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MINISTERIO DE SALUD
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Visto, el Informe N° 001-2013-CSFRL/MINSA emitido por la Comisión Sectorial encargada de formular el proyecto de Reglamento de la Ley N° 29761 y contando con las opiniones técnicas favorables de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto, la Dirección General de Salud de las Personas, el Seguro Integral de Salud, el Fondo Intangible de Solidaridad de Salud y la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, y; CONSIDERANDO: Que, el artículo II del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, señala que la protección de la salud es de interés público y por tanto es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; Que, el artículo VI del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece que es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad; Que, la Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Susbsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, dispone en su Única Disposición Complementaria Final que el Ministerio de Salud reglamentará la referida Ley; Que, con Resolución Ministerial N° 707-2011/MINSA y sus modificatorias se conformó la Comisión Sectorial encargada de formular el proyecto de Reglamento de la Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud; A. PO TOCARRERO G.
Que, mediante documento del visto, la precitada Comisión Sectorial ha remitido el proyecto de Reglamento de la Ley N' 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Susbsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud; Que, el artículo 14° del Reglamento que establece Disposiciones Relativas a la Publicidad, Publicación de Proyectos Normativos y Difusión de Normas Legales de Carácter General aprobado con Decreto Supremo N° 001-2009-JUS, que establece las disposiciones de la publicidad, publicación de proyectos normativos y difusión de normas legales de carácter general, señala que las entidades públicas dispondrán la publicación de los
proyectos de normas legales de carácter general que sean de su competencia en el Diario Oficial El Peruano, en sus Portales Electrónicos o mediante cualquier otro medio, en un plazo no menor de treinta (30) días antes de la fecha prevista para su entrada en vigencia, salvo casos excepcionales; Contando con las opiniones técnicas favorables de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto, la Dirección General de Salud de las Personas, el Seguro Integral de Salud — SIS, el Fondo Intangible de Solidaridad de Salud y la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud; y, Con el visado de la Directora General de la Dirección General de Salud de las Persohas, del Director General de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto, de la Directora General de la Oficina General de Asesoría Jurídica y del Viceministro de Salud; De conformidad con lo previsto en el literal 1) del artículo 8° de la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: Artículo 1°.- Disponer que la Oficina General de Comunicaciones efectúe la pre publicación del Proyecto de Reglamento de la Ley N° 29761, Ley de financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en la dirección electrónica de normas legales http://www.minsa.gob.pettransparencia/dge normas.asp y en el enlace de documentos en consulta http://www.minsa.gob.pe/portada/docconsulta.asp a efecto de recibir las sugerencias y comentarios de las entidades públicas o privadas, y de la ciudadanía en general, durante el plazo de treinta (30) días, a través del correo webmasteraminsagob.pe. Artículo 2°.- Encargar a la Dirección General de Salud de las Personas la recepción, procesamiento y sistematización de las sugerencias y comentarios que se presenten, a fin de elaborar el proyecto correspondiente. Regístrese, comuníquese y publíquese.
MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSI Ministra de Salud
Proyecto de Reglamento de La Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29761, LEY DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO DE LOS REGÍMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Título I Disposiciones Generales
Artículo 1°.- Objeto de la norma.
La presente norma tiene por objeto reglamentar las disposiciones establecidas en la Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, que considera el financiamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud — PEAS, de los planes complementarios, de las enfermedades de alto costo de atención, así como de las denominadas enfermedades raras o huérfanas; garantizando la debida provisión de los recursos necesarios para su funcionamiento y sostenibilidad, asegurando como mínimo las coberturas establecidas en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y su Reglamento, aprobado con Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
Artículo 2°.- Ámbito de aplicación.
El presente Reglamento es de aplicación a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas vinculadas al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, señaladas en los artículos 7 9 y 82 de la Ley N2 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, en los aspectos que les correspondan. Artículo 3°.- Alcances de las funciones del Seguro Integral de Salud-SIS.
Precísense los siguientes alcances a las funciones establecidas en el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud: 1. Aprobar los planes complementarios al PEAS que brinde a sus afiliados en cualquiera de los regímenes previstos en el Aseguramiento Universal en Salud en los que desempeñe sus actividades, definiendo sus costos, exclusiones y coberturas, así como las condiciones particulares que correspondan. 2. Establecer carencias y copagos, cuando corresponda. 3. Establecer y conducir los procedimientos relacionados a la incorporación y permanencia de la población objetivo en el marco de la normativa vigente. 4.
Celebrar convenios y contratos con Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud — IPRESS del sector público y privado, así como con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud — IAFAS y con los Gobiernos Regionales o
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Locales y otras instituciones nacionales e internacionales que tengan relación con los objetivos institucionales, según corresponda. 5. Aprobar los tarifarios y establecer las modalidades y mecanismos de pago que se acuerden con las IPRESS con las cuales celebre contratos y convenios, así como sus modificaciones y actualizaciones. Definir las condiciones bajo las cuales las IPRESS asumirán el reembolso a los afiliados del 6. Seguro Integral de Salud —515 en el caso que realicen cobros indebidos. 7. Establecer los mecanismos y procedimientos en el marco del intercambio prestacional y de acuerdo a la normativa vigente. 8. Financiar los costos fijos y variables de la prestación, de los servicios de salud, de acuerdo a los estudios respectivos y la disponibilidad presupuestal. 9. Identificar, proponer y ejecutar mecanismos de financiamiento o captación de recursos financieros para las coberturas bajo su administración.
Artículo 4°.- Definiciones y Acrónimos.
DEFINICIONES Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad mediante la cual cualquier organización, colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de aseguramiento con una IAFAS, en calidad de contratante, en virtud de un contrato suscrito con una IAFAS. Afiliados Dependientes: Personas que laboralmente se encuentren bajo relación de dependencia y sus derechohabientes inscritos en una IAFAS. Corresponden al Régimen de financiamiento contributivo y Semicontributivo. Afiliados Independientes: Personas que no cuentan con un puesto de trabajo en relación de dependencia, inscritos en una IAFAS. De acuerdo con el numeral 1 del Artículo 59 de la Ley N° 29344, su afiliación es obligatoria, adquiriendo la condición de afiliado en el régimen de financiamiento que les corresponda. Incluye a los antes denominados afiliados potestativos al amparo de la Ley N° 26790. Afiliación individual: Modalidad mediante la cual el afiliado formaliza su relación de aseguramiento en salud con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito con ésta. En el caso de los dependientes, las IAFAS respectivas deberán registrarlos individualmente, señalando expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura del titular.
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Aporte: Pago periódico, establecido en el contrato, a que se compromete el afiliado o contratante a abonar en forma oportuna a la IAFAS por los beneficios del plan o programa de salud contratado. Beneficio máximo asegurable: Límite máximo asegurable o gasto máximo total previsto por afiliado en la cobertura de salud, según los términos establecidos en las condiciones de afiliación, siempre que el contrato de afiliación se encuentre vigente. La determinación del beneficio se sustenta en la disponibilidad presupuestal y la estimación de riesgos sustentados en la prevalencia y costos de atención. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos anteriores a la vigencia de un nuevo contrato con la misma lAFAS u otra distinta, con el objeto de reconocer el derecho en el nuevo contrato a la cobertura de dolencias o enfermedades cuyo diagnóstico se hubiera iniciado durante la vigencia del contrato anterior. Los presupuestos para el derecho a la continuidad son los establecidos en las normas específicas sobre la materia. un Contrato de afiliación: Documento que formaliza la relación de aseguramiento y vincula a afiliado con una IAFAS. La expresión de voluntad del afiliado podrá ser expresa o tácita, en los casos de afiliación automática, no requiriéndose en este último caso de una formalidad especial para su validez o cuando la normativa de la materia así lo prescriba. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de afiliación con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. Costo de atención unitario: Costo promedio por tipo de servicio bajo cobertura de la IAFAS (considerar las ocurrencias de por lo menos doce meses). Costo de reposición: Costo actual estimado de reemplazo de bienes existentes como si fueran nuevos o precio que deberá pagarse para adquirir un activo similar al que ahora se tiene en los activos a los precios prevalecientes en el año de estudio. Este costo se obtiene mediante la revalorización de los activos adquiridos en periodos anteriores al año de estudio valuados a los precios actuales de mercado de un bien igual o similar, es decir, el monto al que costaría, a precios del periodo de estudio, adquirir un activo producido en periodos anteriores. Se llama también valor de los activos a costo de reemplazo. del Costos fijos: Aquellos costos de producción que se mantienen constantes independientemente volumen de producción de los servicios de salud. Costos variables: Aquellos costos de producción que se encuentran condicionados al volumen de producción de los servicios de salud. Págin5
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Dependientes: Son los derechohabientes legales del afiliado principal de acuerdo con la definición
contenida en la Ley 26790, más las personas que sin estar dentro de esta categoría dependan económicamente del afiliado principal. Direcciones Regionales de Salud o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces:
Órganos de línea o desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el caso, encargadas de conducir el proceso de atención de servicios de salud de la población en los ámbitos regionales, los cuales administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales y técnicamente del Ministerio de Salud. Elegibilidad: Acto por el cual se determina la población que sería sujeto de ser incorporada a
algún régimen de aseguramiento, basada en criterios socioeconómicos y no socioeconómicos. Enfermedades de alto costo: Son aquellas patologías que por su naturaleza, manifestación y
evolución requieren de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud — PEAS y son determinadas por un listado aprobado por el MINSA. Enfermedades raras o huérfanas: Son aquellas patologías potencialmente mortales o debilitantes
a largo plazo, de poca frecuencia, de origen mayoritariamente desconocido y que presentan muchas dificultades para ser diagnosticadas y efectuar su seguimiento. Exclusiones: Son aquellas prestaciones o gastos no cubiertos por el PEAS.
Fondo Intangible Solidario de Salud:
Unidad Ejecutora administradora de fondos de
aseguramiento cuyo fin es el financiamiento de la atención de salud de las personas con enfermedades de alto costo de atención, así como de las enfermedades raras o huérfanas. Margen o excedente unitario: Valor relativo que corresponde al excedente de reposición (capital
afectado en el proceso de producción de servicios de salud). Su estimación debe considerar los niveles de exigencia de provisiones técnicas y, a partir del segundo año, el factor de actualización consecuencia del Índice de Precios del sector. Mecanismos de Pago: Es la forma en la que se realiza la retribución económica por los servicios de
salud prestados según convenio o contrato entre IAFAS o entre IAFAS e IPRESS y entre IAFAS y terceros. Comprende la modalidad, la retribución y la unidad de pago. Microempresa: Unidad económica constituida por una persona natural o jurídica, bajo cualquier
forma de organización o gestión empresarial contemplada en la legislación vigente, constituida Página6
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desde uno (01) hasta diez (10) trabajadores, inclusive, y que reporta ventas anuales hasta el monto máximo de 150 Unidades Impositivas Tributarias (UIT). Pequeña Empresa: Empresa de uno (01) hasta cien (100) trabajadores inclusive; o, que reporta
ventas anuales hasta un monto máximo de 1,700 Unidades Impositivas Tributarias, de acuerdo a la normatividad vigente. Periodo de Carencia: Plazo de permanencia en el plan de aseguramiento en salud para tener
derecho o no a los beneficios establecidos en éste. Los períodos de carencia se contabilizan por cada afiliado y pueden variar en función de la condición asegurada. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): Listado priorizado de condiciones asegurables e
intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Planes Complementarios: Son los planes de salud ofrecidos por las IAFAS como complemento del
PEAS. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un
profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. Prestación: Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las
condiciones de salud de los usuarios. Prestación de Salud: Es una atención de salud otorgada a los asegurados/inscritos en una IAFAS,
en los establecimientos de salud autorizados según el plan de beneficios vigente. Prestador: Establecimiento que presta servicios de salud, clasificado en una categoría e
implementado con recursos humanos, materiales y equipos, encargado de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean en promoción de la salud, prevención, recuperación o rehabilitación, tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. Puede ser público (del Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú), privado o mixto. Entiéndase como sinónimos a prestadores de servicios de salud, proveedores de servicios de salud o establecimientos de salud.
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Red de servicios de Salud: Conjunto de establecimientos de salud de distinta capacidad resolutiva y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, ubicado en un determinado espacio geográfico. Rendición de Cuentas: Acto administrativo de sustentación obligatoria y documentada, por parte de la Unidad Ejecutora, de los desembolsos efectuados por el SIS bajo la modalidad de encargos. Sistema de Referencia y Contra referencia: Conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia en la red de establecimientos de salud. Tasa de Riesgo: Coeficiente de cargo por dispersión de costos por tipo de servicio, considerándose la desviación estándar (volatilidad en base a riesgos).
ACRÓNIMOS AUS
Aseguramiento Universal en Salud
CAU CECONAR
Costo de Atención Unitario Centro de Conciliación y Arbitraje
DNI
Documento Nacional de Identidad
DIRESA
Dirección Regional de Salud
FISSAL
Fondo Intangible Solidario de Salud
IAFAS
Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
IPRESS
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
LPIS
Listado Priorizado de Intervenciones en Salud
MEF MGU MINSA
Ministerio de Economía y Finanzas Margen o Excedente Unitario Ministerio de Salud
MYPES
Micro y Pequeña Empresa
PEAS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
RENIEC
Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
SISFOH
Sistema de Focalización de Hogares
SUNASA
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
SIS
Seguro Integral de Salud
TR
Tasa de Riesgo
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Artículo 5°.- De la asignación de recursos por el Ministerio de Economía y Finanzas para el financiamiento del régimen subsidiado y Semicontributivo.
El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) transferirá los recursos para el financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo de conformidad con los artículos 4° y 7° de la Ley N° 29761. Los criterios para la asignación de recursos presupuestales que se designen anualmente para el financiamiento de estos regímenes son los establecidos en el Título IV del presente Reglamento y otras disposiciones que determine el MINSA para cumplir con su finalidad.
Artículo 6°.- De las coberturas ofrecidas por el SIS en los regímenes subsidiado y semicontributivo.
Las coberturas que ofrece el 515 en los regímenes subsidiado y semicontributivo, corresponden de modo conjunto al PEAS y a sus planes complementarios. A fin de facilitar la atención integral de dichos planes y la protección financiera de sus asegurados, deberá diferenciarse entre la cobertura que corresponde al PEAS y las coberturas complementarias que se ofrezcan.
Artículo 7°.- De las coberturas del FISSAL en el ámbito del SIS.
El FISSAL tiene a su cargo el financiamiento de las atenciones de salud de las personas con enfermedades previstas en el Listado de Enfermedades de Alto Costo aprobado por el MINSA, así como de las atenciones de salud de las personas con enfermedades raras o huérfanas, en concordancia con las disposiciones establecidas en la Ley N° 29344, Ley N° 29698 y Ley N° 29761, así como otras que por norma expresa se le asignen. Artículo 8°.- De la intangibilidad de los recursos y bienes del SIS y el FISSAL.
Los recursos financieros de los que dispone el SIS para la cobertura del PEAS se constituyen, según lo precisado por los artículos 20° de la Ley N° 29344 y 120° del Decreto Supremo N° 008-2010-5A, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, como fondos intangibles, asumiendo la competencia de su administración y destino al financiamiento de las prestaciones de salud de sus asegurados bajo régimen de financiamiento público, según alcances de la presente norma. Los recursos financieros de los que dispone el FISSAL se constituyen, según lo precisado por el Artículo 11° de la Ley N° 29761, como fondos intangibles. Se encuentra prohibida su utilización en el financiamiento de prestaciones a pacientes con patologías que no estén comprendidas en el listado de enfermedades de alto costo, así como en el listado de enfermedades raras o huérfanas aprobado por el MINSA o que no hayan sido incluidas como tales, mediante norma expresa dictada por dicha Institución. Artículo 9°.- Regla de interpretación.
Para la interpretación de las disposiciones contenidas en la presente norma deberán observarse los Principios y Características enunciados en los artículos 4° y 5° de la Ley N° 29344, así como los -Página9
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establecidos en el artículo 3° de la Ley N° 29761, debiendo primar estos últimos de existir contradicción entre ambas normas. Título II Recursos y administración del financiamiento para los regímenes Subsidiado y Semicontributivo Capítulo I Recursos para el financiamiento de los regímenes Subsidiado y Semicontributivo Sub Capítulo 1 Disposiciones comunes al financiamiento
Artículo 10°.- Recursos del SIS. Son recursos del SIS los siguientes: 1. Los recursos que le transfiera directamente el Tesoro Público en función del presente Reglamento o de otras disposiciones que así lo establezcan. 2. Recaudación por aportes de la población que se afilie al régimen Semicontributivo, según los criterios de elegibilidad, los aportes de los trabajadores independientes y conductores de las micro empresas u otros planes que administre el SIS, que sean financiados en parte por el aporte de sus afiliados o empleadores. 3. Réditos. 4. Donaciones. 5. Transferencias o aportes que efectúen otras entidades públicas, privadas o mixtas, en el marco de sus competencias. Artículo 11°.- Otras fuentes de financiamiento. Los Gobiernos Regionales y Locales podrán orientar recursos, según corresponda, para facilitar el aseguramiento de las personas de su jurisdicción y contribuir con el cierre de brechas de afiliación. En los casos que el gobierno local o regional disponga recursos para destinarlos a coberturas de salud en beneficio de la población objetivo de los regímenes Subsidiado o Semicontributivo, podrá ejecutar tales recursos valiéndose para ello de las IAFAS y la oferta de servicios existentes en su jurisdicción, de acuerdo a Ley. De igual manera aplica para el caso de aportes o donaciones efectuadas por terceros.
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Artículo 12°.-De la captación de recursos complementarios.
El SIS podrá implementar mecanismos o instancias que le permitan la captación de recursos complementarios a los transferidos de manera ordinaria por las diversas instituciones públicas para el financiamiento de las coberturas comprendidas en el PEAS y las brindadas por el FISSAL.
Artículo 13°.-De los recursos para la mejora o ampliación de coberturas.
Corresponde al SIS efectuar estudios y generar iniciativas normativas que permitan la reorientación de recursos o modificación de los niveles previstos en el gasto fiscal para la mejora o ampliación de las coberturas del SIS y del FISSAL, ajustándose a las disposiciones que rigen el equilibrio fiscal, considerando el acceso a los servicios de salud como un componente de equidad e inclusión social. Artículo 14°.- De los indicadores de financiamiento y resultados.
Corresponde al SIS, en función a las metas de cobertura y a los niveles de financiamiento, generar indicadores que relacionen financiamiento con resultados, permitiendo determinar la productividad del gasto. Artículo 15°.- Función de supervisión de la SUNASA.
Corresponde a la SUNASA ejercer la supervisión del uso de los fondos que administren el SIS y el FISSAL; asimismo establecerá los indicadores de equilibrio financiero que corresponda para tal efecto, en concordancia con lo establecido en el numeral 2 del artículo 9° de la Ley N° 29344 y a su Reglamento. Sub Capítulo II Del régimen subsidiado
Artículo 16°.- Alcances del régimen subsidiado.
El SIS es la IAFAS a cargo de otorgar las coberturas de Aseguramiento Universal en Salud en el régimen subsidiado. Para tal efecto, se encuentra obligado a otorgar, sin costo alguno para sus afiliados, las coberturas comprendidas en el PEAS. Asimismo, podrá brindar planes de salud complementarios en las condiciones que para tal fin establezca.
Artículo 17°.- Provisión técnica del Régimen Subsidiado.
El SIS, en el ámbito del régimen subsidiado, bajo los parámetros que establezca la SUNASA, propondrá un monto determinado como provisión técnica, cuyo destino le permita enfrentar costos derivados de las contingencias de salud técnicamente no previstas. Dicho monto deberá consignarse en la Reserva de Contingencia del Presupuesto de la República.
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Artículo 18°.- Período de carencia y copagos.
Bajo ningún concepto podrán establecerse periodos de carencia y copagos al PEAS en el régimen subsidiado. Sin embargo, el SIS se encuentra facultado a establecer copagos y definir condiciones particulares, respecto de los planes complementarios que brinde a los afiliados al régimen subsidiado. Sub Capítulo III Del régimen Semicontributivo
Artículo 19°.- Sobre los Planes de Salud que ofrece el SIS en el régimen Semicontributivo.
Los planes de salud que brinde el SIS en el régimen Semicontributivo deberán comprender por lo menos el PEAS, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29344. Asimismo, podrá ofertar planes de salud complementarios, correspondiéndole establecer la definición de los alcances, condiciones y demás requisitos pertinentes. Artículo 20°.- Provisión técnica del régimen Semicontributivo. El SIS, en el ámbito del régimen Semicontributivo, generará una provisión técnica cuyo destino le
permita enfrentar costos derivados de las contingencias de salud técnicamente no previstas. La SUNASA establecerá los mecanismos y niveles para su generación; uso y aplicación.
Artículo 21°.- Período de carencia y copagos.
Es competencia del SIS establecer carencias y copagos tanto respecto del PEAS como de los planes complementarios del régimen Semicontributivo. Artículo 22°.- Recursos provenientes de aportes de afiliados al régimen Semicontributivo.
El SIS podrá disponer de recursos provenientes de los aportes de los afiliados al régimen Semicontributivo para comprar servicios a IPRESS públicas, privadas o mixtas con la finalidad de mejorar los beneficios brindados a sus asegurados. Capítulo II Aporte público para el financiamiento de los regímenes subsidiado y Semicontributivo
Artículo 23°.- De la prima técnica para la cobertura ofertada por el SIS.
Corresponde al SIS efectuar el estudio que sustente el cálculo de la prima técnica para la cobertura del PEAS en los regímenes que administra y remitir el cálculo de esta prima técnica al Ministerio de Salud para su aprobación, de acuerdo a lo establecido en la Primera Disposición Complementaria Transitoria de la Ley N° 29761.
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Los reajustes se podrán efectuar una vez por año mediante Decreto Supremo del Ministerio de Salud, sobre la base de un sustento técnico. Artículo 24°.- De los criterios aplicables para la determinación de la prima técnica para la cobertura de los planes ofertados por el SIS. Para efectos de la determinación de la prima técnica para la cobertura del SIS se considerarán los siguientes criterios, tomando en cuenta su aplicabilidad según régimen de financiamiento:
1. Información de riesgo: morbilidad, prevalencia e a. Información genérica del riesgo: indicadores de incidencia de enfermedades, efectuando la diferenciación de las coberturas previstas en las condiciones asegurables del SIS de aquellas patologías consideradas de alto costo o catastróficas y de las denominadas raras o huérfanas bajo cobertura del FISSAL. b. Información estadística del riesgo: que permita identificar pronósticos de siniestralidad identificando el desempeño de cada una de las coberturas ofertadas por el SIS. Los valores de los costos implicados en la prestación de servicios salud correspondiente a 2. los planes de beneficios de referencia. 3. Población sujeta a beneficio estimada según los mecanismos de identificación y afiliación de asegurados. La tasa de descuento para el periodo de vigencia de la prima. 4. 5. Provisiones técnicas y otros que se consideren necesarios. La prima técnica y el informe de sustento correspondiente deberán ser elevadas al Despacho del MINSA a fin de ser refrendadas con la debida anticipación a la definición de los techos presupuestales del Presupuesto General de la República. El SIS podrá aplicar coeficientes de ajuste de la prima formulados de acuerdo a consideraciones técnicas. Asimismo, el SIS deberá realizar anualmente un análisis de la suficiencia financiera de la prima al final de cada ejercicio presupuestal para evaluar la sostenibilidad de la prima calculada.
Artículo 25°.- Coeficiente de financiamiento. El coeficiente de financiamiento público para el Régimen Semicontributivo es el porcentaje que queda cubierto con recursos públicos respecto al gasto total requerido. Se presenta como un factor constante y se define tomando en cuenta básicamente el comportamiento del PBI, la capacidad y espacio fiscal y la disposición del ciudadano a pagar. Su definición estará a cargo de la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud —COMAUS.
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Corresponde al MINSA implementar mecanismos para que las condiciones del mercado resulten transparentes o equitativas para quienes intervengan en el aseguramiento público de servicios de salud. Capítulo III Administración de los recursos para el financiamiento de los regímenes subsidiado y Semicontributivo
Artículo 26°.- Administración de los fondos de aseguramiento. El SIS deberá generar mecanismos e instrumentos técnicos y administrativos para el manejo de los fondos de aseguramiento de manera que pueda distinguirse, para efectos de rendición contable, entre los que corresponden al régimen subsidiado y los que corresponden al régimen Semicontributivo, así como, de ser posible, los que financian al PEAS y los que financian a los planes complementarios.
Artículo 27°.- Convenios y contratos con IPRESS. El SIS podrá celebrar convenios con IPRESS públicas, privadas o mixtas sin fines de lucro, con el propósito de establecer los mecanismos necesarios para la adecuada provisión de servicios a sus asegurados. Asimismo, el SIS podrá celebrar contratos con IPRESS privadas, conforme a la normatividad vigente.
Artículo 28°.- Componentes en el tarifario de los Convenios y Contratos. Los convenios y contratos suscritos entre el SIS e IPRESS públicas, privadas o mixtas, respectivamente, deberán considerar dentro de su estructura la cobertura del costo de la atención, el costo de reposición y renovación de infraestructura y equipos, así como los impuestos aplicables, dentro de las posibilidades del fondo destinado a la cobertura del respectivo Plan de Salud. Para el caso de las IPRESS privadas se considerará, además de los rubros contemplados en el párrafo anterior, el componente de utilidad.
Artículo 29°.- Mecanismos de pago. Corresponde al SIS establecer los mecanismos de pago más convenientes aplicables a las IPRESS que generen incentivos para la mejor prestación de salud, en función a las necesidades del servicio o características de la IPRESS, región geográfica o población beneficiaria. Tales mecanismos de pago, deberán esl:ablecerse en cada convenio o contrato.
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Artículo 30°.- Derecho de repetición. El SIS deberá establecer en los convenios y contratos que suscriba con las IPRESS su derecho a repetir por los perjuicios que se le impongan como IAFAS por materia de sanciones o responsabilidad civil como consecuencia de eventos originados en la respectiva IPRESS
Artículo 31°.- Intercambio de servicios y referencias. El SIS tiene autonomía para establecer, de común acuerdo con otras IAFAS, los procedimientos de: 1.
Intercambio prestacional con otras IAFAS.
2.
Compensación por atención de asegurados de otra IAFAS,
3.
Referencia de los asegurados de otra IAFAS.
4. Otros que determine el SIS de común acuerdo con otras IAFAS. Corresponde al SIS ejercer el derecho de recuperar el costo de la atención de no ser responsable de la cobertura del paciente o perceptor de la contribución del mismo. Corresponde a la SUNASA la supervisión en el cumplimiento de las condiciones o normas técnicas referidas a los procesos de compensación entre IAFAS. Título III Recursos y administración del financiamiento para las enfermedades de alto costo, raras y huérfanas Capítulo I Alcances del financiamiento para la atención de las enfermedades de alto costo, raras y huérfanas
Artículo 32°.- Alcances El presente Título tiene como objeto regular las relaciones del FISSAL en la cobertura de enfermedades de alto costo y enfermedades raras y huérfanas de la población adscrita a los regímenes subsidiado y semicontributivo del AUS, así como el financiamiento de las prestaciones que se deriven de ello. Incluyendo los costos de carácter asistencial no asistencial, siempre y cuando exista disponibilidad presupuestal. Las coberturas que brinde el FISSAL a la población adscrita al régimen contributivo, y su financiamiento, se regirán por las normas que definen el funcionamiento del FISSAL, así como por las disposiciones vigentes, planes de salud y coberturas que contrate o establezca dicha institución con las IAFAS correspondientes. Artículo 33°.- De las Enfermedades de Alto Costo, Raras o Huérfanas comprendidas en el ámbito del FISSAL.
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Corresponde al Ministerio de Salud aprobar, mediante Resolución Ministerial, el listado de enfermedades de alto costo así como el listado de enfermedades raras o huérfanas de los regímenes subsidiado y semicontributivo que serán cubiertas por el FISSAL, debiendo prever la disponibilidad de recursos necesarios para su financiamiento. Artículo 34°.- Alcances del financiamiento de las coberturas a través del FISSAL. El alcance de las coberturas del FISSAL para los regímenes subsidiado y semicontributivo
comprende a todos los afiliados al SIS. Asimismo, aquellas personas no comprendidas en los regímenes anteriores se pueden afiliar a las coberturas ofertadas por el FISSAL a través de otras IAFAS con las cuales se suscriban contratos o convenios. Artículo 35°.- De las relaciones entre el SIS y el FISSAL.
El SIS y el FISSAL, en su calidad de IAFAS pertenecientes a un mismo pliego presupuestal, deberán establecer los mecanismos de coordinación y articulación de sus funciones a fin de generar eficiencia en el uso de sus recursos, por lo que están facultados a celebrar convenios o contratos con las IAFAS o IPRESS. Capítulo II Recursos para el financiamiento de las enfermedades de alto costo, raras y huérfanas
Artículo 36°.- De la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).
El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), en su calidad de Órgano Desconcentrado y unidad ejecutora del pliego SIS, cuenta con autonomía presupuestal, económica y funcional para el cumplimiento de sus funciones, en su condición de Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) de carácter público diferenciada del SIS, según el marco legal vigente. Artículo 37°.- De las funciones del FISSAL. El FISSAL tiene las funciones siguientes:
1. Formular los lineamientos de política institucional en materia de captación y administración de fondos, financiamiento, presupuesto, inversiones financieras, contabilidad, costos y seguros. 2. Celebrar contratos o convenios, según corresponda, con las IAFAS e IPRESS que brinden coberturas y prestaciones de salud, respectivamente, en el ámbito de su competencia .
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3. Celebrar contratos o convenios de cooperación técnica internacional, en los casos previstos en el artículo 134° del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA. 4.
Promover la captación de recursos para el cumplimiento de sus fines.
5. Normar, supervisar y evaluar los procesos técnicos de formulación, ejecución y evaluación del presupuesto institucional. 6. Administrar, supervisar y controlar los ingresos de la institución, conjugando la rentabilidad y el riesgo. 7. Evaluar y ejecutar las acciones financieras necesarias para la percepción de créditos a corto, mediano y largo plazo. 8. Administrar los sistemas de inversiones financieras, tesorería, contabilidad presupuesto, costos y seguros en su ámbito institucional. 9. Presentar al Titular del SIS los Estados Financieros institucionales. 10. Coordinar con las Instituciones del Sistema Financiero Nacional los términos de negociación que optimicen la rentabilidad de los fondos institucionales. 11. Proponer modificaciones o incorporaciones a los listados de enfermedades de alto costos de atención y de enfermedades raras o huérfanas aprobadas por el MINSA. 12. Realizar otras funciones que se le asigne en el ámbito de su competencia y dentro de la normatividad vigente. 13. Ofertar planes de seguros y reaseguros de acuerdo a sus competencias. Artículo 38°.- De los recursos del FISSAL. Son recursos del FISSAL los establecidos en el Artículo 12° de la Ley N° 29761. Corresponde al FISSAL establecer, promover e incentivar la generación de mecanismos que le permitan formas
alternativas al financiamiento fiscal para la obtención de recursos orientados al cumplimiento de sus fines. Artículo 39°.- liso de los recursos provenientes de las ventas de planes de aseguramiento. Los planes de aseguramiento que el FISSAL oferte a otras IAFAS distintas al SIS para la cobertura de enfermedades de alto costo, raras o huérfanas, en el marco del literal b) del artículo 12° de la Ley N° 29761, no podrán ser financiados con los recursos destinados a la población adscrita a los regímenes subsidiado y semicontributivo, sino con el producto de la venta de dichos planes u otros recursos específicamente aportados para el mismo fin.
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Capítulo III Aporte público para el financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo y Enfermedades Raras y Huérfanas
Artículo 40°.- De la prima técnica para la cobertura ofertada por el FISSAL. Corresponde al FISSAL efectuar el estudio técnico que sustente la prima técnica para las enfermedades de alto costo, así como para las enfermedades raras y huérfanas, para aprobación por el Ministerio de Salud. Los reajustes se podrán efectuar una vez por año, mediante Decreto Supremo del Ministerio de Salud con la justificación que corresponda.
Articulo 41°.- Formula de cálculo de la prima técnica para la cobertura ofertada por el FISSAL. Para los casos en que el FISSAL oferte planes de aseguramiento vinculados a enfermedades de alto costo, en principio se tendrá en cuenta la siguiente fórmula:
Prima = (TR x CU) + MU
Dónde CU : Costo de atención unitario. TR : Tasa de riesgo o cargo por seguridad o dispersión. MU : Margen o excedente unitario.
Adicionalmente, se podrá considerar otras variables, vinculadas a criterios epidemiológicos, financieros, demográficos, fiscales, entre otros, conforme a lo que establezca el MINSA.
El FISSAL, de ser necesario, podrá reajustar aportes, primas o copagos, en caso se presente una siniestralidad que impacte desfavorablemente en el equilibrio financiero del plan administrado.
La prima técnica y el informe de sustento correspondiente deberán ser elevadas al Despacho Ministerial de Salud a fin de ser refrendadas con la debida anticipación a la definición de los límites presupuestales del Presupuesto General de la República.
Artículo 42 °.- Posibilidad de establecer primas diferenciadas. El FISSAL propondrá primas diferenciadas para los regímenes diferentes al subsidiado y semicontributivo, considerando ofertas de cobertura especializadas, las cuales deberán ser sujetas aprobación del MINSA. Asimismo, podrá establecer primas complementarias en aquellas situaciones en las cuales exista evidencia de que el riesgo se incremente o corresponda ser ajustado, previa aprobación del MINSA.
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Artículo 43°.- Provisión técnica del FISSAL.
El FISSAL generará una provisión técnica cuyo destino le permita enfrentar costos derivados de las contingencias de salud técnicamente no previstas o de la dispersión que pudieran presentar éstas. La SUNASA establecerá los mecanismos y niveles para su generación, uso y aplicación.
Capítulo IV Administración de los recursos para el financiamiento de las enfermedades de alto costo, raras y huérfanas
Articulo 44°.- Administración de los recursos de las Enfermedades de Alto Costo y Enfermedades Raras y Huérfanas.
El Fondo que administre el FISSAL deberá contar con cuentas separadas respecto del SIS, debiendo diferenciar entre el fondo asignado para otorgar coberturas en el ámbito del régimen subsidiado o semicontributivo, respecto del dirigido a las coberturas que brinde para las IAFAS que ofertan planes en el régimen contributivo o bajo regímenes específicos. Los recursos para el financiamiento de las prestaciones destinadas a las Enfermedades de Alto Costo serán administrados de manera diferenciada con los recursos asignados al financiamiento de las prestaciones para la atención de las Enfermedades Raras y Huérfanas. El financiamiento de las prestaciones incluye aquellas de carácter no asistencial vinculadas al acceso y continuidad de la atención y tratamiento de las enfermedades objeto del presente Reglamento, tales como traslado, estadía, reaseguro, viáticos, tanto a nivel nacional como internacional, y demás conceptos relacionados. Para acceder a este apoyo financiero complementario el paciente o su representante legal deben manifestar por escrito y bajo declaración jurada su imposibilidad de asumir los conceptos de carácter no asistencial que solicita sean cubiertos. El financiamiento de las prestaciones de carácter no asistencial al que hace referencia el párrafo precedente se supedita a la disponibilidad presupuestal y a la prioridad que tiene el financiamiento de los conceptos netamente asistenciales. Artículo 45°.- Mecanismos de vinculación con la población afiliada.
El FISSAL se vincula con la población comprendida en su ámbito de competencia a través de las respectivas IAFAS a las cuales se encuentren adscrita la población de referencia. Para el caso de los regímenes subsidiado y semicontributivo, la vinculación entre el SIS, en su calidad de IAFAS, y el
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FISSAL será automática. Para los demás casos se requerirá la celebración de convenios o contratos de vinculación, según se trate de IAFAS públicas, privadas o mixtas, respectivamente.
Artículo 46°.- Convenios y contratos con IPRESS y entidades del exterior. El FISSAL podrá celebrar convenios con IPRESS públicas, privadas o mixtas sin fines de lucro, con el propósito de establecer los mecanismos necesarios para la adecuada provisión de servicios a sus asegurados. El FISSAL podrá celebrar contratos con IPRESS privadas y entidades del exterior, conforme a la normatividad vigente.
El FISSAL podrá suscribir convenios de cooperación con entidades del exterior conforme a lo previsto en el artículo 134 del Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
Artículo 47°.- Componentes en el tarifario de los Convenios y Contratos. Los convenios y contratos suscritos entre el FISSAL e !PRESS públicas, privadas o mixtas, respectivamente, deberán considerar dentro de su estructura la cobertura del costo de la atención, el costo de reposición y renovación de infraestructura y equipos, así como los impuestos aplicables, dentro de las posibilidades del fondo destinado a la cobertura del respectivo Plan de Salud. Para el caso de las IPRESS privadas se considerará, además de los rubros contemplados en el párrafo anterior, el componente de utilidad. Sin embargo, tales IPRESS podrán adscribirse al tarifario reconocido a las IPRESS públicas.
Artículo 48°.- Mecanismos de pago. En concordancia con los parámetros establecidos en el artículo 14° de la Ley N° 29761, corresponde al FISSAL establecer los mecanismos de pago más convenientes aplicables a las IPRESS, en función a las necesidades del servicio, características o naturaleza de la IPRESS, región geográfica o población destinataria. Tales mecanismos de pago, así como el procedimiento de pago, deberán establecerse en cada convenio o contrato.
Los mecanismos de pago tienen carácter revisable y ajustable previa evaluación técnica y financiera por las partes.
Artículo 49°.- Derecho de repetición. El FISSAL deberá establecer en los convenios y contratos que suscriba con las IPRESS su derecho a repetir por los perjuicios que se le impongan 1.13M0 IAFAS por materia de sanciones o Pagma2o
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responsabilidad civil como consecuencia de eventos originados en la respectiva IPRESS. De igual manera, en caso de que el FISSAL suscriba convenios o contratos con otras IAFAS se deberá establecer su derecho a repetir por coberturas o prestaciones que deberían ser reconocidas específicamente por las otras IAFAS. Artículo 50°.- Intercambio de servicios y referencias. El FISSAL tiene autonomía para establecer, de común acuerdo con otras IAFAS, los procedimientos de: 1.
Intercambio prestacional con otras IAFAS.
2.
Compensación por atención de asegurado de otra IAFAS.
3.
Referencia de los asegurados de otra IAFAS.
4.
Articulación con planes de salud preexistentes y planes de salud complementarios.
5.
Coordinación con otras IAFAS que brinden coberturas de salud en enfermedades de alto costos, raras o huérfanas, a efectos de evitar duplicidad de competencias.
6.
Otros que determine el FISSAL de común acuerdo con otras IAFAS.
Corresponde al FISSAL ejercer el derecho de recuperar el costo de la atención de no ser responsable de la cobertura del paciente o perceptor de la contribución del mismo. Corresponde a la SUNASA la supervisión en el cumplimiento de las condiciones o normas técnicas referidas a los procesos de compensación entre IAFAS. Título IV De la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal Artículo 51°.- Finalidad de la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (COMAUS). La Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (COMAUS) es de naturaleza permanente y tiene como objeto proponer las metas de aseguramiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo conforme a los siguientes lineamientos y criterios: 1. Población en condición de vulnerabilidad social. 2. La tasa de crecimiento poblacional. 3. La capacidad de aporte de la población. 4. La capacidad y el espacio fiscal. 5. La cantidad y calidad de los beneficios cubiertos, expresados como el financiamiento per capita. 6. Planes complementarios que brinde al SIS en cada uno de sus regímenes.
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7. Fuentes de financiamiento para cada uno de los regímenes a cargo del SIS o la ampliación de las existentes. 8. Otros que pueda definir.
Las metas de aseguramiento anual y el informe técnico correspondiente deberán ser elevadas al Despacho Ministerial de Salud a fin de ser refrendadas con la debida anticipación a la definición de los techos presupuestales del Presupuesto General de la Republica.
Artículo 52°.- Conformación de la COMAUS. La COMAUS se encuentra conformada por los siguientes miembros:
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Un representante del Ministerio de Salud, quien la presidirá.
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Un representante del SIS. Un representante del FISSAL.
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Un representante del Ministerio de Economía y Finanzas.
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Un representante de los Gobiernos Regionales.
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Un representante de la SUNASA como miembro con voz pero sin voto.
Artículo 53°.- Adscripción de la COMAUS. La COMAUS estará adscrita al Ministerio de Salud, el mismo que deberá proveerle de los recursos humanos y logísticos necesarios para su funcionamiento.
Artículo 54°.- De la Secretaría Técnica de la COMAUS. La COMAUS contará con una Secretaría Técnica, que tendrá a su cargo las siguientes funciones:
1. Proveer el soporte de personal, administrativo y logístico necesarios para su funcionamiento. 2. Administrar el patrimonio y acervo documentario de la Comisión. 3.
Coordinar con los integrantes de la Comisión.
4.
Programar sus reuniones y llevar un registro de las mismas, elaborando las actas correspondientes.
5. Implementar los acuerdos que se adopten en el marco de sus competencias. 6. Elaborar los informes y documentos que le encargue la COMAUS. 7. Conformar grupos de trabajo encargados de desarrollar temas técnicos específicos. 8.
Las demás funciones administrativas que correspondan a su naturaleza.
Artículo 55°.- De sus relaciones con otros organismos públicos y privados. La COMAUS, en el cumplimiento de sus funciones, podrá, programar, coordinar e implementar eventos, reuniones de trabajo e info rnativas con los organismos públicos o privados que estime Página22
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pertinente, sin más limitaciones que las que corresponden a su naturaleza de Comisión Multisectorial de carácter permanente, en el marco de la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. Asimismo, podrá invitar a sus sesiones a representantes de las instituciones de carácter público o privado que estime pertinentes. Podrá también proponer la incorporación de nuevos integrantes con carácter temporal o permanente, cuya aprobación será mediante Decreto Supremo. Artículo 56°.- Norma supletoria. En todo lo no previsto en el presente Título se aplicará de modo supletorio lo establecido en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo para las Comisiones Multisectoriales de carácter permanente. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS PRIMERA.- Designación de los miembros de la COMAUS y aprobación de sus normas de funcionamiento. Los miembros de la COMAUS deberán ser designados dentro de los treinta (30) días calendarios de publicado el presente Reglamento. Para su instalación se requerirá la designación de al menos las dos terceras partes de sus miembros con derecho a voto, entre los que deberá contar necesariamente con los representantes del Ministerio de Salud y del SIS. Dentro de los sesenta (60) días calendarios de instalado, el COMAUS deberá elevar al Ministerio de Salud, para su aprobación mediante Resolución Ministerial, su propuesta de Reglamento Interno y demás normas de gestión que resulten necesarias. SEGUNDA.- Implementación de la Secretaría Técnica de la COMAUS. Dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendarios de vigencia de la presente norma, el Ministerio de Salud deberá adoptar las medidas necesarias para la constitución de la Secretaria Técnica de la COMAUS, dotándola de los medios logísticos y recursos humanos necesarios para su funcionamiento. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES PRIMERA.- Financiamiento de los planes complementarios a cargo del SIS. Los planes complementarios que brinda el SIS se financian de conformidad con las disposiciones establecidas por dicha institución y con el presupuesto asignado para dicho fin. Es competencia exclusiva del SIS la definición de los alcances, condiciones y demás requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el marco de los regímenes subsidiado y semicontributivo, dentro de los límites presupuestales y recursos asignados.
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SEGUNDA.- De la revisión del listado de enfermedades de alto costo y el de enfermedades raras y huérfanas. Corresponde al Ministerio de Salud, previa opinión de la Dirección General de Salud de las Personas y en el marco de la disponibilidad presupuestaria con la que cuente o pueda comprometerse a favor del FISSAL, revisar el listado de enfermedades de alto costo, y el de enfermedades raras y huérfanas. Dicha revisión deberá efectuarse de modo necesario, con una periodicidad bianual, contada desde la fecha de vigencia del presente Reglamento. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS DEROGATORIAS ÚNICA.- Disposición derogatoria Déjese sin efecto las disposiciones que se opongan a la presente norma.
Regístrese, publíquese y cúmplase.
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