Dra. Patricia Bellani Médica Neonatóloga, Área de Neonatología, Hospital J. P. Garrahan Dra. Marcela Zerillo Médica Neonatóloga. Área de Neonatología, Hospital J. P. Garrahan

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Lic. Verónica Dimarco Diseño didáctico

Doctor Heber Gustavo Castaæeda El transporte del recién nacido es un proceso dinámico, altamente organizado y en permanente desarrollo.

La reanimación y estabilización del niño en el centro donde nace es de importancia fundamental para la evolución posterior del paciente.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Según el concepto de riesgo perinatal es posible predecir que hasta el 60% de los recién nacidos necesitarán asistencia especializada. Alrededor del 40% de los problemas perinatales no son predecibles y muchas veces el niño nace en instituciones que no cuentan con los recursos necesarios para su atención adecuada. Esta situación motiva la solicitud de derivación y el comienzo del proceso de traslado.

Doctor Heber Gustavo Los resultados perinatales podrían mejorarse si los fetosCastaæeda de alto riesgo fueran transportados in utero a un centro terciario de cuidados neonatales. Aún no se han realizado ensayos prospectivos aleatorizados que avalen esta hipótesis. Sin embargo, algunos estudios controlados no aleatorizados indican que el transporte antenatal reduce significativamente la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal.

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Debido a que este objetivo ideal no siempre se alcanza, los equipos de salud a cargo de la recepción de recién nacidos deben estar capacitados para la reanimación y estabilización de todo recién nacido, en especial de los que requieran ser trasladados a centros de mayor complejidad. Asimismo, el equipo de traslado debe ofrecer un nivel de atención similar al que el paciente recibirá en esos centros.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Además de contar con los recursos suficientes y similares a los de la unidad de cuidado intensivo neonatal, el equipo de transporte debe estar integrado por profesionales calificados en el cuidado de recién nacidos críticamente enfermos en condiciones de traslado. El objetivo general de un programa de transporte neonatal es proveer cuidados de alta calidad antes y durante el traslado, de manera que el paciente arribe al centro receptor lo más estable posible.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En esta Unidad didáctica nos referimos a los aspectos que deben considerarse al organizar un equipo de traslado, así como a las medidas fundamentales que deben tenerse en cuenta al trasladar a recién nacidos con diferentes patologías.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda La lectura de esta Unidad didáctica le permitirá: • Adquirir una orientación práctica acerca de los cuidados generales y específicos necesarios para la óptima estabilización y traslado del recién nacido. • Describir la organización de un equipo de traslado: recursos humanos y equipamiento. • Reconocer las diferentes etapas del proceso de traslado. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Reconocer la importancia de la estabilización previa al traslado del recién nacido. • Identificar los cuidados generales necesarios durante el traslado. • Identificar las consideraciones específicas básicas para cada patología.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Comparten la responsabilidad medicolegal del paciente: • centro derivante • equipo de traslado • hospital receptor 161

El centro derivante debe asegurarse la disponibilidad de la unidad requerida. Deberá realizar un informe completo que incluya: • Datos: ✓ maternos ✓ del embarazo ✓ del parto • Estado actual de la madre. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Resumen de la historia clínica del recién nacido que detalle el tratamiento recibido.

• Consentimiento firmado por los padres para el traslado y para una probable intervención quirúrgica. Las responsabilidades del equipo de transporte incluyen: • comunicarle al centro derivante el tiempo requerido para el arribo Doctor Heber Gustavo Castaæeda • entrevistar a los padres para informarles sobre las condiciones del traslado y el posible tratamiento que el niño recibirá en el centro receptor • llevar un registro con los datos clínicos del paciente durante el traslado • el centro receptor brindará al médico derivante las instrucciones necesarias para la estabilización del niño antes del traslado y preparará la unidad que requerirá el paciente a su llegada

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Todos los miembros del equipo de transporte deben poseer experiencia en planificar, implementar y evaluar soluciones a los problemas reales o potenciales durante el proceso de transporte. El traslado puede ser clasificado según el estado clínico y la patología del paDoctor Heber Gustavo Castaæeda ciente en: • de alta complejidad • de baja complejidad El traslado de baja complejidad contará con: • médico neonatólogo o pediatra adiestrado • médico generalista o agente sanitario Doctor Heber Gustavo Castaæeda

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El transporte de alta complejidad deberá contar con: • médico neonatólogo • enfermera (ambos entrenados en transporte) Los integrantes del equipo deben poseer entrenamiento especial en transporte neonatal, que implica conocimientos de la atención de recién nacidos críticamente enfermos y su manejo durante el traslado. Un requisito del equipo de transporte es realizar un número de traslados lo suficientemente elevado como para mantener al personal entrenado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Es de fundamental importancia considerar el personal de transporte como un equipo en el que cada uno desempeña funciones únicas e irremplazables, motivo por el cual es indispensable la definición clara de las responsabilidades de cada uno y la comunicación e interrelación permanente entre ellos.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda El equipo debe estar integrado por: • chofer de ambulancia • enfermera neonatal • médico neonatólogo • coordinador

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La selección del vehículo más apropiado para el transporte neonatal está inDoctor Heber Gustavo Castaæeda fluida por diversos factores, entre ellos: • estado clínico del paciente • urgencia del transporte • clima • distancia por recorrer

Doctor Heber Gustavo Diferentes tipos de vehículos son aptos para el transporte Castaæeda neonatal: • ambulancia • helicóptero • avión sanitario 163

En los párrafos siguientes mencionaremos los requerimientos para el transporte terrestre correcto y que son válidos para todas las formas de transporte.

Las siguientes características son indispensables en todas las ambulancias que realizan transporte neonatal: • Dimensiones adecuadas para albergar una incubadora de transporte y al Doctor Gustavo Castaæeda menos dos Heber pasajeros en el habitáculo posterior. • Tanques de gases para proveer oxígeno en concentraciones de 21 a 100%. Se recomienda una reserva de al menos dos veces la duración del viaje. • Distribuidor de gases. Es óptimo contar con un módulo distribuidor de gases con dos salidas para oxígeno, una con medidor de flujo (flowmeter) y otra con manómetro de presión, y una salida de aire comprimido con manómetro.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Equipamiento eléctrico que debe incluir una batería recargable de 220 voltios y tomacorrientes para 12 y 220 voltios. • Iluminación óptima en el habitáculo posterior. • Aspiración, la cual debe ser regulable, con un máximo de -300 mm Hg. • Control del clima, ya que debido al aumento de la relación superficie/masa corporal el recién nacido puede presentar hipo e hipertermia rápidamente, por lo cual es indispensable el control del microclima mediante calefacción y aire acondicionado independiente de la cabina del conductor.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Fijación del equipamiento. Es indispensable evitar el desplazamiento o la caída del equipamiento mientras el vehículo se encuentra en movimiento, lo cual puede producir lesiones graves al paciente y al personal de traslado. Todo el personal debe estar entrenado en el anclaje y liberación del equipamiento. • Traslado del familiar. Es conveniente contar con espacio disponible para un familiar en el habitáculo anterior del vehículo.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Todo el equipamiento debe poseer conexión eléctrica de 12 voltios y una batería interna cuya carga debe constatarse antes del traslado.

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La incubadora de transporte debe: • ser liviana • ser de doble pared • tener puertas de acceso de apertura simple • permitir el pasaje de tubuladuras y cables conectados al paciente Debe poseer: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • tubos de oxígeno y aire comprimido • sistemas de anclaje para asistencia respiratoria mecánica • bombas de infusión • monitores Además, se debe contar con: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • oxímetro de pulso • monitores de frecuencia cardíaca y tensión arterial • medidor de flujo para aire y oxígeno, mezclador y tubuladuras; conectores YyT • bolsa autoinflable de reanimación con manómetro y máscaras de tamaño adecuado para recién nacidos prematuros y de término • laringoscopio de ramas rectasGustavo (tamaños 0 y 1), pilas y lámparas de repuesto Doctor Heber Castaæeda • tubos endotraqueales nº 2,5-3-3,5-4 • bombas de infusión con batería y microgoteros • aspirador de transporte • estetoscopio • respirador de transporte

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • desfibrilador El resto del material necesario puede ser colocado en diferentes compartimientos; por ejemplo en una caja de pesca. El equipo general y de material descartable está compuesto de: • dextrosa al 5-10%, solución fisiológica, agua destilada yCastaæeda albúmina Doctor Heber Gustavo • alcohol y solución de povidona yodada • tela adhesiva

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• Tegaderm®, Duoderm ® • compresas estériles • guantes estériles de distintos tamaños • agujas, butterflies y Angiocath® • jeringas • llaves de tres vías Doctor Heber Gustavo Castaæeda • tubuladuras de suero y prolongadores • sondas orogástricas y de aspiración • colectores de orina • material para extracciones de laboratorio • caja de canalización umbilical • equipo de drenaje de neumotórax Doctor Heber Gustavo Castaæeda En cuanto al surtido de fármacos, es útil contar con un instructivo para el uso de agentes y sus diluciones para reanimación cardiopulmonar. Debe haber: • Cloruro de sodio y de potasio. • Gluconato de calcio al 10%. • Bicarbonato de sodio. • Fármacos que requieren refrigeración: Doctor Heber Gustavo Castaæeda ✓ Pancuronio ✓ Fentanilo ✓ Prostaglandina E1 • Inotrópicos: ✓ Adrenalina ✓ Dopamina ✓ Dobutamina ✓ Atropina

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Anticonvulsivantes: ✓ Fenobarbital ✓ Difenilhidantoína • Sedantes: midazolam • Analgésicos: Doctor Heber Gustavo Castaæeda ✓ Fentanilo ✓ Morfina • Naloxona 166

• Heparina • Antibióticos: ✓ Ampicilina ✓ Gentamicina ✓ Cefotaxima • Cafeína, aminofilina

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Corticoides a. Teniendo en cuenta su experiencia profesional, ¿considera que la relación entre el centro derivante y el centro receptor suele ser fluida? Indique qué aspectos benefician o entorpecen esta relación y qué medidas se pueden tomar para lograr un intercambio más eficaz. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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b. Indique cuáles son, en su ámbito laboral, los requerimientos humanos y técnicos más difíciles de cumplir. ¿Por qué? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda La elección del medio de transporte (aéreo o terrestre) dependerá de la distancia entre el centro derivante y el receptor. En distancias intermedias, la gravedad del paciente y el tipo de patología determinarán, según el juicio clínico, qué medio de transporte será el más conveniente. Para cubrir grandes distancias será de elección el vuelo sanitario. En el transporte aéreo, los cambios de altitud tienen potenciales efectos Doctor Heber Gustavo adversos tanto sobre los pacientes como en el equipoCastaæeda de transporte. Resulta conveniente recordar entonces algunos conceptos básicos de fisiología en las alturas:

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• Presión barométrica: la suma de las presiones parciales de cada gas define la presión barométrica. Existe una relación inversa entre altitud y presión barométrica. • Ecuación de gas alveolar (simplificada): cuando la altitud aumenta, disminuye la presión barométrica, lo que provoca menor presión de oxígeno alveolar con hipoxemia y aumento de la resistencia vascular pulmonar secundaria. Por consiguiente, cuando el paciente requiere oxígeno suplementario se deben ajustar los niveles para evitar la hipoxemia.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda PAO2: (PB - 47) x FiO2 -

PCO2

0,8 PAO2: Presión parcial de oxígeno alveolar FiO2: Fracción inspirada de oxígeno PB: Presión barométrica 0,8: Cociente respiratorio 47: Presión parcial de vapor de agua a 37° C

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Disbarismos: se denominan así los trastornos provocados por la diferencia entre la presión ambiente y la presión de los gases dentro de las cavidades, tejidos y líquidos orgánicos. Según la ley de Boyle, el volumen de un gas, a temperatura constante, varía inversamente con la presión. Por lo tanto, el volumen de un gas en un espacio cerrado se modificará con los cambios en la presión barométrica.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Debido a lo expresado, los órganos y sistemas o la presencia de patología se verán afectados durante el traslado aéreo: • Pulmonar: ✓ Neumotórax (preexistente se agrava): drenar. ✓ Hipoxia: aumentar la FiO 2. ✓ Sequedad de las mucosas: mantener la hidratación y la humidificación adecuadas.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Cardiovascular: ✓ Hipotensión: inotrópicos. • Gastrointestinal: ✓ Distensión: descompresión con sonda orogástrica abierta. ✓ Explosión de la bolsa de colostomía: mantenerla abierta. • Genitourinario: Doctor Heber Gustavo Castaæeda ✓ Ruptura del balón de la sonda vesical: llenarlo con agua para evitarla.

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En forma ideal, todo recién nacido gravemente enfermo debiera ser trasladado por un equipo entrenado para tal fin. Sin embargo, nuestra realidad cotidiana obliga a que sea realizado por el centro que solicita la derivación, condición menos que ideal, ya que en general los pacientes se derivan a un centro de mayor complejidad y quien está a cargo del traslado cuenta con pocos recursos, sobre todo de equipamiento, para llevar a cabo un transporte adecuado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Una manera práctica de resolver este problema es que alguno de los médicos del servicio de neonatología donde usted trabaja (por qué no usted) esté encargado de la organización del transporte en su unidad de cuidados intensivos neonatales. A continuación veremos cómo es el proceso de traslado cuando lo realiza un equipo de transporte neonatal. A partir de estos lineamientos podemos entender cuáles son las conductas que debemos tomar cuando no contamos con ese equipo.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda La filosofía del equipo de traslado debe fundamentarse en la atención del paciente desde la recepción de la llamada, manteniendo un diálogo fluido con el médico que solicita la derivación y, de ser necesario, sugerirle las conductas que favorezcan la estabilización del paciente hasta el arribo del equipo de traslado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Ante el pedido de traslado, el equipo de transporte debería poder movilizarse dentro de un máximo de 45 minutos (preferiblemente 30 min) y se deberá informar el tiempo estimado de arribo al centro que solicita la derivación. Una vez que el equipo de traslado arriba al centro derivante, destinará el tiempo que sea necesario para estabilizar al paciente (intubación, colocación de acceso venoso, etc.), de manera de evitar una descompensación durante el viaje.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se debe comunicar a los padres del niño: • estado actual del paciente • motivos del traslado • eventuales conductas terapéuticas para tomar

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • condiciones del traslado • riesgos y beneficios que implica

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Esa información debe brindarse en presencia del médico de cabecera del paciente.

El cuidado intensivo aquí iniciado se continuará durante el transporte. Proveer cuidados intensivos en una ambulancia es el desafío del equipo de transporte.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Cuando el equipo arriba al centro receptor, debe comunicarle a los padres: • evolución del paciente durante el traslado • conductas terapéuticas que se van a tomar Una vez finalizado el traslado, se debe acondicionar el equipamiento y reponer los materiales utilizados.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Las conductas más importantes deben tomarse antes del traslado y, por consiguiente, el tiempo destinado a ellas puede ser aún mayor que el del propio traslado.

Es de fundamental importancia comprender que la estabilización del paciente es un requisito indispensable para un transporte adecuado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda a. Indique quién es, en su ámbito laboral, el encargado de organizar el traslado de recién nacidos. ¿Cómo se eligió a esta persona? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. Mencione cuáles son las dificultades a las que suele enfrentarse el organizador de los traslados al realizar su tarea. ¿Cómo podrían evitarse estos inconvenientes? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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Los siguientes protocolos de tratamiento tienen como objetivo unificar criterios en el equipo de transporte con respecto al manejo general y específico según la patología. No se trata de imponer rigidez en el pensamiento médico sino de unificar y facilitar la toma de decisiones.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda El cuidado general del paciente por el equipo de traslado disminuye la morbimortalidad asociada con el transporte neonatal.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda La hipotermia y la hipertermia pueden incrementar la morbimortalidad del recién nacido. Se debe asegurar la normotermia del paciente antes del traslado, controlando la temperatura cada 15 minutos hasta que se estabilice y luego cada 30 minutos hasta llegar a destino cuando no se disponga de incubadora con control de temperatura por sensor.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En los recién nacidos prematuros es indispensable disminuir las pérdidas insensibles de agua, cubriendo al niño con mantas plásticas estériles (tipo aeropack), colocándole un gorrito, etc. Se contraindica el uso de bolsas de agua caliente por el alto riesgo de lesiones por quemaduras.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se deben aspirar las secreciones de la boca y las narinas y posicionar la cabeza del niño de manera neutral, sin flexión o hiperextensión del cuello. Si a pesar de estas medidas no se logra una ventilación adecuada o el paciente presenta dificultad respiratoria asociada con bradicardia, PaCO2 > 60 mm Hg, cianosis central con aporte suplementario de oxígeno al 100%, apneas o PaO2 < 50 mm Hg recibiendo oxígeno al 100%, hay que considerar el inicio de ventilación con presión positiva con oxígeno (bolsa y máscara, CPAP o intubación endotraqueal). En este último caso se debe:

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• obtener siempre una radiografía de tórax antes del traslado para constatar la ubicación adecuada del tubo • aspirar las secreciones en caso de que existan antes de movilizar al paciente • asegurar la fijación del tubo endotraqueal (TET) inmediatamente antes de iniciar el traslado Recuerde que no existe ninguna indicación de intubación sin ventilación con presión positiva y la colocación de un tubo endotraqueal al aire o en halo genera aumento de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio y pérdida del volumen residual funcional pulmonar, lo que provoca graves trastornos de la ventilación y oxigenación secundaria al colapso alveolar.

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La indicación inicial para la administración de oxígeno se basa en la presencia de cianosis central. Su administración requiere un control preciso de la concentración, humidificación y temperatura de los gases administrados. Se deberá monitorizar en forma continua la temperatura de la mezcla y tener un sistema de alarmas adecuado para evitar el sobrecalentamiento. La concentración de oxígeno será medida permanentemente con analizadores específicos.

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Existen diferentes métodos para evaluar la oxigenación: • Antes del traslado: Doctor Heber Gustavo Castaæeda ✓ Observación del color de la piel y las mucosas (debido a su subjetividad deberá siempre acompañarse por otro sistema de mayor especificidad). ✓ Determinación de gases en sangre arterial o capilar (es altamente específica, evalúa un momento determinado). ✓ Medición transcutánea de PaO2 (requiere siempre la correlación con gases en sangre, actualmente en desuso debido a la existencia de nuevos métodos más fáciles de utilizar y altamente sensibles). ✓ La utilización de monitores de oximetría de pulso es el método de elección.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Durante el traslado: ✓ Siempre que se transporta a un paciente deberá colocarse un oxímetro de pulso. Es un método sencillo de utilizar y con alto margen de credibilidad. La saturación deberá mantenerse entre 89-93% en los recién nacidos prematuros y entre 92-100% en los recién nacidos de término. ✓ Existen analizadores portátiles de pH, PaCO2 y PaO 2 de monitorización invasiva que se conectan a catéteres arteriales centrales y que tienen alta correlación con los valores de gases en sangre, y analizadores portátiles de medio interno y estado acidobásico que requieren una pequeña muestra de sangre.

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Antes del traslado, todo paciente debe ser estabilizado hemodinámicamente: ✓ Evaluar la perfusión periférica, frecuencia cardíaca, tensión arterial y ritmo diurético. Identificar la presencia de alteraciones de la diuresis y, en caso de requerir balance estricto, se debe colocar una sonda vesical para la valoración de ritmo diurético durante el traslado. ✓ Evaluar la necesidad de utilizar inotrópicos, diuréticos, bicarbonato, expansores u otras medidas de sostén. Algunos pacientes tienen indicación de goteo continuo de inotrópicos durante el traslado, para lo cual se utilizarán las bombas de infusión descritas.

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Se debe: ✓ Controlar el estado acidobásico y establecer el origen de la acidosis. En caso de ser respiratoria, se deberá mejorar la ventilación y si se confirma la presencia de acidosis metabólica se iniciará tratamiento según requiera el paciente (expansores de volumen, bicarbonato, etc.). ✓ Controlar los niveles de glucemia, calcemia, potasemia y natremia y evaluar la necesidad de corrección antes del traslado.

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda Todo paciente que debe ser trasladado requiere accesos vasculares seguros y debe tener al menos dos vías periféricas, tipo catéter de teflón (Abbocath®).

En caso de existir indicación de una vía central, se deben utilizar los vasos umbilicales o colocar una vía percutánea, preservando la utilización de vías centrales por punción o canalización (tipo Arrow®) para ser colocadas por el cirujano en el centro receptor.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se sospechará la existencia de un neumotórax hipertensivo en un paciente que presenta incremento de la dificultad respiratoria con deterioro súbito del estado previo y deberá ser confirmado por radiología.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Su presencia exige drenaje de la manera habitual y siempre antes del traslado.

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Si el neumotórax ocurre durante el traslado: 1. Proceder al drenaje con un catéter tipo Angiocath 21/22 conectado a una llave de tres vías y ésta a una jeringa. 2. Insertar el catéter dentro del espacio pleural sobre la línea medioclavicular dentro del segundo o tercer espacio intercostal por el borde superior de la costilla inferior.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda 3. Cuando la jeringa está llena, cerrar la llave de tres vías hacia el paciente y abrirla hacia el aire para vaciar la jeringa. 4. Continuar aspirando hasta que no se obtenga aire del espacio pleural. Si se reacumula aire en el Angiocath debe permanecer in situ y hay que continuar aspirando hasta que la colocación del tubo de drenaje sea posible. Es preferible utilizar un Angiocath en lugar de una aguja para evitar la laceración del pulmón o de los vasos pulmonares cuando el pulmón se reexpande.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda 5. Si el paciente requiere ventilación con presión positiva se deberá colocar un tubo de drenaje permanente bajo sello de agua y frasco bitubulado, en cuanto sea posible. Existen dispositivos con válvula unidireccional (válvula de Heimlich), que Doctor Heber Castaæeda pueden colocarse en el extremo delGustavo tubo pleural para el drenaje del neumotórax. Son útiles y seguros para el traslado de los pacientes con escape de aire.

Imagine que debe trasladar a un recién nacido a un centro de mayor complejidad. Enumere en orden cronológico los cuidados generales que tomaría para que el traslado no deteriore el estado del niño. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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Doctor Heber Gustavo Castaæeda En este apartado nos referimos a los cuidados especiales relacionados con las patologías más frecuentes, que se sumarán a los cuidados generales ya mencionados. 174

Dividiremos los cuidados específicos en dos tipos: • anteriores al traslado • del traslado en sí mismo Esta forma de dividir los cuidados tiene una intención didáctica, ya que en general son una continuidad de procedimientos.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del transporte se debe: • Evaluar la necesidad de ventilación mecánica. • Valorar los requerimientos de inotrópicos y expansores de volumen. Durante el transporte se debe: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Monitorizar la tensión arterial de manera frecuente. • Controlar la vía de infusión de inotrópicos. • Preparar los expansores de volumen.

Claves: tenga en cuenta que: - se debe mantener la tensión arterial dentro de los límites normales - la presencia de capilaritis genera un tercer espacio - estos niños suelen requerir inotrópicos y expansores de volumen

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Antes del transporte se debe: • Considerar la intubación endotraqueal aun si no se reunieron todos los reDoctor Heber Gustavo Castaæeda quisitos absolutos de ventilación mecánica. • Administrar surfactante. Durante el transporte se debe: • Si se ha administrado surfactante recientemente, evaluar los cambios de la distensibilidad que requieren modificaciones del setting de la asistencia respiratoria mecánica, para evitar la hiperoxia, la sobredistensión pulmonar y el barotrauma consiguiente.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Termoneutralidad, evitar pérdidas insensibles.

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Clave: poner especial atención en disminuir las pérdidas insensibles de agua. Si se administró surfactante antes del traslado, estar atento a los cambios de la distensibilidad pulmonar para evitar el baro-volutrauma.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del transporte se debe: • Suministrar oxígeno suficiente para mantener una saturación > 95%. • Tratar la hipotensión con volumen, inotrópicos o ambos. • Tratar la acidosis. • Administrar relajantes musculares y sedación. • Asegurar y aspirar el tubo endotraqueal. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Controlar el estado acidobásico (EAB). Durante el transporte: • Monitorizar la saturación y los signos vitales de manera permanente • Medir la tensión arterial con frecuencia. • Mantener la sedación. • Controlar laHeber infusión de inotrópicos y expansores de volumen. Doctor Gustavo Castaæeda • En caso de malfuncionamiento del respirador, bolsear con manómetro. • Preparar el sistema de drenaje de neumotórax con aguja. Recuerde que esta patología cursa con hipertensión pulmonar, por lo cual los cuidados estarán orientados hacia el tratamiento de ésta.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del transporte: • El manejo ventilatorio y hemodinámico es determinante en esta patología. • Con oxigenación y/o ventilación deficiente se debe intubar. • Ventilar con 100% de O2 y mantener la saturación > 95%.

Doctor Gustavo Castaæeda • ConsiderarHeber el uso de óxido nítrico. • Utilizar manómetros de presión durante el bolseo. • Asegurar y aspirar el tubo endotraqueal. • Ante la sospecha de neumotórax, constatar y drenar. 176

• Utilizar vías seguras y realizar canalización A-V. • Realizar EAB y ajustar los parámetros de la asistencia respiratoria mecánica y/o alcalinización. • Proceder a la sedación y administrar relajantes musculares. • Asegurar la provisión permanente de oxígeno. Durante el transporte: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Los analizadores portátiles de medio interno y EAB son de gran utilidad en estos pacientes que requieren monitoreo estricto. • Realizar un monitoreo continuo de la tensión arterial y evaluar los requerimientos de expansores de volumen y/o de inotrópicos. • Proceder a la sedación y administrar relajantes musculares durante el traslado. • En caso de malfuncionamiento del respirador de transporte, bolsear con presión positiva.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Claves: -evitar episodios de hipoxemia e hipotensión - mantener al paciente sedado y con parálisis muscular - realizar el monitoreo estricto de los signos vitales

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del traslado: • Colocar una cánula de Mayo (N 0- 00) asegurándose de que no se introduzca más allá de la faringe, ya que puede penetrar en el esófago y ocluir la vía aérea. • Fijar la cánula de manera segura para prevenir que se desplace. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • En caso de no disponer de este tipo de cánulas específicas, se puede utilizar una tetina siliconada aumentando el tamaño de su orificio. • Los niños que no presenten mejoría clínica a pesar de recibir estas medidas de sostén requieren intubación endotraqueal. Durante el transporte: • Colocar alHeber paciente en posición de Trendelenburg invertido. Doctor Gustavo Castaæeda • Mantener la fijación de la cánula.

• Aspirar las secreciones según necesidad.

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Clave: realizar una fijación correcta de la cánula de Mayo.

Antes del traslado:

Doctor Castaæeda • No ventilarHeber con bolsa y máscaraGustavo porque el intestino proximal acumulará aire y comprometerá la ventilación. • En presencia de oxigenación y/o ventilación inadecuadas realizar una intubación endotraqueal bajo sedación. • Corroborar la posición del tubo endotraqueal con radiología. • Ventilar con 100% de oxígeno y con la menor presión inspiratoria máxima posible para lograr una buena expansión torácica.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Utilizar manómetros de control de presión durante la ventilación. • Ante la sospecha de neumotórax se deberá manejar como se explicó en el apartado correspondiente. • Realizar el estado acidobásico antes del traslado y de acuerdo con su resultado, ajustar los parámetros del respirador y/o considerar el uso de bicarbonato de sodio para alcalinización (los analizadores portátiles del medio interno y estado acidobásico son de gran utilidad en el traslado y control estricto de estos pacientes).

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Colocar una sonda orogástrica para descompresión (tipo K9 o K29). • Mantener una perfusión adecuada. • Monitorizar en forma continua la tensión arterial. • Proceder a la sedación (fentanilo o morfina) y administrar relajantes musculares.

• Accesos vasculares seguros: canalizar la arteria y la vena Castaæeda umbilical. Doctor Heber Gustavo Durante el transporte: • Monitorizar en forma continua la tensión arterial. • Proceder a la sedación (fentanilo o morfina) y administrar relajantes musculares. • Si se observa caída de la saturación durante el traslado, ventilar con bolsa con presión positiva con manómetro de presión.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Ante la sospecha de neumotórax, drenar.

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Claves: - evitar episodios de hipoxemia e hipotensión - mantener al paciente sedado y con parálisis muscular - realizar el monitoreo estricto de los signos vitales

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del traslado: • Realizar el tratamiento de la dificultad respiratoria. • Evitar la ventilación con presión positiva, debido a la presencia de fenómenos valvulares que agravaran el atrapamiento aéreo.

• Si es necesario ventilar con presión positiva, utilizar presión inspiratoria baDoctor Heber Gustavo Castaæeda ja y asegurar tiempos espiratorios prolongados. Durante el transporte: • Evitar el atrapamiento aéreo.

Clave: ante la necesidad de oxígeno suplementario, se debe intentar el Doctor uso de Heber una cánula nasal. Gustavo Castaæeda

Antes del traslado: • Posicionar al niño en decúbito dorsal, semisentado. En caso de una atresia Doctor Heber Gustavo del esófago sin fístula, posicionarlo en decúbito ventral Castaæeda con ligero Trendelenburg. • Colocar una sonda especial de aspiración continua. • Evitar la ventilación con bolsa y máscara y utilizar la intubación endotraqueal sólo ante dificultad respiratoria severa, por el riesgo de distensión o ruptura de la cámara gástrica debido al pasaje de aire a través de la fístula traqueoesofágica.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • En caso de necesidad de aporte suplementario de oxígeno, intentar utilizar una cánula nasal.

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Durante el transporte: • Si no se cuenta con un sistema de aspiración continua, aspirar con jeringa cada 5 minutos aproximadamente.

Clave: realizar la aspiración continua o frecuente de secreciones para evitar la aspiración pulmonar.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del traslado: • Colocar una sonda orogástrica para descompresión gástrica tipo K9 y conectar a aspiración central con baja presión (< 100 mm Hg).

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • En las gastrosquisis se debe evaluar la perfusión del intestino expuesto y, de ser necesario, desrotar las vísceras antes de la cobertura con gasas. Estos procedimientos se realizan de manera estéril. • En los niños con onfalocele, clampear el cordón a varios centímetros de distancia del defecto para evitar la compresión o laceración de alguna víscera. Está contraindicada la canalización umbilical en estos pacientes. • Cubrir las vísceras expuestas con gasas humedecidas con vaselina líquida tibia estéril a fin de proteger los órganos comprometidos y evitar las pérdidas insensibles de agua por evaporación.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Cubrir el defecto con una bolsa plástica estéril para disminuir las pérdidas de humedad y temperatura del intestino que pueden comprometer la regulación térmica del paciente. • Evitar la vasculación de las vísceras que puede ocasionar trastornos isquémicos, manteniendo el defecto en posición perpendicular al plano abdominal.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Administrar una cobertura antibiótica profiláctica. • Asegurar los accesos vasculares. Durante el transporte: • Aspirar la sonda orogástrica con jeringa cada 5 minutos. • Evitar la vasculación del defecto.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Clave: realizar una curación correcta del defecto y evitar las pérdidas insensibles de agua con un aporte hídrico adecuado.

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Antes del traslado: • Colocar una sonda orogástrica tipo K9 conectada a aspiración con baja presión o aspirar de manera intermitente cada 5 minutos. • Establecer vías intravenosas seguras para administrar líquidos y corregir la acidosis metabólica u otras alteraciones metabólicas.

Doctor Gustavo Castaæeda • MantenerHeber un balance de ingresos y egresos estricto (cuantificar los débitos por sonda orogástrica y el tercer espacio). Durante el transporte: • Mantener la sonda orogástrica permeable. • Administrar un aporte suficiente de líquidos y electrólitos.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Clave: asegurar los accesos venosos para garantizar un aporte hídrico adecuado.

Antes del traslado: Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Disminuir las pérdidas insensibles de agua. • Contar con accesos vasculares seguros (requerimiento hídrico aumentado). • Colocar una sonda orogástrica (evaluar el tamaño según peso del paciente). • Controlar la volemia. • Controlar la tensión arterial. • Evaluar los requerimientos de analgesia. Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Evaluar la necesidad de asistencia respiratoria mecánica. • Si existe gran distensión abdominal con neumoperitoneo en un recién nacido ventilado, realizar drenaje peritoneal descompresivo efectuando una pequeña incisión en el punto de McBurney izquierdo e introduciendo una lámina de drenaje en la cavidad peritoneal. Durante el traslado:

Doctor Gustavo Castaæeda • MantenerHeber un balance hidroelectrolítico estricto. • Evitar las pérdidas insensibles de agua. • Mantener un control estricto de la tensión arterial.

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Claves: - mantener en rango de termoneutralidad y el aporte hídrico adecuado - evitar la hipotensión arterial.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del traslado: • Ubicar al paciente en posición prona. • Cubrir la lesión con gasas estériles humedecidas en solución fisiológica. • Colocar un aro de gasa estéril alrededor de la lesión para evitar el desplazamiento del defecto. • Cubrir con plástico estéril o Tegaderm ®, para evitar la evaporación y la contaminación con materia fecal.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Si el saco está roto, iniciar tratamiento antibiótico con ampicilina-gentamicina en dosis adecuadas para meningitis. Durante el traslado: • Evitar la vasculación del defecto.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Clave: se debe realizar una curación correcta del defecto antes del traslado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Antes del traslado: • Evaluar los antecedentes, la historia clínica y el examen físico. • Tensión arterial en los cuatro miembros: la presión sistólica en los miembros superiores 10 mm Hg más alta que en los miembros inferiores sugiere coartación de la aorta, arco aórtico hipoplásico o interrupción del arco aórtico (este gradiente puede no estar presente si el conducto arterioso es permeable).

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Saturación pre y posductal: si la saturación preductal es superior a la posductal, se debe sospechar: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido o defectos del corazón izquierdo: hipoplasia del arco aórtico, interrupción del arco aórtico, coartación crítica o estenosis aórtica crítica. 182

• En la radiografía de tórax evaluar el tamaño de la silueta cardíaca y el aumento o disminución del flujo pulmonar. • En el electrocardiograma valorar la posición del eje y los eventuales trastornos del ritmo cardíaco. • Realizar las siguientes pruebas de laboratorio: ✓ estado acidobásico ✓ hematocrito ✓ ionograma ✓ calcemia ✓ glucemia

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Asegurar los accesos vasculares: canalización A-V umbilical. • Realizar la prueba de hiperoxia que consiste en obtener PaO2 arterial preductal del recién nacido respirando aire ambiente y luego con 100% de oxígeno. Si no responde a la prueba aumentando la PaO2 arterial posductal es altamente probable que posea una cardiopatía congénita que dependa del conducto arterioso para mantener el flujo sistémico o pulmonar, por lo cual está indicado el goteo con prostaglandina E1.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Realizar el manejo correcto de la vía aérea. Administrar oxígeno suplementario por cánula nasal, halo o intubación endotraqueal para mantener una saturación de oxígeno entre 80-85%. La decisión de intubación endotraqueal se debe basar en: ✓ severidad de la cianosis ✓ inestabilidad hemodinámica ✓ edad gestacional ✓ distancia por recorrer

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Usar agentes inotrópicos. Luego de lograr un volumen intravascular adecuado, el uso de inotrópicos está indicado en el paciente con shock cardiógeno. • Proceder Heber a la sedación y a la Gustavo parálisis muscular según esté indicado. Doctor Castaæeda • Efectuar los estudios de laboratorio luego de los tratamientos realizados y antes del traslado por si hubiera que indicar otras terapéuticas. Durante el traslado: ✓ Asegurar la infusión correcta de inotrópicos, prostaglandinas e hidratación parenteral. ✓ Medir en forma frecuente la tensión arterial. ✓ Controlar la saturometría y los signos vitales en forma permanente.

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Clave: en los recién nacidos con shock, la hipotensión es un hallazgo tardío. Se debe estar alerta ante la presencia de: - taquicardia - relleno capilar enlentecido - acidosis metabólica Ante la sospecha de una cardiopatía congénita dependiente del conducto ar terioso (aun sin diagnóstico de certeza) indicar goteo de prostaglandina E1, que podrá suspenderse luego según el diagnóstico anatómico ecocardiográfico.

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a. Imagine que tiene que trasladar a un recién nacido prematuro de 1 kg con síndrome de dificultad respiratoria y en asistencia respiratoria mecánica. Indiqué cuál es la saturación que pretendería durante el traslado. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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b. Mencione qué conductas tomaría para trasladar a un recién nacido con neumotórax. Justifique. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda c. Indique en qué posición colocaría a un recién nacido con mielomeningocele para trasladarlo. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda d. ¿Qué cuidados tendría durante el traslado de un recién nacido con enterocolitis necrosante? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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e. Teniendo en cuenta su experiencia profesional, indique cuál de todas las patologías analizadas en esta Unidad didáctica considera que hace más dificultoso el traslado de los niños que la padecen. Justifique. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En la mayoría de los casos, los errores más frecuentes están relacionados con escasa disponibilidad de recursos, ya sean humanos o de equipamiento. Otro gran porcentaje se debe a la falta de comunicación o a su mala calidad entre los profesionales involucrados en todo el evento. A continuación, enumeramos los errores más frecuentes. Castaæeda Doctor Heber Gustavo

En este aspecto, los errores más frecuentes son: • ¿Quién realiza el traslado?: casi siempre lo efectúa el residente más joven, que no tiene asignado ningún sector y que es el que menos experiencia tiene pero está más “disponible”.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Falta de entrenamiento : se observa con bastante frecuencia que los profesionales que realizan los traslados no recibieron ningún tipo de entrenamiento especial. • Ausencia de enfermería: falta de disponibilidad de una enfermera que esté sólo para los traslados y muchas veces no es posible retirar una enfermera de la unidad.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda En cuanto al equipamiento, los errores más frecuentes son: • Sistemas de fijación débiles: provocan lesiones tanto en los pacientes como en el equipo de traslado. • Pocos monitores: es importante registrar los signos vitales del paciente en forma continua durante el traslado para evitar episodios que pueden comprometer su vida.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • Descarga de baterías: importante para monitores, bombas, respiradores. • Quedarse sin oxígeno: es frecuente que nadie se ocupe, al finalizar el traslado, de constatar la cantidad de litros de O2 residual en los tubos. 185

En este punto, los errores frecuentes son: • Comunicación médico-médico: se debe realizar una descripción adecuada del paciente y su patología, eligiendo entre ambos el mejor momento y forma para el traslado. • Tiempos de salida y arribo: se producen demoras no vinculadas a la estaDoctor Heber Gustavo Castaæeda bilización del paciente que dificultan la posibilidad de diagnóstico y tratamiento oportunos. • Ausencia de registros: el centro derivante debe transmitir fehacientemente la situación del bebé desde el nacimiento hasta el arribo del equipo de traslado, lo que colabora con un mayor entendimiento del paciente y mejora las acciones que se realizan. • Comunicación con los padres: la información a los padres es muy imporDoctor Castaæeda tante, tantoHeber en el momento delGustavo nacimiento como en la preparación para el traslado y el lugar adonde serán transferidos. Los padres deben conocer y aceptar todas las decisiones del equipo médico.

En relación con el tratamiento, los errores más frecuentes son:

Doctor Heber Gustavo • Falta de estabilización del paciente antes del traslado. Castaæeda • Apurarse para suplir el déficit de recursos humanos o de equipamiento.

A continuación, le proponemos dos casos clínicos en los que podrá aplicar algunos de los conceptos trabajados en esta Unidad didáctica.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Corresponde a un recién nacido de pretérmino, de 35 semanas de gestación PAEG, que nace por cesárea debido a un diagnóstico prenatal de defecto de la pared abdominal. Se confirma al nacimiento la presencia de gastrosquisis.

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a. ¿Cuáles son los primeros pasos en el cuidado de este recién nacido? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... b. ¿Qué cuidados especiales le brindaría a este recién nacido antes del traslado y durante su transcurso? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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Podrá cotejar sus respuestas en la página 189.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Se trata de un paciente de un día de vida, nacido a término de 38 semanas de gestación y PAEG (4.450 g). Es hijo de madre diabética que: • sufrió aspiración de líquido amniótico meconial con hipertensión pulmonar severa

Doctor Heber Gustavo Castaæeda • está conectado a asistencia respiratoria mecánica con saturación preductal 90% y TAM 28 mm Hg. • tiene una vía periférica con plan de hidratación parenteral 60/0/0 flujo 4,5 Usted solicita la derivación a un centro de mayor complejidad y su pedido es aceptado. La ambulancia está lista para realizar el traslado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda a. ¿Qué medidas tomaría antes de trasladar al niño? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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b. ¿Qué cuidados especiales le brindaría a este recién nacido durante el transporte? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas en la página siguiente. Doctor Heber Gustavo Castaæeda

Como hemos destacado en varias oportunidades en esta Unidad didáctica, las conductas más importantes deben ser tomadas antes del traslado y, por consiguiente, el tiempo destinado a ellas puede ser aún mayor que el del propio traslado.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Es de fundamental importancia comprender que la estabilización del paciente es un requisito indispensable para un transporte adecuado.

Cabe destacar que el rol de enfermería es cada vez más trascendente en el Doctor Heber Gustavo Castaæeda transporte neonatal. Su participación es indispensable en todo el proceso de traslado, con especial relevancia en lo que respecta al cuidado del niño y al vínculo con sus padres.

Establecer un equipo de traslado o encargados de traslado en cada servicio permite concentrar el recurso técnico y humano y con experiencia para este fin.

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Por último, se demostró que el traslado realizado en óptimas condiciones disminuye la morbimortalidad perinatal, por lo cual es necesario implementar estrategias de salud que lo contemplen como parte del tratamiento integral del recién nacido enfermo.

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Actividad 5 a. Los primeros pasos que se deben realizar en el cuidado de este recién nacido son las maniobras habituales de reanimación. Se debe poner especial atención en disminuir las pérdidas insensibles de agua.

Doctor Gustavo Castaæeda ConociendoHeber el diagnóstico prenatal se debe tener en la sala de partos el material estéril necesario para realizar la cobertura del defecto. Se debe evaluar la perfusión del intestino y desrotar las vísceras antes de la cobertura con gasas. Hay que cubrir las vísceras expuestas con gasas humedecidas con vaselina líquida tibia estéril, y luego, el defecto con una bolsa plástica estéril. Debemos evitar la vasculación de las vísceras, manteniendo el defecto en posición perpendicular al plano abdominal. De no contar con un diagnóstico prenatal o con los medios para curar el deDoctor Heber Gustavo Castaæeda fecto en la sala de partos, hay que cubrirlo con plástico estéril y realizar la cobertura con gasas vaselinadas en la unidad de cuidados intensivos. b. Para este recién nacido los cuidados especiales son: • colocar una sonda orogástrica K9 y conectar a aspiración central con baja presión (< 100 mm Hg) • indicar cobertura antibiótica profiláctica Doctor Heber Gustavo Castaæeda • asegurar los accesos vasculares Durante el traslado se debe: • aspirar la sonda orogástrica con jeringa cada 5 minutos • evitar la vasculación del defecto • evitar las pérdidas insensibles de agua

Doctor Gustavo Castaæeda • brindarHeber el aporte hídrico adecuado Actividad 6 a. En este recién nacido se debe corregir la hipoglucemia y aumentar el flujo de glucosa en el plan de hidratación parenteral. Se debe indicar sedación y relajantes musculares. El manejo ventilatorio y hemodinámico es determinante en esta patología. Se debe iniciar la administración de inotrópicos y evaluar la respuesta.

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Además se debe: • realizar EAB • ajustar los parámetros de asistencia respiratoria mecánica y/o alcalinización • asegurar el tubo endotraqueal • colocar un catéter arterial y uno venoso umbilical • realizar una radiografía toracoabdominal Doctor Heber Gustavo Castaæeda b. Durante el trasporte de este recién nacido se debe: • evitar los episodios de hipoxemia e hipotensión • mantenerlo sedado y con parálisis muscular • realizar el control estricto de los signos vitales

Doctor Heber Gustavo Castaæeda American Academy of Pediatrics Committee on Hospital Care. Guidelines for air and ground transportation of pediatric patients. Pediatrics 1999. Bellani P, Zerillo M, Rodriguez S y col. Transporte Neonatal Actualización. Revista Medicina Infantil 2002; (IX): 22-29. Bowman E. Control of temperature during newborn transport: And old problem with new difficulties. J Paediatr Child Health 1997; 33:398-401.

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Módulo 2 - Cuarto ciclo

Doctor Heber Gustavo Castaæeda Dra. Liliana Vázquez Médica Infectóloga del Área de Infectología Perinatal Centro del Dr. Stamboulian Dra. Fabiana García Médica Infectóloga del FUNCEI

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