Head Start / WIC Program PERMISO PARA PUBLICAR Y ALTERNAR INFORMACION Nombre del Nino:

Fecha de Nacimiento:

Head Start Site: Nombre de Padre/Guardián:

Nunca he recibido servicios de WIC. Por favor inicial.: Yo autorizo al programa de Head Start que pueda publicar/recibir información confidencial acerca del niño nombrado aquí. Esta información será recibida de o dado a: Wichita Falls WIC, 1700 3rd St., Wichita Falls, TX 76301 Bowie WIC Clinic, 204 North Smythe, Bowie, TX 76230 Nocona WIC Clinic, 400 Hubson, Nocona, TX 76255 Outreach Health Services WIC Clinic,1103 E. California St., Gainesville, TX 76240 El propósito en publicar esta información es para: obtener valores de laboratorio requeridos de Head Start y los registros de cualquier tratamiento cuando los resultados son anormales. El record/La Información para publicar/recibir incluye: valores/records de Hematocrit/Hemoglobin • • •

Me han informado y entiendo la petición para dar mi permiso como está escrito en la información escrita en el pasaje anterior. Entiendo que mi permiso es voluntario y lo puedo renunciar a cualquier tiempo. La relevación de información será válido durante el tiempo que mi niño este en el programa de Head Start. Firma de Padre/Guardián

Fecha

Firma de Personal de Head Start

Fecha

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ To be completed by WIC representative:

Date of Hematocrit:

Value of Hematocrit:

Date of Hemoglobin:

Value of Hemoglobin:

Signature of WIC representative:

2017-2018

Region 9 Head Start, 301 Loop 11, Wichita Falls, TX 76306 * Phone: 940.322.6928 Fax: 940.767.3836