Tiempo de verano

Accidentes de tráfico: un problema de salud a la espera de una respuesta sanitaria Antoni Plasènciaa,b y Eva Cireraa aInstitut de Medicina i Salut (IMS). Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona. bUniversitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.

Long term parking (1982), escultura de Arman.

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as lesiones producidas por accidentes de tráfico son, probablemente, el problema de salud más olvidado de entre aquellos que tienen un mayor impacto en la morbimortalidad y la discapacidad prematuras en España. Constituyen, por un lado, la primera causa específica de muerte en los varones menores de 44 años y en las mujeres menores de 34 años1, y, por otro, la principal causa de años potenciales de vida perdidos en los varones y la segunda en las mujeres2. Cuando todos los días se producen 15 muertos y 73 heridos graves de tráfico, en un inexorable y dramático goteo que no cesa desde hace más de siete años3, debemos preguntarnos cuál es el papel que los profesionales sanitarios hemos adoptado para hacer frente a esta devastadora epidemia que algunos han calificado como de «guerra en las carreteras»4. En un momento en el que vamos descubriendo hasta el más recóndito detalle del genoma humano, y cuando hemos conseguido reducir la mortalidad por algunas de sus principales causas, como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, ¿cómo es posible que no estemos consiguiendo tan pocos progresos en la prevención y el control de las lesiones de tráfico? Responder a esta pregunta supone reconocer, antes que nada, la existencia de determinados obstáculos que hasta este momento han hecho que en España, paradójicamente, las lesiones de tráfico no sean percibidas por los profesionales sanitarios como un problema de salud pública prioritario ni, aún menos, como una situación en cuya resolución tengan una responsabilidad directa5. Así pues, nos encontramos ante un problema de salud sin prácticamente respuesta sanitaria. Entre estos obstáculos destaca la pervivencia de un modelo causal obsoleto y fundamentalmente ineficaz, que atribuye las «causas» de las lesiones de tráfico a la conducta humana (el llamado «factor humano»)6. Esto supone ignorar que el agente causal de la mayoría de las lesiones de tráfico es la energía mecánica que, cuando supera un determinado dintel de tolerancia de las estructuras del cuerpo, produce una lesión, del mismo modo que un agente infeccioso, cuando logra vencer las defensas de un

Publicado en Med Clin (Barc) 2003;120(10):378-9 24

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Las lesiones producidas por accidentes de tráfico son la primera causa específica de muerte en los varones menores de 44 años y en las mujeres menores de 34 años. Debemos preguntarnos cuál es el papel que los profesionales sanitarios hemos adoptado para hacer frente a esta devastadora epidemia.

huésped, produce una enfermedad. Pero mientras que, en el caso de una infección, a los sanitarios nos parece injustificado, y sobre todo ineficaz, hablar de «culpables» de transmitir una infección o de ser infectados, cuando se trata de lesiones de tráfico por lo general se sigue considerando el error humano, y por tanto la conducta individual, como la «causa» principal. Las consecuencias de un modelo de causalidad inadecuado son, previsiblemente, unas recetas erróneas para resolver el problema. ¿Puede alguien imaginar cuál podría ser hoy día, a escala mundial, la situación de las diarreas de origen hídrico si sus «causas» se hubieran atribuido empecinadamente a la falta de higiene de las madres y si, en consecuencia, las principales estrategias preventivas se hubiesen centrado en «educar» a las madres para que hirvieran el agua de consumo humano? Por suerte, incluso antes de la era microbiana, los higienistas ya entendieron que la manera más efectiva de solucionar un problema relacionado con el agua de bebida era garantizar su consumo a través de redes de agua clorada, y no esperar a que dependiera de los conocimientos y las actitudes, creencias, habilidades o disponibilidades de las personas. Esto no es otra cosa que aplicar el principio de que para hacer frente a un problema de salud basta con romper algu(398)

no de los eslabones de la «cadena epidemiológica» que, en su formulación más simple, componen el agente causal, el vehículo de transmisión, el huésped y el medio7. La aplicación de este modelo basado en la protección de la salud se ha extendido a un sinfín de actividades de la vida cotidiana, desde la instalación en nuestras casas de interruptores diferenciales o magnetotérmicos para evitar las sobrecargas de tensión eléctrica y el consiguiente riesgo de incendios, hasta el diseño de envases de medicamentos con cierres de seguridad a prueba de niños, lo que permite evitar numerosas lesiones e intoxicaciones. Sin embargo, no se puede negar que las intervenciones para generar cambios en las conductas individuales también pueden ser una estrategia para la prevención de las lesiones producidas por accidentes de tráfico. Aun así, su efectividad depende del reconocimiento de que la información en sí misma es insuficiente para cambiar las conductas si no va acompañada de acciones que consigan modificar actitudes y prácticas, en un contexto social de valores y normas que apoyen estos cambios. Mientras que en el ámbito sanitario se van entendiendo y aplicando de manera creciente estos principios básicos de promoción efectiva de los cambios de conductas, como en el caso de la prevención del tabaquismo o de la promoción del uso de preservativos, en el campo de la seguridad vial se sigue poniendo todo el énfasis en campañas publicitarias masivas, en la formación de conductores y en cursillos en las escuelas, desde un modelo esencialmente culpabilizador –que además parece ignorar las presiones exteriores de todo tipo para adoptar conductas transgresoras (velocidad, alcohol, etc.)– y que no ha demostrado ninguna efectividad sostenida8.

Oportunidades perdidas Por otra parte, también ante las víctimas de los accidentes de tráfico, los sanitarios seguimos actuando fundamentalmente como si éstos no obedecieran a causas objetivables y modificables, limitándonos al tratamiento pero dejando de lado las oportunidades para la prevención. ¿En cuántas ocasiones –ya sea en los servicios de urgencias o desde la atención primaria– nos preocupamos por recoger información sobre el consumo de alcohol, o sobre el uso de medidas de protección en las víctimas de tráfico que atendemos, cuando sabemos que se trata de factores de riesgo sobre los que existe una abrumadora evidencia científica, y que son susceptibles de ser modificados desde nuestra práctica clínica con las intervenciones adecuadas? ¿Hasta qué punto no estamos llevando a cabo una praxis profesional deficiente cuando, a pesar de esta evidencia, nos abstenemos de detectar su presencia en una víctima de accidente de tráfico? Incluso si nos ceñimos a las acciones terapéuticas, ¿qué sabemos en España sobre la calidad de la atención al paciente traumático, tanto en la fase prehospitalaria como en la hospitalaria y la de rehabilitación? ¿Acaso se ha estudiado la existencia de variaciones de la práctica clínica traumatológica? ¿Existen guías clínicas y protocolos ampliamente consensuados y utilizados en atención al lesionado de tráfico? ¿Acaso los datos del CMBD del alta hospitala(399)

ria recogen suficiente información que permita identificar, a través de los códigos E, las circunstancias de las lesiones? ¿De cuántos registros de traumatología consolidados se dispone en España? ¿En cuántos hospitales se aplican sistemáticamente métodos para evaluar la gravedad de los lesionados y la mortalidad sanitariamente evitable? ¿En cuántos centros existen protocolos de seguimiento de la calidad de la atención rehabilitadora, en coordinación con los distintos recursos asistenciales? Todo esto pone de manifiesto que el panorama de la respuesta de los profesionales de la salud al problema de las lesiones producidas por accidentes de tráfico es, en términos generales, muy pobre. Los sanitarios, bajo la influencia de una amplia y resignada tolerancia social hacia la carnicería diaria de la carretera, seguimos sin estar a la altura de uno de los principales problemas de salud pública, como si no fuera con nosotros.

Dejar de mirar hacia el otro lado Esta «dejación» de nuestra función profesional, científica y social debe corregirse de manera enérgica y sostenida. Para esto, la respuesta sanitaria debe asumir el liderazgo que le corresponde ante un problema de salud insuficientemente abordado hasta el presente por muchos otros sectores profesionales, poniendo en práctica una respuesta que debería incluir los siguientes 10 aspectos prioritarios: 1. Inclusión de actividades sistemáticas de prevención primaria y secundaria desde el ámbito clínico, especialmente en relación con el consumo de alcohol, fármacos psicoactivos y drogas ilegales, así como con el uso de dispositivos de seguridad (cinturón, sillitas, casco). Existe evidencia de la efectividad de las intervenciones breves desde la atención primaria y desde el propio hospital. 2. Generalización de la utilización de guías clínicas, en el marco de programas de gestión de la calidad asistencial, así como la evaluación de la efectividad y del impacto de las intervenciones clínicas. 3. Adecuación de los sistemas de información sanitaria (emergencias, urgencias, altas hospitalarias, registros de traumatología) a las necesidades de análisis y seguimiento del impacto en la salud de las lesiones producidas por accidentes de tráfico y de sus principales determinantes, facilitando la conexión con los datos de accidentes de las fuentes policiales. 4. Desarrollo de líneas estables de investigación biomecánica, epidemiológica y clínica, en colaboración con la industria de la automoción y de las tecnologías de seguridad vial. 5. Inclusión de módulos y cursos específicos de formación en prevención y control de accidentes y lesiones por accidentes de tráfico en los programas de pregrado y posgrado de medicina, enfermería y salud pública. 6. Incorporación de la evidencia disponible sobre las intervenciones de probada efectividad en los planes de salud de las co-

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munidades autónomas, como base para la implantación y evaluación de programas y acciones. 7. Presencia activa en las actividades intersectoriales vinculadas al desarrollo de estos programas, incorporando la visión pragmática de la salud pública como estrategia efectiva para abordar los principales problemas de salud. 8. Colaboración con la sociedad civil, prestando apoyo técnico y científico a las entidades y asociaciones que promueven acciones para reducir el impacto negativo de los accidentes de tráfico. 9. Adopción de un papel más activo en la defensa de la salud de la población (advocacy) frente a los accidentes de tráfico, promoviendo la creación de una coalición de sociedades científicas y profesionales del ámbito de la salud –algo así como un comité nacional para la prevención de los accidentes de tráfico– que contribuya a dar un mayor peso al enfoque sanitario del abordaje del problema, y que presione para que este se incluya en las agendas políticas y en los compromisos presupuestarios. 10. Reclamación de la creación de una agencia interterritorial de prevención y control de los accidentes de tráfico que incluya un fuerte componente sanitario, en el marco de un plan integrado de prevención y atención. Con todo esto podremos aspirar a salir de esta etapa todavía presanitaria del abordaje del problema de las lesiones producidas por accidentes de tráfico en España, en la que prácticamente hemos dejado a otros la resolución de un problema de salud prioritario. Debemos dejar de mirar hacia el otro lado y hacerle frente con el mismo empeño, responsabilidad y efectividad con los que hemos hecho frente a otros problemas de salud.

Referencias bibliográficas 1. Llácer A, Fernández-Cuenca R, Martínez de Aragón MV. Mortalidad en España en 1998. Mortalidad general, principales causas de muerte por sexo y edad. Boletín Epidemiológico Semanal 2001;9:249-55. Disponible en: http://193.146.50.130/bes/bes0143.pdf 2. Llácer A, Fernández-Cuenca R, Martínez de Aragón MV. Mortalidad en España en 1998. I. Mortalidad general, principales causas de muer-te y de años potenciales de vida perdidos. Boletín Epidemiológico Semanal 2001;9:241-8. Disponible en: http://193.146.50.130/ bes/ bes0142.pdf 3. Dirección General de Tráfico. Anuario Accidentes 2001. Disponible en: http://www.dgt.es/ 4. Roberts I, Mohan D, Abbasi K. War on the roads. BMJ 2002;324:1107-8. 5. Plasència A. La prevenció de les lesions de trànsit: una visió de salut pública. En: Olivés Puig J, coord. Antropologia viària: fonaments per a una disciplina científica. Barcelona: Fundació Castellet del Foix, Universitat Internacional de Catalunya 2001; p. 41-58. 6. Montoro L, Alonso F, Esteban C, Toledo F. Manual de seguridad vial: el factor humano. Barcelona: Ariel, 2000. 7. Haddon W. Energy damage and the 10 countermeasure strategies. Inj Prev 1995;1:40-4. 8. Regidor E, Reoyo A, Calle ME, Domínguez V. Fracaso en el control del número de víctimas por accidentes de tráfico en España. ¿La respuesta correcta a la pregunta correcta? Rev Esp Salud Pública 2002;76:105-13.

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