Solicitud de Apertura de Cuenta en Dólares Persona Natural Fecha Cod. del Ejecutivo

Cod. Cliente

Cod. Oficina Datos Personales

Segundo Apellido

Primer Apellido

Primer Nombre

Fecha Vcto. C.I. / Pasaporte

Cédula de Identidad / Pasaporte

País de Nacimiento

RIF

1. Nacionalidad

Fecha de Ingreso al País

Segundo Nombre

2. Nacionalidad

Si es Naturalizado, Nro. D.N.I.

Residente de U.S.A. Si

Fecha de Nacimiento

Fecha Vcto. R.I.F.

Estado Civil

Nivel Académico

Profesión

Sexo

¿Ha estado en los últimos tres (3) meses en Estados Unidos?

No

Total de Días

Si

No

Dirección de Habitación Nombre del Edificio

/ Casa

Piso

Ciudad

Parroquia

Condición del Inmueble

Años de Residencia

Apto

Sector

/ Avenida

Urbanización

/ Calle

Municipio

/ Barrio

Estado

Cuota Mensual

Apartado Postal

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Empleo Actual u Ocupación Nombre de la Empresa u Ocupación Actual

Ingreso Mensual Nombre del Edificio

Ramo / Actividad

Otros Ingresos Mensuales

Teléfono Máster de la Empresa

/ Casa

Piso

Ciudad

Cargo

Apto

Parroquia

Fecha de Ingreso

Correo Electrónico

Sector

/ Avenida

Fax Urbanización

/ Calle

Municipio

/ Barrio

Estado

Apartado Postal

Datos de su Trabajo Anterior (En caso de que tenga menos de dos (2) años con su empleo actual) Nombre de la Empresa

Ingreso Mensual

Cargo

Ramo / Actividad

Dirección

Antigüedad

Cód. de Área / Teléfono Oficina

Datos Complementarios (En caso que Aplique) Nro. Green Card

TIN ITIN

SSN

Nro. Pasaporte Americano

Fecha Vcto. Pasaporte Americano

EIN

Dirección (Street Address / City / State) Código Postal

Teléfono

Correspondencia (PO Box)

¿Posee vinculación con individuos o entidades americanas? Nombre

Correo Electrónico

Si

No

Apellido

TIN

1. 2. 3. ¿Mantiene inversiones en instrumentos financieros o cuentas bancarias en los EEUU? Tipo

Si

No Entidad Bancaria

Monto USD $

1. 2. 3.

Datos del Cónyuge Primer Apellido

Segundo Apellido

Cédula de Identidad / Pasaporte

País de Nacimiento

Fecha de Ingreso al País

AGE-061 (07/2014)

Primer Nombre

Fecha Vcto. C.I. / Pasaporte

Si es Naturalizado, Nro. D.N.I.

Fecha Vcto. R.I.F.

RIF

1. Nacionalidad

2. Nacionalidad

Reside en el Exterior

Segundo Nombre

Dirección en el Exterior

Nivel Académico

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Profesión

Sexo

Solicitud de Apertura de Cuenta en Dólares Persona Natural

Ramo / Actividad Comercial

Nombre de la Empresa donde trabaja

Ingreso Mensual

Telefono Oficina

Fax

Fecha de Ingreso

Cargo

Dirección

Datos para Contactarlo Vía Teléfonica u Otros Medios Teléfono de Habitación

Teléfono Celular

Otro Teléfono en donde localizarlo

Fax de Habitación

Correo Electrónico Principal

Correo Electrónico Secundario

Referencias Bancarias Tipo de Referencia

Institución Bancaria

Años

Tipo de Cuenta / Tarjeta

Nro. Cuenta / Tarjeta

Verificada Si No

Bancarias

Tarjeta de Crédito

Referencias Personales / Comerciales Tipo de Referencia

Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio

Años

Cédula de Identidad / RIF

Número de Teléfono

Verificada Si

Comerciales

Personales Persona u Organización que recomienda al solicitante

Personas conocidas en el BNC

Declaración Jurada El solicitante antes identificado declara: Autorizo al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal para corroborar la fidelidad de los datos y documentos suministrados, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional; y, suministrar esta información a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de información crediticia. Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.

Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuación  Derecho ( ) Izquierdo ( )

Elaborado por:

Firma del Cliente

AGE-057 (07/2014)

Fecha

Verificado por (Nombre y Firma)

Gerente de la Agencia (Nombre y Firma)

No