REQUIRED Registration Form for ALL Council Bluffs Community School District Families All Council Bluffs Community School District families are required to complete this form. This allows district officials to verify that every family has had the opportunity to be considered for a school fee waiver and other benefits. You are required to return this completed form to your school. The chart on the back of this page lists the maximum household income allowed for your family to reduce the amount of, or waive, school fees. For example, if you have a household with four people, and your gross income is less than $44,955 per year, then you qualify for a fee waiver and will not have to pay student fees. Please check one of the following boxes, list students in the household and sign this form.
q I do not qualify for a fee waiver based on the income eligibility guidelines. q I do not wish to disclose this information or be considered for a fee waiver, and realize I will be responsible for paying the full amount of the required school fees. q I would like to be considered for a fee waiver, and have included our gross household income amount below: There are __________ people in my household, including all children and adults. The total gross annual income for all people in the household before any deductions (for taxes, insurance, medical expenses, child support, etc.) totals: $ __________. Students (please print clearly): Name
School
Grade
ID #
_______________________
_________________________
______
__________
_______________________
_________________________
______
__________
_______________________
_________________________
______
__________
_______________________
_________________________
______
__________
q Additional students are listed on the back of this page.
By signing below, I certify that the total income for the household reported is accurate.
_______________________________ Print Name of Parent or Guardian _______________________________ Signature
__________ Date
__________________ Phone
Please return this form to your child’s school, or mail to Council Bluffs Community School District Business Office, 300 W. Broadway, Suite 1600, Council Bluffs, IA 51503. CBCSD T/JD 07-15-2016
Guidelines as of July 1, 2016
Federal Income Chart
Household Size
1
Yearly $21,978
Monthly $1,832
Twice per Month $916
Every Two Weeks $846
Weekly $423
2
$29,637
$2,470
$1,235
$1,140
$570
3
$37,296
$3,108
$1,554
$1,435
$718
4
$44,955
$3,747
$1,874
$1,730
$865
5
$52,614
$4,385
$2,193
$2,024
$1,012
6
$60,273
$5,023
$2,512
$2,319
$1,160
7
$67,951
$5,663
$2,832
$2,614
$1,307
8
$75,647
$6,304
$3,152
$2,910
$1,455
$7,696
$642
$321
$296
$148
For each additional person:
CBCSD T/JD 07-15-2016
Formulario de Registro OBLIGATORIO para TODAS las Familias del Distrito Escolar de la Comunidad de Council Bluffs Se requiere que todas las familias del Distrito Escolar de la Comunidad de Council Bluffs completen este formulario. Esto permite a los funcionarios del distrito a verificar que cada familia ha tenido la oportunidad de ser considerado para una exención de cuotas de la escuela y otros beneficios. Usted está obligado a devolver a su escuela este formulario llenado. La tabla en la parte posterior de esta página muestra el ingreso máximo permitido para su familia para reducir la cantidad de, o exención, cuotas escolares. Por ejemplo: si usted tiene un hogar con cuatro personas, y su ingreso es menos de $44,955 por año, entonces usted califica para una exención de cuotas y no tendrá que pagar las cuotas estudiantiles. Por favor, marque una de las siguientes casillas, y enumere los estudiantes en el hogar y firme este formulario.
q No califico para una exención de cuotas en base a los requisitos de elegibilidad de ingresos. q No me gustaría revelar esta información o ser considerado para una exención de cuotas, y me doy cuenta que yo seré responsable para pagar la cantidad completa de la cuota escolar requerida. q Me gustaría ser considerado para una exención de cuotas, y a continuación he incluido nuestro total de ingreso bruto familiar: Hay ____________ personas en mi hogar, incluyendo a todos los niños y adultos. El ingreso total de ingreso bruto anual para todas las personas en el hogar antes de cualquier deducción (para impuestos, seguros, gastos médicos, mantención de niños, etc.) totales: $ ____________. Estudiantes (favor de escribir con letra de molde legible ):
Nombre
Escuela
Grade
# de ID
_______________________
_________________________
______
__________
_______________________
_________________________
______
__________
_______________________
_________________________
______
__________
_______________________
_________________________
______
__________
q Alumnos adicionales aparecen en la parte posterior de esta página.
Al firmar a continuación, certifico que el total de ingresos reportado para el hogar es correcto. _______________________________ Escriba el Nombre del Padre o Tutor _______________________________ Firma
__________ Fecha
__________________ Teléfono
Favor de enviar este formulario a la escuela de su hijo/a, o enviar por correo a la Oficina de Administración Financiera del Distrito Escolar de la Comunidad de Council Bluffs: 300 W. Broadway, Suite 1600, Council Bluffs, IA 51503. CBCSD T/JD 07-15-2016
Normas a partir del 1 de Julio, 2016.
Número de Personas que viven en el hogar
Tabla de Ingreso Bruto Federal
1
Anual $21,978
Mensual $1,832
Dos veces al mes $916
Cada dos semanas $846
Semanal $423
2
$29,637
$2,470
$1,235
$1,140
$570
3
#37,296
$3,108
$1,1554
$1,435
$718
4
$44,955
$3,747
$1,874
$1,730
$865
5
$52,614
$4,385
$2,193
$2,024
$1,012
6
$60,273
$5,023
$2,512
$2,319
$1,160
7
$67,951
$5,663
$2,832
$2,614
$1,307
8
$75,647
$6,304
$3,152
$2,910
$1,455
$7,696
$642
$321
$296
$148
Por cada miembro adicional de la familia:
CBCSD T/JD 07-15-2016
