Lafourche Parish School District TITULO X PARTE C FORMULARIO CONFIDENCIAL DE REFERENCIA MCKINNEY-VENTO Distrito Escolar de Louisiana Fecha Estudiante Escuela Núm. S. S. o I. D. Dirección Temporal Persona que lo refirió

No en Escuela ( M/F)

Padre/Guardián Edad Grado Fecha de Nacimiento Ciudad Posición

Raza Educación Especial Si Núm. de Teléfono Código Postal

No

Motivo de referencia: problemas enumerados a continuación a menudo evitan que los niños y jóvenes sin casa asistan a la escuela. Seleccione las áreas que aplican para el estudiante identificado anteriormente. Escuela de Origen: Yes  No  Seleccione todas las opciones que sean Estudiante carece de una residencia permanente Estudiante es incapaz de pagar la matrícula escolar

aplicables: En albergue

Falta de inmunizaciones (vacunas)

 Compartiendo Casa

Necesita certificado de nacimiento

 Sin Albergue/FEMA

Ausencias excesivas son un problema Carece de registros académicos o documentación

Hotel/Motel

Problemas académicos indican la necesidad de tutoría

En espera de colocación de cuidado adoptivo

Necesita útiles escolares

Menor no acompañado Si  No

Transporte a la escuela es un problema Estudiante y familia necesita ayuda acceder a recursos de la comunidad

01- Ejecución de una hipoteca

Comportamiento indica una necesidad de asesoría en salud mental

02- Inundación

__Necesita Ropa (Tallas: Camisa____ Pantalones_____ Zapatos_____ Otro______)

03- Huracán

Necesita Formulario para Almuerzo Gratuito

04-Tormenta Tropical

Problemas de Salud Indicados

 05-Tornado

Necesita Seguro Médico (LA CHIP/Medical Card) Problemas de Custodia Necesita servicios de IDEA (dotado, talentoso, discapacidades)

06 Fuego Fatuo o incendio 07 Desastre (Mayor) causado por el hombre 99- Otro, ejemplo, falta de vivienda, pobreza a largo plazo,

_ Necesita Servicios LEP/ESL

desempleo o subempleo, salud, enfermedad mental, inestabilidad

Necesita Servicios de Migrante ___Necesita Beneficios de SNAP (estampillas para alimentos)

económica, violencia intrafamiliar, desalojo, etc.

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OTROS NIÑOS EN CASA:

Firma del Personal de la Escuela

Fecha

Firma del Homeless Liaison

*LA FIRMA DEL LIAISON’S INDICA QUE EL ESTUDIANTE(S) REUNE LOS REQUISITOS DEL TITULO X, PARTE C □Copy sent to District Homeless Liaison

□Copy Placed in Student’s Cumulative Record

Fecha