II. Hemostasia secundaria Deficiencias congénitas: mecanismo extrínseco y tronco común Bioquímica Claudia Patricia Serrano Especialista en Hematología Cátedra de Hematología Clínica 2013

Fase plasmática de la hemostasia

FISIOPATOLOGIA Coagulopatías plasmáticas: 1) Alteraciones de la Síntesis: - Déficit congénitos de factores - Hepatopatías agudas o crónicas - Deficiencia de vitamina K - Alteraciones cualitativas 2) Depuración aumentada: - CID - Fibrinolisis primaria - Proteolisis inespecífica 3) Inactivación – inhibición: - “Anticoagulante lúpico” - Inhibidores de Factor

DIAGNOSTICO

• EXAMEN CLINICO:

- Interrogatorio - Examen físico

• PRUEBAS DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO Alteraciones plasmáticas • Manifestaciones características: - Hematomas - Hemartrosis - Hemorragias mucosas • Diagnósticos diferenciales: - Congénitas : antecedentes familiares y comienzo en edad precoz - Adquiridas: aparición tardía, ausencia de antecedentes familiares y enfermedad co-existente

DIAGNOSTICO

- Prolongación exclusiva del tiempo de Quick: - Déficit de factor VII

- Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factor VII

DIAGNOSTICO - Alteraciones combinadas del APTT y tiempo de Quick: - Déficit de factores de tronco común - Inhibidores de la coagulación - Hepatopatías - Déficit de vitamina K - CID - Fibrinolisis - Proteolisis inespecífica - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factores - PDF y dímero- D

DIAGNOSTICO

- Alteración aislada del tiempo de trombina: - Hipo- afibrinogenemias - Disfibrinogenemias - Heparina

- Pruebas adicionales: - dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico

DEFICIENCIA DE VII   



HERENCIA: autosómica recesiva. Heterocigotas asintomáticos Se ha asociado a hiper Bil. congénita enfermedad de Gilbert y Sme de Dubin Johnson) Clínica variable no siempre asociada a los valores del factor.

DEFICIENCIA DE VII 

Alteraciones moleculares: mutaciones sin sentido y deleciones cortas



En 1997 se revisaron 35 mutaciones puntuales y hay muchas más publicadas. (Cooper y col. Thrombo. Haemosta.78:151. 1997)

Manifestaciones clínicas Semejante al hemofílico  hemartrosis  hemorragias digestivas  hematomas subcutáneos  hemorragias genitourinarias  RN pueden presentar hemorragias cerebrales.

Laboratorio 

TP alargado



Resto de las pruebas normales



Test de Stypven normal (activa al X directamente)

Tratamiento



Plasma fresco congelado



Fracción que contenga a dicho factor



Suero conservado Vida media aprox 6 hs, lo que obliga a perfusiones continuas. Utilización de VIIr

Deficiencia congénita de factor X 

Herencia: autosómica recesiva



Es una de las deficiencias de más rara aparición



Manifestaciones clínicas: caso leves son asintomáticos, los más graves similares a la deficiencia de factor VII: equimosis, epistaxis, hemorragias gastrointestinales

Deficiencia congénita de factor X Alteraciones moleculares 

Grandes deleciones.



Pequeñas deleciones que modifican el marco de lectura y mutaciones sin sentido.

Laboratorio 

TPR alargado



TP alargado



APTT alargado



Test de Stypven alargado

Tratamiento 

Plasma.



Concentrado de plasma rico en X Vida media 30-50 hs. Experiencia escasa, poco frecuente.

DEFICIENCIA DE V  

 

HERENCIA: autosómica recesiva Ligeramente más frecuente que la deficiencia de X Afecta a los dos mecanismos CLÍNICA: sólo se presenta cuando el individuo es homocigota: hemorragias en piel y mucosas, sangrados postquirúrgicos y postraumáticos

Laboratorio

    

TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TS alargado en 1/3 de los pacientes

Tratamiento



Plasma fresco. Transfusiones frecuentes, vida media corta. Vida media 16-24 hs.

DEFICIENCIA DE II 

HERENCIA: autosómica recesiva Es la más rara de las deficiencias congénitas de la coagulación



Cuando es severa es incompatible con la vida y puede causar muerte intrauterina

Manifestaciones clínicas 

Pueden clasificarse en dos grupos:



HIPOPROTROMBINEMIAS Generalmente con valores de II del 10%



DISPROTROMBINEMIAS Con valores de II normales (inmunológicos) y actividad coagulante variables.

DEFICIENCIA DE II 

Los defectos moleculares responsables de la deficiencia hereditaria de protrombina son su mayoría mutaciones sin sentido.



Producen activación anormal de la protrombina o la trombina formada tiene escasa capacidad para formar el coágulo de fibrina

Laboratorio     

TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TT normal.

Tratamiento 



La profilaxis y el tratamiento se realiza con CCP (Prothromplex® , Baxter): 2030 U/kg seguidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24 horas) Plasma fresco Vida media 60-80 hs.

DEFICIENCIA DE I 

AFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I menor al 5% (10mg/dl)



Herencia: autosómica recesiva Sumamente infrecuente Cosanguinidad en los ascendientes en más de la mitad de las familias estudiadas.

 

Manifestaciones clínicas



Manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento.



Cicatrización anormal de las heridas.

Laboratorio



Sangre incoagulable



Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

Tratamiento

  

Plasma fresco congelado Crioprecipitados Infusión cada 3-4 días. Vida media larga Vida media 100-150 hs.

DEFICIENCIA DE I 

HIPOFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I entre 20-80 mg/dl



Herencia: podría tratarse de la forma heterocigota del trastorno. Más frecuente que la anterior.



Laboratorio: pruebas menos alteradas que en la afibrinogenemia



Clínica: Puede detectarse desde el nacimiento. Hemorragias infrec. y poco graves.

DEFICIENCIA DE I 

DISFIBRINOGENEMIAS: 300 casos descriptos con fibrinógeno normal pero con alteraciones cualitativas



Herencia: autosómica dominante



Clínica: la mayoría de los pac. no presentan signos de sangrado o transtornos hemorrágicos leves. Puede detectarse desde el nacimiento o en la vida adulta

Laboratorio  





TP y APTT variables ó normal. TT casi siempre alargado. Generalmente no corrige con plasma normal, debido a que el I anormal no permite la polimerización de la fibrina Se puede sospechar cdo el I da normal por precipitación pero por técnicas coagulométricas da anormal. Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

Tratamiento





Plasma fresco o congelado, concentrados de I. Infusión cada 3-4 días. Vida media larga. Vida media 100-150 hs.

DEFICIENCIA DE XIII HERENCIA: autosómica recesiva Muchas veces los padres son cosanguíneos 



Manifestaciones clínicas: Hemorragias al caer el cordón, hemorragias intracraneales. Las hemorragias no se producen inmediatamente. Cicatrización anormal de las heridas.

Laboratorio 

Todas las pruebas de coagulación son normales



Prueba de lisis del coágulo poco sensible.



En caso de sospecha diluir el plasma y trabajar con I externo.

Tratamiento



Crioprecipitados o concentrados de factor XIII. Vida media larga. La más larga de los factores de la coagulación. Vida media 7-10días.

DEFECTOS COMBINADOS 

  

Se han observado una gran variedad de defectos combinados pero son sumamentes raros. Deficiencia de V y de VIII Deficiencia de VII y de VIII Otros

TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS

COAGULOPATÍAS

DEFICIT DE VITAMINA K



Afecta los factores: II, VII, IX y X. Proteína C y Proteína S

VITAMINA K

 



Se incorpora con la dieta. Es sintetizada por bacterias intestinales. Es liposoluble, por lo que necesita sales biliares para su absorción

DEFICIENCIA DE VITAMINA K Déficit de vitamina K -Dieta inadecuada -Disminución de síntesis intestinal -Sme de malabsorción intestinal.

Antagonistas de la vitamina K -anticoagulantes orales

DEFICIENCIA DE VITAMINA K

DISFUNCIÓN HEPÁTICA -Inmadurez hepática -Enfermedad hepática

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K    





Enfermedad hemorrágica del RN Ictericia obstructiva Síndrome de mala absorción Alimentación parenteral sin aporte de vitamina K Esterilización intestinal por tratamiento con ATB Tratamiento con anticoagulantes orales

Enfermedad hemorrágica del RN(melena neonatorum)

   



El RN tiene déficit de vit. K debido a : Escasa reserva Falta de flora intestinal Bajo contenido de vitamina K en la leche materna Inmadurez hepática

El recién nacido 







En el primer día de vida tiene entre 2575% de factores vit. K dependientes Entre el 2-3 día de vida bajan aún más aumentando el riesgo de hemorragia En el 7mo. día vuelven a sus valores iniciales Al mes llegan a los valores del adulto

En el recién nacido 

El déficit puede agravarse por:

 Prematurez  Enfermedad

subyacente  Madre tratada con AC orales, anticonvulsivantes, salicilatos.

INCIDENCIA 

BAJA. PROFILAXIS.



MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZAN AL 2-3 DÍA DE VIDA APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL Y EN EL CORDÓN UMBILICAL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 

TP, APTT, ALTERADOS. FIBRINÓGENO Y PLAQUETAS NORMALES.



La profilaxis de las hemorragias del RN se realiza con la administración intramuscular de 1 mg de vit K1 en dosis única. Pacientes malnutridos o sometidos a terapéutica antibiótica de amplio espectro deberían recibir 5 mg de vit K1 2 veces por semana. En situaciones de urgencia puede ser necesario tratamiento sustitutivo con PFC o CCP (Prothromplex®)



RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA, ENTRE LAS 4-8 HS SE OBSERVA ELEVACIÓN DE FACTORES.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K



Ictericia obstructiva: es liposoluble, para su absorción necesita sales biliares. Toda patología intra o extrahepática que produzca disminución de la secresión de las mismas hacia la luz intestinal se acompaña de disminución en la absorción.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K 



Síndrome de mala absorción Diversas patologías como Sprue, Fibrosis quística del pancreas se asocia a déficit por falta de aporte. Pacientes con cirugía abdominal sometidos a alimentación parenteral sin aporte de vitamina K más esterilización intestinal por tratamiento con ATB.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K 

Anticoagulantes orales Constituye una de las causas más comunes de sangrado A)Por sobredosificación B)Tratamiento concomitante con medicamentos que potencian la acción del anticoagulante C)Por envenenamiento

Hepatopatías 

El hígado juega un papel central en la hemostasia: a)síntesis de muchos factores b)síntesis de inhibidores. c)síntesis de componentes del sistema fibrinolítico. d)depura factores activados, enzimas fibrinolíticas, etc.

Hepatopatías  Los

pacientes con hepatopatías pueden presentar : CID FIBRINOLISIS PRIMARIA PLAQUETOPENIA

Deficiencia en sintesis de factores •Factores vitamina K dependientes : II, VII, X, IX. Proteína C y S •Factor V, XI, XII, XIII •Deficit de fibrinógeno y disfibrinogenemia (incremento de ácido sálico del fibrinógeno que impide polimereización de fibrina. •Disminución de inhibidores naturales de la coagulación: AT, Proteína C y S

Deficiencia en sintesis de factores •Sistema fibrinolítico: deficit de α2 antiplasmina • Disminución del aclaramiento de factores activados circulantes •CID •Otros: Pérdida o consumo de factores en el líquido ascítico.

Laboratorio 

TP y APTT alargados.



TT alargado



Reserva hepática: dosaje de V (se prefiere al VII aunque éste es de menor vida media) ..: El V permite diferenciar entre ictericia obstructiva (disminución de los vitamina K dependientes) y transtorno del parénquima hepático

Tratamiento



  

Vitamina K, a veces el parénquima no responde, si el déficit incluye a los no vitamina K las pruebas no corrigen Plasma fresco congelado Concentrados de factores Antifibrinolíticos