Trastornos más comunes del metabolismo de la glucosa, el calcio, el fósforo y el magnesio Dr. Marcelo H. Decaro Médico Pediatra Neonatólogo Médico de Planta del Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad de la Ciudad de Buenos Aires

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Dra. Adriana Gorenstein Médica Neonatóloga Médica de Planta del Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad de la Ciudad de Buenos Aires

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Lic. Patricia Ostrowski Diseño didáctico

Introducción Existen diversos trastornos en el metabolismo de la glucosa (hipoglucemia e Doctor Heber Gustavo hiperglucemia), el calcio (hipocalcemia e hipercalcemia), el Castaæeda fósforo (déficit), el calcio y el fósforo (osteopenia del prematuro) y el magnesio (hipomagnesemia e hipermagnesemia) que pueden presentarse en el neonato. Hay factores que incrementan el riesgo de que estos trastornos se manifiesten. Su cuidadoso conocimiento y la evaluación del recién nacido nos permitirá, la mayoría de las veces, una detección temprana y su adecuada corrección. En la presente Unidad didáctica describiremos el metabolismo normal de esDoctor Gustavo tos elementos,Heber los principales trastornos que pueden surgir enCastaæeda relación con cada uno de ellos, sus causas y consecuencias y el tratamiento recomendado para superarlos.

Objetivos • Describir el metabolismo fetal y neonatal normal de la glucosa, el calcio, el Doctor Gustavo Castaæeda fósforo y elHeber magnesio. • Identificar las principales alteraciones que se producen en el metabolismo normal en las diferentes patologías. • Definir el concepto de cada uno de los trastornos del metabolismo. 109

• Reconocer sus causas y factores de riesgo para poder prevenirlos o tratarlos de manera temprana. • Indicar el tratamiento adecuado para cada una de las alteraciones. • Aplicar en casos concretos los principales conceptos teóricos expuestos en esta Unidad didáctica.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Esquema conceptual TRASTORNOS DEL METABOLISMO

Glucosa

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Hipoglucemia Hiperglucemia Calcio Hipercalcemia Hipocalcemia Causas y factores de riesgo Doctor Heber Gustavo Castaæeda Manifestaciones clínicas Osteopenia Tratamiento del prematuro Fósforo Déficit

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Magnesio Hipomagnesemia Hipermagnesemia

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Glucosa La glucosa es el combustible principal en el metabolismo oxidativo y comprende casi el total del consumo de oxígeno cerebral.

Doctor Gustavo Castaæeda Veamos de Heber qué manera se produce el metabolismo normal de la glucosa en el feto y después del nacimiento.

Mecanismos de adaptación después del nacimiento Durante la vida intrauterina, el feto recibe alrededor del 80% de la concenDoctor Heber Gustavo tración de la glucemia materna, que atraviesa la placenta porCastaæeda difusión facilitada. Cuando se produce el clampeo del cordón, los niveles de glucosa sanguínea fetal caen en forma brusca y llegan a su menor valor a las 2 horas de vida aproximadamente. A su vez, se desencadenan diferentes mecanismos adaptativos para mantener una glucemia adecuada a las necesidades energéticas del recién nacido (RN). Estos consisten en:

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • la movilización de la glucosa almacenada en el hígado como: ✓ glucógeno (glucogenólisis) ✓ ácidos grasos ✓ cuerpos cetónicos ✓ triglicéridos (gluconeogénesis)

• la liberación de hormonas como: Doctor Heber Gustavo Castaæeda ✓ insulina ✓ glucagón ✓ catecolaminas ✓ esteroides Después de tres horas del nacimiento aproximadamente, comienza la liberación hepática de glucosa a un ritmo aproximado de 4 a 6 mg/kg/minuto.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Trastornos A continuación describiremos la hipoglucemia y la hiperglucemia, los dos trastornos más comunes del metabolismo de la glucosa. 111

Hipoglucemia La hipoglucemia es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes que encontramos en la práctica diaria, tanto en las nurseríes como en las unidades de cuidados intensivos. Su papel como causa importante de morbilidad en el recién nacido a corto y a largo plazo (secuelas neurológicas, intelectuales, psíquicas, convulsiones, etc.) está bien detallado en la bibliografía, pero encontrar un límite inferior normal de glucemia que sea seguro para proteger el cerebro del recién nacido, sigue siendo motivo de estudio y discusión.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Su incidencia varía de 1 por mil en el recién nacido de término (RNT), hasta 50 por mil en el recién nacido de pretérmino (RNPT) o de bajo peso para la edad gestacional (BPEG).

Definición Heber Gustavo Castaæeda Doctor La hipoglucemia es un estado patológico caracterizado por la baja concentración de glucosa sanguínea, que da como resultado un déficit en el metabolismo energético celular (principalmente cerebral).

Sabemos lo polémico que es definir el término hipoglucemia como consecuencia de los siguientes factores:

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • La ausencia de datos confiables en las publicaciones que correlacionan los niveles de glucosa con evolución neurológica a largo plazo no nos permiten, basándonos en una definición estadística, asignar un valor absoluto de glucemia que se ajuste a cada paciente en particular.

• Considerando los mecanismos fisiológicos de adaptación del niño después del nacimiento y el gran número de factores que pueden alterarlos, tendríaDoctor Heber Gustavo mos que evaluar muchas variables individuales para poderCastaæeda dar un nivel de glucosa adecuado a todos nuestros pacientes.

• Los trabajos que relacionan hipoglucemia con trastornos o déficit neurológicos carecen de controles de niños que no presentan hipoglucemia, son reducidos en el número de pacientes y, en general, no consideran a los recién nacidos con hipoglucemia asintomática.

• Tampoco es correcto intentar una definición basándose en la valoración clíDoctor Heber Gustavo Castaæeda nica, dado que los signos y síntomas de hipoglucemia son compartidos por muchas otras patologías neonatales, y la ausencia de éstos (frecuente en los niños de pretérmino) no descarta las secuelas neurológicas a largo plazo. Desconocemos también qué número, severidad y duración deberían tener los episodios de hipoglucemia para producir lesión cerebral. 112

Esto nos obliga a considerar valores arbitrarios de glucemia adoptando el concepto actual de umbrales operacionales propuesto por Cornblath.

Los umbrales operacionales pueden definirse como la concentración de glucosa sanguínea por debajo de la cual debemos considerar la intervención clínica, teniendo en cuenta un margen adecuado de seguridad que pueda prevenir las potenciales complicaciones del bajo aporte de glucosa al sistema nervioso, sobre la base de la evidencia actual disponible en la bibliografía.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Mecanismos adaptativos especiales durante la hipoglucemia Ya analizamos los mecanismos adaptativos que desarrolla el recién nacido para el metabolismo normal de la glucosa. En casos de hipoglucemia, éstos se ven alterados.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Por tal motivo, en estas circunstancias en el RN se ponen en marcha mecanismos de protección para prevenir la lesión cerebral.

Los principales son: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Aumento del flujo sanguíneo cerebral (con valores inferiores a 30 mg/dL).

• Disminución del requerimiento energético cerebral. • Incremento del uso de combustibles alternativos para el SNC.

La glucosa es el principal elemento utilizado como combustible celular, pero el cerebro del RN de término, al igual que el de pretérmino, puede utilizar sustratos oxidativos alternativos (como lactato, piruvato, cuerpos cetónicos o aminoácidos) para mantener un aporte energético adecuado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Está bien documentado que la oxidación de estas sustancias interviene en el mantenimiento del metabolismo celular en las primeras horas de vida. El RN posee cinco veces más capacidad de utilizar cuerpos cetónicos en el metabolismo celular cerebral que el adulto. Pero su hígado tiene limitada la capacidad de producción de éstos, principalmente en situaciones de hiperinsulinismo. La concentración elevada de insulina –como ocurriría en el hijo de maDoctor Heber Gustavo dre diabética– inhibe la gluconeogénesis, la lipólisis yCastaæeda la producción de cuerpos cetónicos, por lo cual privaría al cerebro de estos sustratos para ser utilizados como fuentes alternativas de energía.

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En los RN de término alimentados sólo con pecho, las concentraciones de glucosa sanguínea son más bajas que en los alimentados con fórmula, pero a su vez presentan valores más elevados de cuerpos cetónicos, lo que evidencia que estos niños utilizan combustibles alternativos al comienzo de la lactancia, la cual es una respuesta adaptativa al ayuno relativo. Por este motivo, el niño de término amamantado en forma exclusiva tolera niveles bajos de glucosa durante el primer día de vida (entre 30 y 35 mg/dL) sin presentar manifestaciones clínicas ni secuelas.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Factores de riesgo Existen muchos factores, tanto maternos como del propio recién nacido, que pueden alterar los mecanismos adaptativos y lo predisponen a padecer episodios de hipoglucemia.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Es importante para nosotros reconocer los diferentes factores de riesgo para poder saber qué niños requieren supervisión y control sistemático de la glucosa, y anticiparnos a la aparición de episodios de hipoglucemia.

Podemos dividir los factores de riesgo en cuatro grupos: • Alteración en la producción de glucosa (gluconeogénesis/glucogenólisis). • Incremento de la utilización (hiperinsulinismo). • Alteraciones en la regulación hormonal y metabólica. • Causas iatrógenas y medicamentosas.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En el cuadro 1 podemos apreciar en sus detalles esta clasificación. Cuadro 1. Factores de riesgo

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Alteraciones de la glucogenólisis y la gluconeogénesis

Prematurez Posmadurez Alto peso para la edad gestacional > percentilo 90 Retraso del crecimiento intrauterino Gemelares discordantes Síndrome de dificultad respiratoria Sepsis Policitemia Hipotermia Metabolopatías Cardiopatías Sufrimiento fetal

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Cuadro 1. (cont.) Hiperinsulinismo

Hijo de madre diabética Incompatibilidad Rh Nesidioblastosis Adenoma pancreático Hiperinsulinismo congénito Exanguinotransfusión Síndrome de Beckwith-Wiedemann Alta infusión intravenosa de glucosa Terapia materna con β-agonistas Terapia materna con propranolol

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Alteraciones hormonales

Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Hipopituitarismo

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Causas iatrógenas y medicamentosas

Infusión intravenosa elevada de glucosa en la madre en el trabajo de parto Anestesia materna Ácido valproico Terbutalina Administración de insulina (en la madre o en el RN) Hipoglucemiantes orales

En relación con los factores de riesgo es necesario tener en cuenta que: Doctor Heber Gustavo Castaæeda

• Los recién nacidos sometidos a hipoxia o isquemia presentan mayor vulnerabilidad cerebral a bajos niveles de glucosa.

• Toda causa que altere la transferencia placentaria de nutrientes disminuye el depósito de glucógeno hepático (BPEG; gemelares discordantes, pretérmino, etc.) y predispone a la aparición de hipoglucemia. • La asfixia, la sepsis, el síndrome de dificultad respiratoria y toda situación de estrés neonatal aumentan la demanda metabólica celular de glucosa a los tejidos. • Cerca del 50% de los hijos de madre diabética presentan hipoglucemia debido a hiperinsulinismo y déficit relativo de glucagón. • Los flujos elevados de glucosa administrados a la madre antes del nacimiento determinan el aumento de la insulina fetal, por lo cual aumenta la posibilidad de que se produzca hipoglucemia en el momento del nacimiento, cuando se interrumpe el flujo placentario. • La supresión brusca del aporte intravenoso de glucosa (p. ej., nutrición parenteral) puede producir hipoglucemia por hiperinsulinismo transitorio. • La colocación incorrecta de un catéter arterial (D12) puede producir hiperinsulinismo cuando se infunden concentraciones elevadas de glucosa en las arterias celíacas y mesentéricas.

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Manifestaciones clínicas Es muy importante conocer que los signos y síntomas de hipoglucemia en los recién nacidos son compartidos por diversas patologías muy frecuentes en la práctica diaria.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Por este motivo, siempre se debe: • Confirmar la sospecha diagnóstica con una prueba de laboratorio. • Comprobar la desaparición de los síntomas una vez corregida la glucemia. En el cuadro 2 presentamos los principales signos y síntomas de hipoglucemia en los recién nacidos.

Doctor Heber Gustavo Cuadro 2. Signos y síntomas de hipoglucemia en los reciénCastaæeda nacidos Hipotonía Temblores Irritabilidad Letargia Coma Convulsiones Succión débil

Apneas Taquipnea Taquicardia Cianosis Inestabilidad térmica Diaforesis Insuficiencia cardíaca

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Umbrales operacionales Como ya señalamos, a la luz de los conocimientos actuales, al no contar con valores de glucemia correlacionables con trastornos o déficit neurológicos a largo plazo, lo más adecuado es basarnos en umbrales operacionales de trabajo, los cuales brindan márgenes de acción más seguros en el tratamiento de los pacientes.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Los valores sugeridos para realizar la intervención clínica se consignan en el cuadro 3.

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Cuadro 3. Umbrales operacionales RN sano