Patienten Nr. 

 

Geburtsdatum  Männlich       Weiblich      

 

Verfahren: 

 

Abteilung: 

 

Datum: 

 

VERFAHRENSPLANUNG      Fall mit zuweisendem Arzt besprochen 

 

 

Zuweisender Arzt

     

CIRSE IR Patient Safety Checklist*   

Patientenname 

JA  NEIN  k.A.   

VORKONTROLLE 

JA  NEIN  k.A.   

 

 

   

Teammitglieder vorgestellt 

 

 

   

Bildgebung überprüft 

 

 

   

Patientenunterlagen vollständig vorhanden 

 

 

   

Anamnese überprüft 

 

 

   

Korrekt: Patient/Seite/Region 

 

 

   

Einverständniserklärung ausgehändigt  

 

 

   

Patient nüchtern 

 

 

KM‐Nephropathie‐Prophylaxe 

 

 

   

i.v. Zugang korrekt gelegt 

 

Geräte/Instrumente vorhanden/bestellt 

 

 

   

Patient an Kontrollgeräte angeschlossen 

Nahrungskarenz angeordnet 

 

 

   

Laboruntersuchung beauftragt 

 

 

Anästhesist informiert 

 

Antikoagulation beendet 

ENDKONTROLLE 

JA  NEIN  k.A. 

Kurzbefund verfasst 

 

 

Vitalzeichen stabil während u. nach Eingriff 

 

 

 

Medikamente protokolliert 

 

 

 

   

Laboruntersuchungen beauftragt 

 

 

 

 

   

Proben beschriftet und an Labor geschickt 

 

 

 

 

 

   

Behandlungsergebnis mit Patient besprochen 

 

 

 

Nieren‐ und Gerinnungswerte geprüft 

 

 

   

Poststationäre Anweisungen erteilt 

 

 

 

   

Allergien und/oder Prophylaxen geprüft 

 

 

   

Folgeuntersuchungen beauftragt 

 

 

 

 

   

Antibiotika/ Medikamente verabreicht 

 

 

   

Ambulanter Untersuchungstermin mitgeteilt 

 

 

 

 

 

   

schriftliche Einverständniserklärung eingeholt u.   mögliche Komplikationen erklärt 

 

 

   

Zuweisender Arzt informiert 

 

 

Intensivbett benötigt 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

KM‐Allergie Prophylaxe benötigt 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

 

  Name:    Unterschrift:   

  ___________________________ 

  Name: 

 

  Name: 

  Unterschrift :  ___________________________ 

  Unterschrift:  ___________________________ 

  * Modifiziert nach RADPASS & WHO SURGICAL CHECKLIST