FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA FISIOLOGIA HUMANA 2016 Bioq. Claudia Patricia Serrano Especialista en Docencia y Gestión Universitaria Especialista en Hematología [email protected]

VAMOS A VER… • • • • • • • • • •

Hemostasia: Concepto. Etapas: Hemostasia primaria y secundaria. Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria. Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas. Coagulación: Teoría basada en superficies celulares. Rol del Hígado en la hemostasia. Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Sistema plasminógeno – plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

OBJETIVOS • QUE EL ALUMNO: • Comprenda y conozca los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia • Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la asignatura. • Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico

– científico. • Construya valores y criterios relacionados con su futuro desempeño profesional.

Caso Nº1 • Kevin nació a término. Al mes de vida ingresa a la guardia con hematomas en el abdomen y dorso. El pediatra le solicita inmediatamente un coagulograma. • Todos los valores le dan normales salvo el TP que da por debajo del valor de referencia para un adulto (70 – 100 %)

Caso Nº 2 • Rita fue a caminar en la peregrinación juvenil a Itatí , en el camino sintió que la nariz le “chorreaba”por lo que creyó que se resfrió… cuando llegó a la basílica y como ya había amanecido sus amigos vieron lo que ella ni se imaginaba toda su remera estaba teñida de sangre al igual que su rostro. Se le realiza un coagulograma. • Como el recuento de plaquetas le dio normal el Bioquímico decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Rita no sufre ninguna patología.

Caso Nº3

• Ernesto volvió de jugar al futbol y al rato, una de sus rodillas se hinchó. La mamá lo llevó de inmediato al hospital de niños donde le realizaron una punción y sacaron mas de 45 ml de sangre. Le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle controles • ¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control? • Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?

Caso Nº4

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-¡El grupo de amigos mas divertido que tuve en mi vida! – dijo Raul a su médico. -Nuestra diversión es sana doc, nos juntamos siempre en la casa de alguno de los vagos y ahí nos quedamos comemos algo y por supuesto nunca falta una cervecita… siguió el relato y el doctor lo escuchó, luego intento explicarle lo grave de su situación: hepatitis alcohólica. -Tu hígado no funciona Peter…te vamos a hacer unos estudios para ver lo que podemos hacer … pero tomar hasta darse vuelta no es diversión sana… anda sabiendo.- le dijo con tono triste y preocupado su médico.

• Entre los análisis que le solicita está un coagulograma. • El TP y el APTT dan prolongados ¿Por qué?

Caso Nº5 • Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por déficit de factores. • ¿Por qué?

HEMOSTASIA: concepto

Sistema de defensa del organismo cuya función es mantener la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos sanguíneos.

HEMOSTASIA

Hemorragia

Factores procoagulantes

Inhibidores de la coagulación

• Vasoconstricción local • Hemostasia Primaria • Hemostasia Secundaria

Trombosis

Activadores de la fibrinólisis

• Fibrinólisis

Inhibidores de la fibrinólisis

Hemostasia Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas: • VASCULAR • PLAQUETARIO • PLASMÁTICO

Hemostasia Intervienen varios procesos: – Espasmo vascular – Formación del tapón plaquetario (trombo blanco) – Coagulación sanguínea (Trombo rojo) – Fibrinólisis

Etapas: Hemostasia primaria y secundaria

• HEMOSTASIA PRIMARIA: ENDOTELIO – PLAQUETAS

• HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIÓN DEL COÁGULO Y FIBRINÓLISIS

HEMOSTASIA PRIMARIA • COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO • COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

Endotelio vascular •

Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos.

Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial Anticoagulantes: Glicosaminoglicanos Trombomodulina Receptor de Trombina Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática) TFPI Prostaciclina

Adhesión leucocitaria:

Profibrinolíticos: t-PA scu- PA Receptor de Plasminógeno Receptor de u-PA Procoagulantes: Factor tisular Factor de Von Willebrand Factor de activación Plaquetaria Proteínas vasoactivas Prostaciclinas Oxido Nitrico Endotelinas Antifibrinolíticas: Inhibidor de t-PA

Proteínas de adhesión: Factor de Von Willebrand Colágeno tipo IV Fibronectina Vitronectina Trombospondina Elastina Molécula de adhesión Integrinas Selectinas Caderina

Selectina (P-E) ICAM-1 ICAM-2 VCAM-1 Citoquinas: IL1 IL4 IL8 TNFα Interferon γ

Síntesis de sustancias vasoactivas

Sustancia NO

Efecto VD

Otros efectos

secreciones

Tipo

Inhibe la adhesión leucocitaria y plaquetaria Inhibe la proliferación de las células del músculo liso

Constitutiva e inducida por trombina, ADP, citoquinas

Oxido

PGI2

VD

Retarda la agregación plaquetaria

Inducida en los lugares de daño endotelial

eicosanoides

VC

Activador de plaqueta

VC

Mitógeno de células del músculo liso

prostaciclina

PAF

Fosfolípidos

Factor activador de plaquetas

ET-1 endotelinas

Inducido por hipoxia

Polipéptido 21 aminoácidos

Síntesis de ET – 1 Angiotensina II Catecolaminas Factores de crecimiento Hipoxia Insulina LDL (oxidada) Shear Stress (Fuerza de deformación tangencial) Trombina

Célula Endotelial

Endotelina–3 Protaglandina E2 Protaciclina

+

-

Péptido Natriurético atrial.

Gen de la Endotelina 1

Proendotelina - 1

Gran Endotelina - 1 Enzima convertidora de endotelina - 1 Endotelina - 1

ET-A

Músculo liso vascular

ET-B

Moléculas de adhesión • Receptores de la superficie celular • Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y Lselectinas • Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2) • Adhesión célula vascular (VCAM-1) • Adhesión plaqueta (PECAM)

Regulación de la hemostasia por el endotelio Endotelio en reposo Antitrombótico  Glicosaminoglicanos  Trombomodulina  TFPI  Producción de t-PA  Expresión de u-PAR  Sitios de unión a PLg  Anexina II

Endotelio dañado o activado Protrombótico  Receptores para proteasas activadas (PARs)  Factor tisular  Receptor de trombina  PAI-1  Factor von Willebrand

(Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 317-25)

Hemostasia Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas: • VASCULAR • PLAQUETARIO • PLASMÁTICO

CITOESQUELETO

MEGACARIOCITOPOYESIS Los estímulos más importantes están dados por: · trombopoyetina. (TPO) · IL3 · CSF- meg

El estímulo inhibitorio más importante esta dado por el factor de crecimiento transformante β .

Plaquetas (trombocitos) • Fragmentos celulares pequeños anucleados (2-4 m) desprendidos del megacariocito (célula gigante) • Función hemostática: trombo plaquetario • 150.000 – 400.000 /mm3 • 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas: Estructura · Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico. · Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son: •· GP I a IIa: une colágeno. •· GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand •· GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP. •GP VI se une al colágeno · Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo. · Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio. · Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi. · Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos: alfa y densos:

Plaquetas: Gránulos •GRÁNULOS ALFA: contienen •MOLÉCULAS ADHESIVAS •Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina • FACTORES DE CRECIMIENTO •Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de prostaciclinas). • FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS * Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor XI, Proteína S, cofactor V •GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++

Espasmo vascular • Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos.

• Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

Tapón plaquetario • Adhesión: – las plaquetas se adhieren la superficie dañada

• Activación: – liberación de sustancias que activan más plaquetas (realimentación positiva: amplificación)

• Agregación

Tapón plaquetario Adhesión: – Receptores GPIb IX V unión al FvW – Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI Activación:  Cambio de forma y contracción plaquetaria  Oxidación de ácido araquidónico: TXA2  Secreción del contenido de sus gránulos: ADP Agregación  Receptores GP IIb IIIa  Trombospondina  Fibrinógeno

Tapón plaquetario

Antiagregantes plaquetarios • Fisiológicos: Factores endoteliales – Óxido nítrico – Prostaciclina (PGI2)

• Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina) – Inhiben la formación de TXA2

¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ? • ¿Dónde se originan las plaquetas? • ¿Cómo se produce la adhesión y activación plaquetaria? • ¿Cuándo se produce la agregación plaquetaria? • ¿De dónde provienen y para que sirven el ADP y TXA2?

¡¡¡¡¡¡PERFECTO!!!!!!

Coagulación Teoría basada en superficies celulares Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Rol del Hígado en la hemostasia.

Teoría basada en superficies celulares

Teoría de la cascada vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT

Elementos necesarios para la coagulación • Factores de coagulación (síntesis en hígado)

• Calcio

• Vitamina K

Rol del Hígado en la hemostasia • Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S (carboxilación necesaria para captar Ca ++ )

• Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la Vitamina K en KH2.

Mecanismo de Carboxilación Hepática Precursor de Protrombina

Protrombina

HN CH CO

HN CH CO

CH2

CH2

COOH OH KH2

R OH

Carboxylasa CO2 Epoxidasa

CH3

g

Acido-Carboxyglutamico CH (Gla)

Acido Glutámico CH2 (Glu)

HOOC COOH O

O2

CH3 O

Reductasa

Vitamina K Reducida A. Orales

K Epoxi

R O

Vitamina K Oxidada

FACTORES K DEPENDIENTES • II , VII , IX, X • PC • PS

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK

EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

• Sistema plasminógeno – plasmina. • Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema plasminógeno – plasmina PROCUCTOS DE

TAFI

DEGRADACIÓN

DE LA FIBRINA

FIBRINA

(PDF) PLASMINÓGENO

PLASMINA

tPA

tPA-sc

Antiplasmina PAI 1 Y 2

XIIa

Alfa 1 antitripsina

Moduladores y reguladores de la hemostasia:

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema de la Proteína C activada ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA (Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

Sistema de la Proteína C activada CÉLULAS ENDOTELIALES TMB

IIa

RPCA PCA

PS

COFACTOR V IX a VIII

Xa V FIBRINÓGENO

Xa

COFACTOR VIII

IIa FIBRINA

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las plaquetas Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen clínicamente por sangrado de las mucosas PRUEBAS: 1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS 2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes 3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG 4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo 5)Adhesividad plaquetaria in vivo 6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos 7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA 8)Dosaje de Factor de von Willebrand 9)Anticuerpos antiplaquetas 10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT

Coagulograma BÁSICO • Recuento de plaquetas VR: 150.000 – 400.000/mm3 • Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 3 – 5 minutos • APTT ………….. VR: 25 – 35 seg • TP ………….. VR: 70 – 120 %

VARIACIONES FISIOLOGICAS APTT

V VIII

II, VII, X TT

IX, XI, XII

TP

Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

EMBARAZO • SINTESIS DE PAI 2 • AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII • AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II

• ESTADO PROCOAGULANTE

BIBLIOGRAFIA • •

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Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986. Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006. Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragiatrombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml “Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html

Muchas gracias

Taller Objetivos • • • • •

Afianzar lo aprendido en la clase teórica Trabajar en equipo Intercambiar ideas Consensuar / dialogar / debatir Desarrollar la capacidad de autocrítica/ autoevaluación • Aprender a coevaluar • Exponer una produccion ante pares.

Taller

• Consignas: • En grupo de 4 alumnos representar utilizando el material de modelado (plastilina): (30min) 1. Proceso de la Hemostasia Primaria 2. Modelo de la coagulación basada en superficies celulares 3. Sistema plasminogeno –plasmina 4. Sistema de la PC-PS • Compartir con el resto de los compañeros lo producido explicando los diferentes mecanismos involucrados y representados. (15min)

Taller Evaluación: (15 min) • Autoevaluación: cada grupo le asignará a su trabajo una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo. • Coevaluación: Cada grupo evaluará los trabajos del resto de los grupos y asignará una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo

Criterios de evaluación • • • • • •

Claridad en los conceptos representados Originalidad Estética Creatividad Presentación / Exposición final Otro (aquí el grupo podrá agregar algún aspecto que crea interesante evaluar y calificar)