Las nuevas recomendaciones para la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante de la Academia Americana de Pediatría ¿Fomentan o desalientan la lactancia materna?
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Dr. Alejandro Jenik Jefe de la Sección de Recién Nacidos Sanos, Servicio de Neonatología Hospital Italiano de Buenos Aires Lic. Patricia Ostrowski Diseño didáctico
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Introducción Durante la última década, la mortalidad infantil por el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) ha disminuido significativamente en todo en mundo. En muchos países industrializados, como Estados Unidos, Australia y el Reino Unido, su incidencia decreció por debajo de 1/1000 recién nacidos vivos.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Una significativa declinación de la incidencia se atribuye al cambio de posición de los bebés para dormir: de boca abajo a boca arriba. La campaña comenzó a principios de la década de 1990. Sin embargo, a pesar de la continua declinación del SMSL, éste continúa siendo una de las causas más importantes de mortalidad infantil en los países desarrollados.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda En nuestro país, el SMSL también constituye un problema de salud pública importante, ya que la mortalidad por esta causa es superior a la de los niños con diarrea o con neumonía, como podemos apreciar en el cuadro 1:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 27
Cuadro 1. Principales causas de muerte en menores de 1 año en la Argentina Or- Causas den
2000
2000
1
Perinatales
5.955 51,12 5.588
50,29 6.101 52,13 5.775 50,24 5.538 52,36
2
Malfor2.471 21,21 2.462 maciones congénitas
22,15 2.479 21,18 2.423 21,08 2.410 22,78
Nº de % defunciones
2001
2001
Nº de % defunciones
2002
2002 2003
Nº de % defunciones
2003 2004 2004
Nº de % defunciones
Nº de % defunciones
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 3
Causas externas
566
4,86
500
4,50
430
3,67
389
3,38
352
3,32
4
Otras 434 enfermedades respiratorias*
3,72
407
3,66
427
3,64
449
3,90
392
3,70
5
Infecciones respiratorias agudas**
389
3,34
418
3,76
398
3,40
658
5,72
378
3,57
6
Muerte súbita
372
3,19
303
2,72
403
3,40
345
3,00
338
3,19
7
Septicemia 226
1,94
261
2,34
250
2,13
285
2,47
194
1,83
8
Infección intestinal aguda
158
1,36
165
1,48
174
1,48
140
1,21
87
0,82
Desnutrición
109
0,93
93
0,83
165
1,40
124
1,07
104
0,98
10 Todas las 655 otras causas definidas
5,62
640
5,76
631
5,39
627
5,45
559
5,28
11 Todas 314 las otras causas mal definidas
2,69
286
2,57
245
2,09
279
2,42
224
2,11
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Doctor Heber Gustavo Castaæeda 9
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Total
11.649 100
11.111 100
11.703 100
11.494 100
10.576100
* Incluye laringitis crónica, absceso periamigdalino, pólipos y nódulos de las cuerdas vocales, neumoconiosis, afecciones respiratorias por inhalación de sustancias químicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiración de sólidos y líquidos, etc.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda ** Incluye laringitis, gripe, neumonía, bronquitis, bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas.
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El grupo de trabajo en muerte súbita de la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado recientemente nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL, como veremos en profundidad más adelante. Entre los muchos consejos útiles, el grupo de trabajo presidido por el neonatólogo John Kattwinkel recomienda: • el uso del chupete durante los períodos de sueño del bebé • no practicar el colecho Por su parte, en concordancia con la Organización Mundial de la Salud / la Fundación para las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/ UNICEF), los hospitales “Amigos de la Madre y el Niño” desaconsejan el uso del chupete en los bebés que amamantan.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda La nueva recomendación de la AAP aconseja a los padres ofrecer chupete a sus hijos para dormir. Existe una recomendación separada: “para los bebés que amamantan, el chupete deberá introducirse a los treinta días de vida, para asegurase de que la lactancia esté bien establecida”. Estas recomendaciones han sido la causa de una fuerte controversia por parDoctor Gustavo Castaæeda te de los Heber adalides de la lactancia, debido al sano apasionamiento intelectual de éstos. Según estos especialistas, las nuevas recomendaciones de la AAP reflejan un desconocimiento básico del manejo de la lactancia y opinan que el chupete, aun ofrecido después del primer mes, podría conducir a una disminución de esta práctica. Sin embargo, según el grupo de trabajo en SMSL, ninguna evidencia sugiere que el chupete disminuye la lactancia, aunque sí podría ser un indicador de dificultades en su implementación.
Doctor EsHeber Gustavo Castaæeda importante que los neonatólogos, las enfermeras, los pediatras, las puericultoras y los especialistas en lactancia se familiaricen con las nuevas recomendaciones y conozcan las investigaciones realizadas.
En esta Unidad didáctica comenzaremos enunciando las mencionadas recomendaciones y, luego, presentaremos las diferentes controversias planteadas al respecto.
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Objetivos Esperamos que la lectura de esta Unidad didáctica le permita: Con respecto al chupete: • Analizar las nuevas recomendaciones para la disminución del riesgo del SMSL. • Comprender la evidencia actual que asocia su utilización con una disminución del riesgo del SMSL. • Reconocer los mecanismos por los cuales el chupete disminuye el riesgo del SMSL.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Conocer las recomendaciones adoptadas en diversos países. • Analizar las evidencias publicadas que muestran la asociación entre la utilización del chupete y la duración de la lactancia. • Comprender el significado de “Hospital Amigo de la Madre y el Niño”. • Tomar conocimiento sobre los comentarios adversos acerca de las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL.
Doctor Gustavo • Definir Heber el concepto de lactancia bien establecida. Castaæeda • Revisar las indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete. Con respecto al colecho: • Comprender adónde se debe acostar al bebé boca arriba. • Identificar los beneficios del colecho. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Analizar las características del colecho en el período neonatal inmediato. • Conocer los argumentos existentes en contra del colecho. • Definir el concepto de colecho seguro.
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Esquema conceptual NUEVAS RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DEL RIESGO DEL SMSL Factores de riesgo y recomendaciones Uso del chupete Estudios que muestran la disminución del riesgo de SMSL asociado con el uso del chupete Mecanismos por los cuales el chupeteCastaæeda disminuiría el SMSL Doctor Heber Gustavo Países que recomiendan el chupete para la prevención del SMSL Los microdespertares y la disminución del SMSL Chupete y lactancia Colecho
Doctor Heber Gustavo Castaæeda ¿Adónde se debe acostar al bebé boca arriba? Beneficios Argumentos en contra Contraindicaciones Factores que incrementan el riesgo
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Colecho seguro Factores de riesgo y recomendaciones Antes de enunciar las recomendaciones, debemos tener en cuenta que las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • decúbito prono durante el sueño • dormir sobre una superficie blanda • madre fumadora durante el embarazo • madre muy joven • exceso de calor en el ambiente y/o exceso de abrigo en el niño
Doctor Gustavo Castaæeda • sexoHeber masculino • prematurez y/o bajo peso al nacer • falta de cuidado prenatal
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El SMSL es infrecuente durante el primer mes de vida. El pico etario se observa entre los dos y los tres meses de edad y luego disminuye. En concordancia con la disminución de más del 50% entre 1992 y 2001 en su incidencia, hubo un leve aumento de ésta durante el período neonatal, según se informó en los Estados Unidos.
Muertes por SMSL %
30 25 20
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 1992
15
2001
10 5 0 0
1
2
3 4 5 6 7 8 9 Edad al fallecimiento meses
10 11
Fig. 1. Porcentaje de muertes por SMSL de acuerdo con la edad en los Estados Unidos.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cuadro 2. Resumen de las nuevas recomendaciones para la prevención del riesgo del SMSL de la AAP1 Recomendación
Detalle
Posición boca arriba
Los niños deben ser acostados a dormir siempre en decúbito supino (boca arriba). La posición de costado no es segura y está desaconsejada.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Superficie para dormir Se debe utilizar una superficie firme para acostar a dormir al bebé: no se debe acostar al niño sobre superficies blandas como almohadas, acolchados o pieles de abrigo. La única superficie recomendada para acostar a dormir a un niño es un colchón duro cubierto por una sábana. Cuidados en la cuna
En la cuna del niño no debe haber ropa de cama suelta ni objetos blandos como almohadas, frazadas, edredones, pieles de abrigo o juguetes. En caso de utilizarse chichonera en la cuna, ésta debe ser delgada, firme, segura y nunca acolchada. Asimismo, es peligrosa la presencia de sábanas o frazadas sueltas. En caso de utilizarse una sábana, ésta debe ajustarse firmemente a la cuna para que el rostro del niño nunca quede cubierto. Cuando se coloca la sábana en la cuna, los pies del niño deben tocar el extremo de ésta y la sábana sólo debe colocarse hasta la altura de su pecho y ajustarse firmemente al colchón. También se recomienda utilizar una bolsa de dormir especialmente diseñada para el bebé, la cual mantiene su rostro al descubierto y no requiere la utilización de abrigos adicionales.
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Cuadro 2. (Cont.) Tabaco
No se debe fumar durante el embarazo. La mayoría de los estudios epidemiológicos demostraron que el hábito de fumar de la madre durante el embarazo constituye un importante factor de riesgo del SMSL. Otros estudios demuestran que el tabaquismo pasivo del niño luego de nacer también constituye un factor de riesgo. No obstante, resulta difícil para los investigadores separar esta última variable del tabaquismo materno durante el embarazo. Es muy importante que el niño no esté expuesto al humo del cigarrillo luego de nacer, no sólo por el SMSL.
Cohabitación
Se recomienda acostar a dormir al bebé cerca de la madre, pero en una cuna separada de la cama. Existe evidencia de que el riesgo del SMSL es menor cuando el niño duerme en la misma habitación que sus padres. Se recomienda una cuna o moisés acorde con las normativas de seguridad de la Comisión de Seguridad del Consumidor (Consummer Product Safety Commission) y del ASTM. La cercanía de la cuna a la cama de la madre proporciona una proximidad entre ésta y el niño, especialmente para amamantarlo.
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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Colecho
A pesar de que el índice de colecho (cuando el lactante duerme en la cama de sus padres) está en aumento, en los Estados Unidos y otros países de Occidente, por varias causas (entre ellas la proximidad para amamantar al niño), este grupo de trabajo afirma que es una práctica que implica mayor riesgo que acostar al bebé en una cuna separada de la cama de los adultos. Por lo tanto, recomendamos que los niños no duerman en la misma cama que los adultos. La madre puede llevar al niño a su cama para reconfortarlo o alimentarlo, pero luego debe acostarlo en su cuna cuando los adultos se dispongan a dormir. El niño no debe ser acostado en la cama de los adultos cuando éstos se encuentran excesivamente cansados o cuando consumieron alguna sustancia o medicación que pudiera disminuir su grado de alerta. Este grupo de trabajo recomienda colocar la cuna del niño próxima a la cama de los padres. Esta cercanía facilita el amamantamiento y el contacto. A su vez, el bebé tampoco debe compartir la cama con otros niños. Debe evitarse también el dormir en un sillón o sofá con el bebé, ya que constituye una práctica muy peligrosa.
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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Chupete
Cabe considerar la posibilidad de ofrecer un chupete al niño durante la siesta o el sueño nocturno. A pesar de que aún se desconoce el mecanismo causal, existe una disminución en el riesgo del SMSL asociada con la utilización del chupete. Asimismo, no existe evidencia de que el chupete pueda causar un perjuicio en la lactancia materna o problemas dentales en el futuro. Por lo tanto, este grupo de trabajo aconseja la utilización de chupete durante el primer año de vida, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: • Se debe ofrecer el chupete al niño cuando se lo acuesta a dormir y no introducirlo forzadamente en su boca cuando el
Doctor Heber Gustavo Castaæeda (Continúa.)
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Cuadro 2. (Cont.) niño ya está dormido. Si el niño rechaza el chupete, no se lo debe obligar a utilizarlo. • No se debe embeber el chupete en ninguna sustancia o solución dulce. • El chupete debe higienizarse con frecuencia y reemplazarse en forma regular. • Si la madre amamanta al niño, debe ofrecerle el chupete recién al mes de vida, cuando la lactancia esté bien establecida. Exceso de calor
No se debe abrigar al bebé en exceso. La temperatura de la habitación debe ser agradable para un adulto y el niño no debe ser vestido con demasiado abrigo para dormir. Debe evitarse que el niño sienta demasiado calor.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Dispositivos especiales Se deben evitar los dispositivos de venta comercial que alegan para dormir disminuir el riesgo del SMSL. No existe suficiente evidencia de que los dispositivos para acostar al niño a dormir en determinada posición sean eficaces ni seguros. Monitores domiciliarios No se deben utilizar monitores domiciliarios para disminuir el riesgo del SMSL. Los monitores respiratorios o cardíacos electrónicos pueden detectar un paro cardiorrespiratorio. Por lo tanto, sólo se aconsejan para los niños que sufren problemas cardiorrespiratorios de gravedad. Sin embargo, no existe evidencia de que estos aparatos disminuyan el riesgo del SMSL. Tampoco existe evidencia de que este tipo de monitores puedan determinar qué niños poseen mayor riesgo de SMSL.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Plagiocefalia
Dentro de las medidas para evitarla, se encuentran las siguientes: • Colocar al bebé a jugar boca abajo cuando está despierto y cuando puede ser supervisado por un adulto. Esta práctica estimulará el desarrollo motor. • Evitar que el bebé pase demasiado tiempo sentado en la silla de paseo, ya que su cabeza presionará siempre sobre la misma superficie. Se recomienda alzar al bebé y mantenerlo en posición erguida. • Alternar la posición de la cabeza del bebé para dormir. Se recomienda cambiar la posición del bebé en la cuna semanalmente para que el niño pueda variar la posición de su cabeza cuando observa la actividad exterior. Las recomendaciones mencionadas deben analizarse especialmente en el caso de los niños que sufren algún daño neurológico o retraso en el desarrollo. En el caso de los niños que presentan una plagiocefalia muy pronunciada, debe derivárselos en forma temprana. En algunos casos, los dispositivos ortopédicos pueden evitar una cirugía.
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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Educación continua
Es necesario continuar con la “Campaña bebés boca arriba”. Se debe capacitar a las personas dedicadas al cuidado infantil, a los abuelos, a los padres adoptivos y a las niñeras. Debe ponerse especial énfasis en las poblaciones de raza negra, en los grupos indígenas y en la población de Alaska, entre otras. El personal de las maternidades debe implementar estas recomendaciones antes del alta del niño.
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Actividad 1 Enuncie las recomendaciones de la AAP en relación con el chupete y el colecho y que, a su criterio, pueden generar controversias. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Uso del chupete
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Estudios que muestran la disminución del riesgo de SMSL asociado con el uso del chupete Metanálisis El grupo de trabajo en el SMSL cita varios estudios de casos y controles que muestran que el chupete se asocia con una disminución del riesgo del SMSL. Estas investigaciones están incluidas en un reciente metanálisis de la doctora Fern Hauck, de la Universidad de Virginia, publicado en noviembre de 2005 en Pediatrics.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda El análisis incluye siete estudios de casos y controles que examinan el uso habitual del chupete y/o su uso durante el último sueño (en los niños que murieron por el SMSL) comparados con un grupo control de referencia.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cuadro 2. Resultado del metanálisis sobre el efecto protector del chupete en la disminución del SMSL1 Uso habitual del chupete y riesgo del SMSL. Análisis multivariado Odds ratio
Ajustado para los confundidores
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Carpenter y cols. (Lancet 2004; 363:185-191)
0,74 (0,58 –0,95)
1-8,10,14,16,21,25-32
L´Hoir y cols. (Eur J Pediatr 1999;158:896-901)
0,24 (0,11-0,51)
2-7,9,10,13,21,32
McGrarvey y cols. (Arch Dis Child 2003;88:1058-1064)
1,47(0,62-3,50) 24,25,27,30
1,3,5,7-9,11,12,19,21,
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Mitchell y cols. (Arch Dis Child 1993; 68:501-504)
0,71 (0,57-1,02)
1-4,7-14,16-20,26,32
(Continúa.)
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Uso del chupete durante el último sueño. Análisis multivariado Odds ratio
Ajustado para los confundidores
Carpenter y cols. (Lancet 2004; 363)
0,44 (0,29 –0,68)
1-8,10, 14,16,21,25-32
Fleming y cols. (Arch Dis Child 1999; 81)
0,41(0,22- 0,77)
1-7,9,11,12,23-25,27,29-32
Hauck y cols. (Pediatrics 2003;111)
0,33 (0,15-0,77)
1,4,7,8,16,19,20,22,24
L´Hoir y cols. (Eur J Pediatr 1999;158)
0,19 (0,08-0,46)
2-7,9,10,13,21,32
McGarvey (Arch Dis Child 2003;88)
0,10 (0,03-0,31)
1,3,5,7-9,11,12,19, 21,24,25,27,30
Doctor Heber Gustavo Castaæeda
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Mitchell y cols. (Arch Dis Child 1993; 68)
0,43 (0,24-0,78)
1-4,7-14,16-20,26,32
Tappin y cols. (BMJ 2002; 325)
0,59 (0,30 –1,17)
1-2,4,5,7,8,22,26
Ajuste multivariado: 1, edad materna; 2, paridad; 3, peso de nacimiento; 4, exposición prenatal o posnatal al tabaco; 5, nivel socioeconómico; 6, cabeza y/o cara cubierta; 7, posición para dormir; 8, colecho; 9, edad del lactante; 10, sexo; 11, alguna vez se alimentó con leche materna; 12, edad gestacional; 13, edad materna al primer hijo vivo; 14, región; 15, duración de la lactancia; 16, estado marital; 17, grupo étnico; 18, trabajo materno; 19, educación; 20, factores relacionados con el cuidado prenatal; 21, uso de frazadas; 22, factores relacionados con las características de la superficie en la cual está acostado el lactante; 23, ubicación durante el sueño; 24, uso de almohada; 25, exceso de calor; 26, internación en terapia intensiva; 27, problemas de salud posnatales; 28, cohabitación; 29, embarazo único; 30, alcoholismo materno durante el embarazo; 31, drogadicción de la madre; 32, otros.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda
ResumenHeber de la razón de ocurrencia (odd ratio)Castaæeda en estudios Doctor Gustavo multivariados En relación con este punto es necesario mencionar lo siguiente: • Uso habitual del chupete en los niños que fallecieron de muerte súbita frente a uso habitual del chupete en controles de referencia: 0,71 (0,59-0,85). • Uso del chupete durante la última noche en niños que fallecieron de muerte súbita frente a uso del chupete a la noche en controles de referencia: 0,39 (0,31-0,50).
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 36
Resumen del metanálisis Como datos de relevancia cabe destacar: • Bebés que usan el chupete habitualmente frente a aquellos que no usan el chupete habitualmente: disminución del riesgo del 29%. • Bebés que usaron chupete durante el último sueño con respecto a un control de referencia: disminución del riesgo del 61%.
Debilidades del metanálisis Entre las debilidades es necesario considerar los puntos que detallamos a continuación:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Estudios de casos y controles: es imperativo reconocer que lo que es estadísticamente significativo no prueba causalidad. Esto es muy importante en este metanálisis, donde todos los estudios incluidos son observacionales (p. ej.: estudios de casos y controles) debido a la ausencia de estudios con mayor poder de diseño. Si los estudios incluidos en el metanálisis hubieran sido el resultado de estudios aleatorizados, los autores habrían tenido una mayor prueba para definir una relación de causalidad, es decir que el uso del chupete protege al lactante del SMSL.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • La ausencia de una dosis-respuesta: la presencia de una dosis-respuesta puede aumentar la probabilidad de que una asociación estadística sea causal. Esto significa que a mayor intensidad o duración a la exposición del riesgo (p. ej.: no usar chupete), mayor es la probabilidad de un resultado negativo (p. ej.: SMSL). Esto no se demuestra en este metanálisis. Por el contrario, se demuestra que los niños que usan el chupete “durante el último sueño” tienen mayor poder de protección que los bebés que lo usan en forma habitual.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Inclusión de la lactancia en el ajuste multivariado: se sabe que la lactancia materna disminuye el riesgo del SMSL, probablemente por el mismo mecanismo atribuido al uso del chupete: aumento de los microdespertares. Sin embargo, sólo la mitad de los estudios citados en el metanálisis analizan los resultados teniendo en cuenta si el bebé amamantó alguna vez y ninguno incluye en el análisis multivariado la duración de la ingesta de leche materna.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Otras publicaciones Además del estudio que acabamos de analizar existen otras publicaciones que muestran una disminución del riesgo del SMSL y que presentaremos a continuación.
Estudio de California Li DK et al. Use of a dummy (pacifier) during the sleep and risk of sudden inDoctor Heber Gustavo Castaæeda fant death syndrome: population based case-control study. BMJ 2006 Jan 7;332 (7532):18-22.
37
El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre el uso del chupete durante el sueño y la incidencia del SMSL en relación con otros factores de riesgo. Luego de evaluar los resultados teniendo en cuenta confundidores conocidos, el odds ratio para el SMSL en niños que utilizaron un chupete la “última noche” fue de: 0,08 (0,03 a 0,21).
Esto significa más de un 90% en la disminución del riesgo comparado con los niños que no utilizaron chupete durante esa noche.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se observó además que la utilización del chupete disminuye el riesgo en situaciones adversas como: • dormir en decúbito prono o de costado • realizar colecho con una madre fumadora • dormir sobre superficies blandas Cabe señalar que el uso del Gustavo chupete durante la noche Castaæeda disminuyó la incidenDoctor Heber cia del SMSL, tanto en los niños que no se amamantaban como en los que se alimentaban con leche materna.
Estudio en Alemania Vennemann MM et al. Modificable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSID. Acta Paediatr 2005 Jun; 94(6):655-60.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Con este análisis se llegó a la conclusión de que, utilizando chupete durante la noche, el riesgo disminuye un 61%.
Actividad 2 a. Mencione los tres resultados obtenidos en los estudios presentados que jusDoctor Gustavo Castaæeda tificarían el Heber uso del chupete para disminuir el riesgo de SMSL. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
b. ¿Por qué cree que el uso del chupete puede disminuir el riesgo de SMSL? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Le proponemos comparar su respuesta b con la nuestra a continuación. 38
Mecanismos por los cuales el chupete disminuiría el SMSL En el punto anterior hemos presentado distintos estudios que muestran la disminución del SMSL asociada con el uso del chupete. Ahora bien, ¿por qué se da esto? En el siguiente cuadro podemos observar algunas ideas al respecto:
Cuadro 3. Mecanismos por los cuales el chupete disminuiría el SMSL Mecanismos Mejora la respiración El uso del chupete podría hacer que la lengua se mantuviera en una posición más anterior, reduciendo la posibilidad de oclusión de la vía aérea, sobre todo en decúbito supino
Referencias 2,3
Doctor Heber Gustavo Castaæeda El chupete podría incrementar el tono de los músculos de la aérea superior y reducir la posibilidad de colapso de la vía aérea durante el sueño
2
Doctor Heber Gustavo Castaæeda El chupete podría disminuir el número de apneas debido al “manejo respiratorio”
4
El uso del chupete aumenta levemente el nivel de anhídrido carbónico. Esto actuaría como estímulo para el sistema respiratorio y disminuiría el umbral para los microdespertares
2
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Posición para dormir
El chupete podría facilitar la transición de la respiración nasal a la oral si la vía nasal está obstruida
4
El chupete evitaría que el bebé girara hacia la posición prona
5
En decúbito prono, el chupete podría impedir la obstrucción de la nariz contra el colchón
6, 7
Debido a que el chupete tranquiliza al bebé, su uso evitaría los movimientos del niño, con menor probabilidad de que quede cubierto por la ropa de cama
2
El chupete disminuye el umbral para los despertares
8
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Aumento de los despertares
Doctor Heber Gustavo Castaæeda (Continúa.)
39
Cuadro 3. (Cont.)
Otros
La frecuente pérdida del chupete durante el sueño aumentaría los despertares
8
El uso del chupete aumenta la producción de saliva, lo que estimularía la deglución, la cual podría tener alguna función protectora
9
El chupete incrementa la producción de saliva, lo que se correlaciona con la producción de IgA secretoria. Ésta actúa en forma protectora combatiendo las toxinas bacterianas y desempeña una función protectora en las barreras mucosas
10
El uso del chupete podría modificar el comportamiento materno, estimulando a la madre a observar a su hijo para verificar si lo perdió
9
Doctor Heber Gustavo Castaæeda
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Actividad 3 a. De acuerdo con el texto precedente reformule, en caso de ser necesario, su respuesta a la actividad 2b. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. Teniendo en cuenta su opinión, ordene según el grado de importancia para la disminución del SMSL, los mecanismos mencionados en este apartado. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Países que recomiendan el chupete para la prevención del SMSL Canadá La Sociedad de Pediatría de Canadá realiza las siguientes recomendaciones (Pediatr Child Health, octubre de 2003):
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Los consejos acerca del uso apropiado del chupete deberían incluirse en una guía de rutina anticipatoria de los cuidados del recién nacido y de los lactantes.
40
• El uso precoz del chupete puede significar dificultades en la lactancia (evidencia nivel I, grado A). • En los lactantes con otitis recurrente se debería restringir el uso del chupete (evidencia nivel II 2, grado A). • Los chupetes no deberían ser desaconsejados porque las evidencias actuales sugieren que disminuye el SMSL (evidencia nivel II 2, grado A). • Los chupetes se deben continuar utilizando en las unidades de cuidados intensivos neonatales para estimular la succión no nutritiva y aumentar el bienestar en el prematuro o recién nacido enfermo (evidencia nivel I, grado A).
Doctor Heber Castaæeda Cuadro 4. Categoría de laGustavo evidencia I
Evidencia obtenida por lo menos en un estudio bien diseñado aleatorizado y controlado
II 1
Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o estudios de casos y controles bien diseñados
Doctor Heber Gustavo Castaæeda II 2
Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o estudios de casos y controles bien diseñados realizados por más de un centro o grupo de investigadores
II 3
Evidencia obtenida por múltiples series de casos. Resultados extraordinarios de experimentos no controlados (p. ej., introducción de la penicilina en 1940)
III
Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cuadro 5. Grado de evidencia Grado A
Existe abundante evidencia para recomendar una acción clínica preventiva
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Alemania GEPS, Die Johanniter. Die optimale schlafumgebung für ihr baby. www.schlafumgebung.de/Dokumente/Schlafumgebung7.pdf.
Bélgica En este país se recomienda el uso del chupete para los niños que usan bibeDoctor Heber Gustavo Castaæeda rón desde 1999.
L’Hoir MP et al. Dummy use, thumb sucking, mouth breathing and cot death. Eur J Pediatr 1999;158:896.
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Actualmente, se recomienda el chupete para todos los niños, ya sea que se alimenten con leche materna o con biberón.
Foundation for the Study and Prevention of Infant Mortality. Safe sleeping. http://www.wiegedood.nl/modules/content/index.php?section=4.
Actividad 4 ¿En qué casos se recomiendaGustavo en cada uno de los paísesCastaæeda el uso del chupete? Doctor Heber ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Los microdespertares y la disminución del Doctor Heber Gustavo Castaæeda SMSL En este apartado analizaremos más en detalle el mecanismo de aumento de los microsdespertares (MD) fundamentalmente con respecto al chupete debido a que éste parece ser el más importante para explicarnos una disminución del riesgo.
DoctorLos microdespertares Heber sonGustavo Castaæeda mecanismos de defensa que tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el sueño.
Entre ellas podemos mencionar: • apneas obstructivas • arritmias cardíacas Doctor Heber Gustavo Castaæeda • situaciones externas que pueden llevar a la hipoxia y la asfixia Es decir que el microdespertar representa simplemente una respuesta ante un estímulo de amenaza a la vida durante el sueño, como la hipoxia o la hipercapnia, que se desarrolla durante el sueño en forma secundaria al compromiso de la vía aérea o a alteraciones cardiovasculares o neurológicas. SMSL podría originarse como una falla en el microdespertar ante un DoctorElepisodio Heber Gustavo Castaæeda de apnea prolongada, bradicardia o hipotensión, como podemos observar en el siguiente esquema:
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Microdespertar
Sueño
Disfunción respiratoria
Gatillo
Gasping
Falla respiratoria
Hipoxia
SMSL
Disminución del metabolismo
Doctor Heber Gustavo Castaæeda El microdespertar incluye: • movimientos corporales • aumento del tono muscular • aumento de la amplitud respiratoria y abdominal • aumento abrupto de la frecuencia en el EEG
Doctor LosHeber Castaæeda mayores factores Gustavo de riesgo para el SMSL disminuyen los microdespertares. Dentro de éstos se encuentran los siguientes: • decúbito prono • tabaquismo materno • infección reciente • cabeza cubierta
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • apneas obstructivas • hipertermia • privación del sueño Entre los factores que aumentan los microdespertares podemos hacer referencia a: • decúbito supino para dormir Doctor Heber Gustavo Castaæeda • leche materna • chupete
Decúbito supino y microdespertares Jeffery y cols., del Departamento de Neonatología del Hospital Royal Prince Doctor Gustavo Castaæeda Alfred, enHeber Australia, han realizado un estudio muy interesante en recién nacidos para intentar dilucidar por qué el decúbito prono es un factor de riesgo para el SMSL: Why the prone position is risk factor for sudden infant death syndrome? Pediatrics 1999;104:263-2.
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La doctora Jeffery grabó las variables que se señalan a continuación en decúbito prono y supino, antes y después de la infusión de 0,4 mL de solución fisiológica en la orofaringe de recién nacidos sanos: • deglución faríngea • movimientos torácicos registrados por impedanciometría • flujo aéreo nasal • trazado de electroencefalograma
En la figura 2 podemos apreciar los resultados obtenidos:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Decúbito supino
Decúbito prono
Infusión
Infusión Deglución faríngea
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Neumograma
Flujo de aire
EFG
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 0
10
Segundos
20
Despertar
0
10
20
Segundos
Fig. 2.
Como podemos ver, los 10 segundos previos a la infusión muestran respiración irregular y un trazado electroencefalográfico caracterizado por ondas rápidas de bajo voltaje, típicas del sueño activo.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda De acuerdo con el decúbito los 10 segundos previos a la infusión muestran en: • decúbito supino: ✓ ocho degluciones ✓ varios microdespertares dentro de los dos segundos posteriores de la infusión
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • decúbito prono: ✓ una sola deglución ✓ ausencia de despertares
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Las conclusiones de este estudio nos permiten evidenciar que la protección de la vía aérea se observa comprometida en decúbito prono en recién nacidos sanos expuestos a la administración durante 1 minuto de 0,4 mL de solución fisiológica. Esto ocurre porque las degluciones están significativamente disminuidas en esa posición, sin ningún aumento de los microdespertares compensadores.
La disminución de los mecanismos protectores de la vía aérea en decúbito prono podrían ser un mecanismo de aumento del riesgo de los niños en esa posición.
Doctor Heber Gustavo Microdespertares y leche materna Castaæeda Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants. Archives of Diseases in Childhood 2004;89:22-25. Comencemos analizando la siguiente figura:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 600
Nivel del despertar
500
Sueño activo
Leche materna Fórmula
400 300
Doctor Heber Gustavo Castaæeda p < 0.01
200 100 0
2 - 4 sem
2 - 3 meses
5 - 6 meses
Fig. 3. Microdespertares en lactantes alimentados con leche materna o con fórmula.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda En este estudio se demuestra que los niños que amamantan se despiertan más fácilmente en sueño activo a los dos o tres meses que los niños alimentados con fórmula. Esta edad coincide con el pico etario del SMSL.
Microdespertares y chupete
Doctor Heber Gustavo Castaæeda La doctora Franco encontró una disminución del umbral auditivo para los microdespertares en los niños que usan chupete durante el sueño (The influence of a pacifier on infants´arousals from sleep. J Pediatr 2000;136:775-779).
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Se requirió un estímulo auditivo mucho más bajo para inducir microdespertares electroencefalográficos en lactantes sanos que utilizan chupete habitualmente para dormir.
Actividad 5 a. Explique la relación entre microdespertares y SMSL. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. ¿Por qué cree que el decúbito supino para dormir, la leche materna y el uso del chupete aumentan los microdespertares? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda El uso del chupete y el acortamiento de la lactancia: ¿es causa, consecuencia o coincidencia? Veamos algunas investigaciones sobre el tema.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Estudios observacionales Los estudios observacionales realizados en distintos países del mundo han sido unánimes en informar que existe una asociación significativa entre el uso del chupete y el destete precoz, como podemos apreciar en el siguiente cuadro:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 46
Cuadro 6. Estudios observacionales sobre asociación entre uso del chupete y destete precoz Artículo
País
Hazard ratio (HR)
Victoria y cols. (Lancet 1993; 341:404)
Brasil
3,0 (2,0 –4,6)
Ford y cols. (J Paediatric Child Health 1994; 30:483)
Nueva Zelanda
2,2 (1,8 –2,8)
Clements y cols. (Acta Paediatr 1997; 86:51-6)
Reino Unido
2,6 (1,8 –3,8)
Howard y cols. (Pediatrics 1999; 103:1)
Estados Unidos
1,6 (1,2 –2,2)
Vogel y cols. (J Paediatric Child Health 2001; 37:58)
Nueva Zelanda
1,7 (1,3 –2,3)
Scout y cols. Pediatrics 2006; 117: e646
Australia
Doctor Heber Gustavo Castaæeda
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 1,92 (1,39 –2,64)
Sin embargo, un estudio realizado en nuestro país y publicado en Archivos Argentinos de Pediatría no encontró diferencias significativas en cuanto al destete precoz en niños con chupete y sin él. Ahora bien, cabe preguntarse si la asociación entre el uso del chupete y el destete precoz es causal o si el chupete es un marcador de las dificultades en la lactancia o una disminución en la motivación para continuar amamantando. Ningún estudio fisiológico ha validado el concepto de confusión del pezón: un lactante puede distinguir entre succión nutritiva y succión no nutritiva.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Los estudios observacionales no pueden determinar si el chupete es causa de cesación de la lactancia.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Con todos los autores de estudios observacionales importantes que evaluaron la asociación entre la duración de la lactancia y el chupete afirmaron que la pregunta sólo puede responderse mediante estudios aleatorizados.
Estudios aleatorizados
Doctor Heber Si el chupete causa desteteGustavo precoz, dar chupetes a lasCastaæeda familias tiene que derivar en problemas para amamantar y duración más corta de la lactancia; las familias que no reciben chupetes tendrían entonces menos dificultades con la lactancia y duración más prolongada de ésta.
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Sin embargo, los estudios aleatorizados no demostraron que ofrecer chupete condiciona una lactancia más corta.
Primer estudio aleatorizado Schubiger et al. UNICEF/WHO. Baby-friendly hospital initiative: does the use of bottles and pacifiers in the neonatal nursery prevent successful breastfeeding? Neonatal Study Group. Eur J Pediatr 1997;156:874-877. En este primer estudio prospectivo aleatorizado 602 recién nacidos sanos de diez hospitales suizos fueron asignados al azar a dos grupos: • Grupo Heber UNICEF: los biberones, las tetinas y los chupetes estaban formalmenDoctor Gustavo Castaæeda te prohibidos. Si por indicación médica se requería un complemento de leche de fórmula, se lo realizaba por cucharaditas. • Grupo estándar: a los bebés se les ofrecía leche de fórmula con biberón luego de amamantar y, también, chupete sin restricción. En el Grupo UNICEF hubo una alta incidencia de violaciones al protocolo durante la primera semana: el 28% de las madres le ofrecieron chupete a sus hijos. Estos niños fueron analizados como un grupo separado.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Veamos la incidencia de la lactancia en ambos grupos en el siguiente cuadro: Cuadro 7. Incidencia de la lactancia Edad
UNICEF
Estándar
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 5 días
100
99,3
2 meses
88,0
87,7
3 meses
75,4
70,5
6 meses
57,0
55,3
En ningún momento del seguimiento del estudio hubo una diferencia significativa entre ambos grupos. A su vez, en el subgrupo de UNICEF, que se analizó por separado por haber violado el protocolo introduciendo el chupete, el promedio de incidencia de la lactancia materna no cambió de manera significativa.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Los autores concluyen que la introducción del biberón con chupete o sin él no influye en el comportamiento de la succión durante los primeros cinco días de vida, ni en la prevalencia ni en la duración de la lactancia en los primeros seis meses de la vida.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 48
Segundo estudio aleatorizado Kramer MS et al. Pacifier use, early weaning and cry/Fuss behavior: A randomized controlled trial. JAMA 2001;286:322-326. El objetivo principal de este estudio fue evaluar el uso del chupete como factor de riesgo de destete. Para ello, se tomó en cuenta el siguiente criterio de inclusión: bebés con peso de nacimiento mayor o igual a 2500 gramos y con edad gestacional de 37 o más semanas. El análisis fue realizado simultáneamente por: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Intención de tratamiento (analizando los resultados de acuerdo con el grupo que surgió de la aleatorización). • Comparación observacional (comparando niños con chupete y sin chupete y tiempo de destete).
Veamos qué ocurrió en cada caso. En la intención de tratamiento, la aleatorización se realizó en dos grupos: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Grupo experimental: no utilizó chupete. Si el bebé lloraba se sugería intentar ponerlo al pecho y, si continuaba llorando, levantarlo y mecerlo. • Grupo intervención: todas las opciones eran válidas para tranquilizar al bebé: colocarlo al pecho, ofrecerle chupete, levantarlo y mecerlo. De las 281 madres aleatorizadas, 258 (91,8%; 127 en el grupo experimental y 131 en el grupo control) completaron el estudio.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Entre los lactantes que completaron el estudio se obtuvieron los siguientes resultados: Cuadro 8. Resultados del estudio aleatorizado Lactancia durante tres meses
Abandono de lactancia antes de los tres meses
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Grupo experimental
18, 9%
63,8%
Grupo intervención
18, 3%
64,4%
RR 1,0; 95% IC 0,6-1,7
RR 1,0; 95% IC 0,8-1,1
Como podemos apreciar, no se observan diferencias significativas entre ambos grupos a los tres meses de edad en relación con el abandono de la lactancia y el uso del chupete.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Ahora bien ¿qué sucedió cuando se realizó un análisis observacional?
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Cuando el análisis se realizó sobre la base del uso diario del chupete, los datos muestran mayor porcentaje de destete con el uso diario del chupete. Cuadro 9. Resultados del análisis Uso diario del chupete
Abandono de lactancia antes de los tres meses RR 1,9; 95% IC 1,1-3-3
Sí
25%
No
12,9%
Doctor Heber Gustavo Castaæeda De esta manera: • Cuando se realizó un análisis observacional, el chupete resultó ser un riesgo de destete precoz, similar a los resultados informados en estudios observacionales previos (Victoria et al 1993; Clements et al 1997; Ford et al 1994). • Cuando se analizaron los grupos que se conformaron al azar (aleatorización con chupete y sin él), el chupete no mostró diferencias en el abandono de la lactancia.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Esta combinación de hallazgos, analizando los resultados desde la perspectiva del análisis aleatorizado y observacional, concluye que el destete precoz no fue causado por el chupete.
Por lo tanto, el chupete es un marcador de las dificultades de la lactancia experimentada por la madre y/o el niño o una disminución de la motivación para amantar.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cabe destacar que una limitación importante que se observó en este estudio es el escaso tamaño muestral.
Tercer estudio aleatorizado
Doctor Gustavo Castaæeda Howard Heber CR, Howard FM, Lanphear S et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111(3):511-518. Mediante esta investigación, Howard demostró que el chupete introducido a los cinco días de vida, frente al chupete introducido luego de las cuatro semanas de vida, se asociaba con una duración más corta de la lactancia.
ResumenHeber Gustavo Castaæeda Doctor De acuerdo con los resultado obtenidos, podemos destacar que: • Los estudios aleatorizados y controlados no demostraron que el chupete disminuya la lactancia, excepto cuando se lo introduce a los cinco días de vida.
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• Los consultores en lactancia, más familiarizados con los estudios observacionales que con los estudios aleatorizados, cuestionan esta conclusión. • El chupete constituye un indicador de las dificultades de la lactancia y no es la causa de la disminución de ésta. • Los datos actuales nos indican que el chupete disminuye el riesgo de SMSL.
Es momento ahora de hacer referencia a algunos comentarios adversos sobre la introducción del chupete y la prohibición del colecho efectuados por entidades relacionadas con la lactancia.
Doctor Heberadversos Gustavo Castaæeda Comentarios a la recomendación del grupo de trabajo en SMSL de la AAP Academia de Medicina de la Lactancia “Estas recomendaciones representan una presunción etnocéntrica y no una afirmación basada en el sentido común y en la investigación médica” manifestó la doctora Nancy Wigth, presidenta de la Academia de Medicina de la Lactancia, y agregó que existen muchos miembros de la AAP que no concuerdan con las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda La Liga de la Leche Internacional En este caso, se formularon los siguientes comentarios adversos:
Doctor Heberdel usoGustavo Castaæeda • La recomendación del chupete y la prohibición del colecho reflejan básicamente un desconocimiento acerca del manejo de la lactancia materna. • El uso del chupete reduce la producción de leche materna debido a que la disminución de la estimulación de la succión afecta la duración de la lactancia. • La recomendación del uso del chupete y la prohibición de realizar colecho podrían tener un impacto negativo sobre los esfuerzos que realizan las madres para amamantar.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Liga de Lactancia de Massachussets Manifiesta su disconformidad sobre la simultaneidad de la publicación del metanálisis sobre el chupete y la disminución del SMSL y las recomendaciones para la prevención del SMSL. Esto motivó que los médicos no pudieran tener la posibilidad de analizar el metanálisis y enviar comentarios críticos acerca de éste. La falta de un proceso previo de análisis y discusión cuestiona la fuerza de la recomendación.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 51
Asimismo, considera la existencia de un “conflicto de intereses” por parte de la principal autora del metanálisis, la doctora Hauck, sobre el chupete y el SMSL, ya que ella pertenece al Consejo Asesor Médico de First Candle, institución que recibe apoyo económico de la industria de las fórmulas lácteas y de los fabricantes de chupetes.
Comisión de Lactancia de la AAP Arthur I. Eidelman y Lawrence Gartner manifestaron que el grupo de trabajo en SMSL tendría que haber enfatizado más la recomendación de la lactancia exclusiva hasta los seis meses.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Psicólogos, psiquiatras y especialistas en sueño Este tipo de profesionales opinan que las estrategias para disminuir el SMSL buscan reducir el umbral de los microdespertares, acotando de esta forma el sueño profundo. recordar que esta fase se considera la más restauradora del período DoctorCabe Heber Gustavo Castaæeda de sueño y se piensa que tiene una función importante en el proceso neurocognitivo y del conocimiento. Por otro lado, la interrupción del sueño por el aumento de los despertares puede llevar luego a un sueño muy profundo que produce colapso de la vía aérea y mayor riesgo de SMSL. Por último, la introducción del chupete para dormir genera en el niño un Doctor Heber Gustavo Castaæeda acostumbramiento y asocia el chupete con el inicio del sueño. Si pierde el chupete durante la noche se crearía una situación en la cual el niño no lograría volver a conciliar el sueño, lo que derivaría en una interrupción del sueño, tanto para el niño como para los cuidadores.
Finalmente, hagamos referencia a un proyecto que intenta fomentar la lactancia.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño Hacia mediados de la década de 1980 se observó que para revertir la declinación de las tasas de lactancia materna en todo el mundo sería necesario cambiar las políticas de auspicio a la lactancia y los sistemas de internación referentes a la madre y al niño, a fin de satisfacer las necesidades fisiológicas y psicológicas de ambos para fomentar esta práctica.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 52
La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño (IHAM) es un programa mundial auspiciado por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF para identificar, reconocer y apoyar a los hospitales y maternidades que ofrecen un nivel de servicio óptimo relativo a la lactancia.
El programa IHAM tiene por objetivo brindar a las madres información, confianza y las destrezas necesarias para que puedan iniciar la lactancia y desarrollar esta práctica con éxito.
Un poco de historia...
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cuadro 10. Principales hitos del IHAM Año
Hito
1989
Cuarenta colaboradores de las políticas de UNICEF, OMS, US Agency for Internacional Development y el Swedich Internacional Development Agency se reunieron en un orfanatorio convertido en Spedale degli Innocenti y elaboraron el borrador de la “Declaración de la Innocenti”. Este documento identificó cuatro objetivos de la lactancia materna que deberían satisfacer todos los países hacia 1995.12
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 1990
La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño se concibió para promover la implementación del segundo objetivo operacional de la Declaración Innocenti: “asegurar que toda maternidad lleve a cabo completamente los diez pasos de la lactancia satisfactoria”.13
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 1991
UNICEF y la OMS lanzaron la “Iniciativa Hospital de la Madre y el Niño”, designación que puede recibir un hospital o una maternidad al demostrar el acatamiento de los diez pasos de la lactancia satisfactoria
Veamos cuáles son los diez pasos. • Paso uno: disponer de una política escrita relativa a la lactancia materna que se ponga sistemáticamente en conocimiento de todo el personal de cuidados de la salud.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Paso dos: capacitar a todo el personal involucrado en el cuidado de la salud de manera que esté en condiciones de poner en práctica esta política. • Paso tres: informar a todas las mujeres embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. • Paso cuatro: ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna en el transcurso de la primera hora posterior al nacimiento.
Doctor Gustavo • PasoHeber quinto: mostrar a las madres cómo amamantarCastaæeda y no interrumpir la lactancia si están separadas de sus hijos.
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• Paso seis: no ofrecer a los recién nacidos alimento o líquidos aparte de leche materna, a menos que esté indicado por el médico. • Paso siete: facilitar la internación conjunta de las madres y los recién nacidos durante las 24 horas del día. • Paso ocho: fomentar la lactancia materna a libre demanda. • Paso nueve: no proporcionar chupetes a los niños que son amamantados. • Paso diez : fomentar la creación de grupos de apoyo de lactancia materna y derivar a las madres luego del alta hospitalaria.
DoctorActividad Heber Gustavo Castaæeda 6 a. De acuerdo con los resultados de los estudios presentados, el uso del chupete y el acortamiento de la lactancia:¿es causa, consecuencia o coincidencia? Justifique. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. ¿Qué opinión le merecen los comentarios adversos a las recomendaciones de la AAP con referencia a la introducción del chupete? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda c. ¿Qué recomienda la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño en relación con el uso del chupete? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Nuestras reflexiones De acuerdo con nuestro punto de vista, consideramos que el chupete se puede ofrecer al niño cuando: • La lactancia está bien establecida. • La madre recibe indicaciones precisas y por escrito de cómo debe utilizarse el chupete.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Veamos en detalle estas dos premisas. 54
Lactancia bien establecida Para saber si la lactancia está bien establecida es necesario considerar lo siguiente: • Factores del niño: ✓ Peso de nacimiento recuperado a los 14 días de vida o antes. (Fomon SJ. et al. Acta Paediatr Suppl 223:1,1971 y comunicación personal de Ruth Lawrence). ✓ Curva de peso en ascenso durante la última semana. ✓ Buena técnica de succión (por interrogatorio materno). ✓ Tres deposiciones por día o más (Cli Perinatol 1999; 26:281- 306). ✓ Orina seis veces por día o más (Cli Perinatol 1999; 26:281-306).
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Factores de la madre: ✓ Pechos llenos antes de la mamada y vacíos después de ésta. ✓ Pezones sin grietas ni dolor durante la succión.
Indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Dentro de las recomendaciones que creemos necesario dar a los padres se encuentran: • Limpiar el chupete en forma rutinaria (con agua y jabón) y evitar que otros hermanos lo utilicen. • No limpiar el chupete con su propia boca. • Comenzar a intentar el abandono del chupete a partir del año.
• No sujetar Doctor Heber Gustavo nunca el chupete con cordones o lazos.Castaæeda El niño podría enredarse o lastimarse. En este sentido, la Comisión Europea que regula el uso de chupetes sugiere que “la cuerda” del chupete no mida más de 22 cm.14 • Controlar el chupete antes de su utilización, en especial cuando el niño ya tiene dientes. Se debe estirar la tetina de goma hacia todas las direcciones y descartar el chupete cuando se lo observe quebrado o dañado. • No exponer el chupete a los rayos directos del sol ni a temperaturas muy elevadas. Tampoco se lo debe dejar en contacto con desinfectantes o soluciones esterilizantes durante más tiempo del recomendado, ya que podría dañarse la tetina.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Antes de su primera utilización, esterilizar el chupete en agua hirviendo durante cinco minutos. Dejarlo enfriar y luego sacar el agua que pudo haber quedado dentro de la tetina. Estas medidas aseguran la higiene del chupete. • Limpiar el chupete antes de cada utilización. • No sumergir nunca el chupete en sustancias dulcesCastaæeda o medicamentos. El beDoctor Heber Gustavo bé podría sufrir problemas en los dientes. Tampoco se debe sumergir el chupete en miel, ya que podría ocasionarle ciertas enfermedades. Reemplazar el chupete después de uno o dos meses de uso por motivos de higiene.
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• Si el chupete quedara dentro de la boca del niño, no entrar en pánico. El niño no podrá tragarlo debido a su diseño especial. Extraerlo con cuidado, muy suavemente. • Seleccionar el chupete adecuado para la edad del niño. • Si el bebé usa habitualmente el chupete para dormir, es muy importante ofrecérselo todos los días. • Cuando el niño inicie la alimentación con semisólidos indicada por su pediatra, no utilizar el chupete para ofrecerle los alimentos.
Colecho Doctor Heber Gustavo Castaæeda ¿Adónde se debe acostar al bebé boca arriba? Se ha comprobado que tanto la lactancia como la cohabitación disminuyen el riesgo del SMSL y resultan prácticas ineludibles a la hora de replantear esta temática.
DoctorSe define Heber Gustavo Castaæeda como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su madre o con otros miembros de la familia, todas las noches, durante al menos cuatro horas.
Muchas madres realizan colecho con sus hijos durante los primeros meses de la vida de los bebés, sobre todo para dar de mamar, como podemos apreciar en la figura 4:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 100 90
% de colecho
80 70 60 50
Doctor Heber Gustavo Castaæeda 40 30 20 10
Odessa
Estambul
Hungría
Buenos Aires
HK Caucásico
Dublín
Dunebin
Manitoba
Italia
Hannover
Escocia
Graz
Brisbane
Innsbruck/Viena
Japón
Hong Kong
Beijing
Copenhague
Santiago
Estocolmo
Chongging
0
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Colecho (madre y padre) Fig. 4. Porcentaje de colecho en diferentes partes del mundo. (De: Nelson EAS, Taylor BJ; Jenik A et al. Early Hum Dev 2001;62:43-55).
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Sin embargo, cuando se habla de colecho, las opiniones dejan de ser unánimes. Aunque los estudios fisiológicos y del comportamiento ofrecen múltiples evidencias de que el colecho favorece la lactancia y aumenta el vínculo madrehijo, estudios epidemiológicos han demostrado que aumenta el riesgo de muerte súbita e inesperada y que el 50% de estas muertes se producen en lactantes que duermen en la cama de los adultos.
Beneficios del colecho En relación con este punto debemos destacar que: • El colecho promueve la duración de la lactancia porque: Doctor Heber ✓ Duplica la frecuenciaGustavo de mamadas nocturnas. Castaæeda ✓ Prolonga la duración de éstas un 40%.15,16 • Los niños amamantados realizan tres veces más colecho que los que no lo son.17 • Casi siempre, cuando las madres realizan colecho, colocan a sus bebés boca arriba junto a su regazo.18 • La madre que realiza colecho está más atenta, se despierta más rápido y reDoctor Heber Gustavo Castaæeda conoce más fácilmente que su bebé “no está bien”. 19
Argumentos en contra del colecho Es necesario tener en cuenta que existen tres peligros asociados con el colecho: • sofocación Doctor Heber Gustavo Castaæeda • aprisionamiento de la cabeza • aplastamiento El artículo de Nakumura y cols. publicado en Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine en 1999 titulado “Review of hazards associated with children placed in adults beds”, atrajo el interés de la prensa y fue publicitado por todos los medios internacionales.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda La Comisión de Seguridad de los Estados Unidos investigó retrospectivamente durante un período de ocho años las muertes de niños mientras se encontraban en la cama de los adultos. De 515 niños a lo largo de ocho años, la causa de muerte fue: • 77% sofocación por aplastamiento.
Doctor • 23%Heber aprisionamiento deGustavo la cabeza entre el colchónCastaæeda y la pared, entre el colchón y ambos respaldos de la cama y entre los barrotes.
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Otras publicaciones que presentaron similares resultados fueron las siguientes: • Collins KA. Death by overlaying and wedging: A 15-year retrospective study. The American Society of Forensic Medicine and Pathology 2001;22: (2). 155-159. • Drago DA, Dannenberg AL. Infant mechanical suffocation deaths in USA, 1980-1997. Pediatrics 1999;103(5),59. • Kemp et al. Unsafe sleep practices and the analysis of bed-sharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four –year, population based, death scene investigation study of SIDS and related deaths. Pediatrics 2002; 106(3):41.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Person TLA, Lavezzi WA et al. Cosleeping and SUDI. Archives of Pathology Laboratory Medicine, 126 (3), 343. • Thoogmartin et al. Sleep position and bedsharing in sudden infant deaths: An examination of autopsy finding. The Journal of Pediatrics 2001;138:212217.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Contraindicaciones del colecho Si bien no existen publicaciones médicas que informen sobre los efectos negativos del colecho en el período posnatal inmediato, hay en cambio contraindicaciones bien establecidas, como: • madre fumadora o que consume alcohol • colecho en un sofá • superficies blandas: almohadas, endredones, colchas, Castaæeda etc. Doctor Heber Gustavo
Ampliando un poco el tema, haremos referencia a los factores de riesgo.
Factores que incrementan el riesgo del colecho Entre los principales factores que incrementan el riesgo del colecho es necesario mencionar:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Madre fumadora (cuadro 10).
• Colecho en el sofá (Arch Dis Child 2003;88:1058; BMJ 1999;319:1457; J Pediatr 2005;147:32). • Niño menor de 8 semanas, independientemente de si la madre fuma y si el bebé se alimenta con leche materna (Lancet, 2004;363:185; Pediatr 2005; 147:32).
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Consumo de bebidas alcohólicas por parte de la madre/cansancio materno (Lancet 2004;363:185; BMJ 1993;307:1312).
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• Colecho con otros niños. (Arch Dis Child 2003;88:1058; Lancet 2004; 363:185). • Colecho realizado durante más de una hora o durante toda la noche. (BMJ. 1999;319:1457; BMJ 1993;307:1312; BMJ 1996;313:191).
Los estudios de Tappin y Carpenter confirman que el colecho presenta riesgo para el SMSL, independientemente de que la madre sea fumadora o no.
Observemos el siguiente cuadro al respecto: Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cuadro 11. Riesgo de SMSL en madres que realizan colecho en relación con el cigarrillo Madre fumadora
Colecho
Estudios
OR
No
Sí
Scraggest. Ann Med 1998: 30;345
1,42 (1,12-1,79)
Doctor Heber Gustavo Castaæeda
No
Sí
Mitchell. Pediatrics 1997; 100:835
1,43 (0,58-3,51)
Blair. BMJ 1999;319:1457
1,08 (0,45-2,58)
Tappin. J Pediatr 2005;147:32
8,01 (1,20-3,28)
Carpenter. Lancet 2004;363:185
2,4 (1,2-4,6)
Scraggest. Ann Med 1998:30;345
2,06 (1,70-2,50)
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Mitchell. Pediatrics 1997;100:835
5,02 (1,05-24,05)
Blair. BMJ 1999;319:1457
12,35 (7,41-20,59)
Tappin J Pediatr 2005;147: 3 2
12,21 (2,57-58)
La Comisión de Defensa al Consumidor de los Estados Unidos emitió la siguiente advertencia en 1999:
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Nunca duerma con su hijo en la cama. El único lugar para el sueño seguro del bebé es una cuna construida de acuerdo con las recomendaciones federales de seguridad.
La pregunta es si podemos considerar que los padres son incapaces de aprender y ser educados en el concepto de lo que significa el “colecho seguro”. Lo que sabemos es que el colecho es una práctica universalmente extendida, inseparable e inevitable en los binomios madre-bebé que practican lactancia exclusiva.
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También debemos conocer que existen factores que disminuyen el riesgo sin ocasionar una separación importante del vínculo entre el bebé y la madre, como: • cohabitación (cuna próxima a la cama de los padres) • llevar al niño a la cama de la madre para amamantarlo durante la noche y luego acostarlo nuevamente en su cuna Varios estudios han confirmado que: • La cohabitación sin colecho disminuye el riesgo de SMSL.20-22 • Realizar colecho para amamantar al niño y luego acostarlo en su cuna para dormir el resto de la noche no aumenta el riesgo de SMSL.20,21
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Hasta aquí vimos los factores que pueden incrementar el riesgo del colecho. Veamos ahora algunas medidas para evitar que esta práctica se convierta en algo perjudicial.
Colecho seguro
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Para poder hablar de un colecho seguro es necesario seguir las siguientes recomendaciones: • No se debe practicar colecho si alguno de los padres fuma o está fatigado. • Si el bebé duerme en la cama de los padres, no debe hacerlo sobre una superficie blanda (p. ej.: almohada, colchón de agua, colchas mullidas, piel de cordero). • El colecho con hermanos, hermanas u otros familiares no es aconsejable. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • El colecho debe desaconsejarse cuando conviven muchas personas en la misma habitación. • Es fundamental conocer los peligros asociados con esta práctica, como: ✓ sofocación accidental por aplastamiento de un adulto ✓ asfixia al quedar el bebé “atrapado” entre el colchón y la pared ✓ asfixia al quedar atrapado entre el colchón y el respaldo de la cama ✓ asfixia cuando el bebé queda con la cabeza boca abajo en algún hueco del colchón ✓ asfixia cuando el bebé queda atrapado entre los barrotes de la cama ✓ caída del bebé de la cama al suelo
Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Se deben extremar los cuidados de los niños con afecciones neurológicas y con restricciones en sus movimientos. • No se debe practicar el colecho si alguno de los padres consume drogas o bebidas alcohólicas o sufre depresión.
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Actividad 7 a. Explique la relación entre: lactancia – colecho – SMSL. ........................................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ b. De acuerdo con su experiencia profesional ¿qué prácticas atentan con mayor frecuencia contra el colecho seguro? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Nuestras reflexiones Ante la recomendación de la AAP de que los niños no duerman en la misma cama de los adultos la conclusión final es la siguiente: la nueva recomendación de la AAP, al desaconsejar el colecho tajantemente, asemeja esta práctica, desde un punto de vista político, con una tercera vía de un tren eléctrico: “Si usted la toca se electrifica y muere”.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Es decir que relaciona la práctica del colecho con el peligro y la muerte y asigna a la madre posibilidades de convertirse en potencial infanticida si ella se queda dormida mientras comparte la cama con su bebé.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda En nuestra opinión, la recomendación falla por cuanto limita las opciones de los padres, descartando la posibilidad de informar a éstos acerca del colecho seguro. Los autores de la recomendación se mimetizan con el fanatismo de los adalides de la lactancia cuando estos últimos rechazan el chupete a ultranza, a pesar de que la medicina basada en la evidencia muestra en forma contundente que el chupete es un marcador de las dificultades de la lactancia y no la causa de un destete precoz.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda No desalentar la lactancia nocturna y entrenar a los padres en la práctica de un colecho seguro si ellos lo desean debería ser parte de los temas obligatorios que se incluyen en el diálogo con los padres por parte de los profesionales de la salud.
Doctor Heber Gustavo Castaæeda Los profesionales de la salud debemos tener en cuenta que el lugar donde duermen los niños ha variado a través del tiempo y de las diferentes culturas.
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Actividad 8 A modo de conclusión, ¿considera que las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL de la AAP en relación con el uso del chupete fomentan o desalientan la lactancia materna? Justifique. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
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