Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenkii
Profesora Fabiola E González C Departamento de Medicina Interna 1
Histoplasma capsulatum Taxonomia: Phylum: Ascomycota Orden: Onygenales Familia:Onygenaceae Reproducción sexual: Ajellomyces capsulatum Reproducción asexual H. capsulatum -variedad capsulatum -variedad duboisii
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Morfología Hongo dimorfico TA: Moho, hifas hialinas septadas.
microconidios 2 a 5 µm, y macroconidios tuberculados de 8 a 16 µm
37ºC:
Var. capsulatum: Levadura pequeñas de 2 a 4 µm. Var. duboisii: levaduras 12-15 µm
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Cultivo
TA
37ºC
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Epidemiología Saprofito del suelo. T° 15-20°C, alta
humedad Deyecciones de pájaros, aves de corral, y murciélagos (Focos epidémicos) Afecta ciertas ocupaciones agricultores, exploradores. Paleontólogos. Más frecuente en hombres que a mujeres 4:1 No se transmite de persona a persona. Aumentado en pacientes con VIH+SIDA 1989- HDP (CDC)Condición definitoria de sida
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Criterios para considerar un área endémica •Presentación de casos clínicos autóctonos. •Pruebas cutáneas con histoplasmina positivas en la población general. •Comprobación de la infección en animales. •Aislamiento del hongo del suelo.
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Patogenia FACTORES DE VIRULENCIA 1. Dimorfismo 2. Sobrevivencia intracelular 3. Modulan pH/ enzimas degradantes Proteasas lisosomales 4. Antígenos H y M 1. Catalasas resisten radicales tóxicos de O2 1. 2. 3. 4. 5. .
Inhalación/alveolitis Presenta Ag/Fagocitosis (no lisis) Fungemia asintomática Órganos S.R.E. (Sistema monocito histiocitario) 2-3 semanas/LT CD4+ Citoquinas proinflamatorias /Th1 (IL12, IFN gamma,TNF alfa)Activan macrófagos (Granulomas epiteliales/Calcificaciones) O IL4/Th2 (Diseminación)
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Cuadros clínicos Infección primaria pulmonar:
1. Forma endémica (Asintomática) 2. Brotes (neumónica) Secuelas de la primoinfección: Calcificaciones Pulmonar crónica excavada
Diseminada : 1. aguda (fallo respiratorio o multiorgánico)
2. subaguda 3. crónica
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Infección primaria pulmonar Asintomática o subclínica: Resfriado común Sintomática: 60 años Tos productiva Dolor pleural Cefalea Disnea Disfonía
Autolimitado
2 a 3 semanas Fiebre Disnea Malestar general Mialgias Artralgias Sudoración Reducción de peso Caso graves: cianosis, hepatomegalia Manifestaciones de hipersensibilidad: eritema nodoso, pericarditis Fabiola E Gonzalez C
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Forma pulmonar crónica
excavada:
Proceso largo y progresivo, hombre raza blanca, mayores de 50 años con EPOC Daño pulmonar con enfisema /seudotuberculoso Lesiones neumónicas / Cambios necróticos. Desarrollo de cavernas. Fiebre tos progresiva dolor torácico expectoración con hemoptisis. Insuficiencia respiratoria.
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Forma diseminada aguda Leucemias, Lactantes, ancianos. 4-27% VIH/SIDA C3 Afecta órganos SRE: linfoadenopatias, Hepatoesplenomegalia. Presencia o no de granulomas. Anormalidad hematológica Insuficiencia cardiaca y respiratoria shock séptico 10-25% erupción maculo-papular. Compromiso SNC: 5-10%. Alta mortalidad .
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Forma diseminada subagúda: SIDA, TOS, Corticoesteroides Fiebre perdida de peso
astenia anorexia lesiones cutáneas pápulo-ulcerada úlceras mucosas. Hepatoesplenomegalia adenopatias perifericas y retroperitoneales anemia bi o tricitopenian(pancitopenia).
neumopatia difusa reticulo-nodulillar. raras veces meningoencefalitis con LCR claro Fabiola E Gonzalez C
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Forma diseminada crónica Alcoholismo, tabaquismo, corticoesteroides. MC: Ulceras mucosas granulomas o úlceras cutáneas. Laringitis granulomatosa Hepatoesplenomegalia lesiones pulmonares instesticiales no excavados. Evolución: fatal en años, ataque al SNC
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APOYOS DIAGNÓSTIVOS
Detección de Antígeno urinario S: 90%
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Detección de Acs: S:92%
histoplasmosis clásica Inmunodifusión Bandas H y M Bandas H infección activa
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Prueba cutánea
LECTURA 48 HORAS
Útil en área no endémica
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Tratamiento Histoplasmosis pulmonar aguda: Reposo.
(2-4 s): Itraconazol x 2-6 s Grave- IRS: Anfotericina B Histoplasmosis pulmonar crónica: Ketoconazol/Itraconazol 200 mg/vo/d x 12-14 m Histoplasmosis diseminada: Anfotericina B 0.5-1 mg/kg/iv/d 7 d, continuar con Itraconazol 400 mg/vo/d 6-18 m Pcte VIH/SIDA: Anfoterisina B + Ketoconazol D:\I semestre de 2014\articulos\Histoplasmosis.pdf Fabiola E Gonzalez C
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Paracoccidioides spp Taxonomía: Phylum: Ascomycota Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Genero: Paracoccidioides Especies: P. brasiliensis S1, S2, S3 P. lutzii (Pb.01 like) Fabiola E Gonzalez C
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Descubierta por Adolfo Lutz en Sao
Paolo(1908) Splendore/1911-1913) primeras descripciones y diferenciación (Zimonema brasiliensis) del Coccidioides . Vianna y Pereira (1911); forma sépticopiohémica Dias da Silva y Souza Campos (19141918): forma hepatoesplenoganglionar Heberfeld (1919) granulomas ganglionares malignos Almeida (1930): creador del genero Paracoccidioides. Enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida Fabiola E Gonzalez C
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Morfología Hongo dimorfico TA: moho con
septadas y aleuroconidios
hifas hialinas formación de
35-37ºC forma levaduras de 30 µm
que se reproducen por gemación múltiple, unidas por conexiones estrechas
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Factores de virulencia Glicoproteina gp43: Actividad proteolitica, hidroliza
caseína, colágeno y elastina, se une a la laminina y a la matriz celular, participa en la adhesión, invasión y patogénesis Alfa 1, 3 glucan y beta glucan Polisacaridos de la pared
activan el sistema de complemento y provoca reacción inflamatoria.
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Epidemiología Endémica en áreas rurales de América Latina. Zona tropical y subtropical boscosa y húmeda,
Agua dulce Áreas de verano largo, clima cálido y estación lluviosa (T 17-24°C) Hospederos (Dasypus novemcinctus) Armadillo Agricultores (Café, tabaquismo, alcohol, desnutrición) Afecta más a hombres que mujeres 15: 1 Factor protector: Estrógenos. Edades 30 a 60 años No se ha definido su hábitat natural No se transmite de persona a persona.
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Patógenia PI: 1 s/60 años Inmunidad celular Beta estradiol Inmunidad adaptativa Respuesta Th1/forma asintomática, focos latentes Citocinas INF, IL2, Il12, FNT /Macrófagos y Linfocitos T CD4 + CD Formación Granulomas. Control de la infección Nódulos pulmonares fibrosos y ganglios con Pb Intradermoreacción +
Diseminación a ganglios hiliares
Formas progresivas/Th2 Linfocitos B, Hipergamaglobulinemia IgE Disminución de Linfocitos CD4 IL 10, IL 4, IL5. IL12, FNT
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Formas clínicas Infección asintomática Primo-infección pulmonar sintomática
(respiratoria aguda autolimitada) Forma aguda o subaguda tipo juvenil Forma crónica tipo adulto
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Forma asintomática Corresponde a la primoinfección Forma más frecuente. La infección se produce
en el área endémica en los primeros 15 años de vida. Solamente se evidencia por el viraje de la prueba cutánea. Pueden encontrarse nódulos pulmonares o ganglionares granulomatosos con elementos de Pb en su interior. Pueden reactivarse muchos años después aún en individuos que abandonaron el área endémica muchos años antes(latencia)
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Forma aguda o subaguda tipo juvenil Menores de 35 años Ambos sexos por igual ≤ 12 años 3-5% de formas progresivas
Deterioro del estado general y síntomas
de infección grave. Astenia, anorexia, diarrea, fiebre, palidez de piel y mucosas Hepatoesplenomegalia, adenomegalias retroperitoneales Adenopatías supuradas(=escrofuloderma) Lesiones óseas, artritis purulenta. Malabsorción, esteatorrea, hipoalbuninemia Masas ganglionares palpables en cavidad abdominal y retroperitoneal Fabiola E Gonzalez C
Lesiones cutáneas pápulo-pustulas 26
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Forma crónica-Tipo adulto Mayores de 35 años 95% de las formas progresivas
Sexo masculino. Mujeres post-menopáusicas Tareas rurales Alcoholismo, tabaquismo.
Unifocal: pulmonar o cutánea –mucosa Multifocal: pulmón, ganglios, piel,
mucosas, suprarrenal Tos, expectoración, disnea, hemoptisis, fiebre, perdida de peso. Mucosa oral 51-82%
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Estomatitis moriforme
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TCD4< 200 x mm3 Fiebre prolongada Pérdida de peso Linfoadenopatias generalizada Manifestaciones cutáneas Acs(-) Tropismo por S.R.E SNC y ocular
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Diagnóstico Muestras respiratorias Escarificación cutánea KOH y cultivo para hongos
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Histopatológico
Detección de Ag Gp43 (Inmunodeficiencia) Fabiola E Gonzalez C
Serología/ Inmunodifusión S/90% E/100% Contrainmunoelectroforesis 32
Tratamiento Depende de la forma clínica y estadio de la afección Itraconazol 100-300 mg/vo/d x 6 m Ketoconazol 400 mg/vo/d x 12 m Trimetoprima-sulfametoxazole 160-800 mg/vo c/12h x 1 m/Reducción 80/400 mg tiempo indefinido Anfotericina B 0.25 mg/kg/iv/d/Incrementando Formas graves Administración linfocinas e inmunomoduladores/Promueve síntesis de TNF alfa Fabiola E Gonzalez C
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Pronostico Buenas respuesta
terapéutica Curación con intensa fibrosis
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Complejo Sporothrix schenckii Taxonómia: Phylum: Ascomycota Orden: Ophiostomales Familia: Ophiostomaceas S. schenckii «Sensu estricto» S. brasiliensis S. globosa S. mexicana Fabiola E Gonzalez C
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Morfología
Hongo dimórfico Dematiaceo TA: Hifas hialinas septadas. Se reproduce por formación de un codioforo que forma conidias a su alrededor, llamado conidias en agrupación de margarita o roseta. 37°C: levaduras en cigarro
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Cultivos
Levadura-35-37ºC Antigenos de Pared: B Glucano y glucopeptido. Melanina Fosfolipasa citosolica A2 (dimorfismo)
Moho-TA 7-10 días
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Epidemiología Regiones tropicales y
subtropicales en América (México, Brasil, Costa Rica, Venezuela, Colombia). África, Australia: Mineros Plantas, paja y madera Animales-gatos, ratas, silvestres (zoonosis) Jardineros y granjeros y artesanos. Niños se presenta mas en la cara en un 20% En adultos en miembros superiores e inferiores Fabiola E Gonzalez C
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Patógenia Inoculación traumatica PI: 7 a 15 días Receptores TLR 4 (Macrófagos)
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Chancro de inoculación
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Cuadros clínicos Esporotricosis linfocutánea, el
hongo avanza por un trayecto linfatico cercano pero no los compromete, produciéndose nódulos de color violáceo al inicio que después se ulceran
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Fija o dermoepidermica,: solo hay una lesión, no hay vasos linfáticos cerca, puede presentar lesiones satélites, Formas: - Ulceradas. - Verrucosas. - Seco o exudativo.
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Esporotricosis
pulmonar primaria, se observa en pacientes inmunosuprimidos, se adquiere por inhalación y simula una tuberculosis cavitaria
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Esporotricosis osteoarticular: forma diseminada en huesos y articulaciones
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Esporotricosis invasiva generalizada
meníngeas y oculares en pacientes inmunodeprimidos. Esporotricosis diseminada:
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DIAGNOSTICO Cultivo: Gold estándar Muestra: Pus (Aspirado)
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Estudio histopatologico: Granuloma esporotricósico infiltrado dispuesto en 3 zonas: 1. central o supurativo crónica 2. zona media o tuberculoide 3. Periférica o sifiloide). en el centro se pueden observar las células fúngicas con forma de cuerpos asteroide
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Tratamiento Solución saturada Yoduro de potasio: Forma cutánea
La dosis inicial son 5 gotas (1cc ) tres veces al día, aumentando cada día 3-5 gotas en cada toma hasta llegar a 30-40 gotas ( 12-18 cc). 3-6 meses Actúa especialmente sobre los granulomas, por lo que se contraindica en formas diseminadas y en pacientes inmunosuprimidos. El mecanismo de acción se desconoce, sin embargo algunas teorías afirman que estimula la mieloperoxidasa y estimula a los leucocitos a despertar mecanismos de defensa hacia el microorganismo.
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En caso de intolerancia y/o contraindicación Itraconazol de 100 a 200 mg por día o terbinafina 500
mg/día. ( 3-6 meses) La combinación de itraconazol más trimetoprima con
sulfametoxazol se recomienda en esporotricosis con lesiones articulares. La administración de anfotericina B se reserva para las
formas diseminadas hematógenas.
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