Universidad Nacional de San Luis. Facultad de Química Bioquímica y Farmacia. Carrera Licenciatura en Enfermería

LA ATENCION GERENCIADA. SU PAPEL EN LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD Lic. Mónica M. Soto Verchér

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En un documento presentado por la Federación nacional de salud y el CTA (Central de trabajadores argentinos) y elaborado con los datos recogidos y analizados por el grupo de Argentina (Celia Iriart, Silvia Faraone, Francisco Leone y Marcela Quiroga), Postgrado en Salud Colectiva. FCS. UBA. En colaboración con Brasil (dpto. de Medicina Preventiva y social-UNICAMP), Chile (grupo de investigación y Capacitación en Medicina Social-GICAMS), Ecuador (Centro de estudios y asesoría en saludCEAS) y USA (División de medicina comunitaria, Universidad de Nuevo México) se muestra la otra cara de la moneda de la tercerización como parte de 1

Presidenta AEPSL. Revista “El Empleado Público” SIEP, San Luis, 1999. Pp.6-7

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la reforma de los sistemas de salud que se nos intenta imponer. A continuación se transcribe un resumen de dicho artículo. “ Nos interesamos en la atención gerenciada dentro de la reforma de salud por que el equipo de Estados Unidos tenía la información de que las grandes aseguradoras de ese país estaban impulsando la política de atención gerenciada hacia América Latina... ...vieron en América Latina un terreno fértil para obtener lucro. También, observamos que es la reforma que al impulso de las políticas de ajuste están siendo apoyadas por el Banco Mundial y organismos de cooperación internacionales (OMS/OPS 1996). ¿Qué es la atención gerenciada? La atención gerenciada es la implantación de organizaciones para la administración del financiamiento de la salud, es decir intermediarias entre los prestadores y los usuarios. ...un ejemplo en argentina es el de las administradoras privadas de las cápitas del PAMI.

Implica la imposición de la racionalidad económica, sobre los criterios clínicos, a través de la implantación del control administrativo de la práctica clínica. Esto significa que los... profesionales de la salud deben desarrollar su práctica bajo las pautas establecidas por la empresa administradora que normatiza para cada cuadro clínico y según la cápita (poder adquisitivo del paciente), el monto que acepta pagar. Esta es la “medicina de evidencia”. Una mera idea disfrazada de “cientificidad” para que sea la capacidad adquisitiva de la gente la que determine a qué puede aspirar para cuidar o mantener su salud. Los médicos deben firmar contratos que tienen una cláusula llamada “mordaza”, por la cual se obligan a no informar a los pacientes de todas las alternativas a sus necesidades de salud, sino solo de aquellas que la administradora está dispuesta a pagar (Waitzkin, 1998). Otro elemento que es privilegiado por las organizaciones de atención gerenciada es la contratación de médicos generalistas, de atención primaria o de familia, a quienes les asignan por capitación un número de pacientes...con esa cápita el médico debe pagar los honorarios de los

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especialistas a los que derive o los métodos de diagnóstico que requiera... convirtiendo a los médicos en “porteros” que atajan la demanda en el primer y segundo nivel de atención, evitando el desplazamiento a otros niveles. Toda esta “racionalidad”...está orientada hacia la lógica de la eficiencia económica y la competencia en el mercado... se opera una radical subordinación de los profesionales de salud a los administradores del sistema. ¿Cuál es el discurso que se instala? El discurso (algunos principios que se hacen ver como “verdades reveladas”) que se instala es coincidente en todos los países:
La crisis en salud obedece a causas financieras.
No se debe subsidiar a la oferta sino a la demanda.
La flexibilización laboral es el mejor mecanismo para lograr eficiencia, productividad y calidad.
La administración privada es más eficiente y menos corrupta que la pública
los pagos a la seguridad social son propiedad de cada trabajador.

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la garantía de calidad está dada por la satisfacción del cliente.

2. La disminución en la demanda de mano de obra. 3. La necesidad de salir de la forma menos traumática de la crisis.

¿En que contexto se dan estas reformas? Los sistemas de salud hasta los ’80 estaban inscriptos en una concepción de la salud como bien público y responsabilidad del estado. La actual reforma sectorial se inicia en la crisis del modelo de acumulación capitalista de mediados de los ’70 produjo recesión mundial, endeudamiento interno y externo de los países, alta inflación,... desempleo. En los países latinoamericanos habrá cambios profundos en el papel del estado ya que los organismos multilaterales de crédito le van a exigir la contracción del gasto público y la reforma del estado. Lo culpan de los crecientes gastos sociales (salud, educación y seguridad). Estas exigencias de reforma del estado encubren: 1. La necesidad del capital de controlar las áreas de producción y servicio, antes en manos del estado.

¿En qué contexto se dan estas reformas? La respuesta de la mayoría de los gobiernos latinoamericanos a esta crisis fue, en los ’90, la aceptación de las políticas impulsadas por los organismos multilaterales de crédito (banco Mundial, Banco interamericanos de Desarrollo, fondo monetario Internacional) que implicaron: • Sobrendeudamiento. • Apertura de la economía a capitales y producción internacionales. • Reestructuración del estado vía privatizaciones. • Diminución de gastos sociales. De ello dependerá el acceso a nuevos recursos financieros internacionales. En el ámbito sanitario implicará la aceptación, por los gobiernos, de los proyectos de reforma del sector impulsados por estos organismos internacionales. En la Argentina, por ejemplo, a fines de 1991 se inicia la reformulación de proyectos de salud que tenían




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financiamiento del Banco Mundial. El préstamo había sido acordado en 1985 (N°2984) y estaba destinado a cuatro áreas: Descentralización hospitalaria, desarrollo de recursos humanos, red de información en salud y promoción y protección. Los proyectos se centraron en la reforma de las instituciones estatales de salud y la desregulación de las obras sociales. Se mantuvo un programa en el área Materno infantil pero con objetivos muy diferentes a los que planteara inicialmente UNICEF. Así, la salud deja de tener un carácter de derecho universal de cuyo cumplimiento el estado es responsable para convertirse en un bien de mercado que los individuos deben adquirir. Deja de ser un bien público, para convertirse en un bien privado. Poco a poco la población hace suyos, de manera irreflexiva, los discursos oficiales que plantean la necesidad de los cambios en el papel del estado para resolver la crisis. Estos cambios que requieren la privatización de empresas y servicios y la reducción de los gastos sociales. Las discusiones que por años fueron sostenidas y que comportaban la idea de que la salud era responsabilidad del

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estado y un bien público fueron dejando lugar a los "“complejos discursos economicistas, donde la gente y sus problemas desaparecieron y todo pasó a ser una cuestión de recursos financieros y su escasez o mala administración. desde esta posición, lo único importante es la reorganización de las instituciones, para que actúen eficientemente y mantengan una adecuada relación costo beneficio. ¿En qué ámbito se ubica el capital financiero multinacional? Los proyectos apoyados por los organismos multilaterales de crédito y cooperación y ejecutados por los gobiernos, facilitaron la reforma del sector salud que facilitan la inserción de capitales extranjeros en países latinoamericanos, lo que está produciendo un cambio sustancial en el sector salud... y los va posicionando como administrador de fondos de la seguridad social médica y de instituciones estatales, ya que el mercado de los seguros privados es muy pequeño. El proceso político elude el debate público y opera segmentando el proceso, eludiendo la discusión en el Poder Legislativo y utilizando la vía decreto.

Los afectados se enteran sancionada la norma.

una

vez

¿Cuáles son los principales capitales multinacionales que operan en salud en América Latina? Se está ubicando en el sector de seguros y de planes prepagos, desde donde se propone operar como administrador de fondos de la seguridad social médica y del sector estatal, en proceso de desregulación. En algunos casos se constituye también como prestador de servicios, ya que el mercado privado es limitado. Las principales empresas que están operando en los países que investigamos son: Aetna, Cigna, Exxel Group, American International Group,, The Pincipal, Internatinal medical group, Prudential, Internacional managed Care Advisors (IMCA) y Ble cross ble shield. La modalidad es la compra, asociación y/o acuerdos para desarrollar el gerenciamiento de las instituciones del sector público, nuevo ámbito donde obtener lucro. Con estas alianzas se ha logrado introducir criterios de mercado en un

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sector hasta ahora manejado con un criterio de gratuito o solidario. Ejemplos en Argentina: EXXEL GRUP: es un administrador de fondos de inversión argentinos y extranjeros. Su sede se encuentra en las Islas Cayman y por ello es atractivo para los capitales estadounidenses que, de esta manera pueden invertir sin tener el control de las agencias reguladoras de su país. En salud se posicionó en los tres subsectores (privado, obras sociales y estatal)... También gerencia los 19 hospitales estatales de la provincia de San Luis. El Swis Medical Group (maternidad Suizo Argentina 1991 dirigida a sectores de altos ingresos en Cap. Fed.) tiene como inversor (15%) al Grupo estadounidense Oppenheimer, uno de los principales inversores del Exxel Group. ¿ Desde dónde pensar alternativas? A los diagnósticos presentados por estos grupos de capital que solo benefician a los que cuentan con más recursos, parece importante oponerle un pensamiento crítico. Mostrar que esta forma de

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presentar la situación, no constituye la verdad. La reforma, tal como la presentan los discursos oficiales, no es la única opción, ni la mejor desde la perspectiva de la salud, por el contrario, muchos están trabajando en proyectos alternativos, hacia ellos hay que mirar. En América latina existen numerosos grupos que defienden la salud como un bien público. Estos se van perfilando con más potencia en loas últimos tiempos. Estos movimientos son más fuertes en Brasil y Ecuador en grupos ligados a universidades, servicios de salud, organizaciones no gubernamentales y partidos políticos. En argentina y Chile la resistencia se está profundizando a medida que se ponen de manifiesto los resultados de la reforma comandada por el proyecto neoliberal. Articulandose entre universidades, org. no gubernamentales y asociaciones de trabajadores. En Chile, el Colegio Médico y las ONG han sido el núcleo de presión para contener el avance del sector privado. Proponemos a los trabajadores y usuarios a unirnos los que estamos desarrollando investigaciones y quienes están sufriendo cotidianamente los embates del modelo

neoliberal, desde los puestos de trabajo o en su calidad de usuario de los servicios de salud. Tenemos que intercambiar nuestros conocimientos, reflexiones para presentar alternativas.” Conociendo y comprendiendo el proceso por el que los trabajadores y pacientes estamos pasando es el primer paso en el camino del cambio. ¿Cómo afecta lo anterior al personal de enfermería (Aux. de enfermería y enfermeras)? En el boletín de Noviembre que reparte gratuitamente la Asociación de Enfermería de la Provincia de San Luis (AEPSL) a los estudiantes, auxiliares, enfermeros y público en general se le informa de cómo esta reforma neoliberal está afectando las fuentes de trabajo para el sector. EL DESEMPLEO LLEGA A ENFERMERÍA Y EL RIESGO DE MUERTE A LA POBLACION. La ley aprobada por el Ministro de Desarrollo Humano y Social es violada por él mismo.

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El gobierno de la provincia está poniendo en cargos de enfermería a personas que no tienen el certificado de Auxiliar de enfermería o título de Enfermera. (Ley 5153/98. art.4) Quitando fuentes de trabajo a nuestras compañeras, no reconociendo al personal ya formado desocupado, despreciando el esfuerzo que el personal empírico hizo para conseguir la habilitación para ejercer legalmente y el que hacen auxiliares para acceder al nivel profesional. Dicen que no habrá nuevos nombramientos, cierra el curso de Auxiliares de Enfermería, pero también cierran centros de salud por falta de personal de enfermería. Esto hace pensar que el gobierno siente indiferencia, cuando no desprecio por la salud de la población, tanto la más humilde como de la de mayores recursos, ya que si es incapaz de fiscalizar la habilitación de las personas que prestan servicios de enfermería en sus dos niveles: Auxiliar y Profesional (art. 3)dentro de la jurisdicción pública, con qué

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autoridad podría fiscalizar lo que sucede en el ámbito privado? El Ministerio, en su organigrama, carece de personal de Enfermería que atienda la temática especial y vital que tiene en la salud este sector de trabajadores en lo que atañe a planificación, administración, supervisión, educación y prevención Los centros de salud carecen de supervisores de Enfermería, no hay profesionales de Enfermería a cargo de las zonas sanitarias. Esta organización básica para el funcionamiento de la Salud Pública es desconocida por los funcionarios de Salud. Desde 1997 nuestra Asociación ha planteado estos y otros problemas en la Subsecretaria. Desde Agosto hemos enviado notas y pedido audiencia al Ministro y al Gobernador sin obtener respuesta al momento.

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