GUÍA INFORMATIVA

Para pacientes con

Servicio Aparato Digestivo Unidad de Hepatología

Hospital Universitario La Paz Hospital Universitario La Paz

Madrid

HEPATITIS B

INTRODUCCIÓN

C on intención de mejorar la atención a nuestros pacientes con hepatitis B, hemos considerado una parte importante la elaboración de esta guía. El contenido está basado en nuestros conocimientos y, sobre todo, en la percepción diaria de sus inquietudes, ya que en ocasiones no tienen información suficiente. Animados por este objetivo, hemos desarrollado la presente guía, cuyo fin es aumentar su información sobre la hepatitis B . Con ella no pretendemos dar una informa-

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Generalidades Contagio Síntomas Diagnóstico Evolución y pronóstico Trasplante Vacuna ¿quién debe vacunarse? Tipos de vida

ción exhaustiva de su enfermedad, sino exponer de una forma lo más clara posible los aspectos de la misma que más trascendencia tienen en su vida diaria y que sabemos que crean en ustedes mayores inquietudes. En ningún caso, esta información desplaza la proporcionada por su médico.

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GENERALIDADES

CONTAGIO

¿QUÉ ES UNA HEPATITIS CRÓNICA?

¿CÓMO HE PODIDO CONTAGIARME?

Hepatitis es la inflamación del hígado. Si se prolonga más de 6 meses se considera crónica. El virus B es una de las causas que pueden producir una inflamación crónica en el hígado. Existen otras causas de hepatitis crónica, como otros virus (C, D), alcohol, medicamentos, enfermedades hereditarias, etc. ¿POR QUÉ SE DAÑA EL HÍGADO? Los virus tienen tendencia por atacar distintas partes del cuerpo. El virus B ataca preferentemente el hígado, el cual termina por inflamarse si la infección persiste. En algunos casos, est a inflamación mantenida durante muchos años puede llegar a dañarlo de forma importante.

La mayoría de las veces no es posible saber con seguridad el momento y forma de contagio y sólo podemos hablar de factores de riesgo. Es decir, existe un antecedente que podría justificar la infección actual. La hepatitis B es una enfermedad de transmisión parenteral, es decir que se trasmite por el contacto directo con sangre de una persona infectada. El virus B también está presente en las secreciones orgánicas (semen, secreción vaginal). En tiempos pasados, la principal causa eran la transfusiones de sangre o el uso de material sanitario (inyecciones,...) no debidamente esterilizado, pero hoy en día, al tomarse los controles adecuados, dicha transmisión es excepcional.

¿EXISTEN MUCHOS CASOS DE HEPATITIS B? La hepatitis crónica B es un problema de salud pública importante. Se estima que actualmente una tercera parte de la población mundial se ha infectado por el virus B y de ellos, un 5%, aproximadamente unos 40 0 millones de personas, han desarrollado una hepatitis crónica. En España aproximadamente un 2% de la población es portadora de un virus B.

Actualmente la principal vía de contagio es la sexual y otras, como compartir utensilios de aseo (maquinillas de afeitar, cortaúñas,...), o bien jeringuillas en el caso de adictos a drogas. También los piercing, tatuajes o las agujas de acupuntura pueden ser en ocasiones vías de contagio. Como en el caso de otros virus, el virus B se puede transmitir de la madre al hijo durante el parto.

Desde hace unos años se ha implantado la vacunación de los niños de forma sistemática en el calendario vacunal obligatorio, con lo que presumiblemente la cifra tenderá a disminuir en un futuro. 04

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SÍNTOMAS

DIAGNÓSTICO

“¡YO NO RECUERDO HABER PASADO UNA HEPATITIS...!”

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD?

El periodo de incubación es el tiempo que pasa desde que se produce el contagio hasta que aparecen los síntomas. La mayoría de las veces los pacientes no presentan ningún síntoma, y en caso de aparecer, son síntomas tan leves que pasan desapercibidos, como cansancio, malestar general, dolores musculares o articulares, falta de apetito, o fiebre.

El diagnóstico es casi siempre de forma casual por alguna alteración en los análisis o elevación de las transaminasas. Si esto sucede se realizará un estudio analítico de causas de hepatitis crónica y, entre ellas, la hepatitis B.

Sólo una pequeña parte de las personas que tienen una hepatitis presentan una coloración amarillenta de la piel y los ojos (“ponerse amarillo”); ésta puede llegar a ser muy intensa y durar semanas, pero no significa por ello que el pronóstico sea peor. Por este motivo, cuando nos diagnostican esta enfermedad, que probablemente tengamos desde hace años, no recordamos el momento del contagio.

“¡PUES YO NO NOTO NADA; YO ME ENCUENTRO BIEN!” Cuando la infección se ha hecho crónica, igualmente lo habitual es que no se noten síntomas o que éstos sean leves y poco orientativos, como cansancio o molestias en el lado derecho. Por eso, el diagnóstico de la infección suele ser casual, la mayoría de las veces en un análisis realizado por otro motivo.

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¿Y...QUÉ SON LAS TRANSAMINASAS? Son un componente normal de las células del hígado. Cuando éstas se destruyen por efecto de la inflamación que causa el virus, las transaminasas se liberan en exceso a la sangre y, por tanto, se detecta en los análisis. La elevación suele ser leve, no más de dos o tres veces el valor normal, no es estable a lo largo del tiempo y los valores pueden fluctuar, por lo general, unos valores elevados indican reactivación de la enfermedad con un grado mayor de de inflamación y necrosis hepática. En algunos casos, la inflamación crónica por el virus B pasa por una fase inactiva, con interrupción de la “multiplicación” del virus, y los niveles de transaminasas son normales a pesar de seguir la infección (“portador inactivo”). ¿CÓMO ESTÁ MI HÍGADO? Las transaminasas no son un parámetro de funcionamiento del hígado. Una vez diagnosticada la enfermedad, más importante que la cifra de transaminasas es saber cómo funciona su hígado. Ello lo podemos valorar mediante otros datos analíticos como la albúmina, la bilirrubina o el tiempo de protrombina, los cuales se suelen pedir de rutina en sus revisiones.

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EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Además de los análisis que son muy importantes, para tener más datos de cómo esta su hígado es muy probable que su médico le solicite una Ecografía Abdominal, prueba radiológica inocua que da una imagen del hígado y las estructuras vecinas y que es muy útil para identificar cambios en la densidad del hígado y ver el tamaño de las venas del mismo. En ocasiones los hallazgos de la ecografía obligan a pedir otras pruebas como una TAC o una resonancia magnética nuclear. MARCADORES SEROLÓGICOS Y CARGA VIRAL La presencia del antígeno HBsAg positivo en un análisis confirma el diagnóstico, pero son necesarios otros marcadores para valorar la fase de la enfermedad que su médico le señalará como marcadores serológicos. Es también necesaria la determinación de la viremia y su concentración o carga viral (que es la cantidad de virus circulante).

La hepatitis B, en principio es una enfermedad benigna. Son muchas las personas que la padecen y pocas de ellas presentan problemas de salud importante en relación con la enfermedad. Por lo general, las que la padecen no suelen presentar síntomas, o éstos son leves, pero hasta un 20 % (20 de cada 100) pueden llegar a desarrollar un daño importante del hígado a lo largo de los años (entre 15 y 20 años), que es lo que denominamos cirrosis. En general podemos decir que la mayoría de las personas con hepatitis B no van a desarrollar una cirrosis y las que lo hacen es al cabo de muchos años.

¿ES NECESARIA UNA BIOPSIA DEL HÍGADO? Según los datos de su enfermedad, en ocasiones es necesario completar el estudio con la realización de una biopsia hepática para definir correctamente el estado evolutivo de su lesión. La biopsia consiste en obtener un pequeño fragmento del tejido hepático para su análisis en el microscopio.

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¿QUÉ ES LA CIRROSIS? El virus B, a lo largo de los años va produciendo una inflamación continua del hígado, y como sucede cuando nos hacemos una herida, que aparece una inflamación y una cicatriz para repararla, en el hígado pasa lo mismo; con el paso de los años van apareciendo “cicatrices”, en forma de nódulos, volviéndose duro, alterando su forma y pudiendo llegar a funcionar mal. La cirrosis es la fase avanzada de la enfermedad y pueden aparecer complicaciones, pero ello no implica que nos encontremos mal o se tenga que dejar de hacer vida normal; simplemente tendremos que vigilarnos y controlarnos más por si aparecen esas complicaciones.

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TRATAMIENTO ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS?

¿DEBEN TRATARSE TODOS LOS PACIENTES CON HEPATITIS B?

Cuando el hígado empieza a funcionar mal podríamos empezar a notarnos más cansados y con menos apetito. Algunas personas se ponen amarillas y pueden retener líquidos (notarán la tripa y los pies más hinchados). Pueden notar la aparición de hematomas fácilmente y las heridas podrían sangrar más y cicatrizan peor. En ocasiones pueden tener sangrados o hemorragias internas (generalmente por la rotura de unas venas que se forman en el esófago o estómago). Otras veces pueden tener episodios de alteración de la memoria, sueño o presentar cuadros de desorientación o alteración de la conducta, porque el hígado no es capaz de “limpiar” la sangre de las toxinas y éstas pueden pasar a la cabeza. Raramente, se pueden desarrollar tumores en el hígado.

No todos los pacientes diagnosticados de hepatitis crónica B necesitan recibir tratamiento farmacológico, puesto que esta enfermedad cursa de forma muy distinta en los diferentes pacientes, y la intensidad y duración de las lesiones producidas por el virus de la hepatitis B son muy variables.

El médico se encargará de planificar el seguimiento más adecuado para detectar estas complicaciones en caso posible.

La decisión de tratar o no tratar a un paciente con hepatitis crónica B no siempre es fácil. En ocasiones la decisión terapéutica es clara, pero otras veces antes de tomar la decisión de tratar, como la enfermedad por la infección de virus B es dinámica y cambiante, conviene seguir durante un tiempo la evolución del enfermo, con determinaciones analíticas frecuentes e incluso con la realización de una biopsia hepática.

Estas complicaciones no aparecen en todos las personas y si aparecen, como hemos dicho, es al cabo de muchos años, incluso en pacientes con cirrosis ya desarrollada. Se calcula que cada año entre 3 y 4 pacientes de cada 100 con cirrosis desarrollaran complicaciones, de forma que después de 10 años el 80% de los cirróticos siguen con vida. Es decir, la cirrosis es mejor no desarrollarla, pero si esto ocurre tampoco implica que las cosas nos vayan a ir obligatoriamente mal.

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La infección aguda por el virus B no se trata, porque en la gran mayoría de los casos el sistema inmunitario de la persona infectada elimina el virus creando defensas frente al mismo. En un porcentaje pequeño de casos, el 5% de estos mecanismos de defensa inmunitarios no son capaces de eliminar completamente el virus y persiste la infección: Cuando esto ocurre durante más de 6 meses hablamos de infección crónica y es cuando debe valorarse la posibilidad de tratamiento.

En los dos extremos clínicos de esta enfermedad tenemos los portadores inactivos, sin o con muy baja replicación viral y sin alteración de las transaminasas, que no requieren tratamiento porque los fármacos con los que contamos hoy en día no van a determinar una mejoría de la infección; por otro lado, las situaciones graves de una cirrosis o una hepatitis crónica avanzada con clara inflamación y replicación viral que sí se van a beneficiar claramente de la administración de un tratamiento. 11

TRASPLANTE ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO? El objetivo ideal del tratamiento sería erradicar la infección por completo, ya que con ello mejoraría la inflamación hepática y se evitaría el progreso a cirrosis. Pero, sin embargo, con los fármacos con los que contamos actualmente esto se consigue en muy pocas ocasiones y, por tanto, en la práctica lo que se pretende es disminuir lo más posible la replicación del virus, ya que con ello se mejora claramente el daño hepático y se frena la evolución de la enfermedad.

¿QUÉ FÁRMACOS SE EMPLEAN? En el momento actual contamos con cuatro fármacos aprobados para el tratamiento de la hepatitis crónica B: interferón alfa, lamivudina, adefovir y entecavir. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas a la hora de tratar a un paciente, y por ello debe individualizarse en cada caso y ser un tratamiento indicado y establecido por un especialista. Su especialista valorará su enfermedad de forma individualizada, le solicitará determinados análisis o indicará la necesidad de realización de biopsia hepática para establecer e informarle del tratamiento más adecuado, con sus ventajas, inconvenientes y tipo de respuesta que se puede obtener, por lo que la decisión final de inicio y tipo de tratamiento estará también influenciada por su propia opinión como paciente. La abstención terapéutica tampoco ha de ser una decisión definitiva, sino que podrá ser modificada según la evolución de la enfermedad. 12

Cuando el hígado no funciona bien, en algunos pacientes debe realizarse un trasplante: quitar el hígado enfermo y poner uno sano. Esta posibilidad ocurre en un pequeño porcentaje de todos los pacientes diagnosticados de una hepatitis crónica B.

VACUNA ¿QUIÉN DEBE VACUNARSE? En la actualidad contamos con una vacuna frente al virus B con una eficacia protectora en prevenir la infección que oscila entre el 80 y 95%. Se administra de forma intramuscular en tres dosis, siendo la pauta habitual la administración de una primera dosis, seguida de otra al mes y otra a los seis meses de la primera (0,1,6); en individuos sanos no se recomienda hoy en día la administración de dosis de recuerdo. Desde 1992 la OMS recomienda integrar la vacunación contra el virus de la hepatitis B en los programas nacionales de vacunación infantil y de los adolescentes y en nuestro país así se esta haciendo desde entonces. También es necesario vacunar a los grupos de riesgo de infección por el virus B entre los que se incluyen: Recién nacidos de madres AgsHB+; personal sanitario; pacientes en hemodiálisis; deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas y los trabajadores de estos centros; contactos sexuales y personas que convivan con portadores crónicos del VHB; drogadictos; internos en instituciones penitenciarias; homosexuales masculinos; personas heterosexuales con relaciones promiscuas; personal no sanitario con profesión de riesgo (bomberos, conductores de ambulancias..); personas que viajan a países de alto riesgo de infección del virus B; personas en programa de trasplante. 13

TIPO DE VIDA Dieta La dieta del paciente con hepatitis crónica B debe ser normal… Ningún alimento concreto esta implicado en el empeoramiento o mejora de la enfermedad. Se debe realizar una alimentación sana como se recomienda a todo el mundo. Se ha demostrado que el sobrepeso favorece el depósito de grasa en el hígado y esto contribuye a agravar cualquier tipo de enfermedad del hígado, siendo mayor el riesgo de que la enfermedad avance hasta cirrosis, por lo que en los pacientes con hepatitis crónica B se recomienda evitar el sobrepeso.

Alcohol El consumo continuo de alcohol agrava claramente la enfermedad hepática en los pacientes con hepatitis crónica B aumentando el riesgo de padecer una cirrosis hepática y de desarrollar tumores hepáticos. Se aconseja abstinencia de bebidas alcohólicas.

Tabaco El tabaco es el tóxico que se relaciona con más frecuencia con enfermedad cardiovascular y cáncer y en recientes estudios

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epidemiológicos se sugiere que el hábito de fumar incrementa el riesgo de padecer cáncer de hígado en los pacientes con hepatitis crónica B.

Ejercicio físico Se puede hacer vida normal, incluyendo una actividad física sin limitaciones. El deporte no se asocia con empeoramiento de la enfermedad.

Trabajo La hepatitis crónica B no debe suponer un impedimento para cualquier tipo de trabajo.

Relaciones sociales La infección crónica por el virus B no impide tocar, besar, cocinar, compartir vasos o cubiertos, etc. No pasa nada por toser , estornudar, abrazar o sudar. No obstante, no deben compartir cepillos de dientes ni cuchillas de afeitar o depilar.

Relaciones sexuales La vía sexual es una vía de transmisión muy importante, aun en ausencia de prácticas sexuales de riesgo, y se recomienda la utilización de preservativo en estos pacientes para prevenir la transmisión, a menos que la pareja sexual esté correctamente vacunada contra el virus B.

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Vacunación frente al virus de la hepatitis A En pacientes con una hepatitis B crónica padecer una infección aguda por el virus de la hepatitis A puede ser más grave que en la población general y por este motivo es recomendable vacunar frente a dicho virus después de haberse valorado si es necesario o no (en ocasiones el paciente ya tiene defensas frente al virus A por haber presentado una infección anteriormente).

que la replicación del virus es más alta. En este caso es muy importante realizar medidas profilácticas para evitar el riesgo de infección en el recién nacido porque el riesgo de contagio oscila entre el 70 y 90%, y hasta el 90% de ellos padecerán una infección crónica. El riesgo perinatal en madres con anticuerpo e positivo (AceHB+) y por tanto sin el antígeno e (AgeHB) es menor del 40-70%. Para reducir la posibilidad de contagio se administran de forma precoz al recién nacido inmunoglobulinas específicas contra el virus B y se inicia la vacunación.

Medicamentos La mayor parte de los pacientes con hepatitis crónica B tienen una función hepática prácticamente normal, por lo que el consumo de fármacos tiene el mismo riesgo que en la población general. Sólo en la enfermedad avanzada, cuando ya existe una cirrosis, hay que evitar algunos medicamentos como los antiinflamatorios. En cualquier caso, como en todo el mundo, cuantos menos medicamentos se tomen mejor y no deben automedicarse, acudiendo a su médico cuando le sea necesario prescribirle un tratamiento farmacológico.

Embarazo, parto y lactancia La hepatitis crónica B, siempre que la enfermedad no esté evolucionada, no influye en la capacidad de quedarse embarazada ni produce problemas de malformaciones en el niño, pero el riesgo de transmisión perinatal está claramente establecido, ya que durante el embarazo y parto la sangre y fluidos de la madre están en contacto con el feto. La infección suele ocurrir durante el parto y el riesgo de infección es mayor cuando la madre tiene positivo el marcador serológico que conocemos como antígeno e (AgeHB), ya

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