1. INFORMACIÓN DEL ACCIONISTA Nombre(s) y Apellido(s)
Razón Social
Tipo de identificación CC
CE
NIT
Número
NUIP
Pasaporte
Dirección
Ciudad
Teléfono
2. INFORMACIÓN DE LOS TÍTULOS A TRASLADAR Emisor
Clase de Título
Traslado de recursos disponibles en dinero
Valor Nominal
Fecha de Emisión
Vencimiento
$
3. INFORMACIÓN DEL DEPOSITANTE DIRECTO DONDE TRASLADARÁ EL PORTAFOLIO Con la suscripción de este documento autorizo trasladar los anteriores títulos a: Nombre y Apellidos Depositante Código del Depositante
Cuenta Deceval
Cuenta DCV
4. INFORMACIÓN DEL DEPOSITANTE DE DONDE SE RECIBIRÁ EL PORTAFOLIO Código del Depositante
Código Contraparte
Nombre Contraparte
5. FIRMA AUTORIZADA Tipo de identificación
Firma Cliente o Representante Legal
CC
CE
Pasaporte Número De
Nombres y Apellidos del Representante Legal
Actuando en Representación Legal de
6. ORDEN RECIBIDA POR Grabación
Escrita
Correo Electrónico
Fecha
Ext
Fecha Verificación
Huella Índice Derecho
Fecha y hora de recibido
PN / Versión 5 RV Junio 19 / 2015
* Anexar fotocopia del original del Documento de Identidad. * Certificado Cámara Comercio (No mayor a 30 días de expedido). Página 15
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