Nº Expediente

PROCEDIMIENTO DE CONCILIACIÓN-MEDIACIÓN CONFLICTO INDIVIDUAL (Art. 63 del LA Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social)

1. PARTE QUE INICIA EL PROCEDIMIENTO Nombre y Apellidos D.N.I. En su calidad de (1) Con domicilio a efectos de notificaciones en: CP

Localidad Teléfono

Provincia

Fax

Correo electrónico En caso de comparecer asistido de asesor/a o asesores/as: Nombre___________________________ Apellidos___________________________________________________

(si son varios trabajadores incluir hoja aparte con estos datos )

2. PARTE FRENTE A LA QUE SE INICIA EL PROCEDIMIENTO: (2) Nombre y Apellidos/ Denominación Social D.N.I./ NIE/ CIF

____

En su calidad de (1) Con domicilio a efectos de notificaciones en: Localidad

CP

Teléfono

Provincia

Fax

Correo electrónico

(si son varias empresas incluir hoja aparte con estos datos )

3. CONVENIO COLECTIVO Y/O NORMA APLICABLE. •

Denominación

•

Ámbito del Convenio

•

Centro de trabajo donde presta sus servicios el trabajador/es:

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Fecha de publicación

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4. CATEGORÍA PROFESIONAL Y ANTIGÜEDAD DEL TRABAJADOR •

Categoría profesional

•

Antigüedad en la empresa

5. OTROS INTERESADOS (SI LOS HUBIERA) Nombre y Apellidos/Denominación Social. D.N.I./ CIF: Con domicilio a efectos de notificaciones en: Localidad Teléfono

CP

Provincia

Fax

Correo electrónico

6. MOTIVOS DEL ESCRITO DE INICIACIÓN Clasificación Profesional Movilidad Funcional Trabajos de Superior o Inferior Categoría Modificación sustancial de condiciones de trabajo Traslados y Desplazamientos Vacaciones Licencias y Permisos Reducción de Jornada

7. OBJETO DEL CONFLICTO • Antecedentes y fecha del hecho causante, fundamentos: Especificación de la norma o normas sobre cuya interpretación o aplicación versa la controversia y determinación de la pretensión

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8. INTERVENCIÓN PREVIA DE LA COMISIÓN PARITARIA (De estar prevista la intervención de la Comisión Paritaria, acredítese el agotamiento del trámite. La acreditación se efectuará por la aportación del certificado de la Comisión Paritaria en tal sentido, o por la presentación de copia del escrito de solicitud ante la misma, con expresión de la fecha en que se efectuó). voluntaria

obligatoria

-

Carácter de la intervención:

-

En su caso fecha de presentación del escrito ante la misma:

9. DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA: (Si se aportan documentos adjúntese relación de los mismos debidamente ordenados y numerados.).

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

10. LA PARTE PROMOTORA MANIFIESTA: QUE, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL ART. 5 DEL REGLAMENTO DEL S.E.R.C.L.A., NO SE HA PLANTEADO NI ESTÁ EN PROCESO PENDIENTE DE RESOLUCIÓN JUDICIAL O ADMINISTRATIVA LA CONTROVERSIA AHORA SUSTANCIADA ANTE EL S.E.R.C.L.A., (4)

En

a

de

de

Fdo.: D./Dª

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INDICACIONES (1).- Datos que permitan identificar y acreditar la legitimación y/o representación con que se actúa.

Direcciones a efectos de presentación de documentos: Æ Consejo Andaluz de Relaciones Laborales. Avda. de la República Argentina, 25, 1ª planta. 41011 SEVILLA. (Tfno.: 600158608 – 600158617 – 600158618 – Fax: 955 06 62 24)

Æ Sede del SERCLA. C/ Álvarez de Castro nº 25, 2ª planta 04004 ALMERÍA. (Tfno.: 600168006 – Fax: 950011253)

Æ Sede del SERCLA, calle Barbate esquina San Mateo (Edificio Centro de Prevención de Riesgos Laborales.11008 CADIZ. (Tfno.: 677905637 – Fax: 956907002)

Æ Sede del SERCLA. C/ Agentes Comerciales 1, entreplanta. 11201 ALGECIRAS. CADIZ. (Tfno.: 956 784 554 – Fax: 956 784 558)

Æ Sede del SERCLA. Alameda Cristina 11, 1ª planta . 11403 JEREZ DE LA FRONTERA. CADIZ. (Tfno.: 662974761 – Fax: 856 812 844)

Æ Sede del SERCLA. Edif. Centro de Prevención de Riesgos Laborales. Polígono Industrial Chinales. Parcela nº 26. 14071 CORDOBA. (Tfno.: 957 015 816 – Fax: 957 015 817)

Æ Sede del SERCLA. C/ Azacayas, 14 – 2ª planta. 18010 GRANADA. (Tfno.: 958 029 906 – Fax: 958 057 065)

Æ Sede del SERCLA. C/ Camino El Saladillo s/n. 21007 HUELVA. (Tfno.: 600158446 – Fax: 959 526 109)

Æ Sede del SERCLA. Paseo de la Estación, 30 – 6ª planta. 23008 JAEN. (Tfno.: 953 005 412 – Fax: 953 005 429)

Æ Sede del SERCLA. Avenida Juan XIII 82 Bajo. 29006 MALAGA. (Tfno.: 951 932780 – Fax: 951 294061)

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