William Floyd Union Free School District

of the MASTICS – MORICHES – SHIRLEY Our rich history builds a promising future!

Kevin M. Coster Superintendent of Schools

UNIVERSAL PRE-KINDERGARTEN APPLICATION

Send To: William Floyd School District Universal Pre-Kindergarten 111 Lexington Road Shirley, NY 11967

My child will be four years old by December 1st of: 2017 ( ) 2018 ( ) 2019 ( )

Please Print Child’s Name: _______________________________________________________________________________ Child’s Age: _______________________

Child’s Date of Birth: __________________________

Parent(s)/Guardian(s) Name: ___________________________________________________________________ Child’s Home Address: ______________________________

Town: ______________________________

Home Telephone #:__________________________________

Work Telephone #:___________________

Cell Phone #:_________________________

Email Address: ______________________

Total Family Monthly Income: $_______________

Number of Family Members: _________________

Has your family participated in (please check): (

) UPK

(

) Parent Child Home Program

Is your child in a Special Education program or receiving any services: ( If “YES”, please check below: (

) SEIT

(

) SPEECH

(

) OT

(

) YES

(

) NO

) PT

Does your child currently attend a preschool or daycare center? If so, where __________________________ Which preschool would you prefer for UPK (circle one): Colonial Youth / Head Start / Harmony Pre-School / Just Kids Do you have a form of transportation: (

) YES

(

) NO

If NO, will you need a school within walking distance: ( (Please note transportation will not be provided)

) YES

(

) NO

I certify that the above information is true and correct and that all income is reported. I understand this information is being given for the receipt of Federal funds, that school officials may verify the information on the application and that deliberate misrepresentation of the information may subject me to prosecution under State and Federal laws. *THIS PROGRAM WILL NOT BE AVAILABLE IF FUNDING IS NOT PROVIDED FROM NEW YORK STATE* Required Signature of an adult member of the household: _____________________________________________

BOARD OF EDUCATION

Robert Vecchio, President • Jeananne Dawson, Vice President • April Coppola • Thomas A. Gross • Robert Guerriero • Lorraine Mentz • Robert Taiani

240 Mastic Beach Road, Mastic Beach, New York 11951-1028 www.wfsd.k12.ny.us

William Floyd Union Free School District

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Kevin M. Coster Superintendent of Schools

Mandar a:

APLICACIÓN PARA PRE-KINDER UNIVERSAL

Mi hijo/a cumplirá cuatro años antes del 1 de Diciembre del año: 2017 ( ) 2018 ( )

William Floyd School District Universal Pre-Kindergarten 111 Lexington Road

2019 ( )

Shirley, NY 11967

Por favor Esrciba Nombre del niño/a: _______________________________________________________________________________ Edad del niño/a: _______________________

Fecha de nacimiento del niño/a: __________________________

Nombre de Padre(s)/Guardián(es): ___________________________________________________________________ Dirección del hogar niño/a: ______________________________

Ciudad: ______________________________

# de Teléfono de Casa:__________________________________

# de Teléfono del trabajo:___________________

# de Teléfono de Celular:_________________________

Correo Electrónico: ______________________

Ingreso Total de la Familia: $_______________

Número de Miembros de la Familia: _________________

Ha participado su familia en (por favor conteste si aplica): ( ) UPK ( ) Programa en Casa de Padre e Hijo Está recibiendo programa de Educación Especial su hijo/a o recibe algún otro servicio: ( ) SI ( ) NO Si contestó si, cual servicio: (

) Maestro Itinerante de Educación Especial

(

) Lenguaje

(

) Terapia Ocupacional (

) Terapia Física

Actualmente está asistiendo un centro pre-escolar o guardería su hijo/a? Si atiende, adonde: __________________________ Cual pre-escuela prefiere para UPK: (Circule uno) Colonial Youth / Head Start / Harmony Pre-School / Just Kids Tiene forma de Transportación: (

) SI

(

) NO

Si contestó NO, va a necesitar usted una escuela de poca distancia? : ( (Por favor tome en cuenta que transportación no será ofrecida)

) SI

(

) NO

Yo certifico que la información anterior es verdadera y que todos los ingresos están reportados. Yo entiendo que esta información se está dando para la recepción de fondos Federales, que oficiales de le escuela puedan verificar la información sobre la solicitud y que la falsificación deliberada de la información puede someterme a la prosecución bajo las leyes del Estado y Federal. *ESTE PROGRAMA NO SERA DISPONIBLE SI NO HAY FONDOS DEL ESTADO DE NY* Firma de un miembro adulto del hogar: _____________________________________________

BOARD OF EDUCATION

Robert Vecchio, President • Jeananne Dawson, Vice President • April Coppola • Thomas A. Gross • Robert Guerriero •Lorraine Mentz • Robert Taiani

240 Mastic Beach Road, Mastic Beach, New York 11951-1028 www.wfsd.k12.ny.us