COLLEGE PLACE PUBLIC SCHOOLS 1755 S. College Avenue College Place, WA 99324 509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

Health Services

Parents/Guardians, Students with life-threatening conditions must meet with the school nurse before attending school each year to renew medication authorization forms and/or update care plans. Enclosed you will find forms to be filled out by you and/or your child’s doctor. Please make an appointment with your doctor as soon as possible and have these forms filled out before your appointment with the school nurse in August. -Life Threatening Condition Form-check the condition that applies to your child and initial beside the line at the bottom, either does or does not have a life-threatening condition, then sign and date.

-Life Threatening Condition State Law-information and instructions regarding Washington State laws and students with life-threatening conditions.

-Authorization for Exchange of Confidential Student Information-exchange of information form gives me permission to speak to your child’s doctor about their medical condition as it pertains to them while at school.

-Emergency Care Plan-enclosed is an emergency care plan if one has been in place in the past. Make any needed changes in phone numbers or information. If an emergency care plan is not enclosed I will be creating one, if needed, for your child. This plan is required to be in place for any student in school with a medical condition, whether or not they take medication at school.

-Authorization for Administration of Oral Medication at School-If your child needs to take medication at school, whether the medication is over the counter or prescribed, a medication authorization form must be on file at the school. Please have the doctor fill out one form for each medication.

-Asthma Information Form-for asthma only OR -Medical Condition Information Form-for all other conditions These forms will be used to begin or update your child’s emergency care plan. These forms also keep staff informed so that if any problems arise they will know exactly what to do and what your wishes are concerning treatment, notification, choice of hospital, etc.

-Menu Modification Request for Student with Disability-if your child requires dietary accommodations for a lifethreatening condition please have your doctor fill out this form.

OR -Menu Modification Request for Student without Disability-if your child requires dietary accommodations for a nonlife threatening condition please have your doctor fill out this form.

Thank you and please call with any questions or concerns. Health Services College Place Public Schools

CPPS.ORG College Place Public School District is an equal opportunity employer and complies with all requirements of the ADA.

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Health Services

Padres/Guardián, Estudiantes con condiciones de amenaza de vida necesitan juntarse con la enfermera escolar antes de asistir a clases cada año para renovar las formas de autorización de medicamento y/o revisar los planes de cuidado. Incluido encuentren formas que necesitan ser completadas por usted y su doctor. Por favor de hacer una cita con su doctor lo más pronto posible y tener estas formas completadas antes de su cita con la enfermera escolar en agosto. -Forma de Condición de Amenaza de Vida-revise la condición que aplica a su niño/a y pongan inicial en si tiene o no tiene una condición de amenaza de vida en el fondo, después firmen y pongan la fecha. -Condición de Amenaza de Vida Ley Estatal-información e instrucción tocante Leyes del Estado de Washington y estudiantes con condiciones de amenaza de vida. -Autorización para Intercambio Confidencial de Información Estudiantil-la forma de intercambio de información me da permiso de hablar con el doctor de su hijo/a tocante condiciones médicas así como pertinente a ellos mientras están en la escuela. -Plan de Cuidado en una Emergencia-incluido esta un plan de cuidado en caso de emergencia si uno a estado en lugar en el pasado. Hagan cualquier cambio necesario tocante números de teléfonos o información. Si un plan de cuidado en caso de emergencia no está incluido yo estaré creando uno, si es necesario, para su hijo/a. Este plan es requerido que este en lugar para cualquier estudiante en la escuela con una condición médica, si toman medicina en la escuela o no. -Autorización para Administración de Medicamento Oral en la Escuela-si su hijo/a necesita tomar medicamento en la escuela, aunque el medicamento sea recetado o sobre la mesa, una forma de autorización para medicamento necesita estar archivada en la escuela. Por favor de pedirle a su doctor que complete una forma para cada una de las medicinas. -Forma de Información para Asma- para asma solamente. Y -Forma de Información de Condición Médica-para todas otras condiciones. Estas son las formas que yo usare para comenzar o agregar al plan de cuidado de emergencia de su hijo/a. Estas formas también nos mantienen informados para si cualquier problema resalta el personal de la escuela sabe exactamente que hacer y cuales son sus deseos tocante el tratamiento, notificación, hospital de preferencia, etc. -Menú Requisito de Modificación para Estudiante con Discapacidades-Si su hijo/a requiere acomodaciones de dieta para condiciones de Amenaza de Vida, por favor en pedirle a su doctor que complete esta forma. Y -Menú Requisito de Modificación para Estudiante sin Discapacidad-si su hijo/a requiere acomodaciones de dieta para una condición que no es de Amenaza de Vida, por favor en pedirle a su doctor en que complete esta forma. Muchas gracias y por favor de llamarme con cualquier pregunta o preocupación.

Servicios de Salud College Place Public Schools

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