Asfixia y reanimación neonatal* Dra. Andrea Lew Médica Pediatra Neonatóloga, División Neonatología, Hospital Italiano de Buenos Aires Instructora Curso de Reanimación Neonatal, SAP Prof. Patricia Ostrowski Diseño didáctico

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Introducción En condiciones normales, el feto se encuentra bajo influencias mecánicas y bioquímicas que contribuirán a su adaptación a la vida extrauterina. Antes, durante y luego del parto pueden ocurrir circunstancias adversas que alteran su capacidad para adaptarse satisfactoriamente.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Por ello, es necesario:

• entender los mecanismos fisiológicos de adaptación y respuesta ante la asfixia, • aprender a efectuar la valoración adecuada de un recién nacido, • adquirir el dominio de las técnicas de reanimación, • disponer del equipo necesario para la reanimación.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1995 ocurrieron cinco millones de muertes neonatales, de las cuales 19% de los neonatos sufrieron asfixia.

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La asistencia del recién nacido en la sala de partos es una de las acciones más importantes en neonatología y debería ser una de las prioridades de cada servicio debido a su impacto sobre la mortalidad y morbilidad neonatal.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda * El contenido de esta Unidad didáctica representa una guía y un recordatorio de los conceptos de asfixia y reanimación neonatal, pero no reemplaza la lectura del manual de RCP neonatal editado por la AAP y AHA. Por otra parte, se señala que es recomendable que todas las personas que asistan a RN en la sala de partos realicen y aprueben el curso teórico-práctico de reanimación neonatal, dictado por instructores regionales.

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Una publicación reciente de la División de Neonatología del Hospital Italiano, que involucra a 60 pacientes con asfixia severa, refiere el compromiso de uno o más órganos en 75% de los recién nacidos estudiados: • sistema nervioso central (convulsiones, irritabilidad, trastornos en la alimentación): 74% de los pacientes; • trastornos respiratorios (aspiración de meconio, hipertensión pulmonar, distrés respiratorio del adulto): 35% • alteraciones del funcionamiento renal: 40%; • compromiso gastrointestinal (enterocolitis necrosante, residuo bilioso, vómitos): 21%; • compromiso cardiovascular (shock, insuficiencia valvular): 19%.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda El sistema nervioso central es el órgano con mayor riesgo de sufrir lesión hipóxica y, a diferencia de otros órganos, tiene menores probabilidades de recobrar por completo sus funciones. La encefalopatía hipoxicoisquémica es la condición neurológica más común del período neonatal asociada con asfixia (entre otros) y es la causa más importante de los trastornos neurológicos crónicos no progresivos.

Doctor Heber Castaæeda Tomando en Gustavo cuenta varias publicaciones podemos considerar que el pronóstico de la encefalopatía hipoxicoisquémica en los recién nacidos de término es: • muerte en el período agudo en el 11%, • secuela neurológica en el 25%, • normalidad neurológica en el 64% de los casos. En cambio, los recién nacidos de pretérmino presentan diferencias: • muerte en el 60%, • secuela en el 13%, • normalidad en el 27% de los casos.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En las Unidades didácticas “Episodios de apnea, bradicardia y desaturación en el recién nacido prematuro. Partes I y II” publicadas en el Módulo 4 del Primer ciclo, nos ocupamos de este tema centrándonos en el mecanismo, el diagnóstico y el tratamiento de las apneas recurrentes en los RN prematuros. Aquí profundizaremos algunos conceptos referidos a: asfixia, apnea primaria Doctor Heber Gustavo Castaæeda y secundaria, fisiología de los cambios respiratorios y sus posibles trastornos en los RN de pretérmino y de término. A la vez, evaluaremos: el equipo, los pasos y el procedimiento para efectuar una reanimación neonatal adecuada.

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Objetivos Al finalizar el estudio de la presente Unidad didáctica usted podrá: • Revisar la fisiología de la asfixia. • Definir apnea primaria y secundaria. • Distinguir los cambios fisiológicos que se producen en la transición de la vida intrauterina a la extrauterina y comprender la manera en que estos cambios pueden afectarse con la asfixia. • Identificar las causas más frecuentes de asfixia: maternas, fetales, del parto y posnatales. • Reconocer la importancia de la anticipación y preparación en la sala de partos para efectuar la reanimación.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Identificar los principios de una reanimación exitosa.

• Definir los pasos necesarios para una intervención adecuada y efectuar una evaluación de la respuesta del paciente. • Establecer la secuencia correcta y detallada de la reanimación neonatal.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Esquema conceptual ASFIXIA Definición Tipos de apnea Primaria Secundaria Fisiología de los cambios de la vida intrauterina a la extrauterina Trastornos Factores de riesgo

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REANIMACIÓN Doctor Heber Gustavo Castaæeda Principios Preparación del equipo Evaluación de la respuesta Pasos básicos Procedimiento

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Actividad 1 A partir de sus conocimientos y experiencia le proponemos que responda algunos interrogantes sobre asfixia y reanimación neonatal. a. ¿Cómo interviene frente a un paciente con apnea primaria? ¿Y si presenta una apnea secundaria? Describa los pasos que realiza. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... b. ¿De qué manera evalúa las posibles dificultades respiratorias antes y durante el nacimiento? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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c. ¿Cuál es el equipo con el que cuenta en su servicio para efectuar una reanimación? ¿Considera que es el adecuado? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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d. Se trata de un RN de término que presenta: ✓ respiraciones irregulares ✓ frecuencia cardíaca de 70 lpm ✓ cianosis central - ¿Cuál es su intervención? Descríbala paso a paso. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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A continuación podrá cotejar sus respuestas con el desarrollo del tema que presentamos en esta Unidad didáctica para confirmar, modificar o actualizar sus conocimientos.

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Asfixia La asfixia es el estado caracterizado por la combinación de: - hipoxemia, - hipercapnia, - acidosis metabólica.

Cuando el feto o el recién nacido sufren deprivación de oxígeno por un tiempo determinado, se producen una serie de eventos (fig. 1): • Se trata de una apnea primaria si el paciente presenta: Doctor Heber Gustavo Castaæeda - un período inicial de respiraciones rápidas, - cesan los movimientos respiratorios, - la frecuencia cardíaca (FC) y el tono muscular comienzan a disminuir gradualmente. • Si la asfixia continúa: ✓ aparecen respiraciones profundas y jadeantes (gasping), ✓ la FC y el tono muscular disminuyen aún más, ✓ cae la presión sanguínea y se interrumpe la respiración.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Este evento se denomina apnea secundaria.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda a

b

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 1 a y b.

En la apnea primaria, el RN suele responder a la estimulación táctil y a la exposición al oxígeno. En la apnea secundaria, si el RN no responde a la estimulación táctil, se deberá iniciar rápidamente la ventilación con presión positiva (VPP).

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En muchos casos, el evento que compromete al recién nacido ocurre antes del trabajo de parto o durante su transcurso. El profesional que lo asiste se verá con dificultades para establecer con exactitud el tiempo transcurrido desde el comienzo de la asfixia. La estimulación táctil deberá ser breve; una respuesta con aumento de la FC y de la frecuencia respiratoria (FR) puede ayudar a establecer que ese tiempo fue corto. Si no hay respuesta, será necesario considerar sin demoras la presencia de una apnea secundaria. Cuando un recién nacido presenta apnea secundaria, la demora en el inicio de la ventilación artificial puede traducirse en un retraso prolongado en el establecimiento de la respiración espontánea y regular.

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Fisiología de los cambios de la vida intrauterina a la extrauterina El oxígeno es esencial para la vida prenatal y posnatal. Durante la vida fetal, la placenta es la encargada de realizar el intercambio gaseoso, acción facilitada por el hecho de ser un órgano de baja resistencia. Esto permite un rápido retorno del volumen sanguíneo desde el feto a la placenta. Sólo una pequeña parte de la sangre fetal pasa a través de los pulmones, ya que los alvéolos se encuentran llenos de líquido y los vasos sanguíneos ofrecen un circuito de alta resistencia. La sangre materna entra en el feto por la vena umbilical y luego llega, a través de la vena cava inferior, a la aurícula derecha y, en su mayor parte, pasa directamente a la aurícula izquierda, a través del foramen oval. La sangre que va hacia el ventrículo derecho se une con la del retorno venoso cefálico, que regresa por la vena cava superior, y en su mayoría se dirige por el conducto arterioso hacia la aorta descendente, sin pasar por los pulmones. Sólo alrededor de un 15% del volumen sistólico del ventrículo derecho va a los pulmones.

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En el momento del parto con el clampeo del cordón umbilical aumenta sensiblemente la resistencia periférica, al mismo tiempo que disminuye la resistencia pulmonar y se produce la entrada de aire en los pulmones.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda El RN debe efectuar rápidos cambios en su circulación (la mayor parte se lleva a cabo en segundos luego del nacimiento) y comienza a depender de sus pulmones como fuente de oxígeno.

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Un resumen de lo que ocurre es lo siguiente: • Los pulmones se expanden y se llenan de aire con las primeras respiraciones. El líquido alveolar fetal es absorbido por el tejido pulmonar y reemplazado paulatinamente por aire (fig. 2).

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 2.

• Se incrementa la presión sanguínea sistémica, lo que provoca un aumento de la presión en la aurícula izquierda que motiva, casi siempre en la primera hora, el cierre funcional del foramen oval.

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• Como resultado de la distensión y el incremento de oxígeno en los alvéolos (fig. 3), se produce vasodilatación pulmonar, con la consiguiente reducción de la presión en ese circuito. Hay entonces un incremento del flujo sanguíneo hacia los pulmones con la posterior disminución del flujo sanguíneo a través del conducto arterioso, que comienza a contraerse y se cierra funcionalmente dentro de las primeras 12 horas de vida.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Sangre capilar

Fig. 3.

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Algunos trastornos A continuación se enumeran algunos de los trastornos que pueden llevar al fracaso de la transición normal: • Las primeras respiraciones no son efectivas para lograr la salida del líquido alveolar o existe meconio que puede bloquear la entrada de aire en el alvéolo. • Hay hipotensión sistémica del RN por: ✓ pérdida sanguínea excesiva, ✓ disminución de la contractilidad miocárdica, o ✓ bradicardia como consecuencia de la hipoxia. • No disminuye la hipertensión pulmonar por vasoconstricción de las arteriolas pulmonares, lo que provoca la persistencia de la circulación fetal.

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Cuando las dificultades ocurren antes o durante el nacimiento suelen reflejar el compromiso del flujo sanguíneo placentario o umbilical y pue den evaluarse mediante: - FC fetal - ultrasonido Doppler

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Algunos aspectos del monitoreo fetal • Frecuencia cardíaca fetal (FCF): 120- 160 latidos por minuto (lpm).

• Desaceleraciones variables: en V o W. De contorno irregular con duración e inicio variables con respecto a la contracción uterina. Casi siempre producidas por la compresión del cordón umbilical. Pueden ser: ✓ Leves: ≤ 30 segundos o > 70 lpm. ✓ Graves: ≥ 60 segundos o < 70 lpm. Sospechar hipoxia cuando hay pérdida de la variabilidad o taquicardia basal.

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• Desaceleraciones precoces: uniformes, cóncavas con nadir que coincide con el pico de la contracción. Asociadas con la compresión de la cabeza fetal en la segunda fase del parto. Generalmente, autolimitadas sin pérdida de la variabilidad.

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• Desaceleraciones tardías: uniformes, de contorno cóncavo, con nadir tardío con respecto al pico de la contracción. Vuelven a la línea basal luego de terminada la contracción. Ominosas cuando persisten con pobreza o ausencia de la variabilidad.

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• Bradicardia prolongada: desaceleraciones > 30 lpm con duración > 60-90 segundos. Producidas por: ✓ prolapso del cordón umbilical, ✓ contracciones uterinas tetánicas, ✓ descenso rápido de la cabeza fetal, ✓ abruptio placentae, ✓ hipotensión materna grave.

Con respecto a la valoración biofísica fetal el estándar de oro es la ecografía Doppler para predecir la muerte perinatal (sensibilidad de 67%).

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Es útil en los casos de hipertensión materna, preeclampsia y en otras enfermedades maternas caracterizadas por vasoespasmo. El perfil biofísico presenta ≥ 50% de resultados falsos positivos. En cuanto a las pruebas de contracciones nos encontramos con los siguientes resultados: • Con estrés: 30% de falsos positivos. • Sin estrés: 75 a 90% de falsos positivos (pruebas no reactivas). En fetos normales presenta: ✓ 50% de pruebas no reactivas en el segundo trimestre, ✓ 15% en el comienzo del tercer trimestre.

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Actividad 2

Doctor Heber Castaæeda a. A fin de Gustavo precisar los conceptos de apnea primaria y secundaria, le sugerimos que retome su respuesta a la pregunta de la actividad 1a y de acuerdo con la información recibida, complete el siguiente cuadro: Apnea

Respiración

FC y tono muscular

Presión arterial

Intervención adecuada

Primaria

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Secundaria

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b. Elabore un esquema que represente los cambios fisiológicos que se producen en la respiración antes y después del parto.

c. De acuerdo con los métodos para evaluar posibles trastornos de la respiraDoctor Heber Gustavo ción fetal le proponemos que complete elCastaæeda cuadro con la síntesis de su respuesta a la actividad 1b y la información trabajada en este apartado. Trastorno

Causa/s

Método de diagnóstico

Signos observados

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Factores de riesgo asociados con la necesidad de reanimación En el cuadro 1 se sintetizan los principales factores de riesgo asociados con la necesidad de reanimación antes del parto, durante el parto y luego del nacimiento.

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Cuadro 1. Factores de riesgo Antes del parto

- Diabetes materna - Hipertensión arterial inducida por el embarazo - Hipertensión arterial crónica - Anemia - Isoinmunización - Muerte fetal o neonatal previa - Metrorragia en el segundo trimestre del embarazo - Infección materna - Enfermedades cardíacas, neurológicas pulmonares, renales y de tiroides maternas - Polihidramnios - Oligohidramnios - Rotura prematura de membranas - Embarazo postérmino - Gestación múltiple - Discrepancias en los datos con respecto al tamaño fetal - Madre previamente medicada con litio, magnesio, bloqueantes adrenérgicos - Drogadicción materna - Malformación fetal - Disminución de la actividad fetal - Embarazo no controlado - Edad materna menor de 16 años y mayor de 35 años

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Durante el parto

- Cesárea de urgencia - Fórceps, vacum - Parto prematuro - Trabajo de parto precipitado - Corioamnionitis - Rotura prolongada de membranas (mayor de 18 horas) - Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas) - Período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas) - Bradicardia fetal - Patrones alterados en el monitoreo de la FC fetal - Hipertonía y polisistolia uterina - Administración de narcóticos a la madre dentro de las 4 horas previas al parto - Líquido amniótico meconial - Prolapso de cordón - Placenta previa - Abruptio placentae - Anestesia general

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Cuadro 1. (cont.) Luego del nacimiento

- Cardiopatía congénita - Neumotórax espontáneo - Hidropesía - Malformaciones pulmonares - Síndromes genéticos - Malformaciones renales

Es conveniente tener presente esta lista y favorecer el intercambio de información entre los obstetras, obstétricas, neonatólogos, enfermeras, anestesistas, médicos residentes y rotantes que se encuentran en cada institución, ya que la comunicación entre los integrantes es uno de los eslabones más importantes para lograr el éxito de un equipo. Lamentablemente esto no siempre ocurre así, lo cual perjudica los resultados que se pueden obtener.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Actividad 3

a. Teniendo en cuenta este listado, ¿cuáles son las causas de asfixia que con Doctor Heber Gustavo Castaæeda más frecuencia exigen reanimación en su práctica asistencial? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

b. ¿Incluiría algún otro factor en la lista? ¿Cuál/es? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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c. Ante la presencia de alguno de los factores de riesgo, ¿qué medidas anticipatorias tomaría? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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Reanimación Cerca de 10% de los recién nacidos requieren asistencia en los primeros pasos de la reanimación y sólo 1% necesitará medidas de reanimación avanzada para sobrevivir.

Vemos aquí la importancia de la anticipación, dentro de lo posible, en la preparación del equipo técnico y médico en la sala de partos y la recepción.

La reanimación debe basarse en tres aspectos básicos (fig. 4):

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Valoración del recién nacido Pasos básicos de la reanimación Medicación

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 4.

Para lograr una reanimación exitosa es necesario cumplir los siguientes principios: 1. Personal entrenado disponible en cada parto. 2. Equipo coordinado. 3. Evaluación de cada respuesta del paciente. 4. Equipamiento necesario en condiciones de ser usado.

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A continuación desarrollaremos los aspectos por tener en cuenta para lograr cumplir estos principios.

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Preparación del equipo Siempre se debe contar en la sala de partos o de recepción del RN con el equipo de reanimación completo, para ser empleado cada vez que sea necesario.

Por lo tanto, todos sus elementos estarán fácilmente accesibles e incluso deberán ser preparados con anterioridad al nacimiento ante la presencia de alguno de los factores de riesgo que señalamos. La demora en el inicio de la reanimación por deficiencias en el equipo es absolutamente inaceptable.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Elementos

En el cuadro 2 se detallan los elementos que debe poseer un equipo completo de reanimación. Cuadro 2.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Equipo de aspiración

- Sondas de aspiración 5 Fr, 6 Fr, 8 Fr, 10 Fr, 12 Fr - Jeringas de 20 cm3 y sondas para alimentación 8 Fr - Aspirador central o transportable en la sala de partos con sondas estériles disponibles - Aspirador central o mecánico en la recepción

Bolsa y máscara

- Bolsa de reanimación neonatal con algún elemento de seguridad - Manómetro - Máscaras faciales - Cánula para vía aérea oral - Medidor de flujo

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Equipo de intubación

- Laringoscopio con hojas rectas (tamaño 0 y 1) - Focos y baterías de repuesto - Tubo endotraqueal (TET) - Mandril - Tijera, tela adhesiva, hilo para fijar - Guantes (de tamaño adecuado para el personal que realiza la recepción) - Opcional : censor de dióxido de carbono, máscara laríngea

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Cuadro 2. (cont.) Medicamentos, soluciones y elementos para la vía intravenosa

- Adrenalina - Hidrocloruro de naloxona - Bicarbonato de sodio - Solución fisiológica - Ringer lactato - Jeringas, conectores, llaves de tres vías - Catéter umbilical - Equipo para canalizar - Gasas - Solución de povidona yodada - Hilos de suturas - Bisturí - Clamp para cordón

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Otros elementos

- Camisolín - Protección ocular - Reloj - Estetoscopio - Servocuna radiante o superficie firme con fuente de calor superior que no dañe al operador - Monitor FC. Saturometría percutánea

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Personal

En cada parto , aunque se considere normal, debe haber un profesional (médico o enfermera) encargado de la recepción con capacidad para iniciar una reanimación. Inmediatamente disponible (dentro del servicio de neonatología, pediatría o ambulancia), habrá otro profesional capacitado para efectuar una reanimación completa incluyendo intubación endotraqueal y medicación.

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Cuando se trata de un nacimiento de alto riesgo , deben estar presentes en la recepción por lo menos dos profesionales capaces de llevar a cabo la reanimación completa. Podrían ser necesarios más de dos, según la gravedad del neonato. En los nacimientos múltiples debe haber un equipo humano y técnico para cada recién nacido.

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Actividad 4 Retome su respuesta a la pregunta de la actividad 1 c. Compare los elementos que incluyó en la conformación del equipo de reanimación con los nuestros: a. ¿Qué coincidencias y diferencias encuentra? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... b. ¿Qué cambios haría en la conformación del equipo de reanimación a partir de la lectura del material? Justifique. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Evaluación de la respuesta del paciente

Cada paso de la reanimación requiere la evaluación del neonato; es deDoctor Heber Gustavo Castaæeda cir que debe seguirse la siguiente secuencia: EVALUAR → DECIDIR→ ACTUAR No obstante, la evaluación y la intervención deben ser procesos simultáneos, en especial si hay dos personas. Seguramente, luego del nacimiento, el profesional encargado de la recepción se preguntará si el recién nacido necesita reanimación.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Presentamos una guía para tener en cuenta:

• Meconio: presente en el líquido amniótico o en la piel del recién nacido. Requerirá aspiración en la sala de partos siempre* y, según su vitalidad, aspiración traqueal con pasos avanzados en reanimación. • Respiración y llanto: evidentes con mirar el tórax del recién nacido. Si presenta respiraciones irregulares requiere igual intervención que la apnea.

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• Tono muscular: el recién nacido vigoroso está activo y sus extremidades están flexionadas.

* Concepto en revisión.

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• Color: la coloración de la piel cambia en pocos segundos de azul a rosa. ✓ La cianosis central, causada por oxigenación deficiente se evidencia en: - tronco, - labios, - lengua. ✓ Hay que recordar que la acrocianosis (cianosis de los pies y de las manos) es considerada normal en el recién nacido.

Pasos básicos de la reanimación En este apartado analizaremos los siguientes pasos básicos: • Prevenir la pérdida de calor y evitar la hipertermia Doctor Heber • Verificar laGustavo posición correcta del RNCastaæeda • • • • • • • •

Liberar la vía aérea Proveer estimulación táctil y evitar una nueva pérdida de calor Posicionar al RN Evaluar los signos vitales Ventilar con bolsa y máscara Realizar masaje cardíaco Efectuar intubación endotraqueal Administrar medicación

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Prevenir la pérdida de calor y evitar la hipertermia El recién nacido debe ser colocado bajo una fuente de calor radiante. Se debe evitar cubrirlo con compresas que impidan su observación completa y un exceso de calor sobre la piel.

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Si el parto se realiza en una ambulancia u otro vehículo o domicilio se debe: 1. colocar la calefacción en su punto máximo para lograr que la temperatura del ambiente sea cálida, 2. conseguir toallas o ropa limpia para secar al recién nacido, 3. colocarlo piel a piel con su madre.

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La hipertermia ha sido asociada con depresión respiratoria perinatal y puede participar en la lesión al SNC; por lo tanto, debe ser evitada.

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Los recién nacidos de pretérmino, aunque no necesiten reanimación, deberán cumplir con este paso por las siguientes razones: • su piel es fina y tiene mayor permeabilidad, • el tejido celular subcutáneo está disminuido , • poseen una menor respuesta metabólica al frío que los lleva a la hipotermia con rapidez.

Verificar la posición del recién nacido Es necesario colocar al RN en decúbito dorsal, con el cuello ligeramente extendido. Esta posición coloca en una misma línea la faringe posterior, la laringe y la tráquea (fig. 5).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 5.

Hay que recordar que tanto la extensión exagerada como la flexión del cuello restringen la entrada de aire en los pulmones (fig. 6).

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Fig. 6.

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Para ayudar a mantener una posición adecuada se puede colocar una compresa debajo de los hombros (recién nacidos con occipucio prominente o modelaje de la cabeza).

Liberar la vía aérea

La conducta que se va a tomar depende de: - las características del líquido amniótico (LA), - el grado de actividad del recién nacido.

Por ello podemos distinguir tres situaciones que describimos a continuación. Doctor Heber Gustavo Castaæeda

Líquido amniótico claro con RN vigoroso Significa: • FC > 100 latidos por minuto, • tono muscular adecuado, • respiración regular.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En estos casos, se debe efectuar el siguiente procedimiento: retirar las secreciones de la boca y la nariz aspirando suavemente (la presión negativa deberá ser ≤ 100 mm Hg) en el siguiente orden: boca→nariz. Si no está disponible el aspirador se debe intentar introduciendo en la boca del recién nacido un dedo recubierto con una compresa y extraer las secreciones. La aspiración deberá ser suave y superficial para no estimular la faringe pos terior y evitar la apnea por reflejo vagal.

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Si aparece bradicardia se debe interrumpir el procedimiento y controlar la recuperación de la FC. Los aspiradores bucales del tipo De Lee no son recomendados debido a la posibilidad de contacto del fluido aspirado con la persona que realiza el procedimiento.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Líquido amniótico meconial con RN vigoroso

En este caso, se debe aspirar la boca y la nariz antes de la salida de los hombros y luego continuar con los pasos ya descritos.

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Líquido amniótico meconial con RN deprimido Significa: • FC < 100 latidos por minuto, • apnea o respiración escasa e irregular (gasping), • hipotonía o atonía.

Se deben seguir los siguientes pasos: 1. Aspirar la boca y la nariz antes de la salida de los hombros. 2. Colocar al paciente sobre una superficie firme, bajo calor radiante. 3. Visualizar la glotis por laringoscopia e introducir: ✓ TET con boquilla adaptada para aspirar, o ✓ sonda de aspiración 12 o 14 Fr. 4. A medida que se retira suavemente la sonda o el TET, se debe aspirar. 5. Mientras se realiza el procedimiento, proveer oxígeno libre cerca de la boca del RN para minimizar la hipoxia (fig. 7).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 7.

El procedimiento se puede repetir si es requerido, o hasta que la FC del

RN indique la necesidad de otras maniobras de reanimación. Doctor Heber Gustavo Castaæeda

Algunos autores le dan importancia a las características del líquido meconial, si es espeso o ligeramente teñido, para decidir si se realiza la aspiración traqueal. Sin embargo, no existe evidencia de estudios clínicos controlados, basados en la consistencia del líquido amniótico, que justifique conductas diferentes.

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Proveer estimulación táctil y prevenir nueva pérdida de calor En la mayoría de los casos, la extensión ligera del cuello y la aspiración superficial son suficientes como estimulación del RN.

También puede contribuir el secado del cuerpo y de la cabeza, evitando además la pérdida de calor. Las compresas que se utilizan deben estar a temperatura agradable y luego de utilizarlas deben ser retiradas del sitio donde se encuentra el recién nacido (fig. 8).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 8.

Estudios recientes efectuados en animales y en seres humanos sugieren que la hipotermia selectiva (cerebral) del RN que sufre asfixia puede actuar como protectora de la lesión cerebral. Si bien por ahora la técnica no es aplicable en la sala de partos, se recomienda precaución en evitar la hipertermia, hasta que se conozcan nuevos estudios controlados.

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Otra forma de proveer estimulación (cuando las anteriores no son suficientes) es la estimulación táctil.

La estimulación táctil debe ser adecuada y segura: • palmadas o percusión de la planta del pie, • frotado suave de la espalda. Si un recién nacido se encuentra en apnea primaria, responderá a una estimulación breve y suave. En cambio si presenta una apnea secundaria, no se debe prolongar la estimuDoctor Heber Gustavo Castaæeda lación, ya que no será efectiva y se perderá tiempo.

A continuación presentamos algunas acciones que son perjudiciales y, por lo tanto, NO deben efectuarse (cuadro 3). Cuadro 3. Acción

Consecuencia negativa

Golpear la espalda

- Lesiones en la piel

Comprimir las costillas

- Fractura - Neumotórax - Dificultad respiratoria

Flexionar los muslos

- Ruptura del bazo - Ruptura del hígado - Hemorragia

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Dilatar el esfínter anal

- Lesión

Compresas frías o calientes

- Hipotermia - Hipertermia - Quemaduras

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Sacudidas

- Daño cerebral

En el recién nacido prematuro se deberá tener un cuidado especial durante el procedimiento de estimulación, que deberá ser muy suave.

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Si se lo estimula agresivamente o se coloca la cabeza en extensión exagerada es más propenso a sufrir una hemorragia de la matriz germinal.

Actividad 5 A fin de aplicar la información recibida hasta aquí le sugerimos analizar estas situaciones: a. Se trata de un RN de término que presenta: ✓ apnea ✓ cianosis central ✓ líquido amniótico claro

Doctor Heber Gustavo Castaæeda - Describa paso a paso los primeros cuidados que efectuaría, inmediatos al nacimiento. Justifique su respuesta. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... - ¿Cuáles son los signos observados que le permitieron llegar a esta primera Doctor Heber Gustavo Castaæeda evaluación diagnóstica del paciente? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

- ¿Qué procedimiento utilizaría para liberar la vía aérea? Justifique su decisión y descríbalo paso a paso. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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- ¿De qué manera ayudaría a mantener la posición adecuada? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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b. Se trata de un RN de pretérmino que no requiere reanimación pero se le ha efectuado el procedimiento básico para prevenir la pérdida de calor. ¿Está de acuerdo con esta indicación? ¿Por qué? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... c. Se trata de un RN de pretérmino. Se lo colocó en posición y se aspiraron la boca y la nariz. El paciente presenta hipopnea y cianosis. - ¿Indicaría la estimulación táctil? ¿Por qué? Describa sus características. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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- Detalle las precauciones o cuidados que tendría. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Posicionar al RN

El paso siguiente consiste en colocar al recién nacido en decúbito dorsal, con el cuello ligeramente extendido.

Evaluar los signos vitales

Doctor Heber Castaæeda Se debe Gustavo prestar atención a: • Respiración: observar los movimientos regulares del tórax. • FC: ✓ palpar los latidos umbilicales, o ✓ auscultar con estetoscopio, en 6 segundos y multiplicar por 10. • Color: observarlo en: Doctor Heber Gustavo Castaæeda ✓ tronco, ✓ labios.

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Se debe administrar flujo de oxígeno libre (5 L/min) al 100% si el recién nacido presenta respiraciones espontáneas regulares, está activo, pero persiste con cianosis central.

Existen las siguientes opciones para administrar el oxígeno: • Bolsa de anestesia y máscara (sin presionar la máscara sobre la cara) (fig. 9a). • Máscara conectada directamente a la fuente de oxígeno (fig. 9b). • Tubuladura conectada a la fuente de oxígeno sostenida por la mano en forma de copa (fig. 9c).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda a

b

c

Fig. 9.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Es importante lograr la máxima concentración de oxígeno posible. Debe ser administrado hasta que la cianosis ceda. • Si se requiere oxígeno por tiempo prolongado, debe ser humidificado y calentado para evitar la hipotermia y la lesión de la vía aérea. • Cuando el recién nacido recupera el color se debe retirar el oxígeno gradualmente controlando si se producen cambios en la coloración. • Si persiste cianótico, a pesar de este paso, se deberá proveer ventilación con presión positiva (VPP) y descartar otras patologías.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Hasta aquí el tiempo utilizado debe ser de 30 segundos.

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Se indica VPP con bolsa y máscara si: - hay apnea o respiraciones irregulares, - la FC es < 100 latidos por minuto, - persiste la cianosis.

La ventilación pulmonar es el paso más importante en la reanimación de un neonato comprometido.

Actividad 6

Doctor Heber Gustavo Castaæeda a. Continuamos con la situación planteada en la actividad 5c. Luego de la estimulación táctil el paciente presenta: ✓ respiración espontánea regular ✓ FC: 100 lpm ✓ cianosis central - ¿Cuál sería su recomendación? Justifique su respuesta. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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- ¿Cuál debería ser el tiempo utilizado hasta aquí en la reanimación de este paciente? ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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- Una vez efectuado el procedimiento, cuál sería su indicación si el paciente: - Recupera el color ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... - Continúa cianótico ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

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Ventilar con bolsa y máscara Bolsas usadas para reanimación Características • Tamaño: de 200 a 750 mL. El RN de término requiere cerca de 5 mL/kg con cada ventilación. • Capacidad de entrega de oxígeno: 90- 100% con bolsa de anestesia o bolsa autoinflable con reservorio. Recientes estudios han sugerido que los RN pueden ser reanimados con aire ambiental. Esto se basa en el concepto de que la ventilación es más importante que la concentración de oxígeno.

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• Medidas de seguridad (válvula de liberación de presión, manómetro) para minimizar complicaciones por aumento de la presión usada para ventilar. • Tamaño de las máscaras : debe ajustarse al tamaño de la cara. Tipos

Existen dos Gustavo bolsas diferentes que pueden ser usadas en la reanimación: Doctor Heber Castaæeda • Bolsa inflada por flujo (de anestesia). Requiere fuente de gas para inflarse (fig. 10). Elementos: ✓ Entrada de gas: extensión donde se adapta la tubuladura de oxígeno. Puede estar adelante o atrás. ✓ Salida al paciente: donde se adaptan la máscara o el tubo endotraqueal. ✓ Elementos de seguridad: - Válvula de control de flujo: permite que el exceso de gas escape . Si está demasiado abierta puede resultar en que la bolsa no se infle. - Sitio de unión al manómetro: marca la presión utilizada para ventilar. Recordar que si el manómetro no está conectado, se deberá tapar la conexión para no perder presión.

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El principio del cual depende el buen funcionamiento de esta bolsa es la colocación correcta de la máscara sobre la cara del paciente (lograr un buen sellado) de manera que no haya pérdidas.

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• Bolsa autoinflable. Se infla automáticamente sin fuente de gas (fig. 11). Elementos: ✓ Entrada de aire: válvula unidireccional en uno de los extremos. ✓ Entrada de oxígeno: generalmente cerca de la entrada de aire.

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✓ Válvula de la unión: entre la bolsa y la salida al paciente. Cuando se comprime la bolsa, se abre para permitir la entrada de gas al paciente y se cierra en la exhalación. ✓ Unión al manómetro: marca la presión otorgada en cada ventilación. Recordar taparla si no se usa manómetro. ✓ Salida al paciente: donde se une la máscara o el TET. ✓ Elementos de seguridad: - Válvula de liberación de presión: (pop- off) generalmente graduada para 30 a 40 cm H2O. Significa que si se generan presiones superiores a las anteriores, la válvula se abre y evita que las presiones se transmitan al RN. A diferencia de las bolsas de anestesia, cada vez que se infla entra aire ambiente que se mezcla con el oxígeno que viene de la fuente, entonces la concentración de oxígeno que llega al paciente es inferior al 100% (cercana a 40%). Es posible lograr altas concentraciones de oxígeno colocando un reservorio en la entrada de aire de la bolsa. Provee una cámara con altas concentraciones de oxígeno (90-100%).

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Fig. 10. Bolsa inflada por flujo (de anestesia).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda 100

100% O2

Doctor Heber Gustavo Castaæeda 90-100% O 2

Fig. 11. Bolsa autoinflable.

Doctor Heber Castaæeda En el cuadroGustavo 4 se sintetizan las principales ventajas y desventajas de estos dos tipos de bolsas. Cuadro 4. Ventajas y desventajas de la bolsa inflada por flujo y de la autoinflable Ventajas

Desventajas

- Entrega oxígeno al 100% (puede ser utilizada para dar flujo de oxígeno libre)

- Requiere fuente de gas para inflarse

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Bolsa inflada por flujo (de anestesia)

- Es fácil determinar si el sellado de la máscara a la cara es adecuado (la bolsa se infla)

- Requiere un perfecto sellado de la máscara a la cara para inflarse - Usualmente no tiene válvula de seguridad

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Bolsa autoinflable

- Siempre se infla cuando no se la oprime

- No necesita fuente de gas para inflarse

- Requiere un reservorio para lograr concentraciones de oxígeno cercanas al 100%

- No puede ser usada para flujo de oxígeno libre

- La válvula de liberación de presión evita el inflado excesivo

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Hasta quí describimos las características y los tipos de bolsas empleadas en la reanimación. Ahora nos dedicaremos a las máscaras.

Máscaras usadas para reanimación Características La opción dependerá de la adaptación de la máscara a la cara y de la facilidad para lograr el ajuste. Tipos

Existen distintas posibilidades (fig. 12):

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Bordes almohadillados: de goma espuma o inflados con aire. •

✓ Se adaptan con mayor facilidad a la cara y se obtiene un cierre hermético. ✓ Se necesita menor presión para lograr el sello con la cara. ✓ Tiene menos posibilidad de lastimar si está mal colocada. Bordes no almohadillados: firmes y duros. ✓ Existe mayor dificultad para obtener el sello con la cara. ✓ Puede dañar los ojos y las mejillas si está mal colocada. Redondas: mayor dificultad para adaptarse a la cara. Anatómicas: buena adaptación a la cara. Máscara laríngea: son efectivas en la ventilación del RN de término. Hay datos limitados sobre su uso en RN de pretérmino. No se han realizado trabajos con respecto a su uso en RN con LA meconial. Cuando es usada por profesionales debidamente entrenados, puede ser una alternativa si la intubación es dificultosa o la ventilación con bolsa y máscara es ineficiente. No se recomienda su uso rutinario en reemplazo del TET.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 12.

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Una vez descritos los elementos por utilizar, detallamos el procedimiento de ventilación.

Procedimiento para el uso de bolsas y máscaras Antes del par to El equipo debe estar preparado antes del parto.

• Verificar que la bolsa de oxígeno sea del tamaño adecuado y que esté íntegra. • Ajustar el medidor de flujo en 5 a 10 L/min. • Comprobar la unión de la tubuladura de oxígeno a la bolsa. • Comprobar el funcionamiento de los elementos de seguridad y el cierre de las uniones que no se usarán (manómetro). • Chequear el ajuste de las máscaras a la bolsa; verificar la presencia de los diferentes tamaños.

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Después del nacimiento Doctor Heber Gustavo Castaæeda 1. Seleccionar la máscara adecuada. 2. Colocar al RN en posición. 3. Luego de la evaluación, decidir si es necesaria la VPP. 4. Colocarse en la cabecera del paciente: esto permite al operador tomar con una mano la máscara y con la otra la bolsa sin bloquear la visión del tórax del paciente (fig. 13).

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Fig. 13.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda 5. Ajustar la máscara: cubrir la punta del mentón, la boca y la nariz. Sostenerla con los dedos índice y pulgar y retener el mentón con el anular si es posible. Tener la precaución de aplicar una presión suave hacia abajo (fig. 14).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 14.

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6. Comprobar el buen sellado de la máscara: la evidencia de movimiento del tórax en cada insuflación hacia arriba es el mejor indicador. Además, se puede comprobar la entrada de aire por auscultación y observando la mejoría en el color del RN. Hay que recordar que el movimiento del abdomen al ritmo del bolseo puede encubrir una ventilación inefectiva. 7. Ajustar la presión inicial: las primeras ventilaciones requieren mayores presiones y tiempos inspiratorios más largos para ayudar a eliminar el líquido intraalveolar principalmente en los RN que no tienen esfuerzo respiratorio luego del nacimiento: Presión inicial → 30 a 40 cm H2O en todos los RN, luego continuar con: ✓ RN con pulmones normales → 15-20 cm H 2O ✓ RN con pulmones enfermos → 20-40 cm H 2O

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Los RN prematuros tienen pulmones más pequeños pero la distensibilidad es menor y la resistencia es mayor que en un RN de término. Significa que se necesitarán presiones más elevadas para lograr distenderlos. 8. Evaluar la frecuencia respiratoria (FR): Ventilar a 40-60 por minuto

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se puede obtener el ritmo presionando la bolsa y diciendo al mismo tiempo VENTILO, y cuando suelta decir DOS, TRES. Cuando no hay expansión torácica adecuada DETENERSE y: Evaluar

Decidir

Adaptación inadecuada →→→→→→→ de la máscara sobre la cara

Actuar Reaplicar la máscara

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Bloqueo de la vía aérea

→→→→→→→

Reposicionar la cabeza, aspirar secreciones, ventilar con la boca abierta

Presión insuficiente

→→→→→→→

Aumentar la presión hasta ver la elevación del tórax. Considerar intubación ET

Doctor Heber Castaæeda 9. Dejar deGustavo ventilar cuando: ✓ FC > 100 latidos por minuto. ✓ Presenta respiraciones espontáneas. ✓ Mejora el color. Siempre se deben cumplir los dos primeros puntos anteriores.

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10. Luego de que se suspenda la ventilación con la bolsa, continuar con flujo libre de oxígeno e ir retirando gradualmente en función del color. 11. Si la ventilación con bolsa y máscara se prolonga, colocar una sonda orogástrica para descomprimir el estómago que impide la expansión completa del tórax y evitar la posible regurgitación del contenido gástrico (figs. 15 y 16).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 15.

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Fig. 16.

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Se aconseja realizar VPP durante 30 segundos y volver a evaluar.

¿Qué hacer cuando la VPP correcta no logra una ventilación pulmonar adecuada? Veamos algunos casos en los que se produce el bloqueo de la vía aérea y su posible solución (cuadro 5): Cuadro 5. Causa del bloqueo de la vía aérea

Acción

Meconio en la faringe o la tráquea

Aspirar con TET

Atresia de las coanas

Corroborar el cuadro pasando una sonda de pequeño calibre por cada narina hasta la faringe posterior (fig. 17a) Si la sonda no progresa, se deberá colocar una cánula oral para permitir la entrada de aire (fig. 17b). Si no hay cánula disponible usar un TET

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Síndrome de Pierre-Robin Retromicrognatia con consiguiente obstrucción de la faringe posterior y de la laringe por la lengua

Colocar al RN en decúbito ventral y abrirle la boca Si esto no resulta, colocar una sonda 12 Fr o TET de 2,5 cm a través de la nariz hasta la faringe posterior (fig. 18)

Neumotórax (Mayor frecuencia cuando se realiza VPP)

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Colección de aire que escapa de los pulmones y se sitúa entre las dos pleuras. Si es de gran tamaño puede impedir la expansión y la circulación pulmonar, llevando a la dificultad respiratoria con cianosis y bradicardia Se diagnostica al auscultar una disminución de los ruidos ventilatorios en un lado, transiluminación positiva y radiografía de tórax

Doctor Heber Gustavo Castaæeda (Continúa)

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Cuadro 5. (cont.) Si el neumotórax compromete la ventilación del RN

Realizar un drenaje con aguja (21-23) o trocar. 1. El sitio de punción es el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior, sobre la costilla 2. Luego, colocar el sistema de drenaje, pero mientras drenar haciendo presión negativa con una jeringa de 10 mL

Si se trata de un derrame pleural

Proceder de la misma manera

Hernia diafragmática congénita. Por defecto en la formación del diafragma, hay pasaje del contenido abdominal (intestino, hígado) al tórax que impide el desarrollo pulmonar correcto en el feto. El diagnóstico suele ser prenatal Clínicamente se presenta con un cuadro de dificultad respiratoria, con disminución de los ruidos pulmonares normales en el lado afectado, y una particularidad: el abdomen excavado El recién nacido presenta hipertensión pulmonar, con cianosis y palidez

Ante la menor sospecha, se debe realizar intubación inmediata en el momento del nacimiento y colocar una sonda nasogástrica para descomprimir parte del contenido abdominal que está en el tórax permitiendo la expansión pulmonar Evitar realizar VPP con bolsa y máscara

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 17a.

Fig. 17b.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 18.

Actividad 7

Doctor Heber Gustavo Castaæeda a. Justifique la siguiente afirmación: “La ventilación pulmonar es el paso más importante en la reanimación de un neonato comprometido”. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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b. A fin de sintetizar la información sobre máscaras y bolsas, le sugerimos que complete el siguiente cuadro: Tipo

Características

Ventajas

Limitaciones

Bolsas Máscaras

Realizar masaje cardíaco El masaje cardíaco se indica cuando a pesar de una VPP efectiva durante 30 segundos, la FC es < 60 latidos por minuto.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda ¿Por qué?

Porque en esta situación el miocardio comienza a disminuir su función de bomba (las células carecen de oxígeno) y la FC comienza a descender.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Además de VPP, es necesario reemplazar al corazón con el masaje cardíaco y de esta manera lograr que la sangre llegue a los pulmones para oxigenarse.

¿Cómo? El masaje cardíaco externo consiste en compresiones rítmicas del esternón que deprimen el corazón contra la columna, aumentan la presión intratorácica y empujan la sangre por las arterias hacia los órganos.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En esta etapa se necesitan por lo menos dos profesionales: • uno para ventilar, • otro para realizar el masaje.

Deberán actuar coordinadamente y situarse de manera cómoda: uno en la Doctor Heber Gustavo Castaæeda cabecera; el otro deberá tener acceso al tórax.

Existen dos técnicas: • De los pulgares: los pulgares de ambas manos deprimen el esternón, mientras el resto de los dedos rodean el tórax y actúan de soporte. Ambos pulgares pueden colocarse uno encima del otro o uno al lado del otro (fig. 19).

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Esta técnica presenta las siguientes ventajas: ✓ es menos agotadora, ✓ se puede controlar mejor la profundidad del masaje.

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Fig. 19.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • De los dedos: el dedo índice y el mayor o anular se usan para realizar la compresión. La otra mano sostiene la espalda (si el RN no está sobre una superficie firme) (fig. 20). Esta técnica es favorable para: ✓ un profesional con manos pequeñas, ✓ un RN de alto peso, ✓ tener mejor acceso al cordón umbilical, si fuera necesario canalizar.

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Fig. 20.

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Para realizar el masaje cardíaco se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • Colocar al RN sobre una superficie firme, con el cuello ligeramente extendido. • La compresión debe hacerse en el tercio inferior del esternón por debajo de la línea que une las dos tetillas. Hay que recordar que el corazón, los pulmones y parte del hígado se encuentran debajo de la parrilla costal. Si se ejerce una presión inadecuada o exagerada los órganos pueden lacerarse y las costillas, fracturarse. • En ambas técnicas los dedos deben aplicarse en forma vertical, para ejercer una presión local y no comprometer el resto del tórax.

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• Con respecto a la profundidad, se debe deprimir el esternón aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior del tórax y, luego, sin levantar los dedos descomprimir para permitir la entrada de sangre en el corazón. • Se debe ventilar y realizar el masaje coordinadamente. La persona que realiza el masaje debe coordinar → FC: 90 por minuto y FR: 30 por minuto (relación 3:1).

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se puede decir: UNO Y DOS Y TRES Y VENTILO = 2 segundos (duración de un ciclo).

Luego de 30 segundos de VPP con masaje cardíaco, se debe controlar la FC durante 6 segundos y multiplicar por 10: - Si FC > 60 lpm → interrumpir el masaje y continuar con VPP hasta FC > 100 lpm. - Si FC < 60 lpm → considerar intubación ET, si no hay adecuada movilización del tórax, y controlar la concentración de oxígeno y la necesidad de medicación.

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A esta altura de la reanimación, si está presente un profesional capacitado, se deberá intentar la intubación endotraqueal para disminuir la entrada de aire en el estómago y optimizar la ventilación.

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Actividad 8 Analice la siguiente situación: Usted recibe a un RN de término de parto natural, con LA claro y signos de sufrimiento fetal en el monitoreo prenatal. Al nacer, el niño no respira y se encuentra hipotónico. Usted lo seca, lo estimula y lo coloca en posición, sin obtener respuesta. a. ¿Cuál es el siguiente paso? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Doctor Heber Castaæeda b. Describa Gustavo el procedimiento. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Se le efectuó VPP durante 30 segundos y la FC es de 55 lpm. c. ¿Cuál es su indicación? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

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d. ¿Qué técnica utiliza? ¿Por qué? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

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e. ¿En qué momento debe volver a evaluar? ¿Cuáles son los criterios para tener en cuenta? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Realizar la intubación endotraqueal

En primer lugar nos centraremos en los elementos necesarios para realizar la intubación y luego describiremos el procedimiento paso a paso.

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Equipo utilizado Tubos Para la intubación endotraqueal se recomienda usar tubo TET estéril, preferentemente de diámetro uniforme (fig. 21).

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Fig. 21.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Algunos tienen una marca cerca del extremo distal (guía de cuerdas vocales) que debe colocarse a nivel de éstas de manera que el extremo distal quede por encima de la bifurcación de la tráquea (fig. 22).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 22.

La mayoría de los tubos tienen marcas en centímetros a lo largo. Luego de colocarlo, es conveniente tomar la distancia en la marca a nivel de los labios. Constituye una guía para medir la sonda de aspiración y para detectar si el tubo cambia de posición (cuadro 6).

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Cuadro 6. Tamaño (diámetro interno) (mm)

Peso (g)

Edad gestacional (semanas)

2,5

< 1.000

< 28

3

1.000-2.000

28-34

3,5

2.000-3.000

34-38

3,5-4

> 3.000

>38

Algunas recomendaciones: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Si el TET es demasiado largo puede llegar a modificar la resistencia de la vía aérea. Por eso, algunos sugieren: 1. cortar a una distancia de 13-14 cm, 2. retirar la boquilla, 3. realizar un corte en diagonal para facilitar la reconexión. También se puede cortar luego de colocado y fijado. • El mandril se usa casi siempre cuando se necesita mayor rigidez del TET. Es importante que la punta no protruya por el extremo distal del tubo (para prevenir un traumatismo) y que esté fijo para que no avance por el tubo (fig. 23).

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Fig. 23.

Laringoscopio Doctor Heber Gustavo Castaæeda

• Rama: ✓ 0 para RN de pretérmino, ✓ 1 para RN de término. • Encenderlo y comprobar que tenga una luz adecuada.

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Además se debe contar con: • Equipo de aspiración preparado (sonda 10 Fr o mayor). • Bolsa y máscara adecuadas. • Fuente conectada al medidor de flujo. • Estetoscopio. • Elementos para fijar el tubo.

Anatomía La figura 24 muestra los reparos anatómicos que deben tenerse en cuenta al efectuar la intubación ET.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 24.

Procedimiento Durante todo el procedimiento, el asistente deberá proveer flujo de oxígeno libre cercano a la boca del paciente.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda 1. Colocar al RN sobre una superficie firme con el cuello ligeramente extendido. El operador debe ubicarse en la cabecera. 2. Encender el laringoscopio, tomarlo con la mano izquierda, con la rama alejándose de la mano. Con la mano derecha fijar la cabeza del neonato. 3. Deslizar la rama del laringoscopio sobre la lengua por el lado derecho, corriéndola al lado izquierdo de la boca, y avanzar la punta de la rama hasta la valécula (entre la base de la lengua y la epiglotis), o colocarla directamente sobre la epiglotis (fig. 25). 4. Luego, levantar la rama suavemente desplazando la lengua y exponiendo el área faríngea. Hay que recordar que cuando se eleva la rama, se debe desplazar todo el laringoscopio hacia arriba y adelante (fig. 26). No hacer palanca elevando la punta de la rama y atrayendo el laringoscopio hacia el cuerpo del operador (se puede dañar la encía del RN).

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 25.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Fig. 26.

Para mejorar la introducción del laringoscopio se puede abrir la boca con la mano derecha. Si la posición es correcta se puede ver al final la epiglotis; debajo, la glotis abierta y, a cada lado, las cuerdas vocales.

Doctor Heber Castaæeda Continúa elGustavo procedimiento de la intubación ET: 5. Para mejorar la visión: ✓ ejercer presión suave sobre el cartílago cricoides (fig. 27a), ✓ aspirar las secreciones (fig. 27b y c).

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6. Una vez que se tiene una visión adecuada, tomar el TET con la mano derecha e introducirlo por el lado derecho de la boca del RN, manteniendo la visión de la glotis. Esperar a que las cuerdas vocales se separen e introducir la punta del TET hasta que la guía de cuerdas vocales esté a la altura de éstas. No forzar la entrada del TET si las cuerdas vocales están cerradas , ya que se puede causar su espasmo. 7. Una vez colocado el TET, sostenerlo con una mano y con la otra retirar el laringoscopio (fig. 27d). 8. Fijar el tubo al labio o al paladar duro con un dedo y con el resto de la mano sostener la cabeza. 9. Retirar el mandril si existiera. 10. Conectar la bolsa con oxígeno y ventilar.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda a

b

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda c

d

Fig. 27a, b, c y d.

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El procedimiento debe tener una duración máxima de 20 segundos. Si no es posible concluirlo, se debe interrumpir y realizar VPP hasta que el paciente se recupere.

Si se trata de un tubo de aspiración, conectar la boquilla al aspirador. El procedimiento de aspiración debe durar 3-5 segundos.

• • • • •

Un punto importante en este sentido es comprobar la posición del TET. Para ello, se debe atender: El movimiento del tórax en cada insuflación. La entrada de aire en ambos campos pulmonares. La ausencia de ruidos en el estómago. Si el estómago no se distiende con la ventilación. La condensación en el interior del TET durante la exhalación.

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Puede colocarse de manera opcional un detector de dióxido de carbono en la boquilla del TET. Detecta la presencia de CO2 durante la exhalación. Hay que tener en cuenta que en los RN prematuros o en los RN con bajo gasto cardíaco los niveles de CO 2 pueden ser bajos y detectables.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Una medida estimativa para la colocación correcta del TET en la tráquea es: peso RN + 6 (distancia al labio).

• Si el TET estuviera muy progresado, se auscultará un aumento de la entrada de aire mayor del lado derecho. Se debe retirar el TET lentamente mientras se sigue auscultando el tórax.

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• Si luego de los controles anteriores se piensa que el TET no está en la tráquea, sostener el tubo con la mano derecha y con la izquierda reinsertar el laringoscopio para visualizar la glotis y verificar la posición del TET. Cuando sea posible, confirmar la ubicación del TET con una radiografía de tórax.

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Si la FC desciende: 1. retirar el TET, 2. realizar VPP con bolsa y máscara hasta la recuperación del RN.

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Actividad 9 Luego de realizar masaje cardíaco y VPP durante 30 segundos, el RN persiste con FC < 60 lpm. Usted decide intubarlo. a.¿Qué materiales utilizaría? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ b. Describa paso a paso el procedimiento que efectuaría. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

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c. ¿Cuál es la duración estimada para este procedimiento? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En este caso las cuerdas vocales se encuentran cerradas

d. ¿Cuál es su indicación? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

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Administrar medicación En el cuadro 7 presentamos las principales sustancias utilizadas y sus indicaciones en la reanimación. Cuadro 7. Nombre

Concentración/ Preparación

Dosis/ vía

Cuándo

Acción

Adrenalina

1:10.000/jeringa 1 mL

0,1-0,3 mL/kg IV/ET (rápida)

FC 100 Color rosado Resp. regular

Apnea o FC < 100

Retirar gradualmente flujo de oxígeno libre 100%

Doctor Heber Gustavo Castaæeda VPP (40-60/min)*

FC < 60

FC > 60

VPP – Masaje cardíaco* (1:3)

30 segundos FC < 60

Adrenalina IV-ET 0,1-0,3 mL/kg (1:10.000)

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Chequear: • Ventilación • Masaje cardíaco • Intubación ET • Llegada de adrenalina • Acidosis metabólica severa • Hipovolemia

FC < 60 Cianosis-ventilación inadecuada

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Chequear: • Depresión neuromuscular • Malformación de vía aérea • Neumotórax • Hernia diafragmática • Cardiopatía congénita

* Considerar intubación ET ‡ Extraído del Manual de Reanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría.

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Morbilidad asociada con la asfixia En el cuadro 8 se sintetizan los principales trastornos asociados con la asfixia perinatal que pueden presentarse y algunos cuidados necesarios para evitarlos. Cuadro 8. Compromiso

Trastorno

Cuidados

Respiratorio

Neumotórax Neumonía Taquipnea Déficit surfactante Aspiración meconial

Monitorizar la FC y la saturación de O 2 Administrar antibióticos- surfactante Mantener oxigenación y ventilación adecuadas

Cardiovascular

Hipotensión arterial Hipertensión pulmonar persistente

Monitorizar la FC y la presión arterial Administrar: - drogas inotrópicas - expansores de volumen

Nervioso

Apnea Convulsiones

Monitorizar la FC y la saturación de O 2 Iniciar ARM (si se requiere) Determinar glucemia y electrólitos en sangre Evitar hipertermia Administrar anticonvulsivantes

Íleo Enterocolitis necrosante

Mantener ayuno Administrar: - hidratación intravenosa - antibióticos - alimentación parenteral total

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Gastrointestinal

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Renal

Necrosis tubular aguda

Controlar diuresis Restringir líquidos Determinar electrólitos séricos

Del medio interno

Hiponatremia Hipoglucemia Hipocalcemia Acidosis metabólica

Determinar: - glucemia - natremia - pH - gases en sangre Corregir si hay alteración

Alteración de la coagulación Anemia Trombocitopenia

Determinar hematócrito Eventualmente estudio de la coagulación sanguínea Corregir si hay alteración

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Hematológico

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Actividad 10 Para terminar el trabajo con esta Unidad didáctica le sugerimos que retome su respuesta a la situación planteada en la actividad 1d. Compare su propuesta de intervención con la nueva información recibida. a. ¿Qué modificaciones efectuaría? Justifique su decisión. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... b. Detalle algunos de los cuidados que tendría para evitar, en este caso, los trastornos asociados con la asfixia. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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Para finalizar

Doctor Heber Gustavo Castaæeda A modo de cierre presentamos algunos principios que pueden ayudar en la reanimación neonatal, y a la vez, detallamos aquellos casos en los que no está indicada la reanimación, de acuerdo con la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Cardiología. Principios que pueden ayudar en la reanimación neonatal • Tratar de recopilar toda la información objetiva posible antes del parto Doctor Heber Gustavo Castaæeda (ecografía, evaluación de especialistas, monitoreos, etc.). • Con diagnóstico anticipado discutir antes del nacimiento, con el equipo médico y la familia del RN, sobre las conductas posibles que se deberían tomar luego del nacimiento. • En general, no hay ventajas en retardar o realizar una reanimación parcial de un RN cuando hay dudas, ya que si el neonato sobrevive, los resultados serán peores que los que existirían luego de una reanimación adecuada.

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• Luego del nacimiento, la madre está en un período especial con necesidades físicas y emocionales. Si la reanimación fue necesaria, informar a los padres sobre los procedimientos realizados y sus indicaciones. Incentivar a los padres a preguntar y contestar honestamente todo lo posible.

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• Hacer el mayor esfuerzo para permitir que los padres tomen contacto temprano con el recién nacido. No se debe iniciar la reanimación en los siguientes casos: • RN con edad gestacional confirmada < 24 semanas o peso confirmado < 400 g. De todos modos, aconsejan que cada institución, en cada país, defina sus propias normas con respecto a esta decisión. • Anencefalia. • Trisomías 13 y 18.

Doctor Heber Cuando Gustavo existen dudas, la iniciaciónCastaæeda de la reanimación dependerá exclusivamente del operador, por lo tanto es importante recordar que una reanimación adecuada nos dará tiempo para obtener la información clínica y familiar necesaria, y que ante la duda es mejor efectuar la reanimación y luego, con tiempo, definir la conducta médica.

Se puede considerar la interrupción de la reanimación cuando a pesar de un procedimiento correcto pasaron 15 minutos de asistolia.

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Para terminar queremos señalar que estos pasos aprendidos para la reanimación son útiles durante todo el período neonatal, tanto en neonatos internados en cuidados intensivos, como en aquellos que se encuentran en su domicilio o en internación conjunta.

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Lecturas sugeridas American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Neonatal resuscitation. 4ª ed.; 2000. Ceriani Cernadas JM. Neonatología práctica. 3ª ed., Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;1999. Jenik A, Ceriani Cernadas JM, Gorestein A, Ramirez J, Vain N, Armadans M, Ferraris J. A randomizad, double blind, placebo controlled trial of the effects of prophylactic theophylline on renal function in term neonates with perinatal asphyxia. Pediatrics 2000; 105(4):45. Lieberman E, Lang J, Richardson DK et al. Intrapartum maternal fever an neonatal outcome. Pediatrics 2000;105:8-13.

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Martin-Ancel A, García-Alix A, Gayá Fernando Cabañas F et al. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. Pediatrics 1995; 127 (5). Perlman JM. Maternal fever and neonatal depression: preliminary observations. Clin Pediatr 1999;38:287-291.

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