Solicitud para asistencia financiera del Vanderbilt University Medical ...
Envíe la solicitud por correo o fax: Fax # 615-936-0620. Vanderbilt Patient Billing. Financial Assistance Appeals. One Hundred Oaks. 719 Thompson Lane, Suite ...
Solicitud para asistencia financiera del Vanderbilt University Medical Center INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha de hoy: __________ Nombre completo del paciente: _________________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento: ___________ ¿Paciente menor de edad? Sí o No
Teléfono: _ (_____) ___________ Código de área Número Número de cuenta (s): ______________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ Número y calle Apartamento/Unidad _________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal
INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE Marque la casilla si el responsable es el paciente Fiador: ________________________________________________________ Teléfono: _ (_____) ______Apellido Primer nombre Segundo nombre Código de área
_____ número
Relación con el paciente: ______________ Fecha de nacimiento: ________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ Número y calle Apartamento/Unidad _________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal
COMPROBANTE DE INGRESOS □
Incluya copia de la devolución de impuestos (IRS) más reciente (por favor no envíe los originales, ya que no podemos devolver los documentos que envíe).
Si ha quedado desempleado recientemente, incluya además: □ □ □
Última fecha y lugar de empleo Nombre de su cargo/nombre del supervisor Carta de separación del trabajo
Envíe la solicitud por correo o fax:
Si no declaró impuestos o si ha habido un cambio en los ingresos de su hogar desde su más reciente declaración de impuestos, también puede enviar copias de cualquiera de los documentos siguientes para que los examinemos: Último comprobante de pago de todos los miembros del grupo familiar (90 días) Carta de beneficio de Seguro Social/Discapacidad Carta de Food Stamps
Fax # 615-936-0620 Vanderbilt Patient Billing Financial Assistance Appeals One Hundred Oaks 719 Thompson Lane, Suite 30330 Nashville, TN 37204
¿Tiene preguntas? Llame al 888-274-7849 De lunes a viernes, de 8am a 5pm
pobreza y usando una escala variable. Típicamente le damos la decisión respecto a la asistencia financiera dentro de 30 días después de haber recibido su ...
programas patrocinados por la comunidad y el gobierno, así como ... que no tengan seguro de salud o cuyos beneficios de seguro sean limitados y que reciban.
Guías de caridad del Vanderbilt University Medical Center para el 2016. Tamaño de la familia (número de miembros). Guía de pobreza. 2016. Si el ingreso.
I. Por el presente doy mi consentimiento para ser sometido a tales procedimientos diagnósticos y/o tratamientos médicos como sean considerados necesarios o aconsejables por mi médico o médicos del Centro Médico de la. Universidad Vanderbilt, lo que i
El propósito del programa es ayudar a los residentes del Condado de Davidson que no cuentan con las facilidades de un seguro médico obtener un cuidado de salud más accessible y economico. Para ser eligible por Bridges to Care, usted tiene que. • esta
7 ago. 2012 - 4560 Trousdale Drive. Suite 101. Nashville, TN 37204-4538. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a nuestro departamento de Divulgación ...
Por favor infórmenos si no le es posible pagar la totalidad de su factura – nosotros podemos ayudar. Nuestros representantes de servicio al cliente pueden ...
dirección: 719 Thompson Lane, Suite 30330, Nashville, TN 37204. El monto de la asistencia financiera se basa en los ingresos y el tamaño de la familia ...
○Mr. Eduardo Marenco, LAPOP Consultant, Managua, Nicaragua. Costa Rica ...... China. South Korea. United States. India. Japan. Mexico. Russia. Singapore.
1 sept. 2013 - One Hundred Oaks Imaging, LLC. • Gateway-Vanderbilt Cancer Treatment Center. • Vanderbilt Health Williamson Medical Center. Clinics and ...
ragua”, en Larry Diamond (Editor), Political Culture and Democracy in .... 1982 “The Costa Rican Role in the Sandinist Victory”, en Thomas Walker (Editor), Ni -.
1 nov. 2006 - privacidad (Privacy Office) en el (615) 936-3594. VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER (VUMC) SE COMPROMETE A VELAR POR SU. PRIVACIDAD. En el Vanderbilt University Medical Center, guardamos su información médica a modo de ayuda para pod
6300 N. Sagewood Dr. #H636. Park City, Utah 84098. O POR CORREO ... para completar su plan de pagos mensuales. D. Favor de definir la situación familiar ...
2012 AmericasBarometer. We plan to integrate new census information for future rounds as they become available. 2) With the objective of making it possible to ...
cracia (Neubauer, 1967; Jackman, 1975:75) y, a pesar de que .... de Michigan que incluye algunas encues- ...... $í tenemos evidencia limitada indirecta que.
Ochsner no impondrá esfuerzos extraordinarios de cobro tal como embargo salarial, derechos ..... Ochsner Medical Center-West Bank y clínicas. Honorarios por ...
9 ene. 2019 - aparecen en la lista del Anexo A. .... profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a ... Cunningham Jr, Michael, CRNA.
