II. HEMOSTASIA PRIMARIA
Trombocitopatías 2013 Bioq. Esp. Claudia Patricia Serrano
Receptores plaquetarios y ligandos
Denis CV. 2007 PC-IIHema-2007
Hemostasia Primaria ADHESIÓN CAMBIO DE FORMA AGREGACIÓN ACTIVACIÓN LIBERACIÓN EXPOSICIÓN DE LA SUPERFICIE PROCOAGULANTE MICROPARTÍCULAS RETRACCIÓN DEL COÁGULO
EVALUACIÓN DEL SANGRADO ESPONTÁNEO SITIO Cutáneo-mucoso
Articular o muscular
VWD
HA/HB
Trombocitopenia
VWD tipo 3
Trombocitopatías
Déficit severos
Coagulograma normal o alterado
Coagulograma alterado
SNC - cordón umbilical
FXIII
Coagulograma normal
EVALUACIÓN DEL SANGRADO POST-QUIRÚRGICO TIPO DE SANGRADO Babeo
Plaquetas o VWD
Napa, coágulo deficiente
Fibrinolisis
Borbotones
Sutura
MOMENTO Inmediato o precoz
Plaquetas, VWD, factores
Tardío
FXIII, Fibrinógeno, 2 AP
CLASIFICACIÓN TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
PC-IIHema-2007
Cattaneo M.2003
CLASIFICACIÓN TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
PC-IIHema-2007
Cattaneo M.2003
Trombocitopatías Congénitas
Bernard Soulier VWD Interacción plaquetaTromboastenia de plaqueta (Agregación) Glanzmann Afibrinogenemia Secreción gránulos/ señales SPD transducción Quebec Regulación del Wiskott-Aldrich citoesqueleto Interacción plaquetaSme. Scott coagulación Interacción plaqueta-pared vascular (Adhesión)
PC-IIHema-2007
Rao AK. 2004
Trombocitopatías Adquiridas
Enfermedades Hematológicas Enfermedades no Hematológicas Infecciones Misceláneas
PC-IIHema-2007
SMP- SMDDisproteinemias Uremia- Hepatopatía HIV By-pass cardiopulmonar
BERNARD SOULIER
Ausencia del complejo GP Ib-IX-V Autosómico recesivo Infrecuente Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad) Tipo clásico y variantes (polimorfismos) Macrotrombocitopenia, plaquetas deformables Sobrevida plaquetaria acortada PC-IIHema-2007
BERNARD SOULIER Clínica:
Infancia Equimosis, epistaxis, gingivorragia. Menorragia, hemorragia post-parto, gastrointestinal y post-traumática Hemartrosis y hematomas infrecuentes Severidad variable, moderada a severa Severidad clínica puede disminuir con la edad (?)
PC-IIHema-2007
BERNARD SOULIER Laboratorio:
Macroplaquetas Trombocitopenia TS prolongado Adhesividad: ausente FXI disminuído CF: Antigeno CD42 PC-IIHema-2007
BERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
BERNARD SOULIER
% de transmitancia de luz
Agregación
ADP 2.5 m M
Adrenalina 10 m M
Colágeno 1 m g/mL
Colágeno 8 m g/mL
AA 0,5 mM
Ristocetina 1,2 mg/mL
Tiempo (min.)
Normal
Glanzmann
Bernard Soulier IIHEMA-ANM
PC-IIHema-2007
Cortesía Dra. Emilse Bermejo
BERNARD SOULIER Diagnóstico Diferencial : Macrotrombocitopenias
Mutaciones en gen MYH9 (cromosoma 22q12.3-q13.2 , codifica la cadena pesada IIA de la miosina no-muscular)
1. Anomalía de May-Hegglin: inclusiones Cuerpos de Döhlelike en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal, sangrado por trombocitopenia 2. Sme. Sebastian: inclusiones Cuerpos de Döhle-like en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal 3. Sme. Fechtner: idem + nefritis hereditaria, cataratas y sordera neurosensorial.
Sindrome plaqueta gris: déficit de gránulos α. Aglutinan con ristocetina
PC-IIHema-2007
Kunishima S. 2006 PC-IIHema-2007
PC-IIHema-2007
Kunishima S. 2006
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Ausencia o disminución de GP IIb IIIa Poco frecuente Baja mortalidad Autosómico recesivo, cromosoma 17 Consanguinidad Sangrado importante > 50% mujeres, 20 años
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Retracción coágulo
GP IIbIIIa
Fibrinógeno plaquetario
Tipo I
ausente
ausente
ausente
Tipo II
disminuida
> 5%
30-60%
Variante s
PC-IIHema-2007
Alt.cualitativ as
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Clínica: Menorragia Equimosis fáciles, púrpura Epistaxis Gingivorragia Gastrointestinal Hematuria Otros: hemartrosis, SNC, visceral Requerimiento transfusional
Colman R. 2006 PC-IIHema-2007
98% 86% 73% 55% 12% 6% 1-3% 77%
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Severidad sangrado:
Impredecible Variable en la misma familia Independiente del grado de déficit de GPIIbIIIa Declinaría con la edad.
Colman R. 2006 PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Laboratorio:
Cambio de forma presente Agregación plaquetaria ausente Agregación presente con agonistas fuertes (trombina) Reacción de liberación presente Contenido de Fg intraplaquetario disminuido o ausente Anormal retracción del coágulo
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Diagnóstico Diferencial:
Tromboastenia adquirida: AutoAc anti GPIIbIIIa en PTI Afibrinogenemia congénita: TS prolongado y disminución de agregación plaquetaria por ausencia /insuficiente fibrinógeno necesario para la agregación
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Retracción del Coágulo
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
% de transmitancia de luz
Agregación
ADP 2.5 m M
Adrenalina 10 m M
Colágeno 1 m g/mL
Colágeno 8 m g/mL
AA 0,5 mM
Ristocetina 1,2 mg/mL
Tiempo (min.)
Normal
Glanzmann
Bernard Soulier IIHEMA-ANM
PC-IIHema-2007
Citometria de Flujo NORMAL IIIa
Marcación en Superficie
PACIENTE
NEGATIVO
IIb
PACIENTE IIIa
IIb
PC-IIHema-2007
Cortesía Dra. Emilse Bermejo
IIIa
Paciente de 9 años con epistaxis, hematomas espontáneos, gingivorragia y anemia, con requerimiento transfusional.
Antecedentes familiares: Padre: epistaxis, sangrado post traumatismo (transfusión) Madre: equimosis fáciles Hermanos:
3 varones: uno con epistaxis, no transfusiones 4 mujeres todas fallecidas (2 por epistaxis)
Laboratorio: Tiempo de sangría (simplate)= >10 min RP: 585.000 - KPTT: 50 seg. - TP: 80% FVIII: 58% - VWF:Ag: 100% - VWF:RCo: 77% Agregación: ausencia de agregación con ADP, ADR, AA y Col; agrega con ristocetina
Trombocitopatías Hereditarias
PC-IIHema-2007
Rao AK. 2000
SINDROME DE POOL DE DEPÓSITO -gránulos: Deficiencia de gránulos densos en megacariocitos y plaquetas Aislada o asociada a otros defectos de función plaquetaria (10-18%) Herencia autosómica recesiva o dominante Disminución del contenido de ATP, ADP, serotonina, calcio y pirofosfato TS: prolongado, inversamente proporcional al contenido de ADP y serotonina. Alteración de la agregación (25% normal) y liberación PC-IIHema-2007
Cattaneo M. 2005
Sme. Hermansky–Pudlak: Autosómica recesivo de las organelas subcelulares Albinismo oculo-cutáneo, sangrado y aumento del ceroide retículo endotelial
Sme. Chediak–Hygashi: Autosómica recesivo Grado variable de albinismo oculo-cutáneo, gránulos peroxidasapositivos en citoplasma células (neutrófilos), sangrado, infecciones recurrentes x neutropenia, alteración de la función quimiotáctica y bactericida y difunción de los NK Fatal en las primeras décadas de la vida
Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR) Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora espontáneamente al año PC-IIHema-2007
Cattaneo M. 2005
-gránulos: Sme. Plaqueta gris: macrotrombocitopenia, mielofibrosis. Sme. Quebec: Autosómico dominante Sangrado severo post-traumático, sin respuesta a transfusión de plaquetas, proteólisis anormal de las proteínas de α-granulos, déficit severo de Factor V plaquetario, multimerina. Disminución marcada de la agregación inducida por epinefrina PC-IIHema-2007
Cattaneo M. 2005
PATRONES DE AGREGACIÓN Glanzmann: Defectos deT.liberación: ausencia de 2° ola con ADP ausencia de y ADR, ausencia o con agregación disminucióntodos de agregación los agentes, con COL y normal con AA excepto RISTO.
Bernard-Soulier: ausencia de agregación con RISTO y disminución con COL. PC-IIHema-2007
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Transfusión de plaquetas DDAVP rFVIIa Antifibrinolíticos Corticoides
PC-IIHema-2007
CONSIGNAS Anticiparse Uso juicioso de las transfusiones de plaquetas No todos los pacientes son iguales: historia No todos los sangrados son iguales
Exodoncias: antifibrinolíticos Epixtaxis: gel hasta embolización de arteria maxilar Metrorragia: anovulatorios
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN Tratamiento: - medidas locales y/o antifibrinolíticos - transfusión de plaquetas PLAQUETAS rFVIIa
Ventajas: Disponibilidad
Ventajas:
Costos
No riesgos infección
Desventajas:
No generación de anticuerpos
Generación anticuerpos
Desventajas:
Refractariedad Procedimientos de donante único HLA-compatible no disponibles PC-IIHema-2007
Costos Disponibilidad Dosis óptima
RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN TROMBOCITOPATÍAS Y TROMBOCITOPENIA
Con el aumento de generación de trombina, podría ser necesario un menor número de plaquetas
Monroe DM. 2000 PC-IIHema-2007
USO DE rFVIIa EN NIÑOS CON TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
Primera línea 28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirugías 7 niños: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1) 6/7 Ac antiplaquetas Alta dosis “Predictores” de respuesta: SBS y SPD buena respuesta, TG variable. Severidad del sangrado Precocidad del inicio del tratamiento Almeida MA, 2003 PC-IIHema-2007
Alteraciones plaquetarias en uremia Contenido anormal de gránulos densos Reducción del ADP y serotonina intracelular Alteraciones de la liberación gránulos α Aumento del AMPc intracelular Movilización anormal de Ca2+ Metabolismo anormal del Ac. araquidónico Agregación anormal Defectuosa actividad de la ciclo-oxigenasa Anormal nteracción plaqueta-pared vascular PC-IIHema-2007
ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Defecto de pool de depósito
Niveles plasmáticos de TG, FP4, PDGF elevados
Ausencia de agregación con ADR
Disminución de receptores para PGD2
Aumento de la generación de Tx
Producción disminuida de productos de Lipo-Ox
Trastorno de la movilización del Ca+2
Expresión de receptores para Fg en ausencia de estímulo
PC-IIHema-2007
Mujer de 32 años con antecedentes de Tromboastenia de Glanzman que ingresa para cesárea programada. Antecedentes: cesárea 3 años antes, recibió transfusión de plaquetas, sin complicaciones. Se indica transfusión de plaquetas pre e intraoperatorias. En POP inmediato comienza con babeo continuo por margen izq. de herida quirúrgica. Se indica otra transfusión sin mejoría. Se constata caída del Hto y se transfunden 2U GR y plaquetas. Persiste sangrado. A las 12 horas la paciente presenta shock hipovolémico y es llevada a quirófano. PC-IIHema-2004
La persistencia del sangrado en un paciente con coagulopatía conocida adecuadamente tratada, obliga a descartar causa quirúrgica PC-IIHema-2004
