INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

Datos del Trabajador

Nombre y apellidos:

Datos de la EEPP

DATOS IDENTIFICATIVOS

Parte del cuerpo afectada:

Fecha de ingreso en la empresa:

Edad:

Categoría profesional:

Datos del puesto de trabajo

Nombre del puesto de trabajo:

Datos del informe

Epígrafe del cuadro de EEPP

Fecha de visita:

Antigüedad en el puesto de trabajo:

Localización del puesto de trabajo:

Otros puestos de trabajo:

Fecha informe:

Autor/a del informe:

Titulación en PRL:

ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO Descripción del puesto de trabajo:

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INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO RELATIVOS A LA EXPOSICIÓN Grupos 1, 4 y 5

Agentes químicos, inhalación de sustancias y afecciones cutáneas

Grupo 6

Agentes carcinogénicos1

Preparado o sustancia de origen

Uso y forma de aplicación

Identificación agentes relacionados con la EP2

Tiempo de exposición (horas/día)

Evaluaciones higiénicas Vía de entrada

Nivel de exposición

Fecha de evaluación

Observaciones3:

Grupo 3

Agentes biológicos

Identificación de los agentes infecciosos y parasitarios relacionados con la EP

Subgrupos 2A, 2B, 2H, 2I, 2J y 2K

Exposiciones accidentales previas relacionadas con la enfermedad

Posible mecanismo de transmisión

Agentes físicos: enfermedades provocadas por ruido, vibraciones mecánicas, compresión o descompresión atmosférica, radiaciones ionizantes, radiaciones ultravioletas y energía radiante

Identificación agentes físicos relacionados con la EP

Subgrupos 2L y 2M Epígrafe

Grupo del agente biológico 2,3,4

Tiempo de exposición (horas/día)

Zona corporal afectada

Evaluaciones higiénicas Nivel de exposición

Fecha de evaluación

Agentes físicos: nódulos de las cuerdas vocales y nistagmus de los mineros Tiempo de exposición (horas/día)

Identificación agentes físicos relacionados con la EP

2L

Uso mantenido y continuo de la voz

2M

Exposición a condiciones de iluminación insuficientes

Subgrupos 2C, 2D, 2E, 2F y 2G

Otros factores relacionados

Agentes físicos: enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo

Identificación factores físicos relacionados con la EP

Tiempo de exposición (horas/día)

Zona corporal afectada

Evaluaciones higiénicas Nivel de exposición

Fecha de evaluación

Otros factores de Riesgo:

¿Se adjuntan evaluaciones higiénicas específicas?

Sí

No

1. Para los agentes cancerígenos, se considerará que el nivel de seguridad es admisible cuando se cumplan los criterios de valores límite y/o medidas preventivas suficientes de acuerdo con lo indicado en el Real Decreto 665/1997. 2. Nombre, porcentaje y riesgos por agente. 3. Información toxicológica de la ficha de datos de seguridad (FDS).

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CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL Condiciones materiales de equipos o instalaciones: Condiciones ambientales y del lugar de trabajo: Condiciones individuales o personales: Condiciones de gestión y organizativas: Otros:

MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS

ANÁLISIS DOCUMENTAL (Marcar con una “X” sólo los documentos que se han revisado) Plan de prevención.

Información recibida por el trabajador

Evaluaciones de riesgos.

EPI’s.

Control y seguimiento.

Vigilancia de la salud y protocolos aplicados.

Procedimientos operativos e instrucciones de trabajo.

Medidas de emergencia.

Ficha de datos de seguridad.

Otros:

Formación específica.

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