FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL

CODIGO: CGFM-PROSAMIL-R-97.1

FORMULARIO DE AFILIACION

FECHA EMISIÓN: 26-07-2013 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

VERSIÓN : 1 PÁGINA: 1 de 1

FORMULARIO DE AFILIACION AL SUBSISTEMA GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES ANTES DE DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, LEA CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES AL RESPALDO.

Vinculación Primera vez

Cotiza con otros empleadores o independiente

Traslado de E.P.S.

SI

Ingreso a la DGSM

Su esposa o compañero(a) es cotizante

NO

SI

Fecha Diligenciamiento AAAA

MM

DD

Fecha de Radicación AAAA

MM

DD

NO

1. INFORMACION DATOS PERSONALES DEL AFILIADO COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR. PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

N° IDENTIFICACION:

TIPO DOCUMENTO:

ESTADO CIVIL:

SEXO:

NOMBRES COMPLETOS

FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)

M

TELEFONO RESIDENCIA:

F

DIRECCION RESIDENCIA:

BARRIO: DEPARTAMENTO:

CIUDAD / MUNICIPIO:

GRUPO SANGUINEO:

RH:

DISCAPACIDAD:

ESTATURA:

PROFESION:

NOMBRE DE LA UNIDAD: DIRECCION LABORAL:

TELEFONO CELULAR:

DEPARTAMENTO:

CIUDAD / MUNICIPIO:

FUERZA:

SUBSIDIO FAMILIAR: $ AA

FECHA ASCENSO:

MM

DD

CARGO ACTUAL: GRADO: PRIMARIA

GRADO DE ESCOLARIDAD:

CODIGO: BACHILLER

TECNICO

TECNOLOG

PROFESION

ESPECIALIZ

INGRESO BASE MENSUAL:

ADMINISTRADORA ARP: NOMBRE ARS O EPS ANTERIOR:

ATENCION E.S.M.:

2. INFORMACION DATOS PERSONALES PARA AFILIACION/RENOVACION DE BENEFICIARIOS. 1.

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

N° IDENTIFICACION: GRUPO SANGUINEO:

FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)

TIPO DOCUMENTO: RH:

SEXO:

M

PRIMER APELLIDO

RH:

SEXO:

M

DISCAPACIDAD:

RH:

SEXO:

M

NOMBRES COMPLETOS

FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)

TIPO DOCUMENTO:

PARENTESCO:

F

DIRECCION RESIDENCIA:

EDAD: TELEFONO:

BARRIO: DEPARTAMENTO:

CIUDAD / MUNICIPIO:

PRIMER APELLIDO

DISCAPACIDAD:

SEGUNDO APELLIDO

N° IDENTIFICACION:

CIUDAD / MUNICIPIO:

EDAD: TELEFONO:

SEGUNDO APELLIDO

N° IDENTIFICACION:

DIRECCION RESIDENCIA:

PARENTESCO:

F BARRIO:

PRIMER APELLIDO

GRUPO SANGUINEO:

NOMBRES COMPLETOS

DEPARTAMENTO:

CIUDAD / MUNICIPIO:

4.

DISCAPACIDAD:

FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)

TIPO DOCUMENTO:

DIRECCION RESIDENCIA:

GRUPO SANGUINEO:

TELEFONO:

SEGUNDO APELLIDO

N° IDENTIFICACION:

3.

EDAD:

BARRIO: DEPARTAMENTO:

CIUDAD / MUNICIPIO:

GRUPO SANGUINEO:

PARENTESCO:

F

DIRECCION RESIDENCIA:

2.

NOMBRES COMPLETOS

FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)

TIPO DOCUMENTO: RH:

SEXO:

M

NOMBRES COMPLETOS

PARENTESCO:

F BARRIO:

DEPARTAMENTO:

EDAD: TELEFONO:

DISCAPACIDAD:

OBSERVACIONES: DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que el Cotizante y Beneficiario(s) reportado(s) no están afiliado(s) a otra E.P.S., Con la Firma del presente formulario de Afiliación, declaro por conocidas las condiciones generales y coberturas de la relación contractual que estoy asumiendo la decisión de traslado a la Dirección General de Sanidad Militar es total mente libre y espontanea.

Firma y C.C. del Trabajador

Firma y Post-Firma Director de Personal quien autoriza (Entidad Empleadora) Primera Copia / Dirección de Personal Entidad Empleadora

Ciudad y Fecha