Ministerio de Jóvenes de la Catedral del Sagrado Corazón Viaje de la Misión de Verano

Medico

Registración del Joven y Autorización para Tratamiento

Me estoy registrando para: Viaje de la Misión de Verano a Pittsburgh, PA Contacto del evento o Líder: Elizabeth Queen

Información del Joven Nombre Completo: __________________________________Fecha de Nacimiento: _________________ Genero: M F Grado: _______ Paroquia: Sacred Heart Cathedral Dirección de casa: ____________________________________ Ciudad: ___________________________ Teléfono Principal: ________________________________Envíame recordatorios de texto (opcional): Y N Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________________

Información del Padre / Guardian Nombre Completo:_______________________________________ Relación: _________________ Dirección de casa: _____________________________ Teléfono Móvil: _______________________ Dirección de correo electrónico:________________________ ________________________________ Contacto Secundario: _______________________________Teléfono: _________________________

Autorización del Padre / Guardian y Liberación de Responsabilidad Por la presente doy mi consentimiento a la participación de mi hijo/a___________________________, en el evento mencionado anteriormente, y entiendo que es un evento fuera del sitio que requiere transporte al Centro de Retiro de St. Paul of the Cross. Acepto que sigo siendo completamente responsable de cualquier responsabilidad que pueda resultar de las acciones personales tomadas por mi hijo/a, y que él / ella no puede estar en posesión de drogas, alcohol, productos de tabaco, armas o armas de fuego de cualquier tipo. Estoy de acuerdo que mi hijo/a debe cumplir con todas las instrucciones dadas por el personal o los voluntarios durante el evento, y que cualquier conducta ilegal, inmoral u ofensiva resultará en el despido inmediato de mi hijo/ a, por lo que se me requerirá proporcionar transporte desde el sitio. Por la presente, libero a la Diócesis de Raleigh, a la Catedral del Sagrado Corazón ya todos sus agentes y voluntarios, de cualquier lesión o enfermedad que pueda incurrir mi hijo /a. Firma: ______________________________________________________

Fecha: ____________________

Información Médica y Dietética

Por favor liste cualquier alergia, restricciones dietéticas o condiciones médicas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Por favor, liste todos los medicamentos recetados que su hijo/a está tomando: (Si no lo tiene, deje en blanco) Nombre de Medicamento

Proposito de la Droga

Cantidad Tomada

Hora del Dia

# Veces al dia

Otras Instrucciones

Asegurador Medico: _____________________________Numero de Poliza: ______________________

Autorización para Tratamiento Medico

Por favor, escriba junto a cada declaración para indicar su consentimiento: ______ En

caso de emergencia, doy permiso para que mi hijo/a sea llevado a un médico u hospital por un líder joven/ adulto, un miembro del personal diocesano o personal de la parroquia. Entiendo que se hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo. Sin embargo, si no puedo ser contactado, por la presente doy permiso al médico responsable para hospitalizar y asegurar el tratamiento apropiado, incluyendo la cirugía, para mi hijo/a. ______

Por la presente doy permiso a una persona del personal para proporcionar los siguientes medicamentos de venta libre a mi juventud si es necesario. (Tenga en cuenta que la categoría de la medicina y el ejemplo se enumeran, aunque una marca diferente puede ser utilizado.) Las dosis no deben exceder las recomendaciones del fabricante.

Por favor marque todos los que apliquen: __ Acetaminophen (Tylenol)

__ Antacids (Tums/Rolaids)

__ Ibuprofen (Advil)

__ Topical Antibiotic (Neosporin)

__ Naproxen (Aleve)

__ Allergy Relief (Claritin/Zyrtec)

__ Antihistamine (Benadryl)

__ Menstrual Relief (Midol)

__ Cough Relief (Robitussin)

He revisado la información médica anterior; hsta donde yo sé es exacta y completa. Si hay algún cambio en el estado físico de mi hijo/a, informaré inmediatamente a los coordinadores adultos. Firma del Padre / Guardian: ___________________________________________________ Fecha:______________

Renuncia de Responsabilidad sobre fotografía y video A los padres / tutores se les notifica que se pueden tomar fotos / videos de los participantes durante este evento. Los medios de comunicación pueden ser utilizados en publicaciones, sitios web u otros materiales por la Diócesis de Raleigh y por la Catedral del Sagrado Corazón. Los participantes no serán identificados sin el consentimiento expreso por escrito. Al firmar este formulario de permiso, usted está dando permiso al Ministerio de Jóvenes de la Catedral del Sagrado Corazón para usar imágenes y videos de su hijo/a. Los padres o guardianes que no quieren que sus hijos sean fotografiados o filmados deben notificar por escrito a la Oficina de Pastoral Juvenil de la Catedral del Sagrado Corazón. _______________ Iniciales de los padres