_________________________________  PATIENT MEDICAL RECORD NUMBER        ___________de_____________________de 2011  DAY       MONTH      A quien pueda interesar:      Por este medio estoy rechazando completar la aplicacion para Medicaid/TennCare. Yo entiendo que  esto significa que no habre asegurado una fecha en el sistema de Medicaid/TennCare para cubrir los  gastos por servicios en la sala de Emergencias.      Si decido aplicar mas adelante para el Medicaid/TennCare y me es aprobado, los gastos de la visita de  hoy no seran cubiertos. He sido informado de que Vanderbilt University Medical Center me enviara el  cobro por los servicios de hoy y no esta bajo ninguna obligacion de aceptar la asignacion de  Medicaid/TennCare si fuese eventualmente aprobado.       

X_________________________________________  PACIENTE O REPRESENTANTE  (PATIENT/PATIENT REPRESENTATIVE)        La aplicacion fue rechasada en Vanderbilt el   (Application was declined at Vanderbilt on)                ___________de_____________________de 2011  DAY     MONTH        __________________________________________  TESTIGO (VUMC REPRESENATIVE)