LLA Bqco. Gonzalo Adrián Ojeda Cátedra Hematología Clínica Fa.C.E.N.A – U.N.N.E 2013

INCIDENCIA 

LLA ADULTO: 1 A 3 CASOS /100.000 Hab./AñO



LLA NIÑOS: 4 / 100.000 Hab/ AñO

REPRESENTAN EL 15-25 % DEL TOTAL DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS

LLA  Se

definen según la morfología de las células blásticas (FAB)  No deben mostrar en más del 3% signos de diferenciacion mieloide  L1: la más frecuente en niños.  L2: la más frecuente en adultos y de mal pronóstico.  L3: la menos frecuente y de peor pronóstico.

CARACTERISTICAS L1 PREDOMINIO DE CELULAS PEQUEÑAS

CROMATINA HOMOGENEA

CITOPLASMA ESCASO Y CON LIGERA BASOFILIA

VACUOLIZACION VARIABLE (AUSENTE)

NUCLEO REGULAR HENDIDO O CON INDENTACIONES

NUCLEOLOS NO VISIBLES O PEQUEÑOS

LLA-L1

LLA – L1  80

– 85 % DE LAS LEUCEMIAS EN NIÑOS  PAS + EN MAZACOTE EN EL 6090% DE LOS CASOS

CARACTERISTICAS L2 CELULAS GRANDES Y HETEROGENEAS

CROMATINA VARIABLE HETEROGENEA

NUCLEO IRREGULAR HENDIDO

VACULIZACION VARIABLE (AUSENTE)

CITOPLASMA +/- ABUNDANTE BASOFILIA VARIABLE

NUECLEOLOS 1 O MAS

LLA- L2

LLA – L2  MÁS

FRECUENTE EN ADULTOS (60-70%)  EN LOS NIÑOS 15 % DE LOS CASOS  PUEDE CONFUNDIRSE CON Mo o M1

CARACTERISTICAS – L3 CELULAS GRANDES Y HOMOGENEAS

CROMATINA HOMOHENEA Y EN PUNTEADO FINO (MITOSIS≥5%)

NUCLEO REGULAR OVAL O REDONDO

NUCLEOLOS 1 O + PROMINENTES

CITOPLASMA +/ABUNDANTE MUY BASOFILO

VACUOLIZACION PROMINENTE

LLA-L3

LLA – L3  MENOS

FRECUENTE (5%)  MUY AGRESIVA Y DE MAL PRONÓSTICO

RESUMIENDO… Rasgos citológicos

L1

L2

L3

Tamaño celular

Células pequeñas

Células grandes

Células grandes

Cromatina

Homogénea

Variable, Heterogénea

Homogenea mitosis >5%

Forma del núcleo

Regular, Ocasionalmente hendido

Irregular,hendido Regular ,oval o o identado redondo

Nucleolos

No visibles o pequeños

Uno o mas

Uno o mas

Vacuolización

Habitualmente ausente

Habitualmente ausente

Prominente

Basofilia citoplasmática

Ligera

Variable

Muy intensa

CRITERIOS CITOQUIMICOS CITOQCA

L1

L2

L3

PAS

+m

+m

-

FAC

+ en T

+ en T

-

ANAE

± en T

± en T

-

-

-

+

Rojo al aceite (oil red)

Positiva cunado más del 70% de los blastos tienen positividad focal centromérica, m: mazacote, las 3 variedades son – p/ MPO, CAE y negro Sudan

FAC

PAS

CLASIFICACIÓN MIC (1986) Criterios:  Categoría B  Categoría T  Cariotipo  Marcadores inmunológicos  Morfología FAB

Clasificación MIC para las LLA Fenotipo B CD19

TdT

Ia

cALLa (CD 10)

cIg

sIg

FAB

LALprecursor B precoz t(4;11) t(9;22)

+

+

+

-

-

-

L1,L2

LAL común 6qcasi haploide t o del (12p), t (9;22)

+

+

+

+

-

-

L1,L2

LAL pre-B t(1;19) t(9;22)

+

+

+

+

+

-

L1

LAL-B t(8;14) t(2;8) t(8;22) 6q-

+

-

+

+/-

+/-

+

L3

Categoría y cariotipo

Clasificación MIC para las LLA Fenotipo T

Categoría y cariotipo

CD7

CD2

TdT

FAB

LALpre-T

-

-

+

L1,L2

LAL T t(11,14) 6q-

+

+

+

L1,L2

OMS DISTINGUE DOS ENTIDADES: LLA/LINFOMA LINFOBLASTICO: QUE 



CONSTITUYEN UNA MISMA ENTIDAD BIOLOGICA AMBOS PRESENTAN IDENTICAS CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS, CITOQUIMICAS Y CITOGENETICAS. SOLO SE DIFERENCIAN POR EL GRADO DE AFECTACION DE LA MEDULA OSEA

LLA / LINFOMA LINFOBLASTICO(LL) 



LLA: INFILTRAN LA MO Y GENERALMENTE SANGRE PERIFERICA

LL: AFECCION PRIMARIA NODAL O EXTRANODAL CON INFILTRACION MEDULAR MINIMA O MENOR AL 20 %

LLA (OMS)  NO

L2.

HACE DISTINCION ENTRE L1 Y

LOS LINFOBLASTOS PUEDEN SER :    



DE DISTINTO TAMAÑO CON RELACION N/C ELEVADA GENERALMENTE NO POSEEN NUCLEOLO VISIBLE. EN OCASIONES, SON CELULAS GRANDES CON NUCLEO IRREGULAR O INDENTADO. NUCLEOLOS VISIBLES Y BASOFILIA VARIABLE. PUEDEN PRESENTAR VACUOLAS CITOPLASMATICAS

LLA 3 LLA-BURKITT • Aspirado de MO de un paciente leucemia de Burkitt limphoblastos grandes e hiperbasofilos con prominetes vacuolas.

Presencia de Igs de superficie fenotipo B maduro

L3 CORRESPONDE AL EQUIVALENTE LINFOMA DE BURKITT.

FENOTIPO MORFOLOGICO  80

85 % L1

% LLA

2-3 % L3 12-14 % L2

CLASIFICACION OMS 

LLA/LL



DE PRECURSORES DE CÉLULAS B:



DE PRECURSORES DE CÉLULAS T.



--------------------------------------------------------LEUCEMIA /LINFOMA DE BURKITTNEOPLASIA DE CELULAS B MADURAS

CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA: GRUPO EUROPEO PARA LA CARACTERIZACION DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS (EGIL)

DEFINE GRUPOS DE RIESGO/ PRONOSTICO ESPECIFICOS

LLA-B LLA-T

LLA-B LOS LINFOBLASTOS SON TdT POSITIVOS HLA-DR POSITIVOS

 

SUBTIPOS INMUNOLÓGICOS DE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE-B SEGÚN EL GRUPO EUROPEO EGIL Subtipos

Marcadores inmunológicos

LLAB1 o pro-B

CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+

LLAB2 o común

CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, CD10+

LLAB3 o pre-B

CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, µ intracitoplasmático

LLAB4 o maduro

CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, Ig sup.+

LLA-T / LL-T: ESTRATIFICACION GRUPO EUROPEO EGIL  CD3(+)

citoplasmático o de membrana

 La

mayoría es TdT(+), HLA-DR(+??) y CD34(-)

LLA-T / LL-T: ESTRATIFICACION Pro-T LAL-T1

CD7+

Pre-T LAL-T2

CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+

Tímico LAL-T3 T madura LAL-T4

CORTICAL - CD1a +

CD3+ de membrana, CD1a-

LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS (LLA-B)  Representan

el 80-85 % de los casos de LA en niños menores de 6 años

 Representan

el 15-25% de las LA del adulto(mayores de 15 años)

LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS (LLA-T) 

REPRESENTAN EL 20-25 % DE LLA EN ADULTOS



REPRESENTAN EL 10-15 % DE LAS LLA INFANTILES

Anomalías citogenéticas más frecuentes en la LLA Frecuencia aproximada Anomalía

Niños

Adultos

Hiperploidía

30-40

20

Hiperploidía >50

20-25

5-10

5

5-10

t(9;12)

3-4

25

t(1;19)

6

Rara

t(4;11)

2-3

5-10

t(8;14), t(2;8), t(8;22)

1-2

5-10

t(11;14), t(10;14)/t(1;14), t(8;14), inv 14

2-3

1-2

-9p

5-10

-

-6q

10

1-2

12p12

10

-

Hipoploidía

Anomalías cromosómicas, genes implicados, fenotipo inmunológico y subtipos morfológicos de las LLA Anomalìas

Genes

Fenotipo

Tipo FAB

t(8,14) t(2,8) t(8,22) t(1,19) t(9,22)

MYC/IGH JGK/MYC MYC/IGL PBX1/E2A BCR/ABL

L3 L3 L3 L1-L2 L1-L2

t(4,11) t(1,4) t(12,21)

ALL1/MLL TAL TEL/AML1

B B B PRE B B comun,B inmaduro y preB B inmaduro T B comun ,preB

L2-L1 L2-L1 L1-L2

REORDENAMIENTOS DE MAL PRONOSTICO  t(9;22)  t(9;20)

más común en el adulto, rtos leucocitarios altos, compromiso del SNC  t(4;11) frecuente en mujeres adultas, rtos altos, hepatoesplenomegalia y adenopatías  t(8;14) compromiso del SNC

LLA B

LLA T

Rosetas E ( GR carnero)

Mieloide Maduros e intermedio

Blastos Linfoides

Monocitos

Precursores Eritroides Linfocitos

Médula ósea de un caso de leucemia linfoblástica aguda

FACTORES PRONOSTICO EN NIÑOS Factores

Favorables

Desfavorables

Edad

1-9 años

< de 1 año

Leucocitos

50000

SÍndrome linfomatoso

+

Infiltración del SNC

+

Inmunofenotipo

B comun CD10+

B ,T, Pre B

Citogenética

Hiperdiploidìa

Hipodiploidía t(9,22) t(4,11)

Sexo

Femenino

Rta MO día 14

20% de blastos >1 10 9/ L en SP

blastos

GRUPOS DE RIESGO

BAJO: 35-40 % 2. ALTO: 10-15 % 3. INTERMEDIO: 50 % 1.

GRUPO DE RIESGO BAJO        

Supervivencia esperada 90 a 95% Edad 1 a 9 años Leucocitos de 20% de blastos en el día 14 o EMR >1% en MO en el dia 35)

GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO 

Supervivencia:80 a 85%

Y SI SE OBTIENEN MARCADORES B Y T O LINFOIDE Y MIELOIDE??

SISTEMA DE PUNTUACION PARA LA DEFINICION DE LA LEUCEMIA BIFENOTIPICA Puntuación

Linaje Linfoide B

Linfoide T

Mieloide

2

CD79a CD22cit IgMcit

CD3 anti-TCR a/beta Anti TCR gama/delta

MPO

1

CD19 CD10 CD20

CD2 CD5 CD8 CD10

CD13 CD33 CD117(c-kit) CD65

0.5

TdT CD24

CD7 TdT CD1a

CD14 CD15 CD11b, CD11c

LLA-CLINICA  SINTOMAS:

disnea, fatigabilidad, dolores óseos, cefalea (5-10%), edema de papila, compromiso de pares craneanos  SIGNOS: petequias, hematomas, hepatoesplenomegalia, adenopatías, fiebre, úlceras mucosas

TRATAMIENTO ESPECIFICO QUIMIOTERAPIA: con asociación de drogas, según protocolos internacionales  QUIMIOTERAPIA INTRATECAL  TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS -Transplante de médula alogénico -Transplante de médula autólogo  TRATAMIENTO DE MANTENCION: asociación de drogas dada por 2 años 

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE SOPORTE  GENERAL

-Hidratación, corrección hídricoelectrolítica, prevención de lisis tumoral -Manejo del cuadro febril, pancultivar -ATB de amplio espectro -Antifúngicos

TRATAMIENTO DE SOPORTE  APOYO

TRANSFUSIONAL: -con Hto < 30% -con Pq < 20.000 y fiebre o < 10.000  Profilaxis para oportunistas ( Pneumocistis, Criptococcus, etc.)

LABORATORIO 

  

HEMOGRAMA: neutropenia variable, anemia normocítica arregenerativa, trombocitopenia MIELOGRAMA O BIOPSIA : tinciones especificas (FAC) y recuento de blastos INMUNOFENOTIPO Y CITOGENETICA: en sangre y/o medula ósea EXAMENES GENERALES: LDH, coagulograma, ionograma, EAB, orina

FACTORES PRONOSTICO  EDAD  RTO

INICIAL DE LEUCOCITOS  CROMOSOMA Ph +  INFILTRACION DEL SNC  RESPUESTA AL TRATAMIENTO

FIN