Número de Política Fecha de Emisión Fechas de Revisión Fechas de Revisión
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 02/2016
Propietarios de la Política
Servicios Financieros para Pacientes
Asistencia Financiera I.
Objetivo Esta política proporciona reglas generales de la asistencia financiera para la prestación de servicios elegibles Médicamente Necesarios, gratis o con descuento, a los pacientes que cumplan con ciertos criterios de elegibilidad y demuestren su incapacidad de pagar.
II.
Alcance Esta política aplica a todos los pacientes que son residentes de Louisiana o Mississippi y reciban Servicios Profesionales o Servicios Técnicos en Ochsner Health System (Ochsner) que sean Médicamente Necesarios y que cumplan con ciertos criterios de elegibilidad.
III.
Definiciones A. Condiciones Médicas de Emergencias– Definidas dentro de lo establecido en la sección 1867 de la Ley del Seguro Social. B. Pagos esperados- Todos los reclamos autorizados por las aseguradoras. C. Ingreso familiar– Determinado por la Oficina del Censo, el cual incluye salarios, compensación por desempleo, indemnización laboral, Seguro Social, Ingreso Suplementario de Seguridad, asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios para sobrevivientes, ingreso de pensión o jubilación, interés, dividendos, alquileres, regalías, ingreso de herencias, fideicomisos, asistencia educativa, pensión conyugal, pensión alimenticia para niños, asistencia proveniente de fuera del hogar, y otros recursos diversos antes de la deducción de impuestos. La Oficina del Censo excluye lo siguiente del cálculo de Ingreso Familiar: 1. Beneficios no monetarios (como cupones de alimentos y subsidios de vivienda); 2. Ganancias o pérdidas de capital; y 3. No parientes, tal como compañeros de vivienda. D. Nivel Federal de Pobreza (FPL)– Es la cantidad mínima fija de ingreso bruto que una familia necesita para obtener alimentos, ropa, transporte, vivienda y otras necesidades, y varía según el tamaño de la familia según lo establecido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. E. Asistencia Financiera– Se refiere a los servicios de atención médica proporcionados por Ochsner, sin costo alguno o con descuento, a los pacientes que califiquen.
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para Pacientes
Asistencia Financiera F. Cargos brutos– El total de cargos a la tarifa completa establecida por la institución por la prestación de atención médica al paciente, antes de aplicar las deducciones a los ingresos. G. Médicamente necesarios– Los servicios que son razonables o necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. La Necesidad Médica será determinada por el médico tratante. H. Porción del paciente- La cantidad que el paciente es financieramente responsable, después de que el pago del seguro ha sido aplicado a la factura por los servicios prestados. I.
Servicios profesionales- servicios provistos por un médico o un profesional clínico.
J.
Descuento para pacientes sin seguro– Descuento aplicado a los montos que deben los pacientes por servicios no cubiertos por un seguro.
K. Servicios técnicos- equipo médico o técnico, suministros, o servicios. L. Sin suficiente seguro– El paciente tiene cierto tipo de ayuda de un tercero, pero todavía tiene gastos que pagar de su bolsillo que superan su capacidad de pagar. M. No asegurado– El paciente no tiene ayuda de un tercero que le ayude con la responsabilidad financiera por servicios médicos. IV.
Declaraciones sobre la Política A. Ochsner está comprometido a proporcionar Asistencia Financiera para Atención Médicamente Necesaria a personas que no están aseguradas, que no tienen seguro suficiente, no son elegibles para participar en un programa del gobierno, o que de otra manera no puedan pagar, y a quienes se ha determinado elegibles para Asistencia Financiera de acuerdo con esta política. Ochsner proporcionará, sin discriminar, la atención de Condiciones Médicas de Emergencia a individuos, sin tener en cuenta su elegibilidad para recibir Asistencia Financiera o asistencia del gobierno. B. Los pacientes a los que se ha determinado elegibles para Asistencia Financiera no se les diferirá la atención Médicamente Necesaria. C. Se espera que los pacientes cooperen con los procedimientos de Ochsner para obtener Asistencia Financiera u otras formas de pago, y que contribuyan con los costos de sus cuidados médicos basados en su capacidad individual de pagar. D. El otorgamiento de la Asistencia Financiera se basará en la determinación individualizada de necesidad financiera y no tomará en cuenta la edad, género, raza, estatus social o inmigratorio, orientación sexual, o afiliación religiosa.
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para Pacientes
Asistencia Financiera V.
Procedimientos / Estándares y Funciones y Responsabilidades A. Elegibilidad para Asistencia Financiera 1. La Asistencia Financiera aplica a la responsabilidad del paciente solamente, incluyendo pero sin limitarse a deducibles, copagos, coaseguros, y está disponible para los residentes de Louisiana y Mississippi. La elegibilidad para Asistencia Financiera se determina basándose en el Ingreso Familiar del paciente, sus activos o bienes, y el tamaño de su familia. 2. Ochsner dará un descuento del 100% de Asistencia Financiera por servicios elegibles a pacientes cuyo Ingreso Familiar está en el 200% o menos de las Directrices del Nivel de Pobreza Federal (NPF). 3. Los pacientes cuyo Ingreso Familiar supere el 200% del NPF podrían ser elegibles para recibir tarifas con descuentos según el caso basándose en sus circunstancias específicas, tales como enfermedad catastrófica o indigencia médica, a discreción de Ochsner. Para excepciones, se puede requerir documentación para calificar para Asistencia Financiera. Las excepciones incluyen, pero no se limitan a: a. Medicamentos caros; b. Enfermedad terminal; o c. Múltiples hospitalizaciones. 4. El incumplimiento del proceso de selección de Ochsner para Asistencia Financiera y cobertura de Medicaid, de parte de los pacientes, los excluirá de su elegibilidad para Asistencia Financiera. 5. Se harán modificaciones a descuentos otorgados previamente si la información obtenida posteriormente indica que la información que se proporcionó a Ochsner era incorrecta. B. Servicios disponibles bajo esta Política 1. La Asistencia Financiera está disponible para todos los Servicios Profesionales y Servicios Técnicos, excepto los siguientes: a. Servicios de precio fijo, prepagados; b. Servicios de Trasplante; y c. Honorarios por Servicios Profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista del Anexo A.
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para Pacientes
Asistencia Financiera C. Métodos que los pacientes pueden utilizar para solicitar Asistencia Financiera 1. Las solicitudes para Asistencia Financiera se pueden hacer poniéndose en contacto con el departamento de Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes, por teléfono, correo electrónico, facsímil, correspondencia por escrito, o visitando el Departamento de Servicios Financieros para Pacientes, ubicado en las instalaciones de Ochsner Health Systems. 2. La necesidad financiera será determinada por una evaluación individual de necesidad financiera y puede: a. Incluir un proceso de solicitud (“Anexo B”), en el que se requiere que el paciente o el garante del paciente, coopere y suministre información personal, financiera y otra información y documentación relevante para tomar una determinación de necesidad financiera; i.
La solicitud de Asistencia Financiera es necesaria para proporcionar información adicional y permitir un análisis más a fondo de aprobaciones límites, casos de adversidad, y saldos grandes.
b. Incluir el uso de fuentes de datos externos públicamente disponibles que proporcionen información sobre la capacidad del paciente o de su garante para pagar (como el puntaje crediticio); c. Usar una tercera entidad cuando el paciente no haya proporcionado suficiente información, y podría usarse como la única fuente de documentación para tomar una determinación de Asistencia Financiera; d. Incluir esfuerzos razonables por parte de Ochsner para explorar fuentes alternativas apropiadas de pago y cobertura de programas privados y públicos, y ayudar a los pacientes a aplicar para tales programas; o e. Incluir una revisión de las cuentas por cobrar pendientes del paciente por servicios prestados previamente, y la historia de pago del paciente. 3. Las solicitudes para Asistencia Financiera son consideradas individualmente episodio-de-atención por episodio-de-atención. El paciente tiene 240 días desde la fecha de la primera factura, después de ser dado(a) de alta por un episodio de atención médica, para solicitar Asistencia Financiera para ese episodio de atención médica. D. Cantidades cobradas a los pacientes 1. A los pacientes que reciben asistencia financiera no se les puede cobrar más por los mismos servicios de lo que generalmente se les cobra a los pacientes asegurados. Los descuentos de Asistencia Financiera se calculan por separado
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para Pacientes
Asistencia Financiera para cada instalación y representan el rendimiento promedio del pagador al revisar los Pagos Esperados y actuales comerciales y de Medicare (incluyendo la Porción del Paciente) durante el período anterior de doce meses como se demuestra más completamente en el Anexo C. E. Elegibilidad para presunta Asistencia Financiera 1. Además del proceso formal de solicitud de Asistencia Financiera, se puede presumir que los pacientes no asegurados también son elegibles para Asistencia Financiera para cargos por Servicios Técnicos basados en evidencia proporcionada mediante el uso de una herramienta evaluadora de una tercera entidad, que podría ser utilizada como la única fuente de documentación para tomar una determinación de Asistencia Financiera. 2. Los cargos por servicios Médicamente Necesarios que no sean cubiertos por Medicaid o por programas de atención para indigentes podrían suponerse elegibles para Asistencia Financiera. 3. Saldos de cuentas con pagos hechos anteriormente podrían ser considerados para Asistencia Financiera si se solicita a través de Servicios Financieros para Pacientes o del Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes; sin embargo, ellos no serán tomados en consideración mediante el proceso de presunta Asistencia Financiera. F. Facturación y Esfuerzos de Cobro 1. La política de Facturación y Cobro y copias traducidas pueden obtenerse: a. En línea en https://www.ochsner.org/patients-visitors/billing-and-financialservices/financial-assistance/ ó b. Mediante solicitud por escrito a: Ochsner Health System - Patient Financial Services, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121. 2. Ochsner no impondrá esfuerzos extraordinarios de cobro tal como embargo salarial, derechos prendarios sobre residencias principales, u otras acciones legales a ningún paciente, sin antes hacer intentos razonables para determinar si o no el paciente es elegible para Asistencia Financiera bajo esta política. G. Comunicado del Programa de Asistencia Financiera para los Pacientes y dentro de la comunidad 1. La información sobre el Programa de Asistencia Financiera se puede encontrar en los estados de cuenta del paciente, en el sitio web de Ochsner, visitando la oficina de Servicios Financieros de Pacientes ubicado en las instalaciones de Ochsner, o en el resumen del alta del paciente.
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Propietarios de la Política
Servicios Financieros para Pacientes
Asistencia Financiera VI.
Cumplimiento y Excepciones A. El incumplimiento de esta política puede resultar en medidas disciplinarias progresivas incluyendo la terminación de empleo para los empleados o terminación de contrato o servicio para el personal de una tercera entidad, estudiantes, o voluntarios.
VII. Referencias Internas OHS.REV.044 Política de Facturación y Cobro VIII. Referencias Externas HFMA 501(c)(3) Política y Procedimiento de Cuidado Caritativo de Hospital Oficina del Censo - Medición de la Pobreza https://www.census.gov/hhes/www/poverty/about/overview/measure.html 42.U.S.C. 1395dd 26 U.S.C 501, ver también 26 CFR Parte 1, 53 y 602, Requisitos adicionales para Hospitales de Caridad; Regla Final IX.
Historia de la Política OHS.REV.042 Asistencia Financiera (Julio 2014)
X.
Aprobado Warner Thomas, Presidente y Director Ejecutivo Scott Posecai, Vicepresidente Ejecutivo y Director de Finanzas Revisores Stephanie Wells, Vicepresidenta del Sistema – Servicios de Ciclo de Ingresos Katherine Cardwell, Asistente de Vicepresidente – Ciclo de Ingresos Comité de Revisión de Políticas del Sistema, 10/26/2015
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Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center- Baton Rouge y clínicas Los honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Aaron J. Champagne, CRNA Aaron Kyle Nettles, CRNA Adam D. Rulnick, MD Adam W Harris, MD Adrian P Aucoin, MD Alessandra A. Cashio, PA-C Alexander Isaiah Waters, CRNA Alexandra Rae Theriot, PA-C Alicia W Brand, PA-C Alison Marie Robinette, MD Amanda Searle, NNP Amber B. Verdun, NNP Amir Ali Fassihi, MD Amy Lopez Rhoades, NNP Amy M. Johnson, CRNA Angela King, MD Ann Anh Tran, MD Arati Khanna, MD Armando Sergio Garza, MD Aubrey S Thompson, CRNA Baruch Bernard Goldstein, MD Beau Michael Bergeron, MD Benjamin W. Strong, MD Bonnie Louise Anderson, MD Brad James Hymel, MD Brandi P Flanagan, NP Brent Beard, CRNA Bridget Howald Pancoast, PA-C Callie Simoneaux Dorn, CRNA Cara Cantelli Quin, MD Carmen L Fields, CRNA Cathleen Ann Ivy, MD Chad J. Aultman, MD Chad Paul Gautreaux, CRNA Charles Frederick Segura, CRNA Charles Stephen Henry, MD Cherie Adams, NNP Christiane M Patterson, CRNA Christina Sharon Geatrakas, MD Christine Anne Lamoureux, MD Página 1 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
Christopher Charles Keaton, NP Christopher William Park, MD Claudia M Stevens, CRNA Clement Chun-Gar Wen, MD Cristina Margarita Cavazos, MD Dana Lynn Trahan, CRNA Daniel Huang, PA-C Daniel Aaron Strauchler, MD Daniel Anthony Dolewski, MD Daniel L Butler, MD Danielle Marie Weems, MD Dariusz Piotr Bulczak, MD Darlene Hardy, CRNA Daron Victor Brabham, CRNA Dipti Nevrekar, MD Donald Thomas Nicell, MD Douglas E. Hughes, MD Elaine Grace Khatod, MD Elizabeth Nicole Guarino, PA-C Ellen Rose Blatt, MD Emily V. Cassidy, MD Emma L. Hodgkins, NNP Eric D Chapman, MD Eric Stephen Postal, MD Erin LeBourgeois, NNP Evan T. White, CRNA Ghulam Mustafa Arain, MD Glenn A Mason, MD Heather Gallman Strittmatter, MD Hershel Fisk Morris, CRNA James Sharpless, MD James D. Fletcher, MD James M Fenn, MD Jason Shou, MD Jason A. Brown, MD Jason Marc DiPoce, MD Jeffrey A. Demouy, MD Jeffrey G. Zorn, MD Jenna M Bourgeois, MD Jennifer Warr, CRNA Jodie Johnson, CRNA John Douglas Sparks, MD John Edward Crouch, MD John Frank Termini, MD Jon Van Schellack, MD Página 2 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
Jonathan M Andermann, MD Jonathan Patrick Coll, MD Judy Maddox, CRNA Julie Kathleen Shaffrey, MD Justin M Vermeulen, CRNA Karen S. Caldemeyer, MD Karey Ann Gleason, CRNA Karl Matthew Nettles, MD Katherine Manzella Templeton, NP Kathrine R McGehee, NNP Kathryn Marie Tetreault, CRNA Kathryn Rankin Wagner, MD Kayla L. Zumo, PA-C Kelcey Dawn Elsass, MD Kenneth K Lo, MD Kevin Michael Blackwood, MD Kevin Peter Rudny, MD Kimberly Joyce Burkholz, MD Kirk M Bailey, MD Kristen L Spence, CRNA Kristie L Firmin, PA-C Kristin Leigh Casey, MD Kurtis Lee Tedesco, MD LaTania Z Austin, CRNA Lauren Elizabeth Carter, CRNA Lee Brown, NNP Lindsay G Williams, CRNA Lisa A. Spillers, PA-C Lloyd F. Locascio, MD London C. Guidry, MD Manal M. Schoellerman, MD Marene Shepherd, CRNA Mary A Boland, PA-C Mary Maitland Deland, MD Matthew P. Williams, CRNA Max Rosenberg Pollock, MD Micah Joel Metrailer, CRNA Michael Chien-yu Lin, MD Michele R. Thibodeaux, NNP Michelle Goni, MD Michelle Karen Melotti, MD Mihaela Ivan, MD Mitch Ewen, CRNA Monique Leona Consoer, NP Muddassir Sana, MD Página 3 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
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Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
Neil Edward Staib, MD Omar Ahmad Mahmood, MD Patrick Holwager, CRNA Penny Blanchard, NNP Rebecca Z Hunt, NP Reem S Awwad, MD Richard D Hanson, MD Richard Todd Kaplan, MD Rizwan Ali, MD Robert A. Aitken, MD Robert Brian Fortuna, MD Robert M. Branstetter, MD Robert P Albares, CRNA Robert W Miller, MD Roland O Okungbowa, CRNA Ronald Scott Sonken, MD Roy F Brabham, MD Russell Timothy Courtney, MD Ryan A. Davis, CRNA Safwan Khader, MD Sai Praveen Haranath, MD Sandra Parada-Orrego, MD Sandra JeanAllen Rhoden, MD Sang-Ting Tsai, MD Sanjeevi Vridhachalam, MD Sara Ann Martin, MD Sarah K Burns, CRNA Scott Fowler, CRNA Seth P. Roussel, MD Shailendri E Philip, MD Shannon Romeo Desharnais, CRNA Shanshan Bao, MD Shawn Ibrar Ahmed, MD Stephanie Sue Heinlen, MD Stephen Adam Fine, MD Steven Bryan Edson, MD Steven Ward Davis, MD Sumeet Verma, MD Susan Conway, MD Tal Baruch Delman, MD Taro Aikawa, MD Tiffany Moore Bourgeois, MD Toseef Muzaffar Khan, MD Tyler G Borne, CRNA Vibhu Kapoor, MD Página 4 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
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Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Victoria Alexandra Nguyen, DO Waikeong Patrick Wong, MD William Joseph Wong, MD William Michael Boedefeld, MD William R Rufini, CRNA Yulia Lisenko Bronstein, MD El resto de la página se deja en blanco intencionalmente, el resto de proveedores continúa en la página siguiente.
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Ochsner Baptist y clínicas Los honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Adam D. Rulnick, MD Adam Ross Hecht, MD Alan J Stolier, MD Alison Marie Robinette, MD Alyce L. Ittmann, CRNA Amir Ali Fassihi, MD Amy P. Lane, CST Angela Pizzo Lama, CRNA Aprile Brown Gibson, MD Ashfaq A. Qureshi, MD Benjamin W. Strong, MD Betty Clavijo Bennett, NP Blythe Perry Craft, DNP Christina Sharon Geatrakas, MD Cristina Margarita Cavazos, MD Cynthia Parent Mauras, OT Dariusz Piotr Bulczak, MD David N Adams, MD Devon G. Beltz, CRNA Donald Thomas Nicell, MD Douglas E. Hughes, MD Elaine Grace Khatod, MD Eric Stephen Postal, MD Erin A McGee, CRNA Erin S. Murphy, CRNA Gerhard Salomo Mundinger, MD Glenn A Mason, MD Gregory Wayne Wolfe, MD Heather Anne Erhard, MD Heidi Joseph Schexnayder, OT James E. Craigie, MD Jamie P. Reyes, NP Jannell Francine Henderson, MD Jason Marc DiPoce, MD Jean-Paul Dym, MD Jeffrey G. Zorn, MD Jeremy Freeman Schnell, CSFA Joe E. Parkey, MD John Duc Nguyen, MD Joshua Dennis Morais, MD Página 6 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
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OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Juan Jose Gilbert Fernandez, MD Julie Burnett Ayers, CRNA Karen Fray Monroe, CRNA Karen S. Caldemeyer, MD Kathryn Rankin Wagner, MD Kentucky Raley Skinner, CSFA Ketan Chandrakant Davae, MD Kimberley Sloan Miller, MD Kimberly Joyce Burkholz, MD Kristin Leigh Casey, MD Larry H Hollier, MD Lena J. Al-Dujaili, MD Lionel Andrew Branch, MD Lisa P. Germain, DDS Lynn M. Crefasi, RNFA Michelle F. Midkiff, NP Michelle M. Austin-Hosli, CRNA Michelle Roy Corn, CRNA Monte Frederick Zarlingo, MD Nora Brandon, CRNA Olivia C. Lee, MD Patrick B. Dauterive, CRNA Patrick Joseph Moran, CRNA Patrick Michael Dennis, MD Paul Anthony Molbert, CRNA Phoebe H. Dann, MD Prashanthi Atluri, MD Robert Malcolm Morley, DO Sai Praveen Haranath, MD Sandra JeanAllen Rhoden, MD Shailendri E Philip, MD Shannon R. Smiley, CRNA Shelly Jain, MD Stacy B Maggio, SA-C Steven Bryan Edson, MD Steven Ward Davis, MD Talaat H. Mohamed, MD Taro Aikawa, MD Waikeong Patrick Wong, MD El resto de la página se deja en blanco intencionalmente, el resto de proveedores continúa en la página siguiente.
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Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center- Kenner y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Adam Sciuk, MD Adam Ross Hecht, MD Adam W Harris, MD Alan David Kaye, MD Alan Joseph Fred Kopp, MD Alison Marie Robinette, MD Amir Ali Fassihi, MD Ann Anh Tran, MD Aprile Brown Gibson, MD Armando Sergio Garza, MD Barbara L Cohn, MD Baruch Bernard Goldstein, MD Benjamin W. Strong, MD Cathleen Ann Ivy, MD Chad J. Aultman, MD Charles Stephen Henry, MD Charles Van Sanders, MD Chontel M Carter, NP Christopher William Park, MD Clement Chun-Gar Wen, MD Craig Alexander Dates, MD Craig Alfred Wills, PA-C Daniel Aaron Strauchler, MD Dariusz Piotr Bulczak, MD David Duke Burdette, MD Delphia Mathilda Clarke, MD Dipti Nevrekar, MD Douglas E. Hughes, MD Elaine Grace Khatod, MD Eleanor Chu, MD Ellen Rose Blatt, MD Fredro Knight, MD Gregory Wayne Wolfe, MD Hannah Leigh Richards, PA-C Heather Gallman Strittmatter, MD Ira Walter Padnos, MD James D. Fletcher, MD James Haskew Turner, MD Jannell Francine Henderson, MD Jason Shou, MD Página 8 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
Jason A. Brown, MD Jason Marc DiPoce, MD Jean-Paul Dym, MD Jeffrey A. Demouy, MD Jeffrey G. Zorn, MD Jessica Ann Borne, MD John Douglas Sparks, MD Jonathan Patrick Coll, MD Joshua Dennis Morais, MD Julie Kathleen Shaffrey, MD Karen S. Caldemeyer, MD Karl Matthew Nettles, MD Kathryn Rankin Wagner, MD Kelcey Dawn Elsass, MD Kenneth Eugene Vogel, MD Kenneth Francis Mancuso, MD Ketan Chandrakant Davae, MD Kevin Michael McDonnell, MD Kevin Peter Rudny, MD Kimberley Sloan Miller, MD Kriste Lusk Parent, NP Kurtis Lee Tedesco, MD Lee A. Lambert, MD Lindy Brooke Babin, PA-C Lionel Andrew Branch, MD Lloyd F. Locascio, MD Manal M. Schoellerman, MD Marc Howard Paul, MD Max Rosenberg Pollock, MD Melville Quincy Wyche, MD Michael Chien-yu Lin, MD Michael Joseph Cotugno, MD Michael Kevin Novick, MD Michael L Barton, MD Michelle Goni, MD Michelle Karen Melotti, MD Mihaela Ivan, MD Monte Frederick Zarlingo, MD Olivia C. Lee, MD Omar Ahmad Mahmood, MD Paul David Monsour, MD Prashanthi Atluri, MD Rhonda Faye Kendrick, MD Richard D Hanson, MD Robert Brian Fortuna, MD Página 9 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Robert M. Branstetter, MD Robert W Miller, MD Ryan Norman Majoria, MD Sang-Ting Tsai, MD Sanjeevi Vridhachalam, MD Scott Beacham Schuber, MD Scott P Mackey, DO Sister Mary M. Baudier, MD Stephanie Sue Heinlen, MD Stephen Adam Fine, MD Stephen George Fox, MD Steven Bryan Edson, MD Steven Ward Davis, MD Susan Jane Berry, MD Tal Baruch Delman, MD Taro Aikawa, MD Terry A., Freiberg, DPM Thomas Kimbell Judd, MD Toseef Muzaffar Khan, MD Veronica Robvais, NP Vibhu Kapoor, MD Viet Hoai Nguyen, MD William Joseph Wong, MD El resto de la página se deja en blanco intencionalmente, el resto de proveedores continúa en la página siguiente.
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OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center- Northshore y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Alison Marie Robinette, MD Baruch Bernard Goldstein, MD Benjamin W. Strong, MD Bert Randolph Bratton, MD Byron Lee Brewer, RNFA Carmen N Daddona, CSFA Cary Trent Donohue, DPM Cathleen Ann Ivy, MD Christina Sharon Geatrakas, MD Christine Anne Lamoureux, MD Crispin De Guzman Bolisay, MD Cristina Margarita Cavazos, MD Danielle Marie Weems, MD David N Adams, MD Destini Lynn Jones, CSFA Dionne Stein, FNP Donald Thomas Nicell, MD Donna Jill Branton, NP Douglas E. Hughes, MD Edward Massett, DDS Edward J. Blache, RNFA Elaine Grace Khatod, MD Ellen Rose Blatt, MD Eric Stephen Postal, MD Gina Payton Lagarde, MD Glenn A Mason, MD Gregory Patrick Dupont, MD James A. Loyola, DMD Jannell Francine Henderson, MD Jason Marc DiPoce, MD Jean-Paul Dym, MD Jeffrey J. Stein, NP Jeremy Freeman Schnell, CSFA Jerome C. Mauterer, CSFA Jerry Lynn Hudson, MD John Edward Crouch, MD Jonathan Wayne Warner, CSFA Joni Denley Dolhonde, CSFA Jose Antonio Lefran, MD Julie Kathleen Shaffrey, MD Página 11 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
Karen S. Caldemeyer, MD Kathryn Rankin Wagner, MD Kentucky Raley Skinner, CSFA Ketan Chandrakant Davae, MD Kimberly Joyce Burkholz, MD Kristin Leigh Casey, MD Kurtis Lee Tedesco, MD Lindsay Marie (Passafume) Ponstein, FNP Madelyn S Rebstock, PA-C Megan Catherine Hintz, RNFA Michael A. Kimbell, CSFA Mihaela Ivan, MD Neil Edward Staib, MD Omar Ahmad Mahmood, MD Paul David Monsour, MD Reem S Awwad, MD Robert Earle Owens, MD Robert Malcolm Morley, DO Robin Beth Fischer, FNP Ronald Scott Sonken, MD Russell Laroy Westfall, DDS Sai Praveen Haranath, MD Sandra Parada-Orrego, MD Sandra JeanAllen Rhoden, MD Sebastine Izu Elendu, MD Shailendri E Philip, MD Shelly Jain, MD Sophia A. Omoro, MD Stacy B Maggio, SA-C Steven Bryan Edson, MD Steven Ward Davis, MD Sumeet Verma, MD Tal Baruch Delman, MD Taro Aikawa, MD Tina Marie McGinty, CSFA Tyler P Mancil, DPM Victoria Alexandra Nguyen, DO William E. Bishop, CST William Joseph Wong, MD Yulia Lisenko Bronstein, MD
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OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner Medical Center-West Bank y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Adam D. Rulnick, MD Adam Ross Hecht, MD Akio Kitahama, MD Alan Joseph Fred Kopp, MD Ann Anh Tran, MD Aprile Brown Gibson, MD Asti Pilika, MD Baruch Bernard Goldstein, MD Benjamin W. Strong, MD Carl F. Culicchia, MD Carlos A. Trujillo, MD Champa Chakraborti, MD Cherie S. Niles, MD Dariusz Piotr Bulczak, MD Demarcus Day Smith, DDS Douglas E. Hughes, MD Douglas T. Mehaffie, MD Earl J. Madere, MD Edward Wai Wong, MD Elaine Grace Khatod, MD Ellen Rose Blatt, MD Eric Stephen Postal, MD Frank Wagner, MD Glenn R Landry, MD Gregory Wayne Wolfe, MD James P. Marra, MD Jason Marc DiPoce, MD Jean A Mathis, MD Jean-Paul Dym, MD Jeffrey G. Zorn, MD Jeffrey Paul Vargo, MD Jeremy Freeman Schnell, CSFA Jerry R. Smith, MD Joe E. Parkey, MD John L. Moore, MD John M Kesler, PA-C Joni Denley Dolhonde, CSFA Joseph Paul Rumage, MD Joshua Dennis Morais, MD Juan J. Gershanik, MD Página 13 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
Juan Jose Gilbert Fernandez, MD Jules S. Deutsch, MD Julie Kathleen Shaffrey, MD Jyoti Chakraborti, MD Karen S. Caldemeyer, MD Kentucky Raley Skinner, CSFA Ketan Chandrakant Davae, MD Kim Lange, NP Kimberley Sloan Miller, MD Kimberly Robinson, CST Kimberly Joyce Burkholz, MD Kurtis Lee Tedesco, MD Laurie Z. Darling, PhD Marc Howard Paul, MD Maria I. Bautista, MD Michael J. Helm, MD Michael R. Marble, MD Michele A. Prattini, NP Michele G. Kautzman, MD Mihaela Ivan, MD Olivier P. Thelin, MD Omar Ahmad Mahmood, MD Paul Singh Sarai, MD Reem S Awwad, MD Robert Leland Guy, MD Ronald Scott Sonken, MD Sai Praveen Haranath, MD Said Minokadeh, MD Shailendri E Philip, MD Shelly Jain, MD Stephen George Fox, MD Steven Bryan Edson, MD Steven Ward Davis, MD Tal Baruch Delman, MD Taro Aikawa, MD Thomas A. Boos, MD Truyen T. Vu, MD Victoria Alexandra Nguyen, DO Xiaoyun Shang, MD Yulia Lisenko Bronstein, MD Yves Lacassie, MD
Página 14 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Ochsner St Anne y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Alan Joseph Fred Kopp, MD Alison Marie Robinette, MD Baruch Bernard Goldstein, MD Britta Meghan Gooding, MD Charles G. Shissias, MD Cristina Margarita Cavazos, MD David Duke Burdette, MD Dean Batten, MD Dean F Click, CSFA Douglas E. Hughes, MD Elaine Grace Khatod, MD Faraz Khursheed, MD Gene Francis Bergeron, APRN James Haskew Turner, MD Jason Marc DiPoce, MD Javaad Ahmad, MD Jennifer J. Prados, PA-C Joe E. Parkey, MD John David David Theriot, APRN Jon Peter Engbretson, MD Joshua Dennis Morais, MD Karen S. Caldemeyer, MD Kelsey Aline Eschette Pierce, CSFA Kimberley Sloan Miller, MD Kurtis Lee Tedesco, MD LaTai E Grant Brown, MD Laurie Lynn Gutstein, MD Liat Kaplan, MD Meryn Allen Olivier, NP Michael A Couvillon, NP Michael Joseph Cooney, MD Michelle Goni, MD Mihaela Ivan, MD Paul Singh Sarai, MD Peter Matthew Reuss, MD Randall J. Wright, MD Richard Lee Toothman, MD Ron A Shatzmiller, MD Sandra Parada-Orrego, MD Sarah Pontiff Romero, FNP Página 15 de 16 Fecha actualizada, 11/1/2017
Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política
OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes
Shelly Jain, MD Steven Bryan Edson, MD Steven Emmet Ciabattoni, MD Steven Ward Davis, MD Tal Baruch Delman, MD Taro Aikawa, MD Thomas Frederick Fiorito, MD Thomas Henry Vreeland, MD Vibhu Kapoor, MD Yulia Lisenko Bronstein, MD
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Ayuda Financiera Proceso y Solicitud El Sistema de Salud Ochsner (“OHS”) se compromete a prestar ayuda financiera a pacientes que muestren necesidad o dificultad financiera, que hayan recibido servicios de salud médicamente necesarios proporcionados por OHS. Los servicios médicamente necesarios son servicios que son razonables o necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. La necesidad médica la determinará el médico que examine al paciente. Esta solicitud no sirve como garantía de ayuda financiera o reducción de la deuda pendiente. Formularios que incluir: • •
Solicitud para Ayuda Financiera de OHS Atestación del Paciente de OHS
Documentación que incluir: 1) Copia de la declaración de impuestos más reciente, o 2) Copia de tres (3) recibos de sueldo/talones de pago salarial más recientes. a. Si está desempleado(a), sírvase presentar una carta de su último empleador, Ó una copia de la carta de beneficio por desempleo, Ó una carta certificando negación de beneficios por desempleo del Departamento del Trabajo del estado pertinente 3) Copia de la carta de concesión mensual de la Administración del Seguro Social 4) Copia de la carta de concesión mensual por Incapacidad 5) Copia de la tarjeta e información del seguro médico 6) Cualquier otro ingreso: a. Manutención infantil o conyugal b. Propiedad alquilada c. Ingresos de inversión 7) Carta de denegación de Medicaid del administrador del estado. 8) Prueba de dependientes Sírvase enviar por correo la información completa a: Ochsner Health System Attn: ________________ 1514 Jefferson Hwy New Orleans, LA 70121
Información de ingreso: A continuación, complete la información del ingreso. Indique si el ingreso lo recibe por mes o por año.
Si está casado(a), incluya la información del ingreso del cónyugue en la columna Co-Solicitante
Fuentes de ingreso
Empleo Seguro Social Incapacidad Desempleo Propiedad alquilada Inversiones Manutención conyugal
Manutención infantil
Solicitante $ $ $ $ $ $ $ $
Por Mes/Año
Co-Solicitante $ $ $ $ $ $ $ $
Por Mes/Año
Ingreso total combinado $
Información de Solicitante(s) Información de Solicitante/Garante Relación con el paciente:
Estado civil (*):
[ ] Paciente [ ] Cónyuge [ ] Padres
[ ] Soltero [ ] Casado [ ] Divorciado [ ] Separado
* Si es casado, por favor incluya la información e ingreso del cónyuge
Apellido
Fecha de Nacimiento
Primer Nombre
Número de Dependientes
Inicial Segundo Nombre
Edad de Dependientes
Dirección de Domicilio
[ ] Sí [ ] No Ciudadano de EE.UU.
Número de teléfono actual
Ciudad, Parroquia, Estado
Empleador Actual
Código Postal
Posición
Ciudad, Parroquia, Estado
Si usted no está trabajando, ¿por cuánto tiempo ha estado sin empleo?
Información de Co-solicitante Relación con el paciente: [ ]Paciente [ ] Cónyuge [ ] Padres Apellido
Fecha de Nacimiento
Primer Nombre
Número de Dependientes
Inicial Segundo Nombre
Edad de Dependientes
Dirección de Domicilio Empleador Actual
[ ] Sí [ ] No Ciudadano de EE.UU.
Número de teléfono actual
Ciudad, Parroquia, Estado
Ciudad, Parroquia, Estado
Si usted no está trabajando, ¿por cuánto tiempo ha estado sin empleo?
Posición
Código Postal
Atestación
•
He cumplido con el proceso de selección del Programa de Ochsner para Ayuda de Costos Médicos (“MCAP”) para determinar si puedo calificar para recursos alternativos (COBRA, Seguro Social, Medicaid, y Víctima de Crimen).
•
Tengo entendido que hasta que yo haya cumplido con el proceso de elegibilidad MCAP, o con el proceso de solicitud aplicable, yo calificaré para ayuda financiera.
•
Tengo entendido que los saldos adeudados por servicios que no son médicamente necesarios, tales como servicios cosméticos o puramente electivos, no califican para ayuda financiera y yo no he incluido ninguno de esos saldos en esta solicitud.
•
En caso de que yo haya incluido saldos adeudados por servicios cosméticos o puramente electivos, ellos no serán ajustados. En caso de que hayan sido ajustados por error, ellos serán reestablecidos.
•
De ser necesario, he proporcionado mi tarjeta de seguro más reciente/actualizada con la información apropiada para presentar reclamos pasados, presentes y futuros.
•
He proporcionado toda la documentación solicitada de la página 1 de esta solicitud. Testifico que toda la información proporcionada en esta solicitud, así como toda la documentación adicional es precisa y verdadera según mi leal saber y entender.
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha de la solicitud
Teléfono/Contacto
Dirección (Domicilio, Ciudad, Estado, Código Postal) Adjunto(s) Ochsner Programa de Ayuda Financiera
Verificación de ingreso / Declaración de apoyo ________________________ (Solicitante) está solicitando ayuda financiera con el Sistema de Salud Ochsner. El solicitante ha indicado que no recibe ingreso alguno ya sea mensual ó anual. El solicitante ha indicado que yo soy su único medio de respaldo. Según mi leal saber y entender, el solicitante no recibe ingresos y yo certifico que esta información es verdadera. Yo le estoy proporcionando alimento y albergue al solicitante y/o le estoy proporcionando ayuda financiera como se especifica a continuación __________________________________________ (Relación con el solicitante-por ejemplo: Albergue, Madre, Padre, Otro) Le estoy proporcionando: •
Alimento y albergue
$______________
•
Ayuda financiera
$_______________ Total mensual aproximado
•
Otro
$_______________ Total mensual aproximado
Total mensual aproximado
Nombre en letra de molde (de colaborador)
Firma (del colaborador)
Fecha
Teléfono/Contacto
Dirección (Domicilio, Ciudad, Estado, Código Postal) En caso de tener alguna pregunta o inquietud, sírvase comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes llamando al 504-842-4190. Ochsner Health System Attn: ________________ 1514 Jefferson Hwy New Orleans, LA 70121
Anexo C Descuentos de cantidades generalmente facturadas Política de Asistencia Financiera Número de Política Fecha de Emisión Fechas de Revisión Fechas de Revisión Propietarios de la Política
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OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 02/2016 Servicios Financieros para Pacientes
Instalación
Tasa calculada de descuento
Jeff Hwy, Baptist, & Westbank
68%
Baton Rouge
71%
Kenner
75%
Northshore
80%
St. Anne
47%
Cargos médicos
Tasa calculada de descuento
Jeff Hwy, Baptist, & Westbank
58%
Baton Rouge
58%
Kenner
58%
Northshore
58%
St. Anne
58%
