CURSO: “PARÁMETROS DEL HEMOGRAMA. UTILIDAD E INTERPRETACIÓN”.

“BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO”

Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

La seguridad, como la ecuanimidad espiritual, sólo llega a quienes están preparados para recibirla; esta preparación en el laboratorio es el reconocimiento de los riesgos existentes para el químico analistaSIC.

DEFINICIONES OPERACIONALES BIOSEGURIDAD: Significa seguridad de la vida o asegurarse la vida. Por definición, es el conjunto de normas que están diseñadas para la protección del individuo, la comunidad y el medio ambiente del contacto accidental con agentes que son potencialmente nocivos. Debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente éste que debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos. Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en: A. Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologías. B. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sustancias químicas, inflamables, equipos eléctricos, sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. En estos últimos casos, la utilización de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. C. Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo (recordar consideraciones vistas en la clase teórica). El ambiente de trabajo que se desarrolla en laboratorios de análisis, cualquiera sea su especialidad, constituye un área de riesgo para la producción de accidentes, debido a la presencia simultánea de múltiples factores de índole química, eléctrica y biológica. La Figura Nº 1 muestra los aspectos más relevantes que propenden a la producción de un accidente. – 1 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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Condiciones Inseguras

Actitudes Inseguras

Accidente de Trabajo Presencia de Riesgo

Figura Nº 1 – Factores condicionantes para la producción de accidentes y/o incidentes en el trabajo INCIDENTE: Evento no deseado, el cual bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones a las personas, daños a la propiedad o pérdidas en el proceso. El mecanismo que produce un incidente es igual al mismo que produce un accidente. Los dos son igualmente importantes, e incluso, el incidente lo es más porque es un aviso de lo que pudo pasar. Si bien el incidente no produce lesiones ni daños, sí ocasiona pérdidas de tiempo en la mayoría de los casos. Los incidentes son importantes por su frecuencia. En la Figura Nº 2 se muestra que por cada accidente con lesión incapacitante ocurren aproximadamente 600 incidentes, lo que da cuenta de su importancia:

Accidentes Incapacitantes Accidentes Leves

1 10 30 600

Daños Menores Incidentes

Figura Nº 2 – Importancia del control de ocurrencia de incidentes – 2 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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ACCIDENTE: Es todo suceso inesperado que en forma veloz y repentina, ocasiona interrupción o interferencia en la tarea. Pudiendo ocasionar o no: - Una lesión en el trabajador o los que lo rodean. - Pérdidas de material. - Deterioro del medio ambiente. - Pérdida de tiempo. Ocurrido un accidente deben valorarse todas sus etapas, como lo indica la Figura Nº 3:

CAUSA

ACCIDENTE

CONSECUENCIAS

Figura Nº 3 – Etapas en la producción de accidentes Se considera entonces, que no sólo es necesario conocer los riesgos, sino implementar acciones, medidas y actitudes que actúen como barreras apropiadas para evitar la producción de accidentes. Si de todas formas se produjera igualmente un incidente o accidente: 1º: asegurar previamente un procedimiento normatizado para actuar frente a los mismos y 2º: dejar siempre registro de lo ocurrido con todos los detalles pertinentes. Por ello se considera imprescindible implementar un Programa integral de Bioseguridad que necesariamente incluya lo que se esquematiza en la Figura Nº 4:

Manual Bioseguridad Normas y Procedimientos

Asignación de Recursos PROGRAMA BIOSEGURIDAD

Formación Continua

Vigilancia Sanitaria y Monitoreo

Figura Nº 4 – Organización Institucional (alta y baja complejidad) * NOTA: Llámese Institución a cualquier tipo de laboratorio de análisis (desde los de alta complejidad hasta los de atención unipersonal).

Normas y Procedimientos. Las mismas deben contemplar la protección del individuo en cada área de trabajo y en la ejecución de las distintas prácticas diarias sin olvidar las situaciones de emergencia. Además las normas deben responder a las características internas de cada Institución. Una vez establecidas se deben explicitar y difundir a todo el personal. Por último, es fundamental realizar. – 3 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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Formación Continua. Tendrá como finalidad concientizar al trabajador acerca de la importancia de proteger su propia salud en función individual, grupal y social. Capacitar al trabajador para reconocer y minimizar los riesgos que lo acechan en su quehacer diario y promover grupos de trabajo interesados en la seguridad. Vigilancia sanitaria. Deberá reflejar la preocupación de la Institución por sus recursos humanos a través de una coordinación para las diferentes áreas. Esta vigilancia corresponde: – Evaluación del nuevo personal. – Reevaluación periódica dirigida. – Monitoreo y evaluar cumplimiento de las Normas y Procedimientos. – Recomendaciones operativas. – Notificación de emergencias, designando un lugar de documentación del accidente. – Provisión de Inmunización pasiva y/o activa a todo el personal. – Mantenimiento de Registros de Personal actualizados y completos. Asignación de recursos. Inversión que la Institución requiere para el cumplimiento de las pautas enumeradas más arriba y para la disponibilidad de los elementos de protección que se necesiten. Se contemplan también los elementos necesarios para la adecuación, limpieza y mantenimiento de la planta física. Usualmente, el manejo diario de las funciones relacionadas con el programa de bioseguridad en un laboratorio pequeño es responsabilidad del director y en un laboratorio de mayor capacidad, del inspector de bioseguridad. Algunas actividades del director/ inspector de bioseguridad son: 1. Redactar el manual de bioseguridad y de operaciones en el que se identifiquen los riesgos reales o potenciales y se indiquen las prácticas o procedimientos adecuados para reducir al mínimo o eliminar tales riesgos especiales. 2. Efectuar inspecciones periódicas de la bioseguridad en relación con técnicas y materiales, así como discutir las infracciones del reglamento de bioseguridad con la persona apropiada. 3. Cerciorarse de que los miembros del personal han recibido la instrucción necesaria acerca de los riesgos de infección y de que los miembros del personal médico, científico y técnico posean la competencia necesaria para manipular materiales infecciosos. 4. Estar seguro de que se aplican métodos de descontaminación en caso de derrame o ruptura de recipientes de material infeccioso. Hay que llevar un registro por escrito de todos esos accidentes e incidentes, pues, si posteriormente se presente una infección en el personal, se pueda correlacionar con dicho incidente. 5. Asumir la responsabilidad de la descontaminación del material del laboratorio usado, así como la eliminación adecuada de los desechos infecciosos. 6. Establecer un sistema de servicios inmediatos para hacer frente a cualquier situación de urgencia que pueda producirse en el laboratorio. 7. Mantener un registro de todo el material patógeno, radiactivo o carcinógeno que entre al laboratorio, así como de su manipulación y su eliminación. 8. Investigar todos los accidentes causados por una posible fuga de materiales potencialmente tóxicos o infecciosos, así como presentar las observaciones y recomendaciones a la comisión de bioseguridad. – 4 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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Se remitirá brevemente un repaso de las consideraciones a ser tenidas en cuenta en materia de seguridad biológica, en estricta relación con las actividades que se efectúan en el presente curso. Para mayor información remitirse a la bibliografía adjuntada. TIPOS DE MATERIALES: Críticos: son aquellos que penetran la piel, entran en el sistema vascular o son introducidos en tejidos estériles del organismo. Sus ejemplos en este curso se encuentran en las jeringas, agujas y lancetas. Para cualquier otro tipo de estos materiales que se reutilizan usualmente (por ejemplo instrumentos de cirugía), se requiere de esterilización, pero para este caso se recomienda el uso de material estéril descartable. Semicríticos: son los que entran en contacto con membranas mucosas intactas. Sus ejemplos se encuentran en endoscopios, espéculos vaginales y en termómetros. Requieren de alta capacidad de desinfección. No críticos: son los que tocan piel intacta. Sus ejemplos se encuentran en aparatos de presión, paños de camas. Requieren ya sea de mediano nivel o bajo nivel de desinfección en caso de reutilización. Para la obtención de muestras, el algodón es un ejemplo. TRATAMIENTO DE MATERIALES: Limpieza: es un proceso físico que "remueve", más que matar los microorganismos, y es el primer paso de cualquier proceso de descontaminación. En otras palabras, es la eliminación física de materia orgánica, polvo y cualquier material extraño de los objetos. Debe realizarse con agua, con o sin detergente, más acción mecánica. Luego del "limpiado" la descontaminación tiene que seguir uno de dos posibles caminos: ya sea la esterilización o la desinfección. Esterilización: Es una palabra que define un concepto absoluto: "eliminación o muerte de todas las formas de la flora microbiana incluyendo sus formas más resistentes (esporas bacterianas). Se entiende por muerte, la pérdida irreversible de la capacidad reproductiva del microorganismo. Antisepsia: es el proceso que por su baja toxicidad, se utiliza para la destrucción de microorganismos presentes sobre la superficie cutáneo-mucosa. Este término tampoco implica la destrucción de todas las formas de vida. Descontaminación: Proceso que consiste en la remoción física de los contaminantes o en la alteración de su naturaleza química. Es un término más amplio que abarca no sólo a los microorganismos, sino a tóxicos o todo tipo de producto químico Desinfección: Término relativo, es la destrucción de agentes infecciosos que se encuentran fuera del cuerpo, por medio de agentes físicos o químicos. En este proceso se eliminan los agentes patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas de vida microbianas.

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Existen tres niveles de desinfección: Baja: elimina la mayoría de las bacterias y algunos virus y hongos pero no la mico bacteria o las esporas bacterianas. Intermedia: elimina la mayoría de las bacterias y virus y algunos hongos pero no mata esporas. Alta: elimina todos los microorganismos, excepto alto número de esporas. Factores que afectan la eficacia de la desinfección: • Grado y localización de la contaminación microbiana. • Resistencia innata de los microorganismos. • Concentración y actividad de los desinfectantes. • Factores químicos y físicos. • Presencia de materia orgánica e inorgánica. • Presencia de inactivadores desconocidos. • Duración de la exposición. • Presencia de biocapas (biofilm bacteriano). Se aplican dos procedimientos para desinfectar los instrumentos: a. Métodos físicos (radiación, calor) b. Métodos químicos. Al respecto de estos últimos, se enumeran las sustancias químicas más frecuentes utilizadas, dando más detalle a las sustancias que se utilizan durante el desarrollo de los trabajos prácticos de este curso. Para mayores detalles, se recomienda remitirse a la bibliografía recomendada. ¬ Glutaraldehído ¬ Formaldehído ¬ Derivados del Cloro ¬ Peróxido de hidrógeno ¬ Alcohol etílico ¬ Alcohol isopropílico ¬ Iodóforos ¬ Alcohol iodado ¬ Detergentes catiónicos ¬ Detergentes aniónicos ¬ Gluconato de clorhexidina ¬ Compuestos Fenólicos ¬ Sales de metales pesados Lavandina: Existen varios productos derivados del cloro, pero la experiencia muestra que el agua lavandina ocupa normalmente un lugar fundamental en la higiene y desinfección en operaciones biomédicas. Cuando se diluyen con agua, las soluciones de hipoclorito generan ácido hipocloroso, siendo este compuesto el verdadero principio activo de la acción biológica. El hipoclorito reacciona con los iones yoduro en medio ácido, según la ecuación: . Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino (pH 12) que favorece su conservación pero en estas condiciones – 6 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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es inactiva como desinfectante. La dilución con agua corriente, cuyo pH es normalmente ácido, activa la lavandina por generación de una concentración importante de ácido hipocloroso, llevando la solución a su punto de máxima actividad desinfectante, esto es pH 6-7. Es importante destacar que el ácido hipocloroso reacciona con casi cualquier molécula orgánica, pero en cada reacción individual desaparece una molécula del mismo, es decir la solución se agota en su principio activo. Esta situación hace mandatario la necesidad de adecuar la relación entre agente descontaminante y material contaminado y la necesidad de establecer conducta para la renovación de las soluciones descontaminadas en el curso del día de trabajo en función de la calidad y cantidad del material a tratar. Otra consideración a tener en cuenta es que la solución concentrada de lavandina es sensible a la acción de la luz y la temperatura, agentes que actúan disminuyendo la concentración de cloro activo. Este efecto se intensifica en función del tiempo de almacenaje del producto ya que los 45 días de elaborada y conservada en condiciones ideales, la actividad del cloro disminuye significativamente. La solución concentrada deberá almacenarse en recipientes plásticos opacos a la luz y a temperaturas no mayores de 20 – 25 ºC. Se recomienda no almacenar solución concentrada por períodos mayores de 30 días. Las soluciones hipoclorito deberán prepararse en el día y no deberán ser usadas más allá de 24 horas de preparada. Teniendo en cuenta lo que antecede se recomienda valorar la solución concentrada antes de preparar las diluciones mediante la siguiente titulación. Titulación Cuantificación de cloro activo en una muestra de lavandina mediante la titulación con tiosulfato de sodio en medio acético en presencia de ioduro de potasio. Metodología En un Erlenmeyer colocar 50 ml de agua destilada más 10 ml de Ácido Acético al 10% más 2 gr de Ioduro de Potasio y 1 ml de lavandina (muestra problema a valorar). Agregar un volumen de solución de tiosulfato de sodio 1 N (normal) hasta el viraje de la solución a un color amarillo pardo. Cálculo (Volumen de tiosulfato de sodio gastado expresado en ml x factor tiosulfato 3,54 x la normalidad del tiosulfato de sodio 1 N x 1000) / (volumen de lavandina x 1000) = gramos de cloro activo por litro. Ejemplo Volumen de Tiosulfato de Sodio gastado = 50 ml.; Normalidad de Tiosulfato de Sodio = 1 N; Volumen de lavandina = 2 ml.; Aplicando la fórmula de cálculo, la lavandina concentrada que se valoró corresponde a 88 g/l de cloro activo.

Preparación de soluciones diluidas Partiendo de una solución concentrada de lavandina de concentración determinada por medio de la titulación, se procederá a preparar las siguientes soluciones diluidas: Solución al 0,5 g/100 ml de cloro activo. Usar para superficies muy contaminadas (material de laboratorio). En el caso de partir de una solución concentrada que contenga 80 g/l de cloro activo se necesitan 625 ml de lavandina concentrada y llevarlos a 10 litros con agua potable. – 7 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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Cuando se deba descontaminar material conteniendo abundante materia orgánica por ej.: coágulos, será necesario asegurarse que la solución entre en contacto íntimo con el material, usando volúmenes adecuados del descontaminante y además, si es posible, agitar el material para obtener fragmentos pequeños que faciliten la acción de la solución de hipoclorito. Dejar en contacto 30 a 60 minutos. Solución al 0,1 g/100 ml de cloro activo. Esta solución se usa para limpieza de superficies poco contaminadas (paredes, pisos, etc.). Para preparar esta solución se necesitan 125 ml. de preparado comercial diluido en 10 litros de agua potable. Nunca se debe mezclar lavandina con detergentes catiónicos o no iónicos y con compuestos ácidos porque estos compuestos combinados se descomponen perdiendo así las propiedades germicidas. En el proceso de descontaminación con lavandina es imprescindible tener en cuenta que lo más importante no sólo es el tiempo sino asegurarse también de no agotar la concentración de ácido hipoclorito por exceso de material contaminado. Esta relación no debe ser menor que 1,5 litros por metro cuadrado de superficie. Asimismo es necesario recordar que las soluciones mencionadas son corrosivas, es decir que van a corroer el níquel, hierro y otros metales oxidables, por lo tanto no deben ser utilizadas para la descontaminación de los equipamientos metálicos. Finalmente, se diagrama en la Figura Nº 5, un esquema gráfico sencillo para la preparación de las soluciones diluidas mediante el empleo de elementos que resulten identificables por cualquier persona que requiera preparar las soluciones correctamente.

Figura Nº 5 Uso de lavandina

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Figura Nº 6 – Preparación de soluciones de cloro y de alcohol etílico

Etanol: (alcohol etílico) y 2-propanol (alcohol isopropílico). Tanto el alcohol como el isopropílico son descontaminantes muy efectivos usados en una concentración del 70%. El primero de ellos es adecuado para superficies tales como mesada de trabajo o el exterior de los recipientes contenedores de muestras; a su vez el alcohol isopropílico es útil para descontaminar distintos equipos de laboratorio por ej.: microscopios, lectores de ELISA, etc. – 9 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira

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EN CASO DE ACCIDENTES Derrames. Cuando se produzca un derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deberá ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con papel absorbente, derramar alrededor de este material solución descontaminante (lavandina 0,5 gr/100 ml) y finalmente verter solución descontaminante sobre el papel (desde el centro hacia fuera) y dejar actuar por lo menos 20 min. Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminación. La superficie deberá ser enjuagada nuevamente con solución descontaminante. Los guantes serán descartados después del procedimiento. No se recomienda el uso de alcohol ya que evapora rápidamente y además coagula los residuos superficiales sin penetrar en ellos. Pinchazos o lastimaduras. Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados deberán ser lavadas con agua y jabón amarillo. Se deberá favorecer el sangrado de la herida. Se recomienda tomar inmediatamente medidas profilácticas en lo que respecta a HIV. LEGISLACIÓN – Ley Nacional Nº 19.587: Higiene y Seguridad en el Trabajo decreto 351/79 y sus modificatorios 1338/96 y 170/96. – Ley Nacional Nº 24.557: Riesgos del Trabajo. – Ley Nacional Nº 24.051: Residuos Peligrosos Decreto reglamentario 832/92. – Ley Nº 11.437: Residuos Patogénicos. – Resolución secretarial Nº 349/94 sobre el manejo de residuos biopatológicos de unidades de atención de salud. – Ley Nacional Nº 25.675: Ley General del Ambiente. – Ley Nacional Nº 23.798: Normas de Bioseguridad para uso en Establecimientos de Salud. – Resolución Secretarial 228/93: Precauciones para prevenir la infección por el HIV en instituciones de salud. – Ley Nº 4731: Provincia de Corrientes. Medio Ambiente. Preservación, conservación y defensa. – Ley Nº 5067: Evaluación del Impacto Ambiental. BIBLIOGRAFÍA – – – – –

Bartellini, M. A.; Cano, R.: “Manual de Bioseguridad”. Departamento Técnico de CA.DI.ME. 2º Edición. 1997. Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Santa Fe: “Curso de Actualización en Hematología I”. Introducción al Programa de Educación a Distancia y Factores Preanalíticos. 2005. Morán Villatoro, L.: “Obtención de Muestras Sanguíneas de Calidad Analítica”. Editorial Médica Panamericana. Ciudad de México, 2001. OMS: “Manual de Bioseguridad”. 2006. Sotelo, N.; De Biasio, M. B.: “Bioseguridad en el Laboratorio – Prevención de Accidentes”. Fisiología Humana. Carrera: Bioquímica – FaCENA – UNNE. 2003.

Páginas Web consultadas: – http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol22_3_06/mgi13306.htm: Rodríguez Pérez, A. U. ”La desinfecciónantisepsia y esterilización en la atención primaria de salud. Laboratorios”. Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3) – http://www.estrucplan.com.ar/contenidos/shml/accidentes.asp: “Accidentología” – http://www.disaster-info.net/quimicos/index_folder/pow2_html/a12/primera_parte.ppt – http://www.biolene.com/espanol/boletin/bolet06/Esterilizacion%20y%20Desinfeccion.doc – www.higiene.edu.uy/cefa/Libro2002/Cap%2027.pdf: Vignoli, R.: Esterilización y desinfección. – 10 de 10 – “BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO” Bqca. María del Carmen Gauna Pereira