CIUDAD DE OAKLAND OFICINA DE PARQUES, ACTIVIDADES RECREATIVAS Y DE DESARROLLO DE LA JUVENTUD (PARKS, RECREATION & YOUTH DEVELOPMENT) 250 Frank H. Ogawa Plaza, Suite 3330 Oakland, CA 94612 www.oaklandnet.com/parks, Teléfono 510-238-7275, Fax 510-238-4999
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA DE OPRYD LA ASISTENCIA FINANCIERA ESTÁ DISPONIBLE SÓLO PARA RESIDENTES DE O AKLAND QUE RESPALDEN SU NECESIDAD FINANCIERA Fecha de la actividad
Nombre de la actividad
Tarifa de la actividad
Subsidio otorgado
Monto solicitado
Saldo adeudado
Total: Nombre del niño_________________________________________________ ____/____/____ ______ Primer nombre
Segundo
Apellido
Fecha de nacimiento
Padre/madre/tutor_________________________________________________ Primer nombre
Segundo
Ingreso anual TOTAL del hogar: $_________
Edad
__________________
Apellido
Relación con el menor
Cantidad de la asistencia solicitada: $________
Cantidad de miembros del hogar que contribuyen a este ingreso: _______ ¿POR QUÉ NECESITA ASISTENCIA FINANCIERA PARA ESTE PROGRAMA? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
□ Cantidad de la beca: $ _____________ □ Razón(es) de la negación _________________________
□California ID Card Tarjeta de identificación de California, □Driver’s License Licencia de conducir, □Utility Bill Factura de servicios públicos u □other otro __________________________ ) Prueba de necesidad revisada por:___________ (□Food Stamp Card Tarjeta de cupones para alimentos/AFDC □W-2 Form Formulario W-2 □Pay Check Stub Recibo de pago de nómina □Unemployment Desempleo □Disability Discapacidad u □other otro ____________________________ ) Residencia en Oakland revisada por: _________ (
6300 N. Sagewood Dr. #H636. Park City, Utah 84098. O POR CORREO ... para completar su plan de pagos mensuales. D. Favor de definir la situación familiar ...
Medicamentos para el alta: en términos generales, se los define como recetas .... tengan acceso a Internet pueden comunicarse con Servicios Financieros para ...
Ochsner no impondrá esfuerzos extraordinarios de cobro tal como embargo salarial, derechos ..... Ochsner Medical Center-West Bank y clínicas. Honorarios por ...
9 ene. 2019 - aparecen en la lista del Anexo A. .... profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a ... Cunningham Jr, Michael, CRNA.
9 ene. 2019 - Albares, Robert P., CRNA. Alvarado, Maria D., MD .... Rufini, William R., CRNA. Russell, William E. ...... Ware, David B., MD. Way, Matthew F.
médicos y los requisitos financieros (de bajos ingresos), entiendo que no habrá un ... Laboratories, Inc. se reserve el derecho –en cualquier momento y sin ...
Por favor complete, firme y regrese este formulario a: Brian O'Donnell. St. Raphael Cathedral. 231 Bluff St. Dubuque IA, 52001. 1. Padre, Padrastro o Guardian: ...
Envíe la solicitud por correo o fax: Fax # 615-936-0620. Vanderbilt Patient Billing. Financial Assistance Appeals. One Hundred Oaks. 719 Thompson Lane, Suite ...
Por favor infórmenos si no le es posible pagar la totalidad de su factura – nosotros podemos ayudar. Nuestros representantes de servicio al cliente pueden ...
dirección: 719 Thompson Lane, Suite 30330, Nashville, TN 37204. El monto de la asistencia financiera se basa en los ingresos y el tamaño de la familia ...
¿Está listo para dar el próximo paso? Complete la solicitud y envíela a Business ... de Emergencias, cuando corresponda, y en las áreas de admisión del hospital.
Guías de caridad del Vanderbilt University Medical Center para el 2016. Tamaño de la familia (número de miembros). Guía de pobreza. 2016. Si el ingreso.
