FACULTAD DE CIENCIAS MATEMÁTICAS Y FÍSICAS CARRERA DE INGENIERIA EN NETWORKING Y TELECOMUNICACIONES UNIDAD DE TITULACIÓN FORMATO DE REGISTRO UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL PERIODO LECTIVO: 2016-2017 CICLO II

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………….… N° DEL CEDULA: …………………… EDAD:…………

FECHA DE NACIMIENTO: …………………………..

ESTADO CIVIL: …………………………………………………

TIPO DE SANGRE:……

N° CARNET CONADIS: ……..

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ………………………………………………………………………………………………………………..

PROVINCIA: …………………

CANTÓN: ………………………..

N° CONVENCIONAL DOMICILIO: ………………………..

PARROQUIA:…………………….. CELULAR:……………………….

CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………… LUGAR DE TRABAJO: …………………………………………………………………………………….. DIRECCIÓN DE TRABAJO:…………………………………………………………….

N° TEL.TRABAJO: ………………….

EXT …………..

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTARSE CON: ………………………………………………………………………… PARENTESCO: …………………….

N° DE TELÉFONO:………………………..

PRACTICAS PRE-PROFESIONALES: SI

NO

SI

NO

PASANTÍAS COMUNITARIAS:

NÚCLEO ESTRUCTURANTE QUE VA A TOMAR

INFORME DE SECRETARIA

EN EL PRESENTE CURSO DE TITULACIÓN 1. REDES 2. DIGITALES 2. SISTEMAS OPERATIVOS

RECUERDA: PUEDES TOMAR ÚNICAMENTE UN NÚCLEO ESTRUCTURANTE. PRESENTAR COPIA DE CEDULA Y CERTIFICADO DE VOTACIÓN ACTUALIZADO A COLORES.

FECHA DE ENTREGA:………………………..

FECHA DE RECEPCIÓN:…………………………………