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MARZO 2015 | VOL. 44, NO. 3 $7.00 US

CONECTANDO A LOS PROFESIONALES EN EMERGENCIAS MEDICAS

Entrenamiento Médico Militar Como los paramédicos civiles, ayudan a mejorar el entrenamiento médico para el ejercito de los E.U. p. 17

Los Beneficios de ATX p. 3 MIH-CP: Actualización en Innovación en Salud p. 7 Septiembre 15–19, 2015 | Las Vegas, NV EMSWorldExpo.com

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Photos por Kevin Collopy

Los Beneficios de ATX Implementando el uso de Ácido Tranexámico, para la prevención de la hemorragia prehospitalaria Por Jon E. Thomas, BS, ATP, NREMT-P | Traducción por ACOTAPH

E

n Estados Unidos, el trauma es la causa principal de muerte en los pacientes menores de 45 años y la cuarta en las demás edades. El CDC ha informado que más de 140.000 pacientes mueren cada año por lesiones traumáticas y 80.000 quedan con incapacidad permanente. 1, 2, 12 Se estima que el número anual de muertes intrahospitalarias debido a hemorragias es de 12.489 en Estados Unidos. 1, 2 La valoración rápida y el tratamiento adecuado de los pacientes con trauma comienzan en el entorno prehospitalario con la llegada del personal médico entrenado en emergencias, el cual es esencial en casos de lesiones potencialmente mortales.8 El ácido tranexámico (ATX) fue desarrollado originalmente para el tratamiento de la hemofilia y para disminuir el sangrado en pacientes sometidos a cirugías orales. Se ha demostrado su eficacia como un medicamento preoperatorio que reduce la necesidad de usar grandes cantidades de sangre en los proced-

imientos de cirugía general.4–6 El ATX ahora se usa para tratar a los pacientes traumatizados con lesiones graves que tienen o están en riesgo de padecer hemorragia severa.1–4, 6, 7, 10,11 El ácido tranexámico es producido por Pfizer Injectables y distribuido por la Pharmacia & Upjohn Company como Cyklokapron. El ATX es un aminoácido sintético (lisina) que impide que el plasminógeno se convierta en la enzima plasmina. La plasmina trabaja para romper los coágulos de sangre ya formados en el cuerpo humano atacando y rompiendo la fibrina, y destruyendo así los coágulos en un proceso conocido como fibrinólisis.1 El ATX es ampliamente usado por los hospitales de Europa y otros países para tratar pacientes traumatizados por lesiones graves.1–4, 6, 7, 10, 11 Recientemente se incluyó el ATX en los protocolos de reanimación de trauma de los médicos de Operaciones Especiales de Estados Unidos, de hospitales quirúrgicos de nivel 3 que están fuera de EE.UU., y

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ATENCIÓN TRAUMATOLÓGICA

del Centro Médico Militar Womack en Ft. Bragg, Carolina del Norte, para los soldados estadounidenses heridos en Afganistán y en otros escenarios de combate en todo el mundo.12, 15, 19, 23 El estudio sobre la Aleatorización Clínica de un Antifibrinolítico en la Hemorragia Significativa (CRASH-2), realizado por investigadores del London School of Medicine, y el de la Aplicación Militar del Ácido Tranexámico en Emergencias de Reanimación por Trauma (MATTERs) mostraron que cuando el ATX puede administrarse dentro de las tres horas posteriores a la lesión, la mortalidad de los pacientes con lesiones graves se reduce hasta en un 30%.1–3,6–8, 11,13–18,2 0 Al incluir el ATX en los protocolos estándares de atención y reanimación por trauma de los proveedores en el entorno prehospitalario (para pacientes que han sufrido una hemorragia significativa), las tasas de supervivencia deben aumentar aún más, extrapolando los resultados obtenidos tanto en el CRASH-2 como en el MATTERs. Es de esperar que por lo menos un mayor número de pacientes reciba el tratamiento dentro de las tres horas requeridas. El uso del ATX tanto en los estudios CRASH-2 como en los MATTERs mostró la mayor reducción de mortalidad cuando se administró una hora después de la lesión.1–3, 6, 18

Indicaciones para la Administración Prehospitalaria A diferencia de los apósitos a base de quitosano HemCon (véase elrecuadro), la Gasa QuikClot Combat, la Esponja QuikClot y el torniquete CAT que hacen parte de la medicina prehospitalaria civil, el ácido tranexámico no es un medicamento hemostático o un torniquete.13 El ATX es un agente antifibrinolítico que impide que los activadores del plasminógeno se adhieran al sitio de unión de la lisina en el coágulo.1, 2, 9, 4 Durante la fibrinólisis, el proceso de disolución del coágulo de sangre comienza cuando el plasminógeno se convierte en plasmina, y esta luego inicia el rompimiento de los coágulos de sangre ya formados.1–3, 6, 9, 14, 15 Este rompimiento conduce a un aumento de la hemorragia y a la posible muerte del paciente (al menos de los traumatizados graves que requieren intervención quirúrgica).1–3,

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La administración del ATX El Apósito HemCon evita que esta degradación en cascaEl apósito HemCon está hecho de quitosano, un da de coágulos se desarrolle. Varios carbohidrato complejo no tóxico que se deriva estudios prospectivos, aleatorizados de la quitina. Se ha utilizado en el ejército durany controlados han demostrado que te varios años. Cuando se aplica directamente la mortalidad de los pacientes disen el sitio de la hemorragia arterial y se ejerce minuye cuando se administra el presión directa, puede detener rápidamente la hemorragia arterial y venosa.13 ATX dentro de las tres horas pos1,2,6,11,13,14 teriores a la lesión. También se demostró que la mortalidad disminuye aún más cuando se administra embargo, el ATX sería ideal en situaciones después de una hora.1, 2, 6, 11, 13, 14 Con el éxito que involucran extricación prolongada, demoras en el transporte debido al tráfico del ATX en los ensayos clínicos, su bajo costo y su perfil de seguridad y de efectos pesado u otras condiciones, e incidentes con secundarios, es razonable incluir el ATX múltiples víctimas. El ATX debe adminiscomo una norma de atención en los servicios trarse en el lugar del incidente o tan pronto médicos de emergencia prehospitalaria ALS se haya establecido una vía intravenosa, y no en Estados Unidos. hasta que la unidad llegue hasta el centro de Cualquier paciente que ha sufrido un trauma, para cumplir con el objetivo de dar trauma y está en riesgo de contraer o ya la primera dosis dentro de la primera hora contrajo hemorragia significativa puede después de la lesión. Si el ATX se administra beneficiarse del ATX. Aunque su transporte después de tres horas, está demostrado que en la ciudad puede ser rápido, el ATX puede las tasas de mortalidad aumentan.1–4, 15,17 no ser beneficioso si se gasta mucho tiempo Los pacientes que recibieron el ATX deben llevarse solamente a centros de trauma que para preparar e iniciar la dosis inicial de 1 gramo y establecer una vía intravenosa. Sin están equipados para atender a aquellos que tienen lesiones graves y a centros que pueden controlar o hacer seguimiento a los que ya han recibido el ATX. El Dr. Carl Bergren, un cirujano de trauma del St. Francis Instituto de Trauma de Tulsa, Oklahoma, le dijo al Tulsa World que el ATX se ha utilizado en el campo de batalla así como en la población civil, y que usarlo en pacientes antes de que lleguen al hospital es una buena medida. “Para aquellos que cumplen con los criterios, puede mostrar un claro beneficio”, indicó.24 El costo del ácido tranexámico es insignificante comparado con sus favorables efectos frente a la mortalidad de los pacientes. El costo actual del ATX en el British National Formulary, convertido en dólares internacionales, es de $5.70 por gramo; en Estados Unidos es de aproximadamente $10 por gramo.4,19 Además, para los paramédicos es muy fácil administrar el ATX, ya que ya tienen entrenamiento en su campo de acción sobre administración de medicamentos por vía intravenosa. El procedimiento que Cualquier paciente que ha sufrido un se recomienda al administrar el ATX es trauma y está en riesgo de presentar o ya de 1 gramo en 100 ml de 0,9% de solución presenta hemorragia significativa puede salina normal (NS) o de lactato de Ringer beneficiarse del ATX 6, 9,14–16

(LR) que se suministra por vía intravenosa durante 10 minutos, seguido de 1 gramo en 500 ml de 0,9% de NS o LR disuelto por más de ocho horas.3, 4,7–12, 14,17 Se recomienda no mezclar el ATX con El anfitrión Chris Cebollero un líquido coloidal (por habla con el Director Médico Heston Lamar y el ejemplo, Hextend o HesCoordinador de Educación ClÍnica Kevin Collopy, pan, plasma o cualquier acerca de los protocolos para administrar el ATX. Vea EMSWorld.com/12033683. otro componente de la sangre), ni con soluciones que contengan penicilina y/o se basan en cualquier línea intravenosa que transporta sangre.2-5,9

EL MUNDO EMS: ATX

Resumen de la literatura actual

EL AUTOR

Jon E. Thomas, BS, ATP, NREMT-P, ha estado en el SME desde su honorable retiro del Ejército de los Estados Unidos en 1991. Ha sido un instructor civil del Curso en Combate de Operaciones Especiales Médicas en el Centro de Entrenamiento Conjunto de Operaciones Especiales en Fort Bragg, Carolina del Norte, desde agosto de 2004.

El estudio CRASH-2, que se llevó a cabo en 274 hospitales en 40 países y se publicó en 2010, mostró que el ATX, cuando se administra después de una hora de haber sufrido un trauma grave, reducía significativamente la mortalidad de los pacientes (más del 30%) cuando se aplica junto con transfusiones de sangre.2,19–21 Cuando se utilizaba el ATX por separado, la mortalidad del paciente se reducía en más del 20%.1, 2, 11,19–21 El MATTERs fue un estudio observacional retrospectivo de 893 ingresos consecutivos a un hospital quirúrgico nivel 3(el equivalente a un centro de trauma de EE.UU de nivel 2) de personas heridas en combate en el sur de Afganistán. En el MATTERs, 293 pacientes recibieron el ATX, mientras que 603 no. Los autores midieron la mortalidad de los pacientes a las 24 horas, 48 horas y 30 días, así como la influencia del ATX en coagulopatía postoperatoria y la tasa de complicaciones tromboembólicas.6, 7, 11,20 Los resultados tanto del CRASH-2 como del MATTERs mostraron una disminución en la mortalidad no ajustada de los pacientes que recibieron el ATX (en comparación con el placebo) dentro de las tres primeras horas posteriores a la lesión (17,4% frente al 23,9%).1,5–7, 9, 15, 20,21 Los pacientes que recibieron el ATX (en comparación con el placebo) con una transfusión asociada de sangre después de una hora de la lesión mostraron una mayor disminución de la mortalidad (14,4% frente al 28,1%).1,5–7, 9, 15,20–22 Tanto el CRASH-2 como el MATTERs mostraron que cuando se utilizaba el ATX junto con transfusiones de sangre, la mortalidad se reducía aún más.1–3, 6,18 En general, los hallazgos del MATTERs sugieren que el ATX es más beneficioso en lesiones traumáticas de mayor gravedad y es más efectivo cuando se utiliza con varios protocolos de transfusión que cubren, por ejemplo, transfusiones de sangre, plasma congelado fresco (FFP), plaquetas y crioprecipitados.

Mediante el desarrollo de protocolos locales y la inclusión del ATX en el formulario paramédico, el sistema nacional de traumas en conjunto podría disminuir el retraso en la administración del ATX, lo que lograría que más pacientes de trauma puedan recibirlo en el lapso de tres horas, pero preferiblemente en el lapso de una hora después del trauma inicial. Sin embargo, el ATX que se administra después de más de tres horas de la lesión, parece que aumenta el riesgo de muerte por sangrado, hasta el 4,4% frente al 3,1% del grupo placebo. Los investigadores no encontraron evidencias de que el efecto del ATX en la muerte por sangrado variara con base en la presión sistólica, la escala de coma de Glasgow o el tipo de lesión.25 El riesgo de muerte en el primer año después del trauma en el grupo de intervención se calculó multiplicando la línea de base de riesgo del grupo placebo por la reducción relativa de riesgo de mortalidad por cualquier causa, según lo que se estima en el estudio CRASH-2.12 Luego de más de 12 meses, se asumió que el riesgo de muerte en el grupo de intervención sería igual al que se calculó en el grupo placebo.12 Dado que el estudio CRASH-2 sólo registró los datos de hasta 28 días o la muerte, se ajustó una función de supervivencia paramétrica con el fin de extrapolar la experiencia de mortalidad durante los 12 meses después de la lesión.12 Usando este modelo, se necesita investigar más en Estados Unidos con el fin de validar el uso del ATX aumentado (y estándar) en pacientes con o en riesgo de contraer hemorragia significativa por trauma.12 Entre otros efectos secundarios que se registraron por la administración del ATX están el vértigo, dermatitis alérgica y trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea). La reacción adversa más significativa que se observó en el transcurso del CRASH-2 fue la hipotensión, la cual ocurría sólo cuando la inyección intravenosa era demasiado rápida y se administraba en menos de los 10 minutos recomendados.2, 5, 7, 9, 14, 15 Los datos anteriores (junto con la única contraindicación de que haya sospechas de hemorragia subaracnoidea) sugieren que no sólo es más económico usar el ATX, sino también más ético en comparación con no usarlo en los pacientes apropiados.1–4, 6, 8, 12

Conclusión El ATX, como una norma de atención, no debería ser una carga económica. La investigación ha demostrado que cuando se usó en Tanzania, India y el Reino Unido, el ATX fue económico al reducir el riesgo de muerte en pacientes traumatizados con hemorragia.6,19 Cuando se utilizó (comparado con cuando no se utilizó), el costo por año de vida que se recuperó en estos países fue de $48, $66 y $64, respectivamente. 6,19 Los años

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ATENCIÓN TRAUMATOLÓGICA

de vida ahorrados se calcularon a partir de un sencillo modelo de Markov (es decir, los pacientes estaban vivos o muertos) mediante la comparación de los años de vida en una cohorte a la que se le dio el ATX con la cohorte que no lo recibió.6,19 El riesgo acumulado de muerte durante el primer año en el grupo placebo se calculó utilizando

REFERENCIAS

los datos del estudio CRASH-2. Después del primer año, se supuso que los pacientes tendrían la misma probabilidad de muerte que la población general de la misma edad, de acuerdo con las tablas de mortalidad específicas de cada país de la OMS.2, 6, 19 El ATX es barato, tiene efectos secundarios mínimos y una larga vida útil, y se admin-

1. 1. London School of Hygiene & Tropical Medicine, Clinical Trials Unit. Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage (CRASH 2). PowerPoint presentation of trial results, www.crash2.lshtm.ac.uk/. 2. Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial. BMC Emergency Medicine, http://www.biomedcentral.com/1471-227X/12/3. 3. Hess JR. Update on trauma. ISBT Science Series, 2012; 7(1): 37–40. 4. Sepah YJ, Umer M, Ahmad T, Nasim F, Chaudhry MU, Umar M. Use of tranexamic acid is a cost effective method in preventing blood loss during and after total knee replacement. J Orthop Surg Res, 2011 May 21; 6: 22. 5. Cyklokapron package insert. New York, NY: Pfizer, Pharmacia & Upjohn Co., 2011. 6. CRASH-2 Collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: An exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011; 377(9,771): 1,096–1,101. 7. Boling B, Moore K. Trauma notebook: Tranexamic acid (ATX) use in trauma. J Emerg Nurs, 2012; 38: 496–7. 8. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: An exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011; 377(9,771): 1,096–1,101. 9. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010 Jul 3; 376(9,734): 23–32. 10. McNab A, Burns B, Bhullar I, et al. Society of university surgeons: A prehospital shock index for trauma correlates with measures of hospital resource use and mortality. Surgery, 2011; 6(5):473–6. 11. Yeguiayan J, Rosencher N, Vivien B. Early administration of tranexamic acid in trauma patients. Lancet, 2011; 378(9,785): 27–8. 12. Schrager JJ, Branson RD, Johannigman JA. Lessons from the tip of the spear: Medical advancements from Iraq and Afghanistan. Respir Care, 2012; 57(8): 1,305–13. 13. Brown, MA, Daya, MR, Worley, JA. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med, 2009; 37(1): 1–7.

istra fácilmente a través de infusión intravenosa. Su eficacia, costo, facilidad de almacenamiento y funcionalidad lo convierten en un candidato obvio por incluir en el formulario paramédico como una norma de atención para los pacientes con trauma que tienen o están en riesgo de contraer hemorragia significativa.1–3, 6, 13,16,18,20

14. Gruen RL, Mitra B. Tranexamic acid for trauma. Lancet, 2011 Mar 26; 377(9,771): 1,052–4. 15. McCormack PL. Tranexamic acid: A review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs, 2012; 72(5): 585–617. 16. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron PA, Gruen RL. Tranexamic acid for trauma. Lancet, 2010; 376(9,746): 1,049; author reply 1,050–1. 17. Moore KM. The four horsemen of the apocalypse of trauma. J Emerg Nurs, 2011;3 7(3): 294–5. 18. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg, 2012; 147(2): 113–9. 19. Roberts I, Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE. Tranexamic acid: A recipe for saving lives in traumatic bleeding. Int J Occup Environ Med, 2013; 53(4): 189. 20. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts I. Cost-effectiveness analysis of administering tranexamic acid to bleeding trauma patients using evidence from the CRASH-2 trial. PLoS One, 2011; 6(5): e18987. 21. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebocontrolled trial. Lancet, 2010 Jul 3; 376(9,734): 23–32. 22. Zunini-Fernandez G, Rando-Huluk K, Martínez-Pelayo FJ, Castillo-Trevizo A. [Massive transfusion and trauma patient management: Pathophysiological approach to treatment]. Circ, 2011; 79(5): 473–80. 23. Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tranexamic Acid (ATX) in Tactical Combat Casualty Care. Guideline Revision Recommendation, 11 August 2011. 24. Clinical digest. Evidence supports wider use of tranexamic acid in traumatic bleeding. Nurs Stand, 2012; 27(6): 15. 25. Muchmore S. EMSA medics on the forefront of administering drug that helps stop bleeding before patient gets to hospital. Tulsa World, June 22, 2013. 26. Wells JC, Stevermer JJ. Trauma care—don’t delay with ATX. J Family Practice, 2013 May; 62(5): E4–E6.

¡Gracias a William J. Gephart, PA, RN, CEN, NRP, por su ayuda en la edición.

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INNOVACIÓN EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

Progresos de los Ganadores en Innovacion de Atencion en Salud

Servicios De Salud Móviles Integrados: Part 3

Las Agencias ven resultados en sus programas de becas Por Jason Busch, Editor Asociado

E

n el verano pasado, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid CSM entregaron la segunda ronda de los Premios a la Innovación en la Atención a la Salud. Estos financian becas a los candidatos que están implementando las ideas más novedosas e interesantes para ofrecer una mejor atención a la salud, y reducir los costos de las personas inscritas en Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program – CHIP), en especial aquellas que tienen necesidades de atención médica más altas. A continuación se presenta una información actualizada sobre dos de los beneficiarios más recientes: el Departamento Médico y de Bomberos de Mesa, AZ y el Centro Médico de Mount Sinai, NY, los cuales incluyen aspectos de atención a la salud móvil integrada en sus programas de becas.

A

l empezar el mes de Enero, El Mundo EMS, lanzo por un año una serie de articulos que provee a los lectores con un mapa para desarrollar programas MIH-CP. Estas series tratan temas como: • Planeacion para una implementacion rapida; • Datos metricos y resultados de medida; • Colaboraciones en la salud del hogar; • Programas de acreditacion MIH-CP; • Cumbre MIH Summit en EMS; • Perspectivas de servicios de pago MIH-CP; • Como escoger candidatos practicantes; • Practicantes en educacion MIH-CP; • Programas MIH-CP en sitios rurales; • Modelos internacionales MIH-CP.

Este mes proveemos actualizaciones en los ganadores de las becas CMS.

Departamento Médico y de Bomberos de la Ciudad de Mesa

• Título del proyecto: “Iniciativa de Respuesta al Cuidado Comunitario” • Alcance geográfico: Arizona • Monto estimado de financiación: $12.515.727 El Departamento Médico y de Bomberos de la Ciudad de Mesa recibió un premio por probar un modelo que ofrece nuevos y exhaustivos sistemas de prestación de servicios y aborda el impacto de las enfermedades crónicas, la prevención de caídas, las habilidades de autocuidado y la adherencia a la medicación. El modelo tiene como objetivo reducir el alto riesgo que corren los pacientes luego de que se les ha dado de alta, así como el tratamiento y la remisión de pacientes con una gravedad baja a partir del uso de los sistemas 911 y el departamento de urgencias. El programa proporciona valoración in situ y tratamiento a los pacientes con una gravedad baja, y/o los remite a servicios más apropiados, los cuales reducen una gran cantidad de esfuerzos entre las salas de emergencia y los proveedores médicos privados. Los pacientes de alto riesgo reciben valoración de seguimiento después de que se les ha dado de alta para disminuir así las probabilidades de reingreso. Se ofrecen servicios preventivos de enfermedades, incluyendo vacunas, prevención de caídas, inspección de seguridad del hogar y el uso seguro de los medicamentos prescritos. La Iniciativa de Respuesta al Cuidado Comunitario consta de cuatro unidades que operan las 24 horas del día, 365 días al año en todo el área de Mesa. También se ofrece una unidad paramédica: una ambulancia modificada que transporta el equipo para atender servicios de

Cambio de nombre

El Departamento Médico y de Incendios de la ciudad de Mesa, es muy profesional al prestar Servicios Médicos de Emergencia de alta calidad a los habitantes de la ciudad, por esto, el Departamento cambio su nombre e incluyó la plabra Médico. “Fue increíble, la cantidad de elogios recibidos por hacer esto,” dijo Beck a un grupo de personas en la Conferencia Mundial Firehouse de 2014 en San Diego. “8% de lo que hacemos en la ciudad de Mesa son llamadas de Emergencia. Los consejales de la ciudad, estan complacidos de que finalmente lo aceptamos” Lea más en EMSWorld.com/11315858.

baja gravedad o de seguimiento después de que se ha dado de alta. Los servicios que ofrece esta unidad son similares a los que se prestan en una atención de urgencias: valoraciones en profundidad de los pacientes, de salud mental, suturas, de traumas menores, diagnóstico cardíaco, tratamiento del dolor, prescripción de servicios médicos, vacunas, educación en salud, servicios de remisión, consultas de atención primaria, valoración de la sepsis, valoraciones de seguimiento después del alta y pruebas de diagnóstico menores.

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INNOVACIÓN EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

De acuerdo con Gary Smith, MD, MMM, FAAFP, “El Departamento Médico y de Bomberos de Mesa se complace en informar que hemos tenido un gran éxito en la integración de los servicios de salud con socios locales, instalaciones receptoras y sistemas de atención a la salud. En 2014 logramos superar los objetivos de ahorro monetario en seguros, ya que desviamos el 54% del transporte en ambulancias al servicio de urgencias entre nuestros pacientes de baja gravedad del 911 que fueron valorados por las Unidades de Atención Comunitaria. Estas unidades cuentan con capitán / bombero / paramédico y una practicante de enfermería, y las Unidades Especializadas de Atención Comunitaria cuentan con capitán / bombero / paramédico y un especialista en salud mental. Estos pacientes recibieron valoración, tratamiento y remisión a su proveedor de atención primaria o a otros especialistas, y/o transporte alternativo hasta el lugar en el que se presta atención definitiva”. Mientras que Smith señala que Mesa está por ahora restringido por las directrices de beca de la CSM de compartir cifras adicionales que actualmente están recogiendo, el departamento sigue emocionado por los éxitos que está teniendo, y creen incluso que superarán los objetivos que habían establecido para sí mismos.

Escuela de Medicina Ichan en Mount Sinai

• Título del proyecto: “Paquetes Prepagados de Servicios de Equipo de Cuidados Intensivos Móviles”

• Alcance geográfico: Nueva York • Monto estimado de financiación: $9.619.517 El proyecto de la Escuela de Medicina de Ichan en Mount Sinai está probando los Servicios de Equipo de Cuidados Intensivos Móviles (Mobile Acute Care Team, MACT), que se sirven de la experiencia de varios proveedores y servicios que ya existen en la mayor parte de Estados Unidos, pero buscan transformar sus roles para abordar las necesidades de los cuidados intensivos en un contexto ambulatorio. MACT se basa en el modelo de “hospital-en-casa”, que ha demostrado su eficacia en una gran variedad de entornos. MACT trata a los pacientes que requieren ingresar al hospital que pueden ser atendidos en casa. El equipo básico de MACT involucra a médicos, enfermeras practicantes y licenciadas, trabajadores sociales, paramédicos de la comunidad, promotores de salud, terapeutas físicos, ocupacionales y del habla, y asistentes de salud domiciliaria. El equipo básico del MACT proporciona servicios complementarios esenciales tales como radiología en la comunidad, servicios de laboratorio (incluyendo el resultado de la atención), servicios de enfermería, equipo médico permanente, servicios de farmacia y de infusión, telemedicina y servicios de atención interdisciplinarios de cuidados intensivos durante 30 días después del ingreso. Después de 30 días, el equipo garantiza una transición segura a los proveedores de la comunidad, y ofrece remisiones a los servicios apropiados.

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10/27/09 11:29:54 AM

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Kevin Munjal, MD, MPH, profesor asistente de medicina de urgencias y profesor asistente de de Ciencias de la Salud Pública y Política en el Hospital Mount Sinai, asegura que mientras el programa MACT utiliza la experiencia de varios proveedores, incluyendo médicos, enfermeras, trabajadores sociales, paramédicos y otros, la alianza con los paramédicos que dan valoración y atención coordinada urgente y de telemedicina mejorada con el médico del MACT, son esenciales para el éxito del programa para evitar así hospitalizaciones innecesarias y visitas a la sala de emergencias durante la fase del MACT. “Estamos emocionados acerca de los aspectos del programa de paramedicina, y hemos empezado a entrenar a nuestros paramédicos y a nuestros médicos, los cuales son especialistas en medicina interna y/o geriatría, para este nuevo modelo de atención”, dice Munjal. “El programa está orientado a trabajar de esta manera: Una enfermera y un médico estarán disponibles por 24 horas al día, 7 días a la semana para resolver cualquier inquietud que tiene el paciente telefónicamente. La experiencia con el modelo de hospital-en-casa ha mostrado en todo lugar que una proporción de estas llamadas no se resuelven telefónicamente, y no pueden esperar a que un practicante de enfermería, médico o enfermero esté disponible para hacer una visita domiciliaria. El médico que está en el teléfono activará la respuesta paramédica cuando decida que el paciente requiere atención inmediata. Los paramédicos visitarán al paciente en casa y actuarán bajo los Protocolos Regionales ALS de la Ciudad de Nueva York, pero sin llevarlo inmediatamente al hospital”. “Con la ayuda de los Dispositivos Generales eBridge, una tecnología de videoconferencia y telemedicina, los paramédicos pueden participar en tiempo real en la consulta con el médico del MACT con el fin de tomar una decisión colectiva e informada sobre el procedimiento apropiado. En este modelo, el paramédico tomará la dirección médica, del médico del MACT para administrar medicamentos y tratamientos según las competencias que existan entre los paramédicos para tratar los síntomas y enfermedades del paciente. Tanto el médico como el paciente tomarán conjuntamente la decisión sobre el transporte al hospital. Los pacientes se reservarán el derecho a ser llevados al hospital si así lo desean y manifestarán por escrito su preferencia de permanecer en casa”.

Munjal dice que los pacientes, los cuidadores y la comunidad en general han apoyado toda la iniciativa del MACT. Los pacientes vistos en el departamento de emergencias son valorados para su hospitalización mediante las vías tradicionales, y el MACT tendrá en cuenta al paciente solamente después de que se ha decidido ingresarlo. Él explica que se revisarán los casos

para identificar a los pacientes que pueden ser atendidos de forma segura en casa. Los siguientes diagnósticos se tendrán en cuenta: Neumonía adquirida en la comunidad, Infección del tracto urinario, Falla cardiaca congestiva, Diabetes, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Celulitis, Tromboembolismo venoso, y Asma.

APRIL 28, 2015 WASHINGTON, DC Immediately preceding the EMS on the Hill Day briefing.

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DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

EVIDENCIA BASADA EN LOS EMS:

Descompresión con Aguja Estudios recientes nos llevan a reconsiderar el sitio de toracostomía recomendado Por Daniel Charles Kolinsky, MD, & Hawnwan Philip Moy, MD

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sted es un joven médico interno que está en el primer paseo de su rotación en EMS. El cambio ha sido aburrido, cuando de pronto, ¡bum! Entra una llamada por el radio y las luces y la sirena se encienden con gran alboroto. Cuando el camión frena inesperadamente, se escucha que se abren las puertas delanteras

un disparo en el pecho.. Una vez la han cargado, el EMT lee los signos vitales: frecuencia cardíaca, 60; presión arterial, 70/40; frecuencia respiratoria, 22; saturación de oxígeno, 99%. Usted comienza su examen de ATLS. Su vía aérea es de línea media y permeable. La respiración es clara a la izquierda, pero hay una disminución de los ruidos respiratorios a la derecha. Usted palpa pulsos débiles radiales en cada muñeca. Quita la ropa interior de la paciente y descubre una herida de bala en el área paraesternal derecha. El paramédico confirma sus hallazgos y le pide a usted que descomprima el pecho con aguja: “Usted sabe dónde hacerlo, ¿no? Segundo espacio intercostal, línea media clavicular. Aquí está la aguja”. Como usted está a punto de descomprimir a la paciente con un angiocatéter de calibre 14, se pregunta si hay un mejor lugar para hacerlo.

Discusión

Sitio de inserción de la aguja para el procedimient de descompresión. Cortesía de MEDRILLs (www.medrills.com).

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y la gente que grita afuera. Usted lleva el monitor y la bolsa de suministros y espera a que las puertas traseras se abran para saltar. Sin embargo, cuando se abren, los paramédicos y los bomberos cargan rápidamente a una mujer afroamericana de veintitantos años que recibió

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Al hacer una revisión retrospectiva de los pacientes que han sido sometidos a descompresión con aguja por proveedores prehospitalarios, se concluyó que el procedimiento es seguro de realizar y, cuando se hace en un paciente descompensado traumados, puede tener efectos beneficiosos.16 Tradicionalmente el sitio de

toracostomía recomendado para la aguja ha sido el segundo espacio intercostal, línea media clavicular (2ICS-MCL). Sin embargo, en los últimos 15 o 20 años, diversos frentes lo han cuestionado. A medida que nuestra población se vuelve más obesa, la distancia que la aguja debe atravesar se hace más larga y esto crea la preocupación de que no se pueda llegar al espacio pleural. La última versión del manual de Apoyo Vital Avanzado en Trauma recomienda “insertar una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media del hemitórax afectado”, pero también señala que el espesor de la pared torácica puede afectar las probabilidades de éxito de la descompresión con aguja.6 Esto se demostró ya en 1996 en un informe de caso que señaló que la retracción natural de l tórax desencaja la cánula del espacio pleural después de haber descomprimido exitosamente con aguja el neumotórax a tensión, cuando se eliminaba la presión aplicada a la pared torácica para insertar el catéter, y en esencia esto recreaba tensión fisiológica.2 Otro factor que llevó a pensar sobre otros sitios alternativos es la lesión secundaria que se sustenta en la inserción de la aguja. Una serie de casos en 2003 presentó a tres pacientes con neumotórax que fueron descomprimidos con aguja en el 2ICS-MCL y eventualmente desarrollaron hemorragias intratorácicas que amenazaban sus vidas.13 La preocupación del autor era que esta ubicación estaba muy cerca de los vasos subclavios y de la arteria mamaria interna y sus ramas mediales.13 Un reporte de un caso aislado en 2003 explicó que en realidad era un taponamiento cardiaco por laceración de la arteria pulmonar. 3 Por último, es importante señalar que aunque un profesional de la salud conozca el sitio adecuado, eso no significa que pueda encontrarlo. Este desafortunado hecho se confirmó en un estudio de 2005 que involucraba a 25 médicos de emergencia, 21 de los cuales fueron certificados por el ATLS. 8 Veintidós de los médicos (el 88%) dijeron una ubicación correcta, pero sólo 15 (el 60%) pudieron identificarla en un voluntario humano.

Descompresión radiológica A medida que los pacientes se hacen más grandes y la longitud del catéter estándar no tiene ningún cambio, se hace más difícil entrar al espacio pleural, lo que puede provocar descompresiones fallidas y efectos peores. Este problema se trató en una serie de estudios retrospectivos que utilizaron imágenes de tomografías computarizadas (CT) para documentar el grosor de la pared torácica (CWT) y descompresión radiográfica dependiendo de la longitud del catéter. Un estudio que se realizó en una región de Estados Unidos con una población de pacientes que se sabe que tienen altos índices de obesidad comparó el éxito de la compresión radiográfica con aguja según la longitud del catéter. Como era de esperar, cuanto mayor sea la longitud del catéter, mayor será la tasa de éxito previsto. Los resultados mostraron que el catéter estándar de 4 a 6 cm alcanzaría el espacio pleural en 52,7% de la población, el catéter de 5.1 cm alcanzaría el 64,8%, y el catéter de 6.4 cm alcanzaría el 79%.4 Del mismo modo, un estudio de 2009 examinó el grosor de la pared torácica en el 2ICS-

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MCL de pacientes traumados. Usando las CT de 110 pacientes, se observó que si se usa un angiocatéter de tamaño estándar (4,4 cm), la descompresión con aguja no tendría éxito en el 50% de los pacientes traumados, basado en la poblacion de esta clase de pacientes.15 Kenji Inaba, MD, y sus colegas llevaron esta idea un paso más allá. Hicieron una revisión retrospectiva que comparó el CWT utilizando imágenes de CT en el 2ICS-MCL al quinto espacio anterior intercostal, línea axilar (5ICS-AAL). Se incluyeron treinta pacientes seleccionados aleatoriamente de cuatro cuartiles de IMC predefinidos, para un total de 120 pacientes. Los resultados fueron notables en un aumento gradual en el CWT en cada cuartil de IMC a cada lado. Además, el CWT fue estadísticamente mayor en el 2ICS-MCL en comparación con el 5ICS-AAL.10 Con una aguja de 5 cm, sería de esperar que el 42,7% de las descompresiones con aguja fallaran en el 2ICS-MCL, en comparación con el 16,7% en el 5ICS-AAL.10 Estos resultados se refutaron en

LO LOGICO ES EVALUAR LAS DIFERENCIAS AL USAR UNA AGUJA MAS LARGA EN EL PROCEDIMIENTO DE DESCOMPRESIÓN RADIOLÓGICA. una revisión realizada por León Sánchez, MD, et al. en 2011.14 Imágenes de 159 pacientes arrojaron un CWT estadísticamente mayor en el cuarto ICS y el 5ICS-AAL en comparación con el 2ICS-MCL. Además, la tasa de fallos basada en una aguja de 5 cm en el 2ICSMCL fue menor (33,6%) en comparación con el 4ICS-MAL (73,6%) y el 5ICS-MAL (55,3%), todas muestran diferencias estadísticamente significativas.14 El siguiente paso lógico fue evaluar las diferencias en la descompresión radiográfica usando una aguja más larga. Samuel Chang, MD, et al. realizaron una revisión retrospectiva de 100 CT de pacientes traumados comparando el CWT con las tasas de éxito de descompresión radiográfica con

angiocatéteres de 5 cm y 8 cm. Los resultados revelaron que el CWT fue significativamente más alto en el 2ICS-MCL en comparación con el 4ICS-AAL. Usando una aguja de 8 cm, la descompresión radiográfica tuvo un éxito al menos del 96% del tiempo sin importar el sitio seleccionado. Usando una aguja de 5 cm, la descompresión radiográfica se logró en el 66% - 76% del tiempo en el 2ICS-MCL, y en el 75% - 81% del tiempo en el 4ICS-AAL. Los autores también observaron que las tasas de no lesiones radiológicas (definidas como la distancia a una estructura vital mayor que la longitud de la aguja) fueron mayores para la aguja de 5 cm (99% o más en todos los sitios) en comparación con la de 8 cm (68% - 100% dependiendo del sitio). Además, el abordaje lateral de la izquierda EMS1503

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DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

aumentó significativamente el riesgo de daño en las estructuras vitales, principalmente el ventrículo izquierdo, cuando se utiliza una aguja de 8 cm. 5

Descompresión Simulada La mayoría de los estudios antes mencionados que comparan el grosor de la pared torácica se basaron en mediciones radiográficas separadas. No tuvieron en cuenta las variables que una imagen estática no puede explicar, como la capacidad y la retracción de la pared torácica, los cambios en la posición del cuerpo y otras complicaciones (retorcimiento, oclusión, etc.). Esto resalta la importancia de utilizar modelos animales o ensayos con cadáveres. Un punto débil de estos estudios es que cuando los pacientes son descomprimidos con aguja, están acostados boca arriba con los brazos a los lados y el tejido mamario cae a posiciones dependientes, por lo general lateralmente. Sin embargo, en el escáner CT, los brazos se colocan por encima de la

cabeza, lo cual estira y afloja los músculos de la pared torácica y redistribuye el tejido mamario en el pecho. Por lo tanto, no está claro cómo puede afectar esto el CWT en el 2ICS-MCL y 4ICS-AAL y las tasas de éxito de la descompresión radiológica frente a la verdadera descompresión con aguja (ND).15 Un estudio realizado por un grupo de militares canadienses comparó las diferencias en la tasa de complicaciones, principalmente el riesgo de oclusión, entre los abordajes anteriores y laterales en un modelo simulado. Esos autores ataron paredes torácicas porcinas a la de un soldado voluntario y realizaron la ND, luego prepararon al paciente en una camilla militar con los brazos en aducción para simular un transporte por dos minutos. Ellos observaron flexión / retorcimiento de los catéteres en la línea axilar media, especialmente cuando se colocaban correas para fijar los brazos en la posición de aducción. Esto se cuantificó mejor midiendo indirectamente las presiones de umbral para iniciar el flujo

a través del catéter. La presión requerida para establecer el flujo a través del catéter en el MCL fue de 7,9 ± 1,8 mm Hg., mientras que en el MAL fue mayor, en 13,1 ± 3,6 mm Hg. Por lo tanto, se concluyó que el abordaje lateral no funciona tan bien como el abordaje anterior porque los catéteres eran más propensos a retorcerse y ocluir.1 Un estudio de 2011 dirigido por Inaba usó 20 cadáveres humanos seleccionados aleatoriamente para evaluar las diferencias en el CWT (distancia) y el éxito de la ND (entrada al espacio pleural) entre el 2ICS-MCL y el 5ICS-MAL. Se realizaron ND tanto en el lado derecho como en el izquierdo con un catéter de 5 cm. El CWT fue estadísticamente menor por 1 cm en promedio en el 5ICS-MAL en comparación con el 2ICS-MCL tanto en la derecha como en la izquierda. Además, el NT fue exitoso en el 100% del tiempo en el 5ICS-MAL bilateralmente frente al 60% en la derecha y el 55% en la izquierda en el 2ICS-MCL, ambos fueron estadísticamente EMS1503S

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significativos. El estudio concluye que a pesar de que su evidencia recomienda un abordaje lateral, es necesario hacer ensayos con seres humanos vivos antes de que deba defenderse un cambio en la práctica.9 A menudo se pasa por alto que los instrumentos utilizados para descomprimir a un paciente con un neumotórax a tensión no están diseñados principalmente para este propósito. Por consiguiente, los catéteres tienen una tasa de fallo inaceptable y variable a pesar de estar en el espacio pleural. Esto se demostró en un estudio con dos brazos que creó neumotórax a tensión en modelos porcinos hasta que llegaron a un compromiso hemodinámico o a un cese de la actividad eléctrica sin pulso (PEA). En el primer brazo, de los 19 casos de neumotórax a tensión creados, cinco catéteres (26%) fracasaron debido a retorcimiento, obstrucción o desalojo dentro de los cinco minutos de inserción, todos asociados con el deterioro hemodinámico. De los 14 que seguían permeables en cinco minutos,

seis no lograron aliviar la tensión fisiológica, lo que resultó en una tasa de fracaso global del 58%. En el segundo brazo, había 14 neumotórax a tensión con casos de PEA que se trataron inicialmente con ND. La ND no pudo restaurar la perfusión en nueve casos (64%). Se usó un tubo de toracostomía como una intervención de rescate el cual restauró la perfusión en ocho de los nueve fracasos de la NT.11

Balance Final Basados en la evidencia actual, es prematuro abogar por un cambio al sitio inicial seleccionado. Sin embargo, hay algunas valiosas conclusiones que se pueden sacar de este conjunto de datos. El cuarto/quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior debe tenerse en cuenta en los protocolos de trauma como un sitio alternativo. La British Thoracic Society ha incluido el abordaje axilar como una alternativa desde 1993.12 Por otra parte, después de terminar un estudio que hicieron

por su cuenta que demostró la viabilidad de este sitio alternativo, los autores de la Guía para la Atención Táctica a Heridos en Combate revisaron sus normas para incluir el abordaje lateral como una alternativa aceptable.7 Hay circunstancias en las que puede ser difícil o contraindicado acceder al 2ICSMCL, incluyendo una herida de bala, tener un Port-A-Cath, AICD, estar infectado o llevar una armadura para proteger el cuerpo. S e puede necesitar un sitio alternativo. Los datos no son claros sobre si el grosor de la pared torácica es mayor en el 2ICSMCL o en el 4/5ICS-MCL. En la serie de estudios que se enfocan en la ND, se ha visto la tendencia de aumentar la longitud de la aguja. Al aumentar la longitud de la aguja, aumentó también el éxito de la descompresión radiográfica. Con base en los patrones que se observaron en estos estudios, se puede concluir que las agujas de 8 cm aumentarán las tasas de éxito sin importar el abordaje. Sin embargo, tenga en cuenta que con este

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DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

tipo de agujas largas, el abordaje lateral puede aumentar el riesgo de lesiones cercanas LOS AUTORES a las estructuras vitales. Según Daniel Charles Kolinsky, MD, el limitado número de estudios es un médico que han analizado las difereninterno de medicina de cias sobre la seguridad del sitio, emergencia de parece que el abordaje anterior segundo año en la Universidad de está más lejos de las estructuWashington en ras vitales y tiene menos posiSt. Louis, y un graduado del Centro Estatal de Ciencias de la Salud de bilidades de ocasionar lesiones la Universidad de Luisiana. Entre por la inserción incorrecta de sus intereses profesionales están la educación médica, la dinámica la aguja.5 Sin embargo, cuande médico-paciente, y cuidados do se cambia el ángulo de la críticos de EMS. Hawnwan Philip aguja por uno perpendicular, Moy, MD, es el riesgo de lesiones se vuelve director medico ayudante del casi equivalente.5 Departamento En este momento no se han de Bomberos de San Luis, e realizado ensayos controlados instructor clínico aleatorios prospectivos a gran y miembro de los profesores de medicina de escala o metaanálisis que conemergencia de la Sección SME duzcan a una declaración por de la División de Medicina de Emergencia de la Universidad consenso. Como resultado, la de Washington en Saint Louis, práctica actual se basa en los Missouri. Terminó su residencia en medicina de emergencia en el diversos estudios retrospecHospital Judío Barnes / Universidad tivos más pequeños. Estos de Washington en Saint Louis y su beca en EMS de la Universidad de estudios presentan datos Carolina del Norte en Chapel Hill. débiles si es que no son incluso contradictorios. Como tal, es difícil hacer una nueva recomendación de Grado A para cambiarse al cuarto/quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior como el primer sitio para la descompresión con aguja.

REFERENCES

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Avances en Entrenamiento

Médico Militar Como los paramédicos civiles ayudan a mejorar el entrenamiento médico a los médicos de la Fuerza Aérea de los E.U. Por Barry D. Smith

Médicos aéreos deben identificar los grados de urgencia y despachar cada paciente rápidamente. Un helicóptero es un blanco fácil. Barry Smith

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R E P O RT E D E P O RTA D A

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l estruendo de las aspas del helicóptero atraviesa el aire húmedo en un claro de la selva tras las líneas enemigas. A bordo, yace un soldado herido en una camilla con un goteo intravenoso de plasma en su brazo. El piloto acelera el paso de las aspas del rotor y el helicóptero se eleva en su lento viaje hacia un hospital del Ejército de Estados Unidos. Esta escena no tuvo lugar en Vietnam sino en Birmania durante la Segunda Guerra Mundial en 1945. Fue una de las primeras veces que se utilizó un helicóptero para transportar a un soldado herido desde el campo de batalla. Veinte años más tarde, se produjeron miles de escenas similares durante la Guerra de Vietnam. Para entonces, se habían creado las unidades de ambulancia aérea del Ejército de EE.UU., que usaban la señal de llamada Dustoff, con la única tarea de llevar soldados heridos a hospitales quirúrgicos tan pronto como fuera posible. Casi 900.000 pacientes fueron transportados por estas unidades al final de la participación estadounidense en la guerra. Desde entonces, las unidades Dustoff han acompañado a las tropas estadounidenses en los conflictos más importantes. El éxito de sus operaciones en Vietnam se convirtió en el catalizador para el nacimiento de la industria de la ambulancia aérea civil en la década de 1980.

Entrenamiento Medico a la Fuerza Aerea Mientras que las ambulancias aéreas civiles contaban con enfermeros y paramédicos altamente capacitados, la formación para los médicos de vuelo del Ejército de EE.UU. consistía en un curso básico de Técnicos de Emergencias Médicas (NREMT - EMT) sobre administración intravenosa y entrenamiento avanzado sobre las vías aéreas. Además, los médicos de vuelo tomaron el curso de Soporte Vital Cardiaco Avanzado (ACLS), Educación Pediátrica Prehospitalaria (PEPP) y Soporte Vital en Trauma Prehospitalario (PHTLS). Cuando una unidad vuelve a los EE.UU. después de una gira de combates, se hace una Revisión Después de la Acción (AAR) que enumera los desempeños positivos y negativos. La AAR para unidades médicas comenzó a reflejar la falta de habilidades en cuidados críticos de los

médicos de vuelo al tratar y transportar pacientes muy enfermos y heridos graves. Sin embargo, sin datos definitivos, el Ejército no pudo actuar frente a estos testimonios. Nada cambió hasta que una unidad en particular trabajó en Afganistán. Alrededor de dos tercios de todas las unidades de ambulancia aérea del Ejército de Estados Unidos están en la Guardia Nacional del Ejército o en la Reserva. Muchos de los médicos de vuelo de estas unidades trabajan como paramédicos civiles para los cuerpos de bomberos y servicios de ambulancias. En 2009, se desplegó en Afganistán la Compañía C, 1er Batallón del 168o Regimiento de Aviación (C-1/168). Era una unidad de ambulancia aérea de la Guardia Nacional del Ejército con 12 helicópteros UH-60 Black Hawk de California y Nevada, más otros tres Black Hawks y tripulaciones de la Guardia Nacional de Wyoming. Casi todos los médicos de vuelo tenían experiencia como paramédicos civiles. “Nuestra unidad desarrolló su propio conjunto de protocolos para los médicos de vuelo mientras nos movilizábamos hacia Afganistán”, explica Steve Park, un ex médico de vuelo del Ejército que desplegó con C-1/168. En ese momento, Park también era un paramédico de la Autoridad Regional de Servicios Médicos de Emergencias en Reno, Nevada. Hoy es un bombero-paramédico del Distrito de Protección contra Incendios de North Lake Tahoe en Nevada. “Nuestro suboficial encargado (NCOIC) de los médicos de vuelo, Rob Walters, un paramédico del Departamento de Bomberos de Sacramento, California, desarrolló tales protocolos. Estos eran bastante agresivos, con cosas como secuencia de intubación rápida (RSI) y solumedrol para lesiones en la cabeza. Una vez en el país, tenían que ser aprobados por la cirujana de la brigada que estaba a cargo de todos los médicos de vuelo. Ella se mostró reacia a permitir este nivel de atención, pero Walters le enseñó todas nuestras certificaciones para demostrar que sí podíamos hacerlo. Queríamos ofrecer este nivel de atención a nuestros pacientes. Seguíamos diciendo que si cada persona en nuestros lugares de origen merecía atención de nivel paramédico, también lo merecían nuestros soldados. Tuvimos que luchar por lograrlo, pero finalmente Subiendo a un paciente a un helicóptero Dustoff en una Base de Operaciones Militar en Afghanistan. Armada de los E.U.

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nos dieron un período de prueba con nuestros protocolos. Una vez que su personal vio lo que pudimos hacer, nos permitieron usar nuestros propios protocolos.” “Tuvimos la suerte de que uno de nuestros pilotos de helicóptero era un farmacéutico que también tenía algo de experiencia prehospitalaria. Antes de que desplegáramos, nos dio varias clases sobre algunas de las medicinas que usaríamos y estaba atento a cualquier pregunta mientras desplegábamos”. “En Afganistán, hacíamos el trabajo tradicional de vuelo médico pero también transportábamos cuidados críticos desde los Equipos Quirúrgicos Avanzados (FST) de 60 a 90 minutos o más tiempo, vuelos con muchos medicamentos en gotas. Los FST contaban con un par de cirujanos, un par de enfermeros y algunos técnicos quirúrgicos. Normalmente los pacientes eran trasladados en helicóptero a un Hospital de Apoyo en Combate (CSH) en Bagram o Kandahar dentro de las horas posteriores a la lesión. El CSH del Ejército era el equivalente a un centro de traumas de nivel 1. Los FST hacían la cirugía para salvar vidas para estabilizar a los pacientes hasta que pudieran llegar a los cirujanos de la CSH. En lo que más tarde se convertiría en un elemento clave para mostrarle al Ejército el beneficio de la formación a nivel paramédico, los médicos de vuelo del C-1/168 desarrollaron un robusto sistema de historial clínico. “Todos pensábamos que no tendríamos que lidiar con las historias clínicas en Afganistán y solamente brindar atención médica”, dice Park. “Sin embargo, nuestro NCOIC Rob Walters insistió en tener buenos registros. Queríamos poder hacer identificación clínica en nuestras misiones. Juntamos las mejores partes de historias clínicas diferentes para elaborar una que satisfizo nuestras necesidades y condiciones. Comenzó como una historia de papel y luego se volvió electrónica. Uno de nuestros chicos era muy bueno con las computadoras y pudo usar un sistema del Ejército para crear un informe electrónico de atención al paciente (PCR). Revisábamos los datos sobre el uso de medicamentos, atención médica y pacientes difíciles o exigentes. Nos mantuvo al tanto. El recorrido del paciente también quedaba registrado en su expediente para que el personal médico que lo reciba sepa qué atención tuvo en el camino”.

Los médicos de vuelo en Afganistán ya no sólo trataban a soldados jóvenes con lesiones traumáticas, sino también a contratistas viejos con problemas de salud como diabetes y ataques al corazón, niños enfermos y heridos y civiles de edad avanzada, y pacientes gravemente heridos recién salidos de cirugía con ventiladores, varios fluidos intravenosos y medicamentos. También los transportaban por grandes distancias y los cuidaban por un máximo de dos horas. El teniente coronel Robert Mabry, MD, cirujano del batallón de fuerzas especiales, fue enviado a Afganistán en 2005. “Yo era paramédico antes de convertirme en médico”, dice Mabry, “así que sabía que el nivel de atención en los programas de vuelos civiles era muy alto. Eso plantó una semilla que pensé que necesitábamos para mejorar la formación de los médicos de vuelo del Ejército. Me dirigí hacia los médicos encargados del programa y me dijeron que no había pruebas de que estuviéramos haciendo algo mal”. “Oí sobre una unidad de ambulancia aérea de la Guardia Nacional del Ejército que contaba principalmente con paramédicos civiles para sus médicos de vuelo. La unidad era la C-1/168. Usando sus informes de atención a los pacientes, hice un estudio que muestra las diferencias entre los resultados de cuando los médicos de vuelo eran también paramédicos civiles. Observé todos los resultados de los pacientes gravemente heridos que llegaron en helicóptero a los grandes hospitales de trauma en Bagram y Kandahar y su tasa de supervivencia fue de hasta 48 horas”. “Comparé la evolución de los pacientes de la unidad de ambulancia aérea que trabajaba un año antes de la C-1/168 mientras la C-1/168 estaba en el país, y la unidad que trabajó después de que la C-1/168 volviera a casa. El estudio mostró un 66% menos de probabilidades de morir con los paramédicos civiles de la C-1/168. Ese es un gran número. Yo esperaba quizás una diferencia del 15%, no del 66%. Esto le dio al Ejército los datos que necesitaba para hacer un cambio en los niveles de formación de los médicos de vuelo”.

Entrenamiento mejorado El cuerpo médico del Ejército de Estados Unidos decidió actualizar la formación de todos los médicos actuales y nuevos de vuelo

a paramédicos - NREMT y también agregar un curso de EMT-Paramédico en transporte de cuidado crítico. El nuevo programa de formación se inició en 2012 y se divide en tres fases. Cada fase corresponde a un nivel civil de capacitación prehospitalaria de acuerdo con el currículo del Departamento de Transporte de Estados Unidos. La Fase 1 es de cinco semanas en Fort Rucker, Alabama, sede de la Fuerza Aérea de Estados Unidos. El médico parte como un Técnico certificado en Emergencias Médicas – Básico. Cuentan con instructores de UH-60 Blackhawk para practicar sus habilidades en el interior del vehículo que van a utilizar. También utilizan una torre especial para el entrenamiento en alturas. La Fase 2 es la formación de paramédicos. Es un curso de 27 semanas con el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas (UTHSC) en San Antonio, Texas. Incluye 1.054 horas de formación con 300 a 500 horas de tiempo clínico con pacientes reales. Es impartido por instructores civiles. La Fase 3 es un curso paramédico de cuidado crítico (CCP) de ocho semanas. El plan de estudios se basa en el programa CCP de la Universidad de Maryland Baltimore. Se compone de tres semanas de entrenamiento didáctico en UTHSC y cinco semanas de tiempo clínico. Los estudiantes hacen su tiempo clínico ya sea en UTHSC o en el Centro Médico Brooke Army (BAMC). Los turnos involucran la sala de operaciones para procedimientos en las vías aérea, varias salas de cuidados intensivos / críticos, la unidad de quemados, el laboratorio de cateterismo cardíaco, la unidad de cuidados intensivos neonatales y la unidad de cuidados intensivos pediátricos, y obstetricia para la entrega de recién nacidos. Esta fase hace énfasis en el desarrollo de habilidades de pensamiento crítico. La parte final del curso CCP integra cómo los médicos encajan en el sistema de atención médica militar con los protocolos que van a utilizar en el escenario de atención al paciente. También incluye una clínica veterinaria, ya que atenderán a los perros heridos de trabajo militar. El desafío para los médicos de vuelo del Ejército frente a los médicos de vuelo civiles es que los civiles normalmente deben tener de tres a cinco años de experiencia paramédica

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en ambulancias terrestres en un sistema de alto volumen antes de que sean aceptados en un programa de vuelo paramédico civil. Los médicos del Ejército van a través de los programas de formación uno tras otro. El objetivo de la sección del CCP es exponer a los médicos de vuelo del Ejército a tantos pacientes críticos de todos los tipos como sea posible. “Vamos a incrementar hasta cuatro clases al año”, explica el Sargento de Primera Clase George Hildebrandt, Suboficial encargado del programa CCP. “Nuestro objetivo es producir 232 médicos de vuelo por año que pasen

por las tres fases de formación. La Guardia Nacional es la que más lo necesita, ya que la mayoría de las unidades aéreas de ambulancia se encuentran en la Guardia”. “El reto más grande para el personal de la Guardia es estar lejos de su carrera civil normal por 10 meses de formación. A menudo se pueden desplegar inmediatamente después de la escuela por un año más. Así, podrían estar lejos de su hogar y trabajo por dos años. Tenemos por lo menos cinco franjas de la Guardia Nacional y cinco de la Reserva del Ejército en cada curso. El objetivo es que todos los médicos de vuelo actuales estén entrenados para el 2017. El Ejército planea

duplicar el número de médicos de vuelo en 2017 a alrededor de 1200”. El Programa de Formación Home Station se creó para permitir a las unidades enviar médicos de vuelo actuales a un programa local de formación de paramédicos civiles para capacitar sobre la Fase 2. Hasta el momento lo están utilizando las unidades de Dakota del Sur y Colorado. Esto es beneficioso en especial para las unidades de la Guardia Nacional. El programa civil debe cumplir con las normas del Ejército y dictar el programa en el tiempo estipulado de 27 semanas. El Ejército luego paga la matrícula, Médicos aéreos del Ejército, entrenan en la colocación de tubo toráxico, en un compañero que lleva puesto un traje simulador.

Médico aéreo es elevado por un helicóptero HH-60M Black Hawk.

Fotos por Barry Smith

Vista interior de una ambulancia aérea H-60M.

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Helicóptero HH-60M Black Hawk

Ejercito de los Estados Unidos.

El UH-60 Black Hawk es el helicóptero asignado a las unidades de ambulancia aérea del Ejército de Estados Unidos. El último modelo es el HH-60M. El HH se considera una versión especial con un interior médico y otras adiciones a la estructura del avión estándar Black Hawk. El HH-60M está reemplazando a las versiones anteriores del Black Hawk en unidades de ambulancia aérea. Se espera que entren en el juego un total de más de 350. El modelo básico M ha mejorado los motores y las aspas del rotor para lograr una mayor capacidad de carga y un mejor rendimiento en días calurosos y grandes altitudes. También tiene lo que se conoce como una cabina de “vid-

El interior de una ambulancia aérea UH-60 es igual a una ambulancia terrestre. rio”. Esto significa que los instrumentos mecánicos estándar han sido sustituidos por cuatro pantallas multifuncionales que se parecen a las pantallas de computador. Tiene un sistema incorporado de GPS y una pantalla de mapa móvil digital que muestra dónde está el helicóptero así como el terreno a su alrededor. El helicóptero puede volar a 170 mph. El paquete de ambulancia aérea HH incluye una cápsula suspendida con una cámara Prospectiva Infrarroja (FLIR) que “ve” el calor de los objetos. Esto puede ser útil en la noche y en condiciones de baja visibilidad. La cápsula también contiene una cámara de bajo nivel de luz. La característica principal del paquete de HH es un interior médico en la cabina que es muy similar a la que se encuentra en una ambulancia aérea civil. Tiene seis camillas, tres a cada lado de la cabina, con elevadores hidráulicos. Las camillas están ordenadas hacia delante y hacia atrás. A medida que se carga a un paciente, la camilla se levanta por lo que el próximo paciente se puede cargar. Además de las luces blancas estándar, la cabina está equipada con gafas de visión nocturna compatibles con las luces. También hay dos asientos principales sobre los rieles de la cabina que giran 180 grados para la tripulación. Otras características de la cabina médica son:

• Sistema de fabricación de oxígeno interno con tres puntos de salida a cada lado de la cabina • Salidas al vacío para la aspiración, tres a cada lado de la cabina • Ventilador de transporte Impact Modelo 754 • Monitor cardíaco Zoll CCT / desfibrilador • Monitor Propac Encore • Bomba intravenosa de tres canales • Calefacción de cabina independiente y sistema de aire acondicionado • Sistema de paquetes suaves en las paredes para mantener los suministros médicos • Surtido de tablillas y otros equipos que se encuentran en cualquier ambulancia

cuotas y libros del programa. La unidad de la Guardia Nacional luego pone al estudiante en orden de modo tal que se le paga mientras va a la escuela. Hay una unidad de servicio activo que envía a 11 estudiantes a través de un programa en Colorado. Las unidades locales encuentran los programas por su propia cuenta. Es una manera eficaz de entrenar a los soldados y mantenerlos cerca de casa para la etapa más larga de la formación. “Sostenerse es la otra cara de la moneda”, afirma Mabry. “La primera parte es la formación. Una vez que están capacitados, debemos mantener sus conocimientos. Este va a ser uno de los grandes retos de este programa. Hay algunas unidades que ya están haciendo los arreglos para dar formación mediante los programas locales de ambulancia aérea civil yendo con ellos a misiones reales. Además, los médicos de vuelo podrían trabajar para agencias civiles EMS en sus horas libres para ganar experiencia y dinero extra para ellos mismos. Todavía se está diseñando gran parte de la estructura logística”. “Lo que espero que suceda es que el Ejército desarrolle algunas relaciones regionales con los principales centros médicos para que los médicos de vuelo puedan recibir formación sin ir demasiado lejos de sus estaciones locales. También podemos traerlos de vuelta a Fort Sam Houston cada cierto tiempo para actualizar su formación”. El Ejército también busca mejorar la documentación a medida que los nuevos médicos de vuelo tratan a los pacientes. La historia clínica del paciente documentará toda la atención que le han dado los médicos de vuelo para el personal médico que trate al paciente horas o días después. También ayudará con proyectos de investigación prehospitalaria, así como proporcionar oportunidades de garantía / mejoramiento de la calidad a los médicos de vuelo. La Dirección de Propuestas de Evacuación Médica del Ejército de EE.UU. en Fort Rucker, Alabama, está trabajando en un conjunto estándar de amplios protocolos del Ejército que será utilizado por los nuevos médicos de vuelo. Las unidades locales tendrán la posibilidad de ajustar estos protocolos basados en las condiciones locales y el conjunto de habilidades de los médicos de vuelo. Los médicos de vuelo del Ejército de Estados Unidos tienen una larga historia por cuidar a los enfermos y heridos en algunas de las circunstancias más difíciles que se pudieran imaginar. Las lecciones aprendidas de las guerras de Irak y Afganistán han encontrado su lugar en la medicina civil de emergencias, y la atención avanzada prehospitalaria civil ha encontrado un lugar en el ejército.

EL AUTOR Barry D. Smith is an instructor in the Education Department at the Regional Emergency Medical Services Authority (REMSA) in Reno, NV. Contact him at [email protected].

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