ESTADO DE LA MISIÓN
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
La meta de Manna es dar a las familias una mano de ayuda, dándoles poder para superar la crisis inmediata con un sentido de dignidad. Manna House se dedica a servir al bienestar físico, emocional y espiritual de las personas en crisis. Manna se esfuerza por traer esperanza, estímulo y estabilidad mientras construimos una comunidad más fuerte y saludable.
INSTRUCCIONES DE APLICACIÓN Proporcione una copia completa de esta Solicitud de Asistencia Financiera y toda la documentación requerida a Manna House en persona o por correo electrónico. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Manna House al número siguiente. DIRECCIÓN: 210 W Ave F, Midlothian, TX 76065 EMAIL:
[email protected] TELÉFONO: 972-775-1800 DOCUMENTOS REQUERIDOS • • •
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ID válido emitido por el estado Tarjeta de Seguro Social y / o acta de nacimiento para el solicitante y cada dependiente Prueba de ingreso y empleo o Las más recientes, o o Estados de cuenta bancarios Prueba de residencia o Una copia de una cuenta de servicios públicos corriente (actual o anterior) (electricidad, gas, agua) a su nombre, o o Un contrato de arrendamiento actual que muestra su nombre como arrendatario o inquilino, o o Cierre de documentos en casa a su nombre, o o Ellis County Appraisal District prueba de propiedad en su nombre Copia de la factura para la cual se solicita asistencia
Fecha de aplicacion ____________________________
INFORMACIÓN DEL APLICANTE Nombre ___________________________________________________________________________________ Direccion de casa ____________________________________________________________________________ Ciudad ______________________________ _ Estado __________________ Código Postal ____________ Teléfono de casa ______________________________ Teléfono móvil _______________________________ Email _____________________________________________________________________________________ Estado civil _____________________
Afiliación a la Iglesia _____________________________________
Pastor Nombre _______________________________________ Pastor Teléfono ______________________ Vehículo Marca _____________________ Vehicle Modelo ___________________ Placa _______________ ANOTE TODOS LOS NOMBRES POR LOS QUE USTED HA SIDO CONOCIDO Nombre ___________________________________________________________________________________ Nombre ___________________________________________________________________________________ Nombre ___________________________________________________________________________________ Nombre ___________________________________________________________________________________
¿Cuál es su petición hoy? _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuál fue el evento / crisis que le llevó a buscar ayuda? ____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Quién te refirió a Manna House? ______________________________________________________________ ¿Ha sido usted o alguien en su casa asistido por Manna House en el pasado? ¿Ha sido asistido por otras agencias?
SI
NO
SI
NO
En caso afirmativo, sírvase enumerar las agencias siguientes _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ Contacto de emergencia _____________________________________
Teléfono ______________________
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INFORME DE INGRESOS Y GASTOS INGRESO MENSUAL
CANTIDAD
GASTOS MENSUALES
CANTIDAD
Salarios (bruto) # 1
Alojamiento
Salarios (bruto) # 2
Seguro de hogar
Salarios (bruto) # 3
Electricidad
Seguridad Social
Gas / Propano
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)
Agua
Discapacidad del veterano
Teléfono / Teléfono Móvil
Jubilación
Pago del coche
Cupones de alimentos
Combustible (Coche)
TANF
Seguro de auto
Familia
Comestibles (incluyendo estampillas de comida)
Amigos
Cuidado de los niños
Desempleo
Lavandería
Compensación a los Trabajadores
Ropa y Calzado
Manutención de los hijos
Médico y medicamentos
Otras Agencias
Gastos escolares (almuerzos incluidos)
Ingresos de propiedades de alquiler
Manutención de los hijos
Otra entrada
Préstamos
Tarjetas de crédito
Otros gastos
INGRESOS TOTALES
GASTOS TOTALES
ANOTE TODOS SUS ACTIVOS Ahorros, cuentas del mercado monetario, certificados de depósito (CD), inversiones, cuentas de jubilación, barcos, vehículos recreativos, bienes raíces, automóviles, joyas, etc. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Solicitud de asistencia financiera
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INFORMACIÓN DEL HOGAR Número de personas que viven en su hogar (temporal y permanente)_______________________ Anote a todas las personas que viven en su casa, incluyendo a usted mismo. SEGURIDAD SOCIAL #
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
RELACIÓN
SEXO CARRERA
¿Hay alguien en su hogar desempleado debido a una discapacidad?
SI
NO
¿Alguien ha tenido dificultades para mantener un trabajo por más de un año a la vez? SI
NO
¿Existen asuntos legales o órdenes judiciales para su o alguien en su hogar?
SI
NO
¿Hay alguien en su casa en libertad condicional o libertad condicional?
SI
NO
HISTORIA DE LA VIVIENDA La hora en la dirección actual __________ Mover-en el mes y el año ___________ Propietario / Sociedad gestora ____________________________________ Teléfono __________________ Dirección anterior ___________________________________________________________________________ Hora en la dirección __________ Mover-en el mes y el año ___________ Mover el mes y el año ___________ Propietario / Sociedad gestora ____________________________________ Teléfono __________________ Solicitud de asistencia financiera
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EDUCACIÓN Y HISTORIA DEL EMPLEO ¿Cuál es el grado más alto / nivel de educación que completó? ________________________________________ Patrón actual _____________________________________________
Título _________________________
Deberes de trabajo __________________________________________________________________________ Fechas de empleo _______________________________ Empleador anterior ________________________________________
Título _________________________
Deberes de trabajo __________________________________________________________________________ Fechas de empleo _______________________________ Razón para salir _____________________________________________________________________________
ESPOSA / COMPAÑERA DE CUARTO HISTORIA DEL EMPLEO Patrón actual _____________________________________________
Título _________________________
Deberes de trabajo __________________________________________________________________________ Fechas de empleo _______________________________ Empleador anterior ________________________________________
Título _________________________
Deberes de trabajo __________________________________________________________________________ Fechas de empleo _______________________________ Razón para salir _____________________________________________________________________________ Escriba cualquier otra persona que trabaje en su hogar y sus salarios. NOMBRE
SALARIO
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INFORMACIÓN REFERENCIAL Haga una lista de tres (3) personas creíbles que lo conozcan y puedan recomendarle que le ayudemos. Proporcione un número de teléfono durante el día. Si no podemos llegar a sus referencias, es posible que no podamos ayudarle. Nombre de referencia ________________________________________ Teléfono ______________________ Nombre de referencia ________________________________________ Teléfono ______________________ Nombre de referencia ________________________________________ Teléfono ______________________ Entiendo que Manna House es una organización cristiana y se ha establecido para ayudar a las familias en crisis que necesitan asistencia temporal. Certifico que toda la información que he enumerado es correcta y entiendo que puedo ser procesado por dar información falsa. Entiendo que dar información falsa significará que no seré elegible para ayuda futura de Manna House. También entiendo que la información que he dado será verificada para calificar para la asistencia y que todavía no puedo calificar para la asistencia de mis necesidades. Libero a Manna House de cualquier responsabilidad cuando reciba asistencia y mientras esté en el local. Por medio de la presente doy permiso a cualquier persona, corporación, sociedad, organización, agencia gubernamental, institución, hospital o médico para divulgar a Manna House, Midlothian Texas, información sobre el cuidado de ______________________________________ y Manna House se le otorga permiso para divulgar información limitada a cualquier persona, corporación, sociedad, organización, agencia gubernamental, institución, hospital o médico que pueda participar en el manejo de casos de esta persona. Le doy permiso a Manna House para verificar toda la información de esta solicitud, por cualquier medio que sea necesario. ____________________________________________________ ________________________ Firma Fecha Manna House opera de acuerdo con la política de la Comisión de Salud y Servicios Humanos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, que prohíbe la discriminación por raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, creencias políticas o nacionalidad.
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