7 ago. 2012 - 4560 Trousdale Drive. Suite 101. Nashville, TN 37204-4538. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a nuestro departamento de Divulgación ...
AUTORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL INFORMATION AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre:
____________________________________________
# de teléfono del paciente: _________ Fecha de Nacimiento: ________# de seguro social: ___________
Proveedor: (quien está enviando la información)
VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER
ENTREGAR EXPEDIENTE A: Nombre: _____________________________________________ (Persona y lugar a donde se debe mandar el expediente) # de teléfono: ____________________ Dirección: __________________________________________ # de fax: __________________________ Ciudad: __________________________________________ Estado/Código Postal: ___________________________________
Cuidado médico Seguro médico Solicitud del Paciente Otro, Favor de Explicar: ____________________________
Comprendo que mi expediente médico podrá también incluir información o diagnósticos/tratamientos relacionados con condiciones psiquiátricas o psicológicas, abuso de drogas y/o alcohol, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y/o estatus del VIH. Comprendo y estoy de acuerdo que la información, si existe, en cuanto a dichos diagnósticos/tratamientos descritos anteriormente podrá ser compartida. POR FAVOR COLOQUE SU INICIAL EN DONDE APLIQUE (solo en una opción)
SI______ NO______autorizo que esta información sea compartida.
Limitaciones, si las hay: __________________________
TIEMPO LÍMITE: Comprendo que esta autorización podría ser revocada por escrito en cualquier momento, a excepción de que alguna acción haya sido tomada en cuanto a esta autorización. A no ser que se revoque, esta autorización expirará el la siguiente fecha, evento o condición: ________________
Firma del paciente/representante legal: ________________________
Fecha: __________________
Parentesco con el paciente: ______________________________________________________________ MC3916-Spa (07/2012) Front
OTRO TIPO DE EXPEDIENTES QUE PUEDEN SER OBTENIDOS: SERVICIOS DE CUIDADO EN SU HOGAR (Home Care Services): 2120 Bell Court Avenue Nashville, TN 37212 (615)-936-0336
PLACAS DE RADIOLOGÍA: Biblioteca de placas de radiología Radiology Film Library 1211 22nd. Avenue South 1098 VUH Nashville, TN 37232-2675 (615)-322-6311 EXPEDIENTES FINANCIEROS O DE COBRO: Oficinas de contabilidad para pacientes Patient Accounting One Hundred Oaks 719 Thompson Lane, Ste 30140 Nashville, TN 37204 (615)-936-0910 ó 866-488-4677
Cómo REVOCAR su Autorización de Divulgación de Información Médica. Usted tiene el derecho de revocar su Autorización para Divulgar Información Médica. Para hacer esto, usted tiene que enviarnos una carta para revocar la autorización. Dicha carta deberá ser enviada a la siguiente dirección: Vanderbilt University Medical Center Medical Information Services-Release of Information 4560 Trousdale Drive Suite 101 Nashville, TN 37204-4538 Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a nuestro departamento de Divulgación de Información al: 615322-2062 Excepciones: Esta autorización podría ser revocada salvo en el caso que: 1.- VUMC haya tomado acción referente a lo estipulado. 2.- Si la autorización fue obtenida como una condición para obtener cobertura de seguro médico y la aseguradora tiene el derecho legal a impugnar una demanda bajo la póliza o por la póliza misma. LEA POR FAVOR: Cuando su información médica haya sido entregada según lo acordado en una autorización válida, usted deberá estar consciente de lo siguiente: Que la información divulgada puede ser sujeta a re-divulgación por parte del que la recibe y por lo tanto ya no estará protegida por la Regla de Privacidad.
EL TRATAMIENTO NO deberá ser aplazado, o condicionado a la obtención de esta autorización.
I. Por el presente doy mi consentimiento para ser sometido a tales procedimientos diagnósticos y/o tratamientos médicos como sean considerados necesarios o aconsejables por mi médico o médicos del Centro Médico de la. Universidad Vanderbilt, lo que i
El propósito del programa es ayudar a los residentes del Condado de Davidson que no cuentan con las facilidades de un seguro médico obtener un cuidado de salud más accessible y economico. Para ser eligible por Bridges to Care, usted tiene que. • esta
1 nov. 2006 - privacidad (Privacy Office) en el (615) 936-3594. VANDERBILT UNIVERSITY MEDICAL CENTER (VUMC) SE COMPROMETE A VELAR POR SU. PRIVACIDAD. En el Vanderbilt University Medical Center, guardamos su información médica a modo de ayuda para pod
○Mr. Eduardo Marenco, LAPOP Consultant, Managua, Nicaragua. Costa Rica ...... China. South Korea. United States. India. Japan. Mexico. Russia. Singapore.
1 sept. 2013 - One Hundred Oaks Imaging, LLC. • Gateway-Vanderbilt Cancer Treatment Center. • Vanderbilt Health Williamson Medical Center. Clinics and ...
ragua”, en Larry Diamond (Editor), Political Culture and Democracy in .... 1982 “The Costa Rican Role in the Sandinist Victory”, en Thomas Walker (Editor), Ni -.
Envíe la solicitud por correo o fax: Fax # 615-936-0620. Vanderbilt Patient Billing. Financial Assistance Appeals. One Hundred Oaks. 719 Thompson Lane, Suite ...
East -- South Tower (Torre Sur) al piso de la clínica. DESDE EL AEROPUERTO INTERNACIONAL DE NASHVILLE. Tome la salida del aeropuerto a la I-40 West ...
2012 AmericasBarometer. We plan to integrate new census information for future rounds as they become available. 2) With the objective of making it possible to ...
cracia (Neubauer, 1967; Jackman, 1975:75) y, a pesar de que .... de Michigan que incluye algunas encues- ...... $í tenemos evidencia limitada indirecta que.
20 sept. 2017 - Se me explicó verbalmente el estudio de investigación. Todas mis preguntas fueron respondidas y elijo libre y voluntariamente ... If you agree to be in the study, the study doctor must give you a copy of this form after it is signed a
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