Organización Panamericana de la Salud Series Salud Ambiental 2

Enfoques Ecosistémicos en Salud: Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Ministerio de la Salud Secretaria de Vigilancia Sanitaria Fundación Oswaldo Cruz

Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

Series Salud Ambiental 2

Brasília 2009

2009 © Organización Panamericana de la Salud – OPS / Ministerio de la Salud Todos los derechos reservados. Se permite la reproducción total o parcial, y sin propósitos comerciales, de este documento si se cita su fuente. Impresión: 1ª Edición – 2009 – 1,000 ejemplares Series Salud Ambiental 2 Elaboración, distribución e informaciones: Organización Panamericana de la Salud – OPS/OMS Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP 70800-400 – Brasília-DF – Brasil Fundación Oswaldo Cruz Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Rua Terezina, 476, Adrianopolis CEP 69057-070 – Manaus-AM – Brasil Internet: http://www.amazonia.fiocruz.br/ Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca Avenida Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos CEP 21041-210 – Rio de Janeiro-RJ – Brasil Internet: http://www.ensp.fiocruz.br/ Organizador: Carlos Machado de Freitas – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Colaboración: Antonio Levino – Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Brani Rozemberg – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Carlos Corvalan – OPS/OMS – PWR Brasil Carlos Machado de Freitas – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Daniel Forsin Buss – Fundación Oswaldo Cruz Jean Remy Davee Guimarães – Instituto de Biofísica – UFRJ Josino Costa Moreira – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Leandro Luiz Giatti – Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Marcelo Firpo de Souza Porto – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Marcus Vinicius Polignano – Facultad de Medicina – UFMG Marisa Soares – Fundación Oswaldo Cruz Paulo Chagastelles Sabroza – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Sergio Luiz Bessa Luz – Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Revisión: Mara Lúcia C. Oliveira – OPS/OMS – PWR Brasil Caroline Habe – OPS/OMS – PWR Brasil Capa, Proyecto Gráfico y Diagramación: All Type Assessoria Editorial Ltda Impresión en Brasil

Ficha catalográfica elaborada por el Centro de Documentación de la Organización Panamericana de Salud – PWR Brasil Organização Pan-Americana da Saúde. Enfoques ecossistêmicos em saúde – perspectivas para sua adoção no Brasil e países da América Latina. / Organização Pan-Americana da Saúde. – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2009.

51 p: il.



ISBN 978-85-87943-95-8



1. Ecossistema - Brasil. 2. Saúde Pública - Brasil. I. Organização Pan-Americana da Saúde. II. Título. NLM: QT 230

Sumário 5

Presentación

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Introducción

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Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistémicos

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Enfoques ecosistémicos y salud pública – Una breve vista para Brasil

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Enfoques ecosistémicos en las revistas de salud pública de América Latina

29

Enfoques ecosistémicos en salud – resumen de las presentaciones de la oficina de Manaus

39

Perspectivas para la adopción de los enfoques ecosistémicos

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Bibliografía

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Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud

Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

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Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina1 Abreviaturas AES ASE AM Bird C CAP CETAM DDT EEP ENSP FMI FUNASA GTA Hg IDRC ILMD MEA MeHg N ODM OMC OMS OPS/OMS PB PCB PLUPH PNUMA PR PSF SARS SCIELO Se SIG SOHO SP SUS UFMG UFPA UFRJ USP UQAM VPSRA

Abordaje Ecosistémico en Salud Abordaje de la Salud de Ecosistemas Estado de Amazonas Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo Símbolo químico de carbono Comunidad Ampliada de Pares Centro de Educación Tecnológica del Estado de Amazonas Dicloro-Difenil-Tricloroetato Escuela de Engeñaría de Piracicaba Escuela Nacional de Salud Pública Fondo Monetario Internacional Fundación Nacional de Salud Grupo Técnico de Apoyo Símbolo químico de mercurio International Development Research Centre Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia Evaluación de los Ecosistemas del Milenio Cloruro de metilmercurio Símbolo químico de nitrógeno Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Mundial de Comercio Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Símbolo químico de plomo Policloruros de Bifenilo Poor Land Use - Poor Health Programa de las Naciones Unidas para el Ambiente Estado de Paraná Programa de la Salud de la Familia Severe Acute Respiratory Syndrome A Scientific Electronic Library Online Símbolo químico de selenio Sistema de Información Geográfica Self Organizing Holarquic Open Estado de São Paulo Sistema Único de Salud Universidad Federal del Estado de Minas Gerais Universidad Federal del Estado de Pará Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro Universidad del Estado de São Paulo Université du Quebec à Montreal Vice-Presidencia de Servicios de Referencia y Ambiente

1 Texto elaborado para la Oficina “Abordaje Ecosistémico en Salud”, realizada en los días 18 y 19 de noviembre 2008, en Manaus, en el Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fundación Oswaldo Cruz (ILMD – FIOCRUZ), en parcería con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/ OMS), PWR Brasil.

Presentación La Representación de la Organización Panamericana de Salud (OPS/OMS) en Brasil, en asociación con el Ministerio de Salud, a través del Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia (ILMD/FIOCRUZ/ MS), presenta el segundo volumen de la serie de publicaciones sobre Salud Ambiental con el título “Enfoques ecosistémicos en salud – perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina”, producido como subsidio para los debates realizados en la oficina “Abordaje Ecosistémico en Salud”, realizada en Manaus, en los días 18 e 19 de noviembre de 2008. La oficina, realizada por el ILMD/FIOCRUZ/MS en asociación con la OPS/OMS, contó con la participación de representantes de 15 instituciones federales, estaduales y locales, actuantes en las áreas de salud y ambiente de la región Amazónica y de estudiosos e investigadores de los temas de salud y enfoques ecosistémicos. La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio fue desarrollada entre 2001 y 2005, para mejor comprender las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y para establecer la base científica de las acciones necesarias para la mejoría, la conservación y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribuciones para el bienestar humano. El enfoque ecosistémico haz la conexión de la gestión ambiental con la comprensión holística de la salud humana, considerando los factores sociales, económicos y culturales inherentes a un ecosistema. El objetivo del evento fue de conocer mejor la propuesta de evaluación ecosistémica y sensibilizar los profesionales que actúan en el área de salud para su aplicación teniendo por fin conocer como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen en el bienestar humano. En complementación a las ediciones en español e ingles se incluyó el informe del Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud, realizado en Belem/Pará en los días 19 y 29 de agosto de 2009. La red Red Pan-Amazónica es una red cooperativa formada por universidades, institutos de investigación, Organización de Cooperación Amazónica (OTCA), Organización Pan-Americana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Ministerio de Salud de Brasil y los Ministerios de Salud y Protección Social de los ocho países-miembros de la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA) – o sea: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam y Venezuela Se espera, con estas ediciones, contribuir, en Brasil y los otros países de la región, con los gestores y trabajadores en las áreas de salud y ambiente, así como representantes de la sociedad interesados en el asunto y para que se busque una actuación más efectiva de todos dirigidas a la protección de la salud.

Diego Victoria Representante OPS/OMS en Brasil

Roberto Sena Rocha Director del Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia

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Fuente: www.fmc.am.gov.br/floresta amazonica1.jpg Vista aérea de la floresta Amazónica

Introducción Según una síntesis preparada por la OMS sobre los resultados de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio1, impulsada por las Naciones Unidas con el propósito de conocer y evaluar las consecuencias de las relaciones existentes entre el medio ambiente y el bienestar humano, el asunto que se buscó responder fue “porque los ecosistemas son importantes para la salud humana”, quedando la respuesta asociada al hecho de que estos constituyen los sistemas de apoyo, las diferentes formas de vida, incluyendo la especie humana (Corvalan, Hales, McMichael, 2005). Este esfuerzo resulta de la constatación de que los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar y la salud de los humanos en cualquier lugar, involucrando relaciones causales complejas entre las mudanzas ambientales y salud humana, que son indirectas y incluyen distintas escalas espaciales y temporales, quedando dependientes de innumerables fuerzas de mudanzas (OPS, 2005). Podemos considerar que el documento citado constituye un gran esfuerzo de una trayectoria que, particularmente en la transición del siglo XX para el XXI, busca cada vez más comprender y solucionar los problemas resultantes de las acciones humanas en las mudanzas en la estructura y el funcionamiento de los ecosistemas. Este esfuerzo surge en un momento en que se constata que a partir de la segunda mitad del siglo XX, si por un lado las acciones humanas sobre los ecosistemas propiciaran beneficios para el bienestar y salud, por otro lado resulta en gastos crecientes, con la degradación de 60% de los servicios de los ecosistemas, la exacerbación de la pobreza y las crecientes inequidades sociales y ambientales. Es en este contexto que los enfoques ecosistémicos en salud están adquiriendo importancia en los países de América Latina, representando un potencial para los modos de comprensión y búsqueda de soluciones en la salud pública y, por lo tanto, exigiendo un análisis critico de sus limitaciones. Feola y Bazzani (2002), de la Oficina Regional para América Latina y Caribe (ubicado en Uruguay) del Centro Internacional de

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El documento “Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Evaluación Ecosistémica” es una síntesis elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y traducida para el portugués por la Oficina de la OPS/OMS en Brasil,

Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio1 La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio fue desarrollada entre 2001 y 2005, para evaluar las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y para establecer también la base científica de las acciones necesarias para la mejora, la conservación y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribuciones para el bienestar humano. La evaluación se basa en las vinculaciones entre los ecosistemas y el bienestar humano, en particular los servicios de los ecosistemas, o sea, los beneficios que las personas obtienen de los ecosistemas. Esos incluyen el proveimiento de “servicios” como el abastecimiento de agua y alimentos; madera y fibra; servicios que afectan el clima, las inundaciones, la sequía, las enfermedades, los residuos y la calidad del agua; servicios culturales, que proporcionan beneficios recreativos, estéticos y espirituales; y servicios de apoyo, como aquel dado a la formación de suelos, la fotosíntesis y el ciclo nutricional. La especie humana, mientras que se adapta a las mudanzas ambientales a través de la cultura y de la tecnología, depende, en última instancia, plenamente del flujo de servicios de los ecosistemas. La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio trata de evaluar como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone que el bienestar humano tiene constituyentes múltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien y tener un ambiente físico circundante saludable, el aire limpio y el acceso al agua limpia; el material mínimo para una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes en todo momento, la morada, el vestuario y el acceso a productos; las relaciones sociales, incluyendo la cohesión social, el respeto mutuo y la capacidad de ayuda a los otros, especialmente los niños; la seguridad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los desastres naturales o provocados por el ser humano; por fin, la libertad de escoja y de acción, incluyendo la oportunidad de alcanzar lo que un individuo valoriza como ser y hacer.

1 O processo de Avaliação Ecossistêmica do Milênio, impulsionado pelas Nações Unidas, é um grande esforço da comunidade científica para conhecer e avaliar as consequências das relações existentes entre meio ambiente e bem-estar humano, o qual gerou grandes informes, que podem ser acessados no endereço http://www.maweb.org/en/index.aspx. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

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Por que los ecosistemas son importantes para la salud humana? Fundamentalmente, los ecosistemas constituyen sistemas de apoyo a la vida del planeta – para las especies humanas y para todas las otras formas de vida. La necesidad biológica del ser humano de tener alimento, agua, aire puro, abrigo y una condición climática relativamente constante es básica e inalterable. Los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar de todas las personas, en todos los lugares del mundo. Las relaciones de causa y efecto entre las mudanzas ambientales y la salud humana son complejas, porque son frecuentemente indirectas, dislocadas en el espacio y en el tiempo, y dependientes de distintas fuerzas modificadoras.

Figura: Relación entre los servicios de los ecosistemas y sus impactos sobre el bienestar humano, con énfasis en la salud Servicios de apoyo

Servicios necesarios para la producción de todos los otros servicios de los ecosistemas (p.e. ciclo de nutrientes)

Material mínimo

Relaciones sociales

Servicios de abastecimiento

Salud

Servicios obtenidos de los ecosistemas (p.e. alimentos y agua)

VIC S ER

Libertades y escoja

S IO

BIE

DE

LO

S

EC OS IS TE MA S

Servicios de Regulación

Seguridad

NESTA

R HUMA

Beneficios obtenidos a través de la regulación de los procesos de los ecosistemas (e.g. regulación climática y desinfección del agua)

NO

Beneficios no-materiales obtenidos de los ecosistemas (p.e. herencia cultural)

Servicios Culturales

Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005).

Investigaciones para el Desarrollo (Canadá), inician las reflexiones finales de la publicación “Desafíos y Estrategias para la Implementación de un Enfoque Ecosistémico para la Salud Humana en los países en Desarrollo: reflexiones a propósito de las consultas regionales realizadas” con un enunciado que llama la atención para los desafíos que se colocan para este 8

tipo de abordaje: El enfoque ecosistémico para la salud humana (ecosalud) presenta muchos retos, pues atraviesa las fronteras tradicionales de la investigación. De hecho, se constituye en un nuevo enfoque que conecta la gestión ambiental integrada con una comprensión holística de la salud humana, considerando los importantes factores sociales, económicos y cultu-

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rales inherentes a un ecosistema. (Feola & Bazzani, 2002:67). De la citación del texto de Feola y Bazzani (2002), podemos inferir que el enfoque ecosistémico en salud representa, como abordaje integrado, importantes posibilidades de aplicación en los países de América Latina y también en lo que se refiere a las posibilidades de trabajo integrado para el diagnóstico y la gestión de los problemas ambientales y de salud. Basado en este texto, así como en otros que vienen buscando abordar estos enfoques en sus aspectos teóricos y conceptuales, como también prácticos y de investigación, tanto en Brasil (Possas, 2001; Minayo, 2002; Freitas, 2007) como en otros países (WRI, 2000), principalmente Canadá (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003), consideramos que estos incluyen por lo menos tres presuposiciones: 1) para que sean integrados, incluyen la reunión de informaciones distintas, que posibiliten demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas que deben ser equilibrados con las metas ambientales, políticas, sociales y económicas; 2) para que resulten en propuestas de gestión ambiental integrada, incluyen la formulación de políticas públicas anchas e instituciones más efectivas para implementarlas; 3) para que sean más holísticos en la comprensión de los problemas y que resulten en gestión ambiental

más efectiva, deben envolver la participación del público en la gestión de los ecosistemas, particularmente las comunidades locales. Basados en estas tres presuposiciones, organizamos este texto para fornecer subsidios para la reflexión sobre las perspectivas de adopción de estos enfoques en Brasil, en especial, y en América Latina, de manera general. En la primera parte, describimos y comparamos las dos vertientes que se encuentran en la base del debate teórico y metodológico acerca de los enfoques ecosistémicos: (a) Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE); (b) Abordaje Ecosistémico en Salud (AES). En la segunda parte, realizamos un breve análisis de la producción científica brasileña, teniendo como base artículos, libros y capítulos de libros. En la tercera parte, analizamos la producción científica teniendo como base artículos publicados en revistas de salud pública de América Latina. En la cuarta parte, exhibimos el resumen de los trabajos presentados en la oficina Abordaje Ecosistémico en Salud, realizado en los días 18 y 19 de noviembre de 2008 en el Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia, Manaus. En la última parte, a partir de estos elementos y subsidios, hacemos un breve balance de los enfoques ecosistémicos en Brasil y América Latina.

Fotografía: All type Assessoria Editorial

Vitória Régia Fuente: www.fmc.am.gov.br

Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistémicos Según Freitas e col. (2007), podemos identificar hoy día dos grandes vertientes que están en la base de los estudios que adoptan un enfoque ecosistémico. Una valoriza fuertemente el desarrollo de modos de mensuración que permiten identificar los indicios y síntomas de como las mudanzas en los ecosistemas pueden afectar su propia salud y, por consiguiente, presentan el potencial presente o futuro de afectar la salud humana (Rapport, 1998a; Jorgensen e col., 2005; Aron & Patz, 2001). La otra valoriza fuertemente el desarrollo de abordajes contextualizados y participativos

para la comprensión y busca de soluciones acerca de mudanzas en los ecosistemas de determinados lugares (aldeas, aldehuelas, pequeñas ciudades, por ejemplo) y sus consecuencias sobre la salud de las comunidades locales (Kay e col., 1999; Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). La primera privilegia la construcción de informaciones científicas que subsidian la toma de decisión. La segunda privilegia la construcción colectiva de informaciones, de manera que los actores locales puedan participar de una manera más calificada de las demandas o asimismo de las tomas de decisiones.

Ocurrieron mudanzas en los ecosistemas? Cuales son las implicaciones para la salud humana? La estructura y el funcionamiento de los ecosistemas del mundo fueron más rápidamente modificados en la segunda mitad del siglo 20 de que en cualquier otro período de la historia de la humanidad. Los seres humanos están alterando de una manera fundamental – y, de cierta manera, irreversible – la diversidad de la vida en la tierra en un grado significativo de irreversibilidad. En lo general, y para la mayoría de los países, las mudanzas causadas en los ecosistemas del mundo, en décadas recientes, propiciaran beneficios substanciales para el bienestar humano y para el desarrollo. Muchas de las alteraciones más significativas en los ecosistemas fueron esenciales para satisfacer las necesidades crecientes de alimento y agua; esas alteraciones ayudaran a reducir la proporción de personas desnutridas y mejorar la salud humana. Mientras tanto, estos logros fueron obtenidos con costos crecientes en la forma de degradación de distintos servicios de los ecosistemas, aumento del riesgo de alteraciones no-lineares y de gran magnitud en los ecosistemas y exacerbación de la pobreza para un cierto número de personas, contribuyendo para el crecimiento de las inequidades y disparidades entre grupos de personas. Existen grandes desigualdades en el acceso a los servicios de los ecosistemas. Entre los países y dentro de cada uno de ellos, la pobreza es un determinante básico de subnutrición y enfermedades causadas por la falla en el saneamiento básico (abastecimiento de agua, agotamiento sanitario, limpieza urbana y drenaje) y otros servicios públicos. Muchas personas y locales afectados de una manera nociva por mudanzas en los ecosistemas y disminución de los servicios de los ecosistemas son altamente vulnerables y mal equipados para enfrentar las pierdas aún más profundas de los servicios de los ecosistemas. Las mudanzas promovidas por el hombre en los ecosistemas y en los servicios de los ecosistemas dan forma tanto a las amenazas a las cuales las personas y locales son expuestos como a la vulnerabilidad de esas personas y locales a estas amenazas.

Entre los grupos altamente vulnerables están aquellos cuyas necesidades de servicios de los ecosistemas excedieran ya la disponibilidad de estos servicios, tales como las personas carentes del abastecimiento adecuado de agua limpia y habitantes de áreas con producción agrícola en declino (incluyendo una serie de regiones de África). Las regiones que enfrentan los mayores desafíos para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) coinciden en gran parte con las regiones que enfrentan los mayores problemas relacionados con el abastecimiento ecológicamente sustentable de servicios de los ecosistemas. Muchas de estas regiones incluyen grandes áreas de tierras secas, en las cuales una combinación de populación en crecimiento y degradación del suelo está aumentando la vulnerabilidad de las personas tanto a las mudanzas económicas como ambientales. La vulnerabilidad fue también incrementada por el crecimiento de las populaciones en los ecosistemas bajo riesgos de desastres tales como inundaciones y sequía. Las populaciones están creciendo en áreas de cuesta litoral y en ecosistemas de tierras secas. En parte como consecuencia del crecimiento de estas populaciones vulnerables, el número de desastres naturales (inundaciones, sequías, terremotos, etc.) que necesitan de asistencia internacional cuadruplicó en las últimas cuatro décadas. La disminución de la salud y del bienestar humano tiende a aumentar la dependencia inmediata de los servicios de los ecosistemas, y la presión adicional resultante puede perjudicar la capacidad de estos ecosistemas de proveer tales servicios. En la medida que el bienestar disminuye, las opciones disponibles para que las personas regulen su uso de recursos naturales en los niveles sustentables también disminuyen. Eso, por su vez, aumenta la presión sobre los servicios de los ecosistemas y puede criar una espiral descendiente de pobreza creciente y una degradación aún mayor de estos servicios de ecosistema.

Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

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Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE) El ASE busca ser una ciencia integrativa, intentando ir más allá de las fronteras del estrés ecológico, un campo dirigido estrictamente a los aspectos biofísicos de los problemas ambientales. Busca integrar ciencias naturales (dimensión biofísica), sociales (dimensión socioeconómica) y de la salud (dimensión de la salud humana), utilizando como recurso la metáfora del ecosistema como un paciente, que implica: 1) diagnosticar las disfunciones de los ecosistemas, a través del monitoreo de indicios e indicadores, con el objetivo de identificar riesgos de deterioración, distinguiendo los ecosistemas “saludables” (deseables) de aquellos considerados “patológicos” (indeseables); 2) ofrecer opciones para mudanzas del estado de los ecosistemas, focalizando en las estrategias preventivas con el objetivo de reducir costos de intervenciones pos-daños, así como pierdas de oportunidades económicas, de riesgos para la salud humana y de rupturas sociales debido a la degradación ambiental ocurrida (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).

Inundación en Amazonia 2009 Fotografía: Ana Fischer, SVS/MS

Como ciencia integradora, el ASE busca superar los limites de los abordajes dominantes económicos (centrados en los precios de los mercados que reflejan la escasez actual de los recursos naturales y no considerando las consecuencias para las generaciones futuras), ecológicas (tendencia a dejar de lado la sociedad y las actividades económicas, siendo ambas vistas como fuerzas “externas”) y de las engeñarías (busca 12

Investigación ambiental Fotografía: Leandro Giatti

de soluciones específicas basadas en estrategias de comando y control). La integración propuesta por el ASE se hace a través del análisis de distintas dimensiones y atributos. En relación a las dimensiones, se consideran cuatro grandes estrategias de análisis. En la dimensión biofísica se evalúan las estructuras y funciones de los ecosistemas, investigando los factores asociados a los ciclos de nutrientes, flujos de energías, diversidad, dominancia de especies biológicas, ciclos y secuestro de substancias toxicas y la diversidad de hábitats. En la dimensión socioeconómica, los aspectos económicos y sociales son tratados de una manera conjunta, enfatizando las diferencias en la capacidad productiva de los ecosistemas, así como la atribución de distintos valores para el medio ambiente por parte de las poblaciones, que repercuten directamente en las políticas económicas de los países, independientemente de la situación del desarrollo en que se encuentran. En la dimensión salud humana se establece el nexo causal entre enfermedades y riesgos para la salud humana y el desequilibrio del estado de salud de los ecosistemas, independientemente de ser enfermedades infectocontagiosas o crónico-degenerativas. Y, por último, en lo que consideran la dimensión espacio-temporal, son abordadas las distintas respuestas de los ecosistemas las diversas formas de estrés, sean ellas uni o multi-causales, al producir mudanzas de efecto cumulativo y/o sinérgico afectando la viabilidad del sistema. Por ejemplo, los indicios de disfunciones observados en componentes aislados en la escala local en un análisis tradicional y reduccionista pueden acabar por considerar el ecosistema en cuestión como saludable. Mientras tanto, los patrones complejos inherentes a las respuestas de los ecosistemas bajo el estrés pueden significar, en larga escala espacial y temporal, disfunciones que vuelven el mismo ecosistema no saludable (ejemplo de las actividades agrícolas en el nivel local que pueden

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transformarse en impactos para todo el sistema agropecuario) (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Con relación a los atributos, el ASE sugiere ocho criterios/indicadores para la salud de los ecosistemas aplicables en la integración de las dimensiones explicitadas. Los tres primeros criterios/indicadores (vigor, resilicencia y organización) se caracterizan por su origen predominantemente biológico y permiten evaluar la estructura y las funciones de los ecosistemas, siendo considerados los componentes primarios de la salud de ecosistemas. Los demás criterios/indicadores representan la capacidad de gestión, planeamiento y sustentabilidad de las medidas de mitigación y de compensación tomadas por la sociedad frente a las situaciones de daños ambientales (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Los ocho atributos son describidos en el Cuadro 1. El uso de la metáfora del paciente en el ASE constituye un requisito fundamental para el suceso de ese abor-

daje, funcionando como una poderosa herramienta de comunicación con el público en general. Su importancia existe en la posibilidad de ampliación de la noción de salud individual y/o colectiva para la comprensión y evaluación de la salud de los ecosistemas, así como la dependencia de la salud individual en la salud del ecosistema en que sea inserida. Esta nueva percepción de la salud causa tanto un ejercicio de integración de las ciencias naturales y sociales, como trae a tona discusiones que objetivan una mejor comprensión de la complejidad asociada al comportamiento de los ecosistemas bajo las distintas presiones que en ellos inciden (Rapport, 1998a). El ASE entendido como una propuesta de integración de las ciencias une dos perspectivas distintas: (a) una “científica” con la finalidad principal de elucidar como un determinado ecosistema funciona, analizando posibles patrones deseables (saludables) de los ecosistemas a través del uso de indicadores cuantitativos mul-

Cuadro 1: Atributos del Abordaje de la Salud de Ecosistemas Nombre del criterio/ indicador Vigor

Resilicencia Organización

Manutención de Servicios de los Ecosistemas Opciones de Gestión

Subsidios Reducidos

Daños a los Sistemas Limítrofes Efectos Sobre la Salud Humana

Definición del criterio/indicador Energía o actividad de un ecosistema. Aunque el estrés de los ecosistemas esté asociado con menor vigor en términos de productividad y potencia/rendimiento, eso no significa que cuanto más alta la potencia/el rendimiento, más saludable será el ecosistema, pues esta puede depender de subsidios externos. Capacidad de un sistema de enfrentar el estrés y retornar al estado anterior, cuando el estrés disminuye o termina. Interrelación entre los distintos elementos bióticos y abióticos de cada ecosistema. Los ecosistemas bajo estrés demuestran reducción de la riqueza de especies, pocas relaciones simbióticas y más especies oportunistas entre sus elementos. Criterio para la evaluación de la salud de ecosistemas. Se refiere a las funciones que benefician las comunidades humanas, tales como abastecimiento (alimentos, agua potable, recursos genéticos, etc.), regulación (del clima, de los ciclos de las aguas, etc.), apoyo (formación de los suelos y ciclos de nutrientes) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso). Ecosistemas saludables ofrecen una mayor diversidad de potenciales de uso, tales como cosechas de recursos renovables, recreación y provisión del agua para el consumo humano. Los ecosistemas bajo estrés no ofrecen muchas opciones de uso o no consiguen mantener/soportar tales opciones por longos períodos. Los ecosistemas saludables no necesitan de un aumento de subsidios para mantener su productividad. En la agricultura, el trabajo y el uso de agrotóxicos y combustibles fósiles son suministros adicionales. Los subsidios ocurren también en la forma de incentivos económicos que estimulan la explotación de los recursos naturales, sin que la producción obtenida internalice los costos ambientales y de salud. Generalmente, estos costos suelen ser repasados para la sociedad y no para los emprendimientos que degradan. Los ecosistemas pueden prosperar a expensas de otros. Ocurre cuando los residuos o contaminantes de una determinada región son transportados para más allá de sus fronteras, ocasionando daños en los ecosistemas que no los produjeron. La salud humana puede ser una medida sinóptica de la salud del ecosistema. Los ecosistemas saludables son caracterizados por su capacidad de sustentar poblaciones humanas saludables.

Fuente: Adaptado de Rapport, 1998b Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

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Como pueden los ecosistemas mudar en el futuro? Y cuales serían las implicaciones de estas mudanzas para la salud humana? En todos los cuatro escenarios de la Evaluación Ecosistémica, las proyecciones de mudanzas indican el crecimiento significativo en el consumo de los servicios de los ecosistemas, una pierda continua de la biodiversidad y una degradación progresiva de algunos servicios de los ecosistemas. • Durante los próximos 50 años, las proyecciones indican que la demanda por alimentos debe crecer entre 70 y 80 por ciento, y la demanda por agua entre 30 y 85 por ciento. En países en desarrollo la captación del agua debe aumentar significativamente. • La seguridad alimentar no será alcanzada, según los escenarios de la Evaluación Ecosistémica, hasta el año 2050, y será difícil erradicar la subnutrición infantil, a pesar del aumento en el abastecimiento de alimentos y de dietas más diversificadas. • Una severa deterioración de los servicios provenientes de los recursos del agua dulce (tales como hábitat acuático; producción de pescado; abastecimiento de agua para domicilios, industrias y agricultura) se encuentra en los escenarios afectados por problemas ambientales. Menos severa, pero también digna de nota, es la deterioración prevista en los escenarios que son más proactivos en relación con los problemas ambientales. • Se prevé que pierdas de hábitats y otras mudanzas en los ecosistemas lleven a la declinación de la diversidad de especies nativas locales hasta el año 2050. En los escenarios más promisores relacionados con la salud, el número de niños malnutridos es reducido, y la carga de las enfermedades epidémicas tales como HIV/AIDS, malaria y tuberculosis también disminuye. Una mejora en el desarrollo y en la distribución de vacunas podría permitir a las poblaciones lidiar mejor con la próxima pandemia de influenza, al mismo tempo en que el impacto de nuevas enfermedades, como SARS, debe ser también limitado por medidas de salud pública bien coordenadas. En uno de los escenarios menos promisores, las condiciones sociales y de salud de los países ricos y pobres divergirían, y una espiral negativa de pobreza, salud en declinación y ecosistemas degradados podría desarrollarse. Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala de tal magnitud que advendrían efectos catastróficos sobre los procesos económicos, sociales y políticos de los cuales depende la buena salud humana. Por ejemplo, la diseminación de la inseguridad con relación a los alimentos, después de mudanzas climáticas intensas, falencia de las instituciones y degradación progresiva del suelo podrían agravar las desigualdades y llevar a conflictos generalizados. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

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tidisciplinares; (b) una “valorativa” en que se consideran valores, intereses y derechos sociales que, subsidiados por el monitoreo de los indicadores, permitiría la evaluación de salud ecosistémica para los posibles escenarios futuros del comportamiento actual (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).

Abordaje Ecosistémico en Salud (AES) La propuesta presentada por el AES incluye tres aspectos fundamentales: la teoría de los sistemas complejos, la hierarquía entre los distintos agrupamientos (holons) y la dinámica de los ecosistemas frente a las diversas escalas (espaciales y temporales) y aspectos que deben ser utilizados para su estudio y comprensión. El AES parte de la premisa de que las manifestaciones de enfermedad y de salud ocurren en contextos socioecológicos complejos, caracterizando los ecosistemas como sistemas holarquicos abiertos autoorganizables (SOHO – self organizing holarquic open). Este abordaje busca determinar eslabones entre la salud humana y las actividades o eventos que perturban el estado y la función ecosistémica (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). La estructura teórico-metodológica desarrollada en el AES fue delineada en función de la complejidad inherente a los sistemas socioecológicos que incluyen un conjunto de agrupamientos hierárquicos en múltiplas escalas (espaciales y temporales) que suelen organizarse en círculos de retroalimentación sociales y ecológicos. Lo que se objetiva al analizar esta complejidad es identificar puntos críticos de inestabilidad que, a veces, pueden resultar en la emergencia espontanea de nuevas estructuras y formas de organización que conducen a mudanzas abruptas de los sistemas y pueden resultar desde pequeñas alteraciones hasta tragedias ambientales que incluyen el surgimiento de plagas o epidemias (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). En esa visión, las incertidumbres son inherentes a los sistemas socioecológicos y conducen a un abordaje dirigido principalmente a los problemas ecosistémicos y de salud locales y regionales. Se basa en el pluralismo metodológico e incorpora fuertemente los principios de la participación social, de manera que, aunque la metodología propuesta posea algunas directrices básicas, la construcción del abordaje de investigación y análisis de los ecosistemas, así como la proposición de estrategias de gestión y políticas públicas, se concen-

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tra en los procesos de aprendizaje social y colaborativo entre los especialistas y los actores sociales locales (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999).

los actores e intereses sociales en juego, historias de vida, preocupaciones y perspectivas futuras (WaltnerToews, 2004; Lebel, 2003).

La participación y los procesos de aprendizaje social y colaborativo pueden conducir a un tipo de gestión adaptativa, que surge como una alternativa y al mismo tiempo como un complemento de la gestión anticipatoria tradicional. En la gestión adaptativa, las diferencias entre como el futuro realmente se revela y como fue anticipado que él se revelaría son vistas como oportunidades de aprendizaje. El enfoque adaptativo del AES presume que las decisiones acerca de las cuestiones ambientales incluyen el mapeamiento de la visión de como los territorios o los ambientes deben co-evoluir como una entidad auto-organizada. Ese camino también permite identificar cuales son

Aunque, así como el ASE, el AES considere también atributos/indicadores que permitan identificar si un ecosistema se encuentra saludable o no, su metodología se encuentra centrada en el proceso establecido en cuatro etapas articuladas, como se puede ver en la Figura 1. En las etapas describidas abajo, se consideran dos aspectos fundamentales: 1) las fronteras de un ecosistema y/o problema ambiental son constituidas a través de la negociación entre los diferentes actores sociales involucrados; 2) los papeles y las responsabilidades de los diferentes actores sociales son definidos a cada paso. Estos dos aspectos exigen de aquellos que se dedican a este abordaje la definición de reglas claras de negociación,

Figura 1: Diagrama de las Etapas del Abordaje Ecosistémico en Salud Presentando la situación: el punto de salida

Análisis de:

Presentando las cuestiones: quejas, y/o investigaciones/ agendas

Cuestiones: Ecológicas, Sociales y de Salud

La historia dada: ecológica, física, social, económica, gobernanza, etc.

Distintos actores, equipo de investigación y otros interesados

Tomadores de decisiones, políticos y otros con poder de decisión

Ações e aprendizado colaborativo:

Monitoreando y evaluando Indicadores: se vuelve cada vez mejor

Implementación: mudanza la visión en acciones

Diseño de un abordaje adaptativo para implementación de la nueva visión y del aprendizaje colaborativo

Búsqueda de soluciones: negociando trade-offs, criando visiones, narrativa futura colectiva

Las personas y sus historias: Múltiplas historias sociales y ecológicas, cuadros y descripciones del sistema

Descripciones y narrativas: desarrollando una comprensión sistémica: Análisis del sistema: Cualitativo: cuadros modelos conceptuales, diagramas del sistema, distintas perspectivas a través de escalas Cuantitativo: simulaciones, SIGs, modelos matemáticos

Síntesis del sistema: Cualitativo: narrativas, historias posibles, trade-offs, oportunidades y constreñimientos Cuantitativo: escenarios, trade-offs, costos y beneficios

Fuente: adaptado de Waltner-Towes e col., 2002

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maneras de involucrar en los momentos apropiados los distintos actores con intereses conflictivos, las maneras de resolver los conflictos y las estrategias para mantener la participación de los actores hasta el fin del proceso (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). La primera etapa del proceso consiste en definir la situación/el problema (articulando una agenda sobre problemas que deben ser comprendidos y resueltos) involucrando la comunidad local y, a partir de allí, desarrollar una narrativa sobre las mudanzas-llave, tendencias y patrones, presentes y pasados, percibidos e identificados por la comunidad y los investigadores. Esa etapa, que no es exhaustiva y ofrece un rico contexto, fornece una base que permite comprender como un determinado sistema socioecológico alcanzó el estado actual (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). La segunda etapa incluye el análisis de tres componentes: 1) los distintos actores sociales e intereses involucrados; 2) las cuestiones socioecológicas; 3) las estrategias de políticas públicas y gobernanza. El análisis de los diferentes actores sociales e intereses no solamente busca identificar quien puede y debe participar en las distintas etapas de investigación y de gestión del problema sino como también las distintas “versiones” de la realidad, representando la pluralidad de perspectivas de una variedad de grupos. Este análisis fornece elementos para incorporar y reconciliar los diferentes actores sociales e intereses en la agenda de investiga-

Reunión de la Comunidad Fuente: www.manuelzao.ufmg.br

ción y gestión. El análisis de las cuestiones socioecológicas ocurre a partir de técnicas participativas que involucran los distintos actores y permite identificar problemas y oportunidades de su gestión. A través de este análisis se identifican tanto las variables endógenas y exógenas de cada cuestión y sus interacciones con otras cuestiones, como también los elementos-llave que los actores locales consideran importante en la descripción del sistema y que representarán elementos para mudanzas o manutención del status quo. El análisis de políticas públicas y gobernanza deben permitir describir un contexto más amplio y las estructuras relevantes para ellas que constriñan o faciliten la capacidad local de lidiar con los problemas. Fornece elementos para identificar, en un contexto más amplio, lo necesario que debe ser transformado para facilitar la búsqueda de metas sustentables por las sociedades locales (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). El resultado de las dos etapas es una serie de narrativas, cuadros y descripciones de como el sistema socioecológico está y también una visión de lo que debe mudar en la situación actual. Estas narrativas, en sus distintas formas, sirven de base para un proceso más formal de desarrollo de una comprensión sistémica de la situación (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999). La tercera etapa es el desarrollo de una comprensión sistémica de las descripciones y narrativas del sistema socio-ecológico. Dos componentes están involucra-

Cuales son las acciones necesarias para tratar de las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas en relación con la salud humana? Hay dos formas de evitar enfermedades y daños causados por la ruptura de los ecosistemas. Una es prevenir, limitar o administrar los daños ambientales; la otra es promover cualquiera alteración que sea necesaria para proteger los individuos y las poblaciones contra las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas. Dos aspectos necesitan ser considerados para entender los impactos negativos potenciales sobre la salud de las mudanzas en los ecosistemas: la vulnerabilidad actual (y probablemente también futura) de las poblaciones y sus futuras capacidades de adaptación. Estos dos aspectos están íntimamente relacionados entre sí. Las fuerzas que colocan las poblaciones en riesgo (tales como la pobreza y las altas cargas de enfermedades) en muchos casos también reducen la capacidad de estas poblaciones de prepararse para el futuro. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

dos, es decir, el análisis cuantitativo y cualitativo del sistema y la sinopsis de las descripciones del sistema que permiten comprender cómo las distintas narrativas interactúan entre sí con el fin de crear lo que es reconocido como un sistema. El análisis del sistema consiste básicamente en la construcción de un modelo conceptual que describe espacial y temporalmente cuales son los elementos clave de la situación y cómo estos están interconectados e interrelacionados entre sí, identificando los procesos importantes que lo formaron. Este análisis se puede iniciar de una manera cualitativa y, a veces, sencilla, proporcionando importantes ideas y sugerencias para la acción y, cuando los datos y la información están disponibles, incluye análisis cuantitativos que pueden involucrar modelos estadísticos, simulaciones y análisis espaciales. La sinopsis de las descripciones del sistema tiene por objeto la reconstrucción de un modelo del sistema en su conjunto y su análisis en términos de salud y la sostenibilidad, identificando cuales son los puntos clave de intersección entre los diferentes sub-modelos y las narrativas futuras (escenarios) que constituyen la base para la elaboración de hipótesis sobre los posibles resultados de intervenciones específicas. Estos modelos y narrativas futuras se convierten en la base para las políticas públicas que pueden considerar la multiplicidad de perspectivas y objetivos implicados y permitir que los tomadores de decisiones definan un conjunto de opciones de gestión viables y equilibrar las interrelaciones entre los aspectos sociales, económicos y

ecológicos (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999). Con la descripción y comprensión del sistema socioecológico que nos ocupa, se inicia la cuarta etapa con los siguientes componentes: 1) trabajar con los diversos actores relacionados con el ecosistema con el fin de descubrir formas que permiten la negociación de elementos intercambiables, 2) proyectar un enfoque adaptativo para la aplicación de un aprendizaje colaborativo, 3) implementar cambios; 4) monitorear y evaluar los cambios, con el fin de aprender de ellos. El objetivo de esta etapa es poner en funcionamiento un proceso de aprendizaje adaptativo y colaborativo para la sostenibilidad de los ecosistemas y de la salud (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999). Al mismo tiempo que recibe apoyo de la comprensión actual de los sistemas complejos, el AES pretende ser participativo y práctico, tanto en la forma en que formalmente analizamos y sintetizamos la comprensión de los sistemas multidimensionales como en los aspectos relacionados con las intervenciones y su monitoreo y también los ajustes necesarios. Como se pueden priorizar las acciones que tratan de las consecuencias para la salud humana de las mudanzas en los ecosistemas? La priorización de acciones que tratan de las consecuencias para la salud humana de las mudanzas en los ecosistemas debe reflejar las prioridades y los valores de todos aquellos que son afectados por las acciones propuestas. Las decisiones finales sobre la priorización, por lo tanto, deben ser tomadas por los individuos o por sus representantes políticos legítimos y basadas en estos valores. Las evaluaciones científicas pueden fundamentar ese proceso de toma de decisión. Las evaluaciones de la carga de enfermedades, conducidas en el contexto de una Evaluación de Impacto en la Salud, son apropiadas para la agregación de estos impactos, los cuales surgen a través de una serie de mecanismos. Tales evaluaciones pueden, potencialmente, ayudar en el establecimiento de prioridades y toma de decisiones en el contexto de mudanzas en los ecosistemas. Sin embargo, ellas deben ser consideradas solamente como uno de los componentes de la evidencia, ya que no pueden responder totalmente por la complejidad de las causas, por las escalas de longo plazo y por la irreversibilidad potencial. Estas propiedades importantes deben ser incluidas en las consideraciones finales sobre cualquier respuesta a las mudanzas ecológicas. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

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Fotografía: All type Assessoria Editorial

Enfoques ecosistémicos y salud pública – Una breve vista para Brasil En Brasil, en libros o capítulos, o hasta en revistas, se hallan textos que vienen tratando de los enfoques ecosistémicos en salud desde hace por lo menos 2001. Possas (2001), en el artículo Social ecosystem health: confronting the complexity and emergence of infectious diseases, trata de la complejidad de la transición epidemiológica e indica que esta debe incluir simultáneamente los aspectos sociales y ecológicos en la comprensión de la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas. Para la autora, analizadas desde una perspectiva que integre el social y el ecológico, las enfermedades emergentes y reemergentes vienen colocando una serie de desafíos para la salud pública en los niveles nacional y global. La autora argumenta que los abordajes tradicionales y aislados son insuficientes para enfrentar la complejidad de los problemas, exigiéndose un abordaje transdisciplinar, denominado de “ecosistema social y salud”, el cual

debe incorporar distintas perspectivas en un referencial teórico extenso. Minayo (2002), en el inicio del capítulo “Enfoque ecossistêmico de saúde e qualidade de vida” del libro Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós, considera el “enfoque ecosistémico de salud como una de las posibilidades de construcción teórico-práctica de las relaciones entre salud y ambiente en los niveles microsociales, dialécticamente articulados a una visión ampliada de ambos los componentes” (Minayo, 2002:173). En ese texto, la autora llama la atención para mucha de las posibilidades de ese enfoque, que, además de integrado, prevé una amplia participación social en el análisis de los problemas ambientales y en la búsqueda de soluciones relacionadas con ellos. Sin embargo, ella considera que, para un enfoque que se pretende integrado, existen todavía desafíos metodológicos y de carácter operativo, que deben ser tra-

Proyecto “Caruso” Fotografía: Jean Remy

Freitas (2005), en el capítulo del libro publicado “As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico em Saúde”, publicado en el libro organizado por Minayo y Coimbra Críticas e Atuantes – Ciências Sociais e Humanas em Saúde na América Latina, realiza una reflexión sobre los desafíos de las Ciencias Sociales en las cuestiones relacionadas con la salud ambiental, teniendo como base el enfoque ecosistémico de salud. Busca problematizarlo y ponderar sobre sus interfaces con las ciencias sociales desde la perspectiva de integrar una comprensión que incluya los aspectos biofísicos con los sociales, mas que esto no resulte en un empobrecimiento de las teorías sociales acerca de los problemas ambientales, como viene ocurriendo en la actualidad y en la mayoría de los estudios que adoptan enfoques ecosistémicos en salud.

Criadero de mosquitos Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

bajados para hacer viable respuestas a los problemas teóricos centrales de ese enfoque. Entre estos desafíos cita, como ejemplos, diagnósticos y análisis sociológicos y antropológicos de los problemas en cuestión, incluyendo factores históricos, económicos, culturales, sociales, de ejercicio del poder, de la actividad productiva y reproductiva. Augusto, Carneiro y Martins (2005) organizaran un libro intitulado “Abordagem Ecossistêmica em Saúde – Ensaios Para o Controle de Dengue”, que tiene un capítulo específico, de autoría de Abrahão (Abrahão, 2005: 137-145), dedicado al tema del libro e intitulado “Dengue, abordagem ecossistêmica”. Para el autor, las epidemias de dengue constituirían mucho más la evidencia de la crisis ambiental y social de que cualquier otra cosa. Esa forma de comprensión exigiría un abordaje ecosistémico en substitución al modelo químico dependiente, de manera a respectarse los sistemas ambientales de apoyo a la vida a través de proyectos interdisciplinares, transsectoriales y a la acción activa, inteligente y continua de las redes participativas y sociales sobre los condicionantes socioambientales. 20

Gomez y Minayo (2006) buscan situar históricamente los abordajes de la salud para los problemas de salud ambiental desde el siglo XVIII, para indicar las propuestas de mudanzas en el paradigma del área de salud que son resaltadas en el Modelo Lalonde (Canadá) y en la Carta de Ottawa. A partir de allí, presentan el abordaje ecosistémico que viene siendo desarrollado principalmente en Canadá y que poseen, entre sus ventajas, comprender los problemas de una manera contextualizada y en su complejidad; involucrar los distintos actores sociales, “empoderando” sujetos a partir de la participación social y adoptar perspectivas inter y transdisciplinares. Los autores destacan que no existe un paradigma establecido como método científico para ese enfoque, de manera que se puede considerar que es mucho más un modelo y una metáfora que incluye todos los involucrados como sus constructores. Finalmente, Freitas y col. (2007) realiza una revisión de los artículos científicos publicados en revistas de salud pública de América Latina. Considerando los detalles de los resultados, que nos traen más elementos para reflexión, tratamos de estos en el próximo ítem. Sin embargo, antes de pasar para el próximo ítem, es importante destacar dos aspectos. El primer es que hay una nítida tendencia de vinculación de los enfoques ecosistémicos en salud adoptados en los textos citados con la perspectiva propuesta por el AES. El segundo es que hay una predominancia de trabajos de carácter teórico y conceptual, habiendo una carencia de textos que resulten de trabajos empíricos.

Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

Enfoques ecosistémicos en las revistas de salud pública de América Latina En ese ítem, damos continuidad al análisis realizado por Freitas (2007) sobre estudios que tuviesen las palabras ecohealth, ecosystem o ecosistema o como palabras del asunto, realizados por investigadores de América Latina o sobre sus países, publicados en las revistas latinoamericanas de salud pública disponibles en Scielo (http:// wwww.scielosp.org). Un refinamiento de este levantamiento fue realizado en dos suplementos especiales de los Cadernos de Saúde Pública sobre abordajes ecosistémicos en salud, siendo los volúmenes 17 (An ecosystem approach in human health: communicable and emerging diseases, 2001) y 25 (Ecosystem approaches to controlling vector-borne diseases: dengue and chagas disease, 2009), ya que, principalmente en este último volumen, algunos artículos, aunque adoptando estos abordajes, no tenían en el título, resumen o palabras-llave ninguno de los descriptores utilizados para la búsqueda. Ese levantamiento realizado en la manera más amplia posible y no limitándose solamente al resumen, título o palabrasllave, pues enfocó en el asunto, nos revela un cuadro, aunque no exhaustivo, importante para que ponderemos acerca de los potenciales, limites y desafíos de estos enfoques en nuestros países. Fueron identificados 45 artículos cubriendo un período entre 2000 y 2009, publicados principalmente en los Cadernos de Saúde Pública (N=36), y a continuación la Revista de Saúde Pública (N=5), Ciência & Saúde Coletiva (N=2) y uno en otras dos revistas (Revista de Salud Publica e Revista Cubana de Salud Publica). Casi un cuarto de los artículos (N=11) trató el ecosistema como un lugar que fue modificado y se volvió propicio a las enfermedades con la presencia de los vectores y de los agentes patogénicos, 10 eran estudios epidemiológicos en que el ecosistema y una variable ambiental (del total de estudios, solamente 2 trataban de agentes químicos, en el caso mercurio), 6 tenían como referencia el enfoque de la ecología de vectores; 2 hacían el interface entre la ecología de vectores y el ecosistema como lugar modificado; 2 eran estudios de evaluación de programas o de conocimiento de la población adoptando cuestionarios combinados con datos cuantitativos sobre el medio ambiente y los problemas de salud. Por fin, 14 artículos

Fotografía: All type Assessoria Editorial

adoptaban enfoques ecosistémicos que, en mayor o menor grado, tenían como presuposiciones combinar: (1) recopilación de informaciones distintas que posibiliten demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas que deben ser equilibrados con los objetivos ambientales, políticos, sociales y económicos; (2) formulación de políticas públicas amplias y instituciones más efectivas para implementarlas; (3) participación del público en la gestión de los ecosistemas, particularmente las comunidades locales. De los 14 artículos que adoptaran enfoques ecosistémicos, un cuarto (N=5) fueron de carácter teóricoconceptual, siendo 2 por investigadores de instituciones brasileñas (Possas, 2001; Freitas, 2007) y 3 por investigadores de instituciones de Canadá (Nielsen, 2001; Waltner-Toews, 2001; Boischio e col., 2009). Los otros artículos que involucraran trabajo de campo estaban distribuidos geográficamente de la siguiente manera: 7 publicados por investigadores de instituciones de América Latina, tales como Perú (Murray & Sanchez-Choy, 2001), Colombia (Carrasquilla, 2001; Rojas, 2001), Paraguay (Rojasde-Arias, 2001), Argentina (Sosa-Estani e col., 2001), Ecuador (Breilh, 2007), Cuba (Diaz e col., 2009); 1 publicado por investigador de instituciones de Suecia (Foller, 2001). El último, aunque publicado en una revista de salud pública de América Latina no

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lucrado directamente el financiamiento del International Development Research Centre (IDRC) de Canadá, sea para las investigaciones, sea para la publicación de sus resultados en dos suplementos especiales de los Cadernos de Saúde Pública. Si por un lado indica un claro incentivo de IDRC para investigaciones adoptando este enfoque, también revela una cierta dependencia de esta agencia financiadora.

Comunidad andina. Fotografía: All type Assessoria Editorial

era de investigadores del continente o sobre sus países, incluyó la cooperación entre investigadores de Kenia, Suiza e Italia (Baumgärtner e col., 2001). Los dados acerca del levantamiento en las revistas científicas específicas de salud pública en América Latina revelan que las palabras ecohealth, ecosystem e ecosistema sólo recientemente vienen siendo incorporadas (los artículos más antiguos son del año 2000) y que en la mayoría de los artículos el ecosistema no es tratado de manera sistémica, mas como una variable o lugar del vector (ecología de vectores), del hospedero, del agente patogénico, de la enfermedad y de la intervención. Podemos afirmar que todavía es pequeña la producción científica expresa en la forma de artículos que traten de considerar el interface ecosistemas y salud humana, siendo aún restricta al que integra este interface a través del desarrollo de enfoques ecosistémicos en salud. Llama la atención el caso brasileño, ya que al mismo tiempo que concentra grande parte de la producción científica en sus revistas, con dos números especiales sobre el tema, es también el país que carece de la publicación de estudios de campo que tengan adoptado ese enfoque. Así, podemos constatar que, aunque los enfoques ecosistémicos para la salud humana están cada vez más ocupando espacio en la agenda de investigaciones dirigidas a la solución de problemas de salud ambiental, hay todavía pocos trabajos desarrollados y resultados de pesquisas de campo. Sobre esto llama la atención que casi un tercio de los artículos identificados que utilizan este enfoque (5 en 14) sean de carácter teórico-conceptual, lo que puede significar que nos encontramos aún en una fase de formulación y divulgación de estos enfoques y no de una elaboración resultante del acumulo de trabajos involucrando pesquisas de campo. Llama también la atención que de los 14 artículos, 12 tengan invo22

Recopilando informaciones distintas La mayoría de los artículos involucró la recopilación de informaciones distintas, que pueden ser clasificadas en dos grandes grupos. El primer grupo trata de las principales variables que fueron tratadas en los mismos. En ese grupo, encontramos en primer lugar las variables ambientales, ecológicas o relacionadas con el ecosistema, tratándolas como: fuentes de recursos naturales; paisaje modificado que desregula la relación de los humanos con el ecosistema y favorece las enfermedades; como resultado de las interacciones entre los distintos aspectos que regulan los ecosistemas y propician o no el surgimiento de enfermedades, como lluvias, humedad, temperatura, calentamiento global, El Niño, La Niña, etc. Además de estos fueron encontradas también las económicas, sociales y culturales, además de las enfermedades como indicador del contexto del ecosistema, así como también sobre los impactos para la reducción de las enfermedades después de las intervenciones que incluyen desde aspectos culturales y sociales hasta las relacionadas con el contexto del ecosistema.

Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

O segundo grupo trata de las principales escalas que fueron tratadas en los mismos. En el nivel más próximo de los individuos, encontramos abordajes que trataran de la familiar/doméstica/residencial. A partir de allí, las escalas consideradas trataran de la vecindad, de la aldea, de la comunidad, del paisaje, del municipio, de la región, del país y aún de la escala global (principalmente para mudanzas climáticas). Con respecto a escalas es importante observar que tanto el ASE como el AES tratan de las trabajadas en los artículos. Sin embargo, el enfoque del AES privilegia mucho más el interface entre los niveles doméstico/residencial y la vecindad/aldea/comunidad/paisaje de modo que, aunque se refieran a las otras escalas, las locales predominan. No obstante, como observado en la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (MEA, 2005), una evaluación completa de las interacciones entre los humanos y los ecosistemas requiere un abordaje multi-escala, de manera a permitir que el análisis de las fuerzas exógenas a un cierto local o región permitan evaluar el impacto diferencial de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y la salud, y apuntar a respuestas diferenciadas y combinadas en las diferentes escalas. Así, el hecho de los estudios analizados se centraren en la escala local, aunque importante, surge como todavía limitado para la búsqueda de soluciones de los problemas. En los artículos, de los ocho atributos considerados en el ASE, solamente los efectos sobre la salud humana fueron efectivamente considerados, teniendo sido enfermedades especificas, como la enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniosis y dengue el punto de salida de la mayoría de los estudios. En menor grado, la manutención de servicios de los ecosistemas, atributo que viene emergiendo como un criterio-llave para la evaluación de la salud de ecosistemas, fue considerada, asimismo, de una manera bastante limitada. Servicios de los ecosistemas es un atributo que se refiere a las funciones que benefician las comunidades humanas, tales como apoyo (formación de los suelos y ciclos de nutrientes, producción primaria), abastecimiento (alimentos, agua potable; combustibles, fibras, compuestos bioquímicos, recursos genéticos), regulación (clima, ciclos de aguas y su purificación, enfermedades, inundaciones, sequías y degradación de los suelos) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso, educacionales, herencia cultural y sensación de lugar). Viene siendo considerado en programas

Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

como el MEA y incorporado por la Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud (OPS, 2005) en atributos-llave para la consideración de los aspectos de salud y de bienestar humano. Según el documento Ecossistemas e Saúde Humana: alguns resultados da Avaliação Ecossistêmica do Milênio: La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio trata de evaluar como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone que el bienestar humano tiene constituyentes múltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien y tener un ambiente físico circundante saludable, el aire limpio y el acceso a agua limpia; el material mínimo para una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes en todo momento, la morada, el vestuario y el acceso a productos; las relaciones sociales, incluyendo la cohesión social, el respeto mutuo y la capacidad de ayuda a los otros, especialmente los niños; la seguridad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los desastres naturales o provocados por el ser humano; por fin, la libertad de escoja y de acción, incluyendo la oportunidad de alcanzar lo que un individuo valoriza como ser y hacer. Teniendo como referencia los documentos de MEA (2005) e de OPS (2005), podemos concluir que la relación salud, bienestar y servicios de ecosistemas es demasiado compleja y exige la recopilación de informaciones distintas sobre los ecosistemas y los aspectos sociales, económicos y culturales en los cuales los humanos se insieren. De los 7 artículos que involucraron trabajo de campo de investigadores de instituciones de América Latina (Murray & Sanchez-Choy, 2001; Carrasquilla, 2001;

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Rojas, 2001; Rojasde-Arias, 2001; Sosa-Estani e col., 2001; Breilh, 2007 e Diaz e col., 2009), (falta o número de artigos no documento original) fueron capaces de recopilar un conjunto de informaciones bastante distintas y, aunque que de manera bastante general, demostraron los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas y sus interfaces con aspectos económicos, sociales y culturales. Es importante observar que, a pesar de que estos aspectos no sean exclusivos del AES, su propio abordaje favorece que sean tratados de una manera más contextual. El mayor limitante de estos artículos se refiere exactamente al hecho de que, por más que se citen otros niveles de escalas o dimensiones ecológicas, no los tengan trabajado de una manera articulada con los otros, centrándose en los locales. Solamente 2 artículos buscaran establecer una relación de los problemas locales con la dinámica global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007). De toda manera, para que se pueda avanzar en la recopilación de las distintas informaciones y construir indicadores en un abordaje ecosistémico, Freitas e col. (2007) argumentan que existen todavía barreras que deben ser superadas en los países de América Latina, tanto en relación con la cantidad de datos disponibles, como también su calidad, que acaban por limitar el potencial de recopilación de informaciones diferentes, una de las presuposiciones de abordajes integradas como los enfoques ecosistémicos. Estas barreras son: 1) la poca tradición y la restricta disponibilidad de datos ambientales y de ecosistemas, comparado con datos sociales o económicos (Jannuzzi, 2004; IBGE, 2008); 2) datos y mediciones idealmente específicos para un cierto ecosistema presentan limitaciones para ser extrapolados para otras escalas (biorregiones, ecodistritos) y no suelen ser fácilmente encuadrados en los límites políticos-administrativos de municipios o estados. (Niemeijer, 2002); 3) la fragilidad institucional (ausencia o precariedad de los recursos humanos, técnicos y financieros necesarios) que tienen como consecuencia tanto la inexistencia o hasta la discontinuidad de los programas de monitoreo de los ecosistemas, como la baja calidad de muchos de los datos disponibles. Además de estas barreras, existe todavía una cuestión general que es la dificultad de determinación de valores o estados de salud de ecosistemas que sean tomados como referencia, ya que muchas veces incluye 24

Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

juzgamientos subjetivos sobre lo que debe ser considerado “normal” o “aceptable”.

Formulando mudanzas en las instituciones y en las políticas La segunda presuposición considera que un enfoque ecosistémico necesariamente incluye la formulación de políticas públicas amplias e instituciones más efectivas para su implementación. La idea básica es que conocido el problema a través de la recopilación de informaciones diversas, este conocimiento debe estar conectado con lo que hacer acerca de lo mismo. Este proceso incluye formular un conjunto de políticas o medidas – intervenciones legales, económicas, financieras, institucionales y sociales – que reduzcan o eliminen los impactos directos e indirectos sobre los ecosistemas y que directa e indirectamente afectan la salud y el bienestar humano (Freitas e col., 2007). Esta idea básica se encuentra presente en las dos vertientes abordadas en este texto, o sea, el ASE y el AES. De los 7 artículos analizados, 3 se centraran en el diagnóstico de los problemas ambientales, sin proponer mudanzas institucionales o hasta formular políticas públicas dirigidas a la prevención y el control del problema. Los otros 3 artículos conectaran el diagnóstico con propuestas de mudanzas institu-

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cionales y formulación de políticas públicas, siendo que casi todos se centraran en la escala residencial/ comunidad, alcanzando al máximo la escala municipal. Hasta artículos que incluyeron la escala global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007) no avanzaran en proposiciones sobre la necesidad de mudanzas en las instituciones que operan en escala regional o

global (PNUMA, OMS, Bird, Banco Mundial, FMI, OMC, etc.) y cuyas decisiones afectan el nivel local, así como intervenciones para la reorientación de la política y economía global (que reconocidamente contribuyen para aguzar la pobreza y generar problemas globales, como mudanzas climáticas y la pierda de biodiversidad).

Cuales son las implicaciones sobre políticas de acción de las amenazas que las mudanzas en los ecosistemas presentan a la salud humana?

abordaje amplio del desarrollo ecológicamente sustentable, que incorpora políticas intersectoriales. Las siguientes estrategias son de relevancia específica para la salud humana:

Medidas para garantizar que la sustentabilidad ecológica proteja los servicios de los ecosistemas, y por lo tanto venga a beneficiar la salud humana a longo plazo.

• Estrategias de mitigación que reducen y redireccionan las alteraciones en los ecosistemas, mejorando simultáneamente la salud humana. • Estrategias de adaptación, con el fin de reducir los efectos de la ruptura de los ecosistemas en la salud (tratando de los impactos directos, indirectos y de longo plazo en la salud humana). • Acciones integradas para la salud, tales como la evaluación del impacto de los principales proyectos, políticas y programas de desarrollo, así como el análisis de los indicadores estadísticos para la salud y el desarrollo sustentable. • Inclusión de la salud en los esfuerzos de planeamiento para el desarrollo sustentable, tales como la Agenda 21, en los acuerdos ambientales y de comercialización multilaterales y en estrategias de reducción de la pobreza. • Mejora en la colaboración intersectorial entre las diferentes esferas de gobiernos, instituciones gubernamentales y ONGs. • Iniciativas internacionales de desarrollo de capacidades, que evalúen los vinculos entre salud y medio ambiente, y usen el conocimiento adquirido para dar respuestas más efectivas a las amenazas ambientales, en termos de políticas de acción nacionales y regionales. • Diseminación de conocimiento y buenas prácticas sobre logros en la salud obtenidos a través de una política de acción intersectorial.

Cuando una población es afectada por enfermedades relacionadas con la pobreza y a la falta del “derecho fundamental” – derecho de acceso cultural o socialmente determinado a los recursos esenciales como abrigo, comida o agua limpia –, el abastecimiento de estos recursos debe ser la prioridad máxima de la política de salud pública. Donde daños a la salud son causados, directa o indirectamente, por el consumo excesivo de servicios de los ecosistemas (tales como alimentos y energía), reducciones substanciales en el consumo traerían beneficios importantes para la salud, reduciendo simultáneamente la presión sobre los sistemas de sustentabilidad humana. Las poblaciones y economías crecientes están asociadas a un mayor consumo. Eso aumenta ciertos los riesgos a la salud, tales como excesos alimentares y inactividad física, así como aumentan las presiones globales sobre los ecosistemas. • La implementación de mejores sistemas y prácticas de transporte puede llevar a la reducción de lesiones, al aumento de la actividad física en las poblaciones sedentarias y consecuentemente la reducción de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares, así como reducciones en la polución del aire en una localidad y emisión de gases causadores del efecto estufa. • La integración de políticas nacionales de agricultura y seguridad alimentar con los objetivos económicos, sociales y ambientales de desarrollo sustentable podría ser alcanzada, en parte, al asegurarse que los costos ambientales y sociales de producción y consumo sean más fielmente reflejados en el precio de los alimentos y del agua. La reducción del consumo reducido de productos animales en países ricos resultaría en beneficios para la salud humana y para los ecosistemas. Políticas intersectoriales, que promuevan el desarrollo ecológicamente sustentable y direccionen fuerzas motrices subyacentes, serán también esenciales. La Agenda 21 y la Declaración de Rio sobre el Medio Ambiente y Desarrollo describen un

La degradación actualmente en curso de los servicios de ecosistemas es una barrera significativa para el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La utilización ecológicamente no-sustentable de los servicios de ecosistemas eleva el potencial de las mudanzas ecológicas graves e irreversibles. Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala de magnitud tal que produzcan un efecto catastrófico sobre los procesos económicos, sociales y políticos de los cuales la estabilidad social, el bienestar humano y la buena salud son dependientes. Eso sugiere que un abordaje preventivo con relación a la protección ambiental se configura como la más apropiada para proteger y mejorar la salud. Las incertidumbres inevitables sobre el impacto de las mudanzas ambientales globales en la salud pública no deben servir de disculpa para el aplazamiento en la toma de decisiones sobre políticas de acción.

Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

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Involucrando la participación del público en la gestión Como ya se ha indicado, para los enfoques ecosistémicos, la participación del público en la gestión de los mismos, particularmente las comunidades locales, es considerado un elemento esencial. En el ASE, la participación del público, aunque sea considerada importante, no es desarrollada como elemento integrante de su metodología. El investigador es el principal formulador de las hipótesis y analista de los resultados. En el AES, al contrario, la participación es considerada elemento integrante. El investigador busca involucrar los diferentes actores en la formulación de las hipótesis y análisis de los resultados, teniendo por base la perspectiva de incluir procesos de aprendizaje social y colaborativa entre especialistas y actores sociales locales que llevan a la gestión adaptativa de los problemas. Entre los 7 artículos publicados por investigadores de instituciones latinoamericanas, la mayoría incluyó la participación directa del público o de la comunidad local en la investigación. En más de la mitad, la participación se dio predominantemente en el momento del desarrollo de estrategias de prevención puntuales y locales, centradas en la educación y con la participación de la comunidad ocurriendo durante la elaboración de los materiales educativos y en la producción y distribución de las telas protectoras contra los mosquitos para la prevención de malaria.

Servicios de los ecosistemas y salud humana AGUA DULCE

El agua dulce es un recurso esencial para la salud humana; ella es utilizada para producir alimentos, para beber, lavar, cocinar y para la dilución y reciclaje de residuos. Globalmente, la cantidad de agua disponible por persona cayó de 16,800 m3/persona/año, en 1950, para 6,800 m3/persona/ año en 2000. Un tercio de la población mundial vive en países que vivencian preocupaciones, desde moderadas hasta grandes, asociadas con el agua, y esa fracción está creciendo en la medida que crece la demanda de la población y la demanda per cápita por agua. Las principales consecuencias de eso son impactos negativos en la producción de alimentos, en la transmisión de enfermedades y en el desarrollo económico. Más de 1 billón de personas enfrenta carencia en el abastecimiento de agua limpia y segura, mientras que 2,6 billones de personas no tienen acceso a un saneamiento básico adecuado. Eso tiene provocado una contaminación

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En otros 3 artículos de este universo (Murray e col., 2001; Breilh, 2007; e Diaz e col., 2009) la participación de miembros de la comunidad surge como inherente a la metodología adoptada, involucrando miembros de las comunidades como actores activos a partir de la recopilación de informaciones. En estos artículos, la amplia participación, desde las etapas iniciales y que se encuentra más próxima de AES, sirvió de base para promover un amplio diálogo entre los miembros de la comunidad y dio inicio al proceso de construcción de un ambiente en el cual la comunidad puede, en los estudios de Murray e col. (2001) y Diaz e col. (2009), organizar y elaborar un plano de acción para la resolución futura de los problemas, siendo eso previsto como etapa siguiente en el estudio de Breilh (2007). De esta manera, aunque la participación del público sea crucial en la implementación de los enfoques ecosistémicos, ella no es todavía una práctica efectiva en la mayoría de los estudios, que aún suelen considerar la participación limitada a programas de educación para mudanzas de costumbres y actitudes. Además, debemos también considerar que ésta es bastante compleja, por dos razones. La primera es por involucrar tanto una grande diversidad y conflictos de valores. La segunda, por ocurrir en contextos de pobreza e inequidad social que caracterizan muchas localidades de los países de América Latina, donde cuestiones de sobrevivencia muchas veces se imponen sobre cuestiones referentes a la mejora de la calidad ambiental o hasta la integridad de los ecosistemas (Freitas e col., 2007).

microbiológica generalizada del agua potable. Enfermedades infecciosas asociadas con la calidad del agua tiran hasta 3,2 millones de vidas a cada año, aproximadamente 6% de las muertes en todo el mundo. La carga de enfermedades causadas por la falta de agua y por saneamiento e higiene inadecuados totaliza 1,7 millones de muertes y la pierda de más de 54 millones de años de vida saludable. Es bien sabido que inversiones en la generación de agua potable y en mejores condiciones saneamiento tienen una relación directa con una mejora de la salud humana y de la productividad económica. Cada persona necesita, para consumo e higiene, desde 20 hasta 50 litros de agua por día, libres de contaminantes nocivos químicos o microbiales. Permanecen desafíos substanciales para el fornecimiento de ese servicio básico a amplios segmentos de la población humana.

ALIMENTOS

En los países pobres, especialmente en las áreas rurales, la salud de las poblaciones humanas es altamente dependiente de los servicios de ecosistemas productivos locales

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para la obtención de alimento. La producción acumulada de alimentos es actualmente suficiente para satisfacer las necesidades de todos. Sin embargo, de la población mundial actual de poco más de 6 billones de personas, cerca de 800 millones poseen deficiencia alimentar de proteínas, al paso que un número semejante está superalimentado. Además, por lo menos un billón de personas experimenta deficiencia crónica de micronutrientes. En las comunidades urbanas más ricas, la dependencia humana de los ecosistemas para la nutrición es menos evidente, pero, en último análisis, no menos fundamental. El desequilibrio nutricional entre los ricos y pobres ha sido impulsado antes que nada por factores sociales, aunque factores ecológicos puedan desempeñar un papel de importancia cada vez mayor en el futuro. La producción de alimentos no acompañó el crecimiento poblacional en muchos países. La subnutrición está fuertemente relacionada con la pobreza, y en los países más pobres, cerca de un cuarto de la carga de enfermedades está relacionada con la desnutrición infantil y materna. En todo el mundo, la subnutrición es responsable por aproximadamente 10% de la carga de enfermedades. En los países más ricos, los riesgos relacionados con dietas (principalmente sobrealimentación) en combinación con la falta de actividad física son responsables por cerca de un cuarto de la carga de enfermedades. A pesar de causar el agotamiento de los recursos locales, los logros en el fornecimiento total de alimentos (además de agua, madera y otros servicios de abastecimiento) han sido frecuentemente alcanzados por la expansión de la producción para nuevas regiones. Hoy día, estas opciones ya fueron, en gran parte, agotadas. El fornecimiento de alimento suficiente para una población prevista de 8 hasta 9 billones de personas exigirá inversiones en la disminución de la pobreza o una profunda redistribución de recursos. Hay importantes permutas que deben ser hechas, entre las distintas utilizaciones posibles de las tierras productivas. Incluir consideraciones sobre la salud de la población al pesar las escojas disponibles puede llegar a tener implicaciones importantes en la formulación de políticas de acción.

MADERA, FIBRAS, COMBUSTÍBLE

La generación de energía causa una serie de impactos en la salud. La polución del aire exterior (en el ambiente abierto) empeora las enfermedades del corazón y del pulmón. La polución del aire interior (en el ambiente cerrado), proveniente de quema de biocombustible en locales de calefacción y cocimiento con poca ventilación, causa una cantidad significativa de enfermedades respiratorias entre adultos y niños. Cerca de 3% de la carga global de enfermedades puede ser atribuida a la polución del aire en ambientes cerrados causada por esa fuente. En las áreas donde la demanda por madera superó el fornecimiento local, y donde las personas no tienen condiciones de usar otras formas de generación de energía, hay una vulnerabilidad creciente a enfermedades y desnutrición por el consumo de agua contaminada por microorganismos, por la exposición al frio y por el consumo de comida mal cocida. Mujeres y niños pobres en las comunidades rurales son frecuentemente los más afectados por la escasez de leña para combustible. Muchas personas necesitan recorrer longas distancias a pie, buscando y

transportando leña (y, con frecuencia, agua), teniendo, por lo tanto, menos tiempo y energía para las actividades de cultivo, preparación de alimentos y frecuencia en la escuela. Por estas razones, los abastecimientos adecuados de energía son fundamentales para el desarrollo sustentable.

PRODUTOS BIOLÓGICOS

Billones de personas en todo el mundo dependen en parte o totalmente de productos colectados en los ecosistemas para propósitos medicinales. Asimismo cuando medicamentos sintéticos (que frecuentemente provienen de fuentes naturales) están disponibles, la necesidad y la demanda por productos de la naturaleza persiste. Algunos de los productos farmacéuticos más conocidos originados de fuentes naturales incluyen analgésicos (por ejemplo, aspirina), medicamentos para el corazón (digitálicos) y quinina.

MANEJO, PROCESAMIENTO Y DESINTOXICACIÓN DE NUTRIENTES Y RESIDUOS

Cualquier reducción en los niveles de nutrientes puede perjudicar la fertilidad del suelo llevando hasta una reducción en la producción de alimentos, o que, por su vez, afecta negativamente el estado nutricional de las familias. Ya está comprobado que deficiencias en las dietas (tanto de macro como de micronutrientes) perjudican el crecimiento físico y mental de los niños. Por lo tanto, eso puede perjudicar la subsistencia de agricultores, y también limitar las opciones existentes para sus hijos. Los seres humanos también son colocados en riesgo por la eutroficación (como en la proliferación de algas) y por la presencia de productos químicos inorgánicos y poluyentes orgánicos persistentes en los alimentos y en el agua. Esto puede ocurrir cuando el acceso a los mananciales lleva a la contaminación por causas naturales (como ocurrió con la contaminación del agua por arsénico en pozos tubulares en Bangladesh), o donde las acciones humanas resultan en la liberación de substancias químicas tóxicas en el medio ambiente (por ejemplo, por el uso de agrotóxicos). Substancias químicas tóxicas pueden causar una serie de efectos adversos a la salud, en varios sistemas de órganos del cuerpo humano. Algunos productos químicos presentes en efluentes industriales o utilizados como agrotóxicos, tales como PCBs, dioxinas y DDT, pueden actuar, en bajos niveles de exposición, como “disruptores endocrinos” que interfieren en la fisiología humana normal, debilitando la resistencia a las enfermedades y la reproducción humana.

CONTROL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La magnitud y la dirección de la incidencia alterada de enfermedades infecciosas debidas a las mudanzas en los ecosistemas dependen de ecosistemas específicos, del tipo de mudanza en uso del suelo, de la dinámica de transmisión específica de la enfermedad y de la susceptibilidad de las poblaciones humanas. Los factores antropogénicos que influyen en particular en el riesgo de enfermedades infecciosas incluyen: destrucción o invasión del hábitat natural, especialmente a través del deforestamiento y construcción de estradas; mudanzas en la distribución y disponibilidad de aguas superficiales, como, por ejemplo, por la cons-

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trucción de represas, irrigación y desvío de cursos de agua; mudanzas en el uso de tierras agrícolas, incluyendo la proliferación tanto de gado como de plantaciones; depósito de poluyentes químicos, incluyendo nutrientes, fertilizantes y agrotóxicos; urbanización desordenada o expansión urbana exagerada; variabilidad y mudanza climática; migraciones y viajes/comercio internacionales; y la introducción humana, intencional o accidental, de agentes patogénicos.

SERVICIOS CULTURALES, ESPIRITUALES Y RECREACIONALES DE LOS ECOSISTEMAS

Los servicios culturales pueden ser menos tangibles de que los servicios materiales, sin embargo son altamente valorizados por las personas en todas las sociedades. Las personas obtienen distintos beneficios no-materiales de los ecosistemas. Esto incluye instalaciones recreativas y turismo, apreciación estética, inspiración, una noción de lugar y valor educacional. Hay prácticas tradicionales vinculadas a los servicios de los ecosistemas que desempeñan un papel importante en el desarrollo del capital social y en la intensificación del bienestar social.

REGULACIÓN CLIMÁTICA

Cada uno de los servicios ecológicos mencionados en las secciones anteriores es sensible al clima, y será, por ese motivo, afectado por mudanzas climáticas antropogénicas. Aunque las mudanzas climáticas puedan tener algunos efectos benéficos para la salud humana, la mayoría de los efectos esperados será probablemente negativa. Efectos directos, tales como el aumento de la mortalidad en consecuencia de las ondas de calor, son los más prontamente previstos, pero es probable que los efectos indirectos causen impactos generalizados mayores. La salud humana probablemente sufri-

Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

rá el impacto indirecto de alteraciones inducidas por el clima en la distribución de ecosistemas productivos y en la disponibilidad de abastecimiento de agua, alimentos y energía. Estas mudanzas, por su vez, afectarán la propagación de enfermedades infecciosas, los estados nutricionales y los patrones de asentamiento humano. Se prevé que los eventos climáticos extremos aumentarán, incluyendo inundaciones, tempestades y sequías, además de la elevación de nivel del mar, como resultado de la mudanza del clima. Estos fenómenos tienen efectos locales y, a veces, regionales, tanto directamente, con muertes y lesiones, cuanto indirectamente, por el desequilibrio económico causado, daños a la infraestructura y dislocación de poblaciones. Eso, por su vez, puede provocar un aumento en los casos de enfermedades transmisibles como resultado de aglomeraciones, falta de agua limpia y de morada, estados nutricionales pobres y efectos adversos para la salud mental. En todo el mundo, el número anual absoluto de personas muertas, heridas o desabrigadas por causa de desastres naturales está creciendo. Una fuerte razón para eso es la creciente ocupación de las orillas y planicies aluviales expuestas a eventos extremos. Estudios de casos en escala local demostraron que la degradación ambiental redujo la capacidad de los ecosistemas de amortecieren condiciones climáticas extremas, como en el caso de la disminución de la capacidad de los arrecifes de coral y mangues de estabilizar las líneas costeras y limitar los efectos destructivos de tempestades marítimas. En muchas áreas, las únicas tierras disponibles para las comunidades pobres tienen pocas defensas naturales contra los extremos climáticos. Fonte: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)

Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

Enfoques ecosistémicos en salud – resumen de las presentaciones de la oficina de Manaus La oficina fue realizada como parte del proyecto Abordaje ecosistémico para el o desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud en la ciudad de Manaus/AM – 20202. El evento fue coordinado por la Fiocruz e ENSP y contó con el apoyo de la Representación de la OPS/OMS Brasil.

proyectos que adoptaran abordajes alineados con los enfoques ecosistémicos en salud, quedando los resúmenes de los mismos inmediatamente a continuación de la síntesis de las presentaciones de la mañana del primer día.

En el primer día, toda la parte de la mañana fue dedicada a la apertura y tres presentaciones enfocando las grandes cuestiones ambientales y de salud que pueden ser enfrentadas a partir de enfoques ecosistémicos en salud y los aspectos teóricos y conceptuales, que son: Ecosistemas y salud; Perspectivas para el abordaje ecosistémico en Brasil; y Fundamentos teóricos y metodológicos para el abordaje ecosistémico. La tarde de este día y la mañana del segundo día fueron dedicadas a los paneles con presentación de algunos proyectos en desarrollo en la Región Amazónica o

Carlos Corvalan,OPS/OMS

2 Este proyecto es financiado en el ámbito del edicto “Ciudades Saludables: Salud, Medio Ambiente y Desarrollo”, por la Vice-Presidencia de Medio Ambiente, Atención y Promoción de la Salud de la Fiocruz, Ministerio de la Salud.

Ecosistemas y salud

La presentación demostró como varias enfermedades poseen una alta atribución ambiental resultando en una carga ambiental de enfermedades que poseen como “causas de las causas” mudanzas ambientales globales (urbanización, uso de energía, etc.) que alteran los ecosistemas y sus servicios, como abastecimiento del agua o alimentos con calidad y regulación del clima global y regional. Estas mudanzas, combinadas con las desigualdades sociales y económicas, generando inequidades, resultan en una carga ambiental de las enfermedades que afecta de manera desproporcional las poblaciones más pobres, principalmente las que viven en los países más pobres.

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la diseminación de experiencias, intercambios y “entrenamientos”. Teniendo como referencia estas bases, fue presentado el Proyecto del IDRC en parcería con la VPSRA de la Fiocruz (2005-07): International Training Program on Ecosystem Approaches for Environmental Pollution Assessment and Management.

Perspectivas para la investigación en el Abordaje Ecosistémico en Brasil Josino Moreira, Fiocruz

Chabolas – Rio de Janeiro Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

Fundamentos teóricos y metodológicos para el abordaje ecosistémico Brani Rosemberg, Fiocruz

La presentación parte de la hipótesis fundamental de este abordaje, que es la de que la salud comunitaria requiere la actuación sobre sus determinantes sociales, ecológicos y económicos a través de una gestión participativa del ecosistema y basada en un enfoque holístico de la salud. La misión de promover comunidades saludables, a través de la gestión apropiada de sus ecosistemas, se basa en la investigación y fortalecimiento de capacidades locales para producir conocimientos, con la finalidad de comprender para actuar. Esta hipótesis y misión tendrían como bases el énfasis en la comprensión de la estructura de los ecosistemas de los cuales la población depende para su subsistencia, ya que considera que comunidades saludables se encuentran en ecosistemas saludables. Esto haz con que este abordaje proponga: 1) la identificación de un conjunto interactivo de factores ecológicos y sociales que influyen en la salud humana (diagnósticos); 2) el reconocimiento de los factores sociales, ambientales y económicos; 3) la búsqueda de convergencia acerca de respuestas integradas a los problemas; 4) la implementación de investigaciones e intervención (investigación-acción); 5) el fortalecimiento de la articulación entre investigaciones y políticas publicas; 6) 30

La presentación inició observando el reduccionismo presente en los abordajes disciplinares que con su hierarquía clásica de los niveles de organización de la naturaleza acaban por remover el objeto de estudio de su contexto, no abordando los sistemas complejos y sus propiedades emergentes. En ese cuadro, el abordaje ecosistémico en salud, basada en la gestión integrada para la sustentabilidad y mejora de la salud y bienestar de las comunidades, presenta un gran potencial para superar ese reduccionismo. Esto porque busca evaluar las interacciones sociales y ecológicas en los análisis de los determinantes de salud, entendidos en una perspectiva sistémica, como parte de un contexto socioecológico complejo dentro de las escalas temporal y espacial, en respuesta a los problemas de salud. Tres elementos esenciales se destacaron en ese abordaje: 1) la producción del conocimiento transdisciplinar, y que incorpora conocimientos científicos y no científicos, incluyendo la colaboración entre investigadores de diferentes disciplinas y los grupos académicos y no académicos interesados en los problemas bajo investigación; 2) el hecho de tratarse de abordaje dirigido para la acción, de manera que los problemas que deben ser estudiados emergen a través de consulta e interacción entre los involucrados (académicos y no académicos) y sus soluciones son de uso social, prácticas, efectivas y sustentables; 3) es reflexiva incluyendo la propuesta de operar en un flujo continuo entre la generación de conocimiento y sus aplicaciones en un proceso que permite que los grupos se disuelvan y que nuevos grupos sean formados durante el proceso. A continuación, presentó un resumen de la experiencia de la Fiocruz en la inducción de proyectos transdisciplinares en salud y medio ambiente. Concluyó observando la importancia de la Región Amazónica y las perspectivas para la investigación en abordajes

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ecosistémicos en salud, considerando algunas características regionales, como: elevada dinámica de las alteraciones (deforestamiento, etc.) y sus efectos sobre el clima y la biota; la diversidad sociocultural y biológica (plantas y animales); la importancia hidrológica; la generación de energía: hidroeléctricas y termoeléctricas; la agricultura y pecuaria (uso de fertilizantes, alteración de los ciclos normales de C, N, agua, etc.) y el uso de agrotóxicos; la importancia mineralógica.

Mapeamiento integrado y participativo de las dinámicas socioambientales del Asentamiento del Río Pardo

Sergio Luiz Bessa Luz (Instituto Leônidas y Maria Deane da Fiocruz Amazonia)3

Este proyecto posee énfasis en la aplicación de estrategias del Abordaje Ecosistémico de Salud para el estudio de dos grupos de enfermedades: i) causadas por microorganismos transmitidos por el agua y por los alimentos (bacterias, virus y parásitos) y ii) arbovirosis (virus transmitidos por vectores). La hipótesis central es de que la transmisión de estos patógenos no es homogénea en la comunidad: distintas combinaciones de factores sociales y ecológicos configuran situaciones de riesgo diferencial. Los análisis comparativos investigan las dinámicas de circulación de agentes patogénicos en diferentes unidades de paisaje (floresta, campo, villa), en agrupamientos geográficos de moradas (ramales, estradas vecinales) o en distintos grupos humanos (definidos en relación con la edad, género, actividades económicas, maneras de uso del agua etc.). El reconocimiento de la complejidad del sistema e incertidumbres inherentes requiere estrategias transdisciplinares y participativas para la resolución de los problemas ambientales y de salud. El diseño básico de la investigación busca entender estas dinámicas a partir de la observación de tres situaciones-piloto distintas, escogidas por ocuparen posiciones diferenciadas en un gradiente socioecológico: 1 – áreas con bajo grado de antropización; 2 – áreas con grado moderado de antropización y 3 – áreas con alto grado de antropización.

Inundaciones localizadas en la Región Amazónica Fotografía: Ana Fischer. SUS/MS

do (AM), distante 200 km de Manaus, con aproximadamente 160 casas y una población de 700 personas, la opción por el área se dio por factores sociales, ecológicos y de orden estructural y política - está localizada en un área de colonización reciente y poco modificada. El objetivo general fue implantar un proceso participativo de mapeamiento integrado de las características y dinámicas socioambientales y del perfil de incidencia de arbovirosis y de enfermedades de vehiculación hídrica en un área con bajo grado de antropización en la Amazonia central. Los objetivos específicos eran:

El local de trabajo fue el área 1 describida arriba, en el asentamiento rural del Río Pardo, Presidente Figueire-

1) estimular la construcción colectiva de la historia socioambiental del área; 2) realizar un levantamiento de las comunidades de vectores de arbovirosis, determinando las tasas de infección natural en los vectores más abundantes; 3) realizar una evaluación de la calidad de las aguas de abastecimiento y de los igarapés (incluyendo un levantamiento de agentes patogénicos bacterianos, virales y parasitarios), utilizando una metodología integrada y participativa; 4) definir el perfil de incidencia de enfermedades diarreicas agudas (de etiología bacteriana, viral y parasitaria) y arbovirosis (Alphavirus, Flavivirus y Bunyavirus) y determinar los principales factores ambientales y sociales moduladores del riesgo epidemiológico; 5) desarrollar, testar y perfeccionar una propuesta metodológica integrada y participativa para aplicar en las fases siguientes del proyecto.

3 Presentación resultante del proyecto “Mapeamiento integrado y participativo de las dinámicas socioambientales del asentamiento del Río Pardo”, financiado por el convenio IDRC/Fiocruz, teniendo como participantes Daniel Buss (IOC-Fiocruz) Ricardo Agum (CPqL&MD-Fiocruz), Fernando AbadFranch (CPqL&MD-Fiocruz) e Sérgio Luz (CPqL&MD-Fiocruz).

De los cinco objetivos específicos, concluimos el primer con la construcción del vídeo-documentario participativo VOZES DEL RÍO PARDO, en el cual un grupo de moradores construy ó la narrativa de la historia del asentamiento utilizando el recurso del audiovisual. Los

Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

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Fuente: http://www.pbase.com/lucianoea/holambra_2006&page=8

objetivos 2, 3 y 4 pueden ser considerados en el conjunto de medidas que fueron discutidas con los asentados, una vez que los pontos de captura de mosquitos, así como las muestras para el análisis de las aguas fueron levantados en oficinas y grupos focales que tenían por fin la discusión de estos tópicos considerando edad, género, actividades económicas y local de morada. Los análisis del agua y parasitosis fueron discutidas con la población, posibilitando la apropiación de nuestras informaciones por parte de ella, pero como oportunidad de conocer el grupo estudiado. Podemos concluir que los primeros estudios indican que la problemática local puede ser percibida con mayor nitidez cuando la visión de los mismos es considerada. El trabajo logró agilidad en lo que se refiere a la comprensión de nuestro trabajo por parte de los asentados, así como la visualización de la posibilidad de resolución de problemas locales a través de parcerías. Consideramos que el trabajo se encuentra en una fase de implantación y que la mejora en los canales de información tiene por fin la plena participación de los agentes locales.

Abordaje ecosistémico en salud: una perspectiva para el control de la transmisión de la esquistosomosis

Marisa da Silveira Soares (Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz)4

La esquistosomosis es un problema de salud pública que persiste en Brasil, sobretodo por las dificultades en el control de la transmisión. Alimentando ese cua-

4 Presentación resultante del proyecto con el mismo título, teniendo como participantes Marisa da Silveira Soares, César L. P. A. Coelho da Silva, Magali G. Muniz Barreto y Denise A. Borges, del Laboratorio de Evaluación de Promoción de la Salud Ambiental (IOC – Fiocruz); Célia Maria Thomé del Departamento de Salud (Holambra, SP); Rita Silva del Instituto Adolfo Lutz; Marcelo F. de Souza Porto (CESTEH – ENSP – Fiocruz). 32

dro, se destacan factores como: saneamiento precario; vasta distribución de los hospederos intermediarios, favorecida por barreras, irrigación etc.; diseminación del parásito debido a migraciones y al turismo; precariedad socioecológica de las periferias urbanas; competición con otras endemias por recursos escasos; problemas de diagnóstico y de adherencia de la población en situaciones de baja endemicidad; desconsideración de las representaciones sociales para el control; fallas en la educación en salud; pesimismo debido a experiencias previas y la descreencia en el poder público; conflictos de intereses y dificultades de diálogo entre la población, cientistas, gestores, etc. Actuando en las variadas combinaciones, estos y otros factores suelen caracterizar situaciones complejas, llenas de incertidumbres y conflictos, que dificultan la toma de decisiones para el control de la esquistosomosis. Las recomendaciones corrientes para ese enfrentamiento, aunque norteadas por la idea de múltiplas perspectivas y variados aspectos a considerar, se fundamentan solamente en el paradigma biomédico, que es insuficiente para lidiar con la complejidad de los procesos salud-enfermedad. Son raros los trabajos científicos que asumen la perspectiva de la complejidad. Considerando que esa insuficiencia del paradigma biomédico contribuye para la persistencia de la esquistosomosis en Brasil, y repensando las alternativas de modelos de comprensión e intervención para el control de la transmisión de esa endemia, el “Abordaje Ecosistémico en Salud” ofrece una perspectiva promisora. Con esta percepción, fue realizado un estudio de caso en la Estancia Turística de Holambra (SP), municipio de la Grande Campinas, con cerca de ocho mil habitantes, que tiene como principal actividad económica el agronegocio, enfocado en la floricultura. Esa escoja tuvo, entre otros motivos, la presencia de casos autóctonos, importados y, principalmente, dudosos, el gran numero de inmigrantes de áreas endémicas, la existencia de datos oficiales que apuntan a 100% de cobertura del PSF y del tratamiento de sumideros, la virtual presencia de “voluntad política” en el municipio y en el Estado, además de una amplia distribución de moluscos hospederos intermediarios del Schistosoma mansoni debido a la red de colecciones hídricas para atender al agronegocio. Los estudios iniciales tuvieron por fin el análisis del contexto en que la esquistosomosis ocurre en Holambra y la identificación de actores y condiciones para la formación de una Comunidad Ampliada de Pares

Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina

(CAP) reuniendo investigadores, técnicos, voluntarios de la población, representantes de sectores municipales y estaduales, de sectores de la economía, de la política, de la Sociedad Civil, etc. Se realizaron investigación documental, observación directa, entrevistas, grupos focales, exámenes sorológicos, epidemiológicos, malacológicos y parasitológicos y análisis de agua. Finalizada esta etapa, hubo oficinas para analizar el caso e iniciar un proceso de evaluación de la calidad de los resultados por la CAP. Los resultados mostraran un gran potencial de exposición de la población a los vectores de la esquistosomosis, por factores sanitarios, ecológicos, sociales, económicos, culturales etc. Por otro lado, evidenciaran intensa contaminación de los recursos hídricos por agrotóxicos, que constituye una barrera para la transmisión de esa endemia. Vale destacar que tal polución química representa serios riesgos para el medio ambiente y la salud humana. Otras constataciones relevantes fueron: 1) desigualdad en el acceso de diferentes grupos de trabajadores al SUS y al control de la esquistosomosis; 2) intensa rotatividad de trabajadores y movilidad poblacional, con caminos variados, que generalmente incluyen áreas endémicas y que incluyen aspectos de difícil previsibilidad, incluso los relacionados con el modelo de desarrollo brasileño; 3) dificultad de incluir en la CAP los intereses de los individuos sin acceso o visibilidad para el SUS; 4) escasez de “capital social”; 5) dificultad de formación de una CAP en época de elecciones.

Abordaje ecosistémico para el desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud en la ciudad de Manaus/AM – 2020

Carlos Machado de Freitas (Escuela Nacional de Salud Pública de la Fiocruz )5

El proyecto posee como antecedentes teóricos y metodológicos estudios de escenarios realizados en el sec-

5 Presentación resultante del proyecto con el mismo nombre, financiado en el ámbito del edicto “Ciudades Saludables: Salud, Medio Ambiente y Desarrollo”, por la Vice-Presidencia de Medio Ambiente, Atención y Promoción de la Salud de la Fiocruz, teniendo como participantes Leandro Luiz Giatti, Antonio Levino da Silva Neto, Marcilio Sandro Medeiros, Mírcia Betânia Costa e Silva y Maria Bernadete Ribeiro Chagas do ILMD – Fiocruz; Carlos Machado de Freitas, Marcelo Firpo de Souza Porto, Paulo Chagastelles Sabroza y André Sobral de la ENSP – Fiocruz

tor ambiental, todavía aún incipientes en el sector salud y tiene como objetivo general desarrollar un abordaje ecosistémico para el desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud para el nivel municipal. Los objetivos específicos son: 1) ofrecer subsidios para la construcción de indicadores de sustentabilidad ambiental y de salud en la perspectiva ecosistémica que permitan identificar las condiciones actuales y tendencias a partir de la recopilación de informaciones de base municipal y de fácil acceso para investigadores y el público en general; 2) ofrecer subsidios para la construcción de indicadores para el monitoreo de las consecuencias para el bienestar humano de las mudanzas en los ecosistemas; también a partir de la recopilación de informaciones de base municipal y de fácil acceso para investigadores y el público en general; 3) construir escenarios considerando mudanzas plausibles en las fuerzas motrices primarias y secundarias e identificar cuales serán las consecuencias para los ecosistemas, sus servicios y el bienestar humano a partir del análisis de las condiciones y tendencias, así como de entrevistas y grupos focales con actores-llave en los sectores de salud y medio ambiente; 4) a partir del análisis de las condiciones, tendencias y escenarios elaborar proposiciones de respuestas para la sustentabilidad ambiental y de salud considerando un conjunto de políticas o medidas – intervenciones legales, económicas, financieras, institucionales, sociales o cognitivas – que impacten en el estado y el funcionamiento actual de los ecosistemas, incluyendo un planeamiento municipal que afecte las fuerzas motrices indirectas, directas y el bienestar humano.

Monitoreo biológico y la participación pública en la gestión de bacías hidrográficas

Daniel Forsin Buss (Instituto Oswaldo Cruz de la Fiocruz)6

El trabajo tuvo como objetivos la estandarización de métodos de biomonitoreo, la popularización de la 6 Presentación resultante del “Programa Agente de las Aguas – monitoreo participativo de evaluación de la calidad ambiental de ríos de la Bacía Hidrográfica del Paraná 3” teniendo como participantes del grupo de investigación Daniel F. Buss, Caroline Cichoski, Michelli Ferronato y Simone F. Benassi, siendo ejecutado por el Laboratorio de Evaluación y Promoción de la Salud Ambiental (IOC – Fiocruz).

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ciencia y el involucramiento publico en la gestión de recursos hídricos a través de informaciones producidas por el monitoreo biológico. Tuvo como base la Ley 9.433/97, acerca de la gestión descentralizada y el incentivo de la participación pública en los procesos de gestión de recursos hídricos, así como el Decreto 2.519/98 en que Brasil asume compromisos relacionados con la Convención sobre Diversidad Biológica.

e Sabiá (municípios de Matelândia, Medianeira y Céu Azul); rio Toledo e rio Lopeí (município de Toledo). Este proceso tuvo como resultados la legitimación y formación de redes y contribuyó para la resolución de problemas ambientales en localidades donde estos fueron detectados.

Para el monitoreo biológico deberían ser desarrollados indicadores aceptados internacionalmente, considerando los diferentes aspectos del manejo de los recursos hídricos para los actores sociales, de manera que sus resultados fuesen comprendidos y relacionados a otras áreas. Fue este principio que norteó el desarrollo de técnicas de bioindicadores de calidad del agua de los ríos en Protocolos de Bioevaluación Rápida.

Jean Remy Daveé Guimarães (Instituto de Biofísica de la Universidad Federal de Rio de Janeiro)7

Simultáneamente, el proyecto incluyó un programa de monitoreo participativo, que nació de distintas dificultades: de las comunidades en tener acceso a las informaciones y a la participación; del Poder Público en tener instrumentos eficaces para la evaluación ambiental; de las instituciones de pesquisa en aproximarse del público al cual sus investigaciones se destinan. La combinación resultó del desarrollo de un proceso de evaluación del nivel taxonómico posible para la identificación de voluntarios, a través de un curso para alumnos y profesores, formando el Agente de las Aguas en las siguientes localidades: 1) RJ: Guapimirim, Paracambi, Eng. Paulo de Frontin, Nova Friburgo, Rio de Janeiro; 2) ES: Domingos Martins, Santa Maria de Jetibá; 3) PR: Comunidades del río Xaxim

El Proyecto “Caruso”. Fotografía: Jean Remy 34

Proyecto Caruso: Contaminación con mercurio en la Amazonia Brasileña

El proyecto inició en 1994 e involucró distintas comunidades al longo del Río Tapajós, siendo en la Fase 1 desde S. Luís do Tapajós hasta Santarém, en la Fase 2 desde Brasília Legal hasta Cametá, en la Fase 3, desde S. Luís do Tapajós hasta Aveiro. A lo largo del tiempo este estudio de longo plazo se organizó de la siguiente manera: 1) 1994: estudio preliminar de determinación de características espaciales y temporales del ecosistema; 2) 1994-1996; identificación del origen, de la distribución, transmisión, exposición humana y efectos sobre la salud; 3) 1998-2000: búsqueda de soluciones con la comunidad, siendo de curto plazo (prácticas de consumo de pez); medio plazo (incorporación de Hg en peces – metilación); longo plazo (sistemas agroforestales); 4) 2000: reevaluación de la exposición y salud; 5) 2003-2005: regionalización del estudio en 13 comunidades sobre 300 km del río Tapajós (Hg, alimentación, Hg e MeHg en cadenas alimentares); 6) 2005-2008: Hg y visión, Hg x funciones cardiovasculares, Selenio como modulador del efecto del Hg; redes de comunicaciones sociales. Las intervenciones incluyeron: 1) oficinas de trabajo en la comunidad (mujeres, pescadores, agricultores, autoridades locales) para discutir sobre los resultados; 2) campaña en la escuela y en la villa: comer más peces que no comen otros peces, distribución de carteles con los niveles de Hg de las especies locales; 3) trabajo con un grupo de 30 mujeres de la comunidad para analizar los hábitos alimentares y su variación temporal; esta actividad duró 12 meses y era coordinada por la partera de la comunidad.

7 Presentación resultante del Proyecto Caruso 1994-2006, financiado por el International Development Research Centre (IDRC – Canadá), involucrando como instituciones académicas Université du Québec à Montreal (UQAM), Universidad Federal do Pará (UFPA) y Universidad Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), teniendo como participantes coordinadores Marc Lucotte, Donna Mergler, Robert Davidson, Jean RD Guimarães, Maria da Graça P. Sablayrolles, Marucia Amorim, Frederic Mertens, Johanne Saint Charles, Carlos Jose S. Passos e Delaine Sampaio.

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A continuación de la intervención, la evaluación de la salud de la población constató que con relación a la motricidad hubo mejora de 10% en la destreza manual y en el teste de movimiento alternado (Teste Branches). Mientras que 64% presentaban movimientos desordenados en 1995, en 2000 estos porcentajes fueron reducidos para 32%. Mientras tanto, altos niveles de Hg continúan asociados a disfunciones visuales en la población. Los próximos pasos incluirán proyectos con actores sociales locales para una gestión agroforestal que minimice la erosión de los suelos y la lixiviación de Hg, y también traiga alternativas económicamente viables al corte y quema (proyecto PLUPH); inclusión y profundización de los nuevos conocimientos sobre el efecto del consumo de frutas y el planeamiento de prácticas agrícolas y alimentares; evaluación acerca de Se x Hg, efectos sobre la visión; efectos cardiovasculares; evaluación de Pb en la sangre (casas de harina); biogeoquímica del Hg en el medio ambiente y la cadena alimentar, relación entre Hg en los suelos y Hg en las aguas. A pesar de los avances, hasta el momento hay aún mucho por hacer para obtener resultados conclusivos.

Proyecto “Manuelzão” – Salud, medio ambiente y ciudadanía – Bacía del Río das Velhas

Marcus Vinícius Polignano (Facultad de Medicina – UFMG)8

El Proyecto MANUELZÃO/UFMG9 hace 12 años viene desarrollando un modelo de abordaje ecosistémico teniendo la bacía hidrográfica del río das Velhas (Minas Gerais – Brasil) como unidad de estudio. La bacía es formada por el conjunto de afluentes dispersos en 51 municipios que drenan sus aguas para la reguera principal. En ella habitan 4,800,000 personas y millones de otros seres de la biodiversidad.

El Proyecto “Manuelzão”. Rio das Velhas. Fotografía: Clarissa Dantas

salud; la puerta de entrada de un verdadero sistema de salud tiene que ser la promoción de la salud – mejora de la calidad de vida y ambiental; las acciones antropocéntricas vienen provocando desequilibrios ambientales y comprometiendo la existencia de la biodiversidad, incluyendo el propio ser humano; es necesario construir una nueva relación hombre/naturaleza centrada en el biocentrismo – condición básica para apoyar la vida y la salud colectiva; la construcción de la relación saludmedio ambiente permite incorporar la visión sistémica dentro de la gestión de las políticas de salud buscando la intersectorialidad e interdisciplinaridad. El abordaje ecosistémico en salud presenta nuevas posibilidades para el entendimiento y análisis de las cuestiones ambientales y un nuevo enfoque para la noción de salud para más allá del paradigma biomédico. La ventaja de este enfoque, base para la elaboración de modelos adaptativos en salud y sustentabilidad, tiene como premisa que una sociedad sustentable debe mantenerse en el contexto de un sistema ecológico mayor del cual es parte.

El Proyecto “Manuelzão” fue idealizado por profesores del internado rural de la Facultad de Medicina de la UFMG en 1997, teniendo como premisas: la salud no es básicamente un problema médico, pero resultado de la calidad de vida y ambiente; el modelo “asistencial de salud” tiene un compromiso mucho mayor con la industria de la enfermedad de que con la promoción de la

8 Presentación resultante del Proyecto “MANUELZÃO”, coordinado por Marcus Vinícius Polignano, Apoyo Heringer Lisboa y Thomaz da Mata Machado (Facultad de Medicina – UFMG) 9 www.manuelzao.ufmg.br

Rio das Velhas. Fotografía: El Proyecto “Manuelzão”.

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Ese abordaje posibilita la percepción de la relación salud/medio ambiente de una forma más sistémica, de ahí foco del proyecto “MANUELZÃO” en la bacía del Río das Velhas, pues representa una unidad socioambiental de diagnóstico, de planeamiento, de organización, de acción y de evaluación de resultados. La bacía permite integrar naturaleza e historia, medio ambiente y relaciones sociales, delimitando un área y posibilitando que un complejo sistema social sea referenciado en la biodiversidad de los cuerpos de agua de la bacía. Se coloca en la orden del día la discusión de la integralidad de la cuestión de la salud, entendida no con la visión asistencialista, pero dentro de la visión humanista y planetaria. El hombre es un ser planetario que depende de relaciones ambientales complejas para vivir y tener salud, y al mismo tiempo interfiere en el contexto socioambiental provocando impactos importantes para a su propia vida y de las demás especies existentes en el planeta. Según Lisboa10, “el paradigma antrópico de dominio de la naturaleza ignoró dos cuestiones: que la naturaleza asocia el ser humano con el restante de la fauna y flora; y que las relaciones sociales actuales excluyen la mayoría de los seres humanos de las conquistas sociales y técnico-científicas, casando sus ciudadanías y el derecho a la salud. En estas relaciones, es el dinero que otorga ciudadanía. Este paradigma entró en confronto antagónico agudo con el medio ambiente y la sociedad,

Saneamiento en una región indígena. Fotografía: Leandro Giatti.

10 Lisboa, A.H. Concepção do Projeto Manuelzão. In: Projeto MANUELZÃO/ UFMG. Conceitos para uma prática de saúde e cidadania. Belo Horizonte: UFMG, 2001. 36

amenazando la vida de las generaciones actuales y futuras. Las enfermedades también son indicios y síntomas de una crisis paradigmática. El estoque de salud en esta sociedad está muy abajo del aceptable”. La salud, como una afirmación positiva y no simplemente como la negación de la enfermedad, debe ser vista como la expresión máxima de la calidad de vida y medio ambiente. El paradigma de la determinación socioambiental de la salud conduce hasta una nueva propuesta de inscribir la salud como campo de conocimiento en la orden de la interdisciplinaridad y como práctica social en la orden de la intersectorialidad. Un gran desafío de un proyecto de abordaje ecosistémico es definir un objetivo específico común, que sea sencillo y al mismo tiempo pueda responder a la complejidad del abordaje. En el caso del Proyecto “MANUELZÃO”, el objetivo definido fue el regreso del pez al río. Este es el indicador biológico. El regreso de los peces al río significa que: los sumideros están siendo tratados; la basura está teniendo un destino adecuado; las leyes de uso y ocupación del suelo están siendo obedecidas; las ciudades están cuidando mejor de la gestión de las aguas; las personas están más sanas; la civilización se habrá educado mejor y aprendido a ser más solidaria con el planeta Tierra y el futuro de las nuevas generaciones. Para viabilizar sus objetivos el proyecto montó un equipo transdisciplinar que produce un conjunto de acciones, o sea: movilización social con la creación de núcleos “MANUELZÁO” involucrando la sociedad civil, la iniciativa privada y el poder público; educación ambiental en las escuelas y comunidades de la bacía; investigaciones relacionadas con el biomonitoreo, la salud y el medio ambiente y otras; fomento a las políticas públicas saludables; comunicación (edición de periódico, sitio web, publicaciones científicas, producción de mapas, cartillas); expediciones culturales y científicas por los ríos; participación institucional en los Comités de bacía del río das Velhas y en el São Francisco; acción cultural (Festivelhas). En una evaluación general se afirma que el proyecto tiene contribuido para la discusión y implementación de políticas públicas en el ámbito de la bacía del río das Velhas en el sentido de consolidar ambientes saludables y sustentables para el ser humano y la biodiversidad, revertiendo el proceso de degradación de la bacía e interfiriendo en la mentalidad civilizatoria que lo generó.

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Desarrollo de una investigación acción en una comunidad indígena en a lectura del abordaje ecosistémico

Leandro Luiz Giatti (Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia)11

La sede del Distrito de Iauaretê, con una población multiétnica de 2,706 habitantes distribuidos en diez villas, es el segundo mayor polo de concentración humana en el Municipio de São Gabriel da Cachoeira. Está ubicado en el noroeste del Estado de Amazonas y se destaca en termos de urbanización en tierra indígena, proceso motivado por la oferta de atención a la salud, educación y empleo. El crecimiento poblacional, las prácticas sanitarias de los indígenas y la precariedad del saneamiento básico constituyen un cuadro peculiar y relevante en salud pública. Con foco en las necesidades de mejoras sanitarias y en hábitos saludables, esta investigación objetivó la construcción de conocimientos incluyendo el saber local y científico, así como el envolvimiento entre la población local e instancias gubernamentales para la implementación del saneamiento básico. El método utilizado fue el de la investigación-acción iniciado en 2005 con reuniones en las villas componentes y aplicación de actividades participativas para el diagnostico de los problemas y proposición de soluciones, para eso fueron aplicados mapas hablantes, paneles con fotos hechas por los propios indígenas, entrevistas, palestras y debates, involucrando aproximadamente 300 personas12. Análisis de agua, de suelo y de parasitosis intestinales fueron hechos como un estudio de condiciones sanitarias locales. A partir de 2007, con base en un informe síntesis producido, fue ofrecido un curso de movilización social para 30 moradores, teniendo como meta la apropiación de los productos y la articulación de los alumnos con el proceso de toma de decisión. Se constató que 89,2% de las fuentes de agua disponibles estaban contaminadas, que ocurrían elevadas prevalencias de parasitosis intestinales (69,3%) y que en 57% de

11 Presentación resultante del proyecto “Investigación-acción en el Distrito de Iauaretê del Municipio de São Gabriel da Cachoeira: Propuesta de mejoras sanitarias y de hábitos”, financiado por la Fundación Nacional de Salud y teniendo como participantes: Aristides Almeida Rocha (Facultad de Salud Pública – USP), Maria Cecília Focesi Pelicioni (Facultad de Salud Pública – USP), Leandro Luiz Giatti (CPqL&MD – Fiocruz); Leonardo Rios (Escuela de Engeñaría de Piracicaba – EEP), Luciana Pranzetti Barreira (Facultad de Salud Pública – USP), Luciane Viero Mutti (Centro de Educación Tecnológica del Estado de Amazonas – CETAM), Renata Ferraz de Toledo (Facultad de Salud Pública – USP), Silvana Audrá Cutolo (Facultad de Salud Pública – USP), Geraldo Juncal Junior (Grupo Técnico de Apoyo – GTA). 12 Toledo RF, Pelicioni MCF, Giatti LL, Barreira LP, Cutolo AS, Mutti LV, Rocha AA, Rios L. Comunidade indígena na Amazônia: metodologia da pesquisa-ação em educação ambiental. O Mundo da Saúde 2006; 30(4): 559-569.

Comunidad Indígena. Fotografía: Leandro Giatti.

las amuestras del suelo se encontraba alguna forma parasitaria – quistes, huevos o larvas; además, también fueron localizados y caracterizados los depósitos irregulares de residuos sólidos del local. Los resultados del estudio de las condiciones sanitarias y de indicadores de la salud ambiental local fueron discutidos con la participación comunitaria y así promovieron medios para que los moradores se apropiasen de las informaciones. A pesar de ser verificado el conocimiento sobre transmisión de enfermedades como malaria, diarreas y verminosis y sobre la relación de causa y efecto de agravamientos en lo que se refiere a la inexistencia de saneamiento, estos saberes eran resignificados en la cultura indígena, prevaleciendo sobre ellos un fondo mitico13. Los instrumentos participativos adoptados permitieron involucrar los habitantes locales y realizar intervenciones educativas con el proceso de discusión sobre los problemas sanitarios locales. También fue registrada cierta organización política e institucional y preocupación con la solución de la problemática, en ese contexto, la realización del curso para 30 moradores locales, tornó accesible la información técnica pasible de subsidiar una militancia en favor del derecho al ambiente saludable. Durante la investigación, se inició un proceso de colecta regular de basura y ocurrió la participación de los indígenas en discusiones sobre la red de abastecimiento del agua en construcción por el poder público. Participantes del proyecto contribuyeron en discusiones locales del plan directivo municipal, con foco en el saneamiento básico. El método de investigación-acción desarrollado fue considerado compatible con premisas de abordaje ecosistémico, y bastante adecuado para el enfrentamiento de la problemática local por constituirse con base en un estudio interdisciplinar, posibilitando el involucramiento de los indígenas y posterior interlocución e involucramiento de esferas gubernamentales. 13 Giatti LL, Rocha AA, Toledo RF, Barreira LP, Rios L, Pelicioni MCF, Mutti LV, Cutolo SA. Condições sanitárias e socioambientais em Iauaretê, área indígena em São Gabriel da Cachoeira/AM. Ciência & Saúde Coletiva 12 (6): 1387-99, 2007.

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Fotografía: All type Assessoria Editorial

Perspectivas para la adopción de los enfoques ecosistémicos El primer ítem de este texto describe y compara las dos vertientes que se encuentran en la base del debate teórico y metodológico sobre los enfoques ecosistémicos: (a) Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE); (b) Abordaje Ecosistémico en Salud (AES), con el objetivo de mejor distinguir como los ecosistemas vienen siendo tratados en su interface con los problemas de salud. Al realizar un breve análisis de la producción científica brasileña y de la producción científica publicada en las revistas de salud pública de América Latina, se constata que, hasta el momento, hay una tendencia de los enfoques basados en el AES a ser más dominantes; aunque la mayoría presente poco desarrollo en lo que se refiere a los aspectos de formulación de estrategias de gestión y políticas públicas, siendo eso mucho más acentuado cuando se trata de involucrar una efectiva participación del público. En el segundo ítem, y realizada un breve análisis de la producción científica brasileña, quedando evidente tanto la nítida tendencia de vinculación de los abordajes propuestos con el AES, así como la predominancia de trabajos de carácter teórico y conceptual. Ninguno de los textos resultó directamente de investigaciones de campo, aunque que cada uno de los autores tuviese experiencias en ese tipo de trabajo, incluso que no incluyesen directamente estudios adoptando enfoques ecosistémicos. En el tercer ítem, un breve análisis de la producción científica teniendo como base artículos publicados en revistas de salud pública de América Latina evidencia importantes aspectos relacionados a las tres presuposiciones básicas de los enfoques ecosistémicos en salud. El primer es que todavía hay limitaciones en los estudios en lo que se refiere a la recopilación de informaciones distintas sobre las variables (ecológicas, políticas, sociales, culturales, económicas y de salud) y escalas (desde local hasta global) que posibiliten demonstrar de manera integrada los interfaces entre los ecosistemas y la salud humana. El segundo es que propuestas de gestión ambiental integrada, formulación de políticas públicas amplias e instituciones más efectivas para

implementarlas aún no se encuentran incorporadas en la totalidad de los estudios que adoptan los enfoques ecosistémicos en salud. El tercero es que la participación del público en la gestión de los ecosistemas y de los problemas de salud, particularmente las comunidades locales, aunque sea una presuposición, todavía es poco desarrollada, siendo raros los estudios en que la participación ocurre desde el diagnóstico hasta la formulación de estrategias para la gestión de los problemas. En el cuarto ítem, los resúmenes de las presentaciones nos revelan una diversidad y riqueza de trabajos que vienen se aproximando o mismo adoptando aspectos teóricos y metodológicos de los enfoques ecosistémicos, principalmente el AES. También contribuyen para alumbrar una serie de cuestiones levantadas por los debatedores del primer (Marcelo Firpo de Souza Porto) y segundo día (Paulo Chagastelles Sabroza) y que constituyen desafíos para los enfoques ecosistémicos en salud. Un primer aspecto es la cuestión del tiempo y de la historicidad. La casi totalidad de los trabajos suele congelar el tiempo al período de estudio, no tratando de los procesos de mudanzas en los ecosistemas y sus servicios, así como del proceso salud-enfermedad como resultantes de un proceso histórico, que se mantenido en sus aspectos estructurales, solerá perpetuar o mismo agravar muchos de los problemas analizados. Un segundo aspecto es la cuestión del espacio y de las escalas. Gran parte de los estudios son realizados en áreas no-urbanas, no habiendo conexión entre estas y las áreas urbanas cuya “huella ecológica” va más allá de las mismas. Además, es raro encontrar estudios que conecten las mudanzas que ocurren en el nivel local en los ecosistemas y sus servicios, así como del proceso salud-enfermedad, con las mudanzas ecológicas, sociales y económicas que ocurren en el nivel global. Estos dos primeros aspectos llevan a un tercero, que es la tendencia de la gran mayoría de los estudios adoptando enfoques ecosistémicos en salud no trataren las

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cuestiones relacionadas con los poderes políticos y económicos que son ejercidos sobre los territorios, así como los conflictos socioambientales oriundos de los mismos. Predominan abordajes localistas que acaban por no discutir los determinantes sociales presentes en los modelos de desarrollo que desde el nivel global alcanzan el nivel local, contribuyendo para que determinadas poblaciones en territorios específicos arquen con gran parte de los costos sociales, ecológicos y sanitarios de los mismos. Y, finalmente, el tercer aspecto se despliega en un cuarto, que se relaciona con los conflictos sociales acerca de las diferentes perspectivas e intereses. Cientistas, sociedad civil y gestores son actores que poseen distintas vivencias, lenguajes, formaciones, intereses y perspectivas, no siendo automática y ni libre de conflictos la adopción de enfoques que los permitan trabajar conjuntamente para recopilar informaciones distintas y generar políticas públicas para la solución de los problemas. La profundización de la comprensión de los problemas de una manera contextualizada es a través de una comunidad ampliada de pares, que permita el compromiso con la realidad local y revele sus complejidades y vulnerabilidades incluye siempre un proceso de

Fotografía: Mara Oliveira. Archivo OPS/OMS

negociación y, por consiguiente, de conflictos, todavía muy poco abordados en la mayoría de los estudios. Un mayor desarrollo y aplicación de enfoques ecosistémicos en salud como un abordaje integrado debe incluir los siguientes aspectos. Una amplia revisión de los estudios realizados a partir de investigaciones de campo, de manera a permitir un desarrollo teórico, conceptual y metodológico que permita identificar las lagunas teóricas, conceptuales y metodológicas para una formulación más consistente de los enfoques ecosistémicos en salud que va mas allá del sumatorio de las dos vertientes existentes (ASE y AES). Una inversión continua y monitoreada para investigaciones que adopten efectivamente las tres presuposiciones de los enfoques ecosistémicos en salud (reunión de informaciones distintas, formulación de políticas públicas con mudanzas en las instituciones y participación efectiva del público) en diferentes escalas y con una gama diversificada de variables ecológicas, sociales, económicas, culturales y de salud, permitiendo que el desarrollo teórico, conceptual y metodológico sea desarrollado con base el dialogo procedente de las tensiones entre el empírico y el teórico-conceptualmetodológico.

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Participantes de la oficina Alexandre de Souza Vieira Ana Felisa Hurtado Guerrero Ana Paula de Souza André Sobral Antonio Levino da Silva Neto Brani Rozenberg Carlos Corvalán Carlos Machado de Freitas Cristiane Barbosa Daniel Buss Deuzilene Marques Salazar Edila A. F. Moura Érika Luciene Almeida Soares Evelyne Marie Therese Mainbourg Fabian Bezerra de Oliveira Fernando Abad-Franch Israel Brito de Souza Jarine Rodrigues Reis Jean Remy Daveé Guimarães Josino Costa Moreira

Leandro Luiz Giatti Marcelo Firpo Porto Marcilio Sandro de Medeiros Marcio Augusto R. Halla Marco Aurélio Quintanilha Margareth Monteiro Maria Luiza Garnelo Pereira Marisa Soares Marlene Mineiro Pereira Michele Alves Mircia Betânia Costa e Silva Patrícia de Góes Cruz Paulo Chagastelles Sabroza Reinaldo César Santos Zuardi Renata Ferraz de Toledo Ricardo Agum Ribeiro Roberto Sena Rocha Rodrigo Rego Barros Caruso Virginia da Silva Almeida Martel

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Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud1 Belém/Pará 19 y 20 de agosto de 2009

Informe Final 1. Red Pan Amazónica de Ciencia Tecnología y Innovación en salud La Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud es una red cooperativa formada por universidades, institutos de investigación, Organización de Cooperación Amazónica (OTCA), Organización Pan-Americana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Ministerio de Salud de Brasil y los Ministerios de Salud y Protección Social de los ocho países-miembros de la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA) – o sea: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam y Venezuela. Concebido e instalado en 2006, la Red ha sido legitimada políticamente por la demanda de los Ministros de Salud y Protección Social de los países de la OTCA, que reconocieran la importancia del desarrollo regio-

1 Participaran del taller los representantes de los Ministerios de Salud da Venezuela, Perú, Guyana y Brasil, de las Oficinas de país de la Organización Panamericana de Salud de Colombia, Guyana y Venezuela; de la UNAMAZ e de la FIOCRUZ/Manaus

nal de CT&IS y su fortalecimiento en esa subregión. Esa iniciativa tiene sido impulsada por un Comité Gestor Pró-Red Pan Amazónica, donde hacen parte OTCA, OPS/OMS, Unamaz, Presidente del Comité Intergubernamental Amazónico de CT&IS y Fiocruz (unidad ejecutiva de la Red). La misión de la Red Pan Amazónica es incentivar y contribuir a la implementación de políticas de integración regional en la Amazonia para el desarrollo y utilización de investigaciones científicas, tecnológicas, productos y procesos innovadores, con la finalidad de promover la equidad en salud y la generación de competencias técnicas frente a los problemas y desafíos globales, regionales y nacionales. Así la Red objetiva desarrollar proyectos de cooperación en temas estratégicas para el desarrollo científico y tecnológico de la Amazonía Continental, destacando las siguientes áreas como prioridad en su plan de acción, que serán conducidas por cada grupo de trabajo respectivo: • Salud y Ambiente. • Telesalud. • Biblioteca Virtual de Salud (BVS) Pan Amazónica de CT&IS. • Innovación Tecnológica y Propiedad Intelectual. • Investigación en Malaria. • Investigación en Sistemas y Servicios de Salud Amazónicos.

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2. Principales Antecedentes para la Estructuración del Grupo de Trabajo de Salud y Ambiente de la Red Pan-Amazónica de CT&IS Al largo de 2008 la Red Pan Amazónica de CT&IS y la OPS/OMS con apoyo del Ministerio de Salud de Brasil y de Organización del Tratado de la Cooperación Amazónica (OTCA) realizó una serie de eventos en el marco de la salud ambiental y sus temas específicos, así como el planteamiento de proyectos de cooperación en la subregión, que contó con la amplia participación de los países-miembros de la OTCA. Al inicio del evento de agosto de 2009, en Belem, se buscó informar a los participantes los resultados y las recomendaciones de los eventos realizados en 2008 entre los países de la región. Eventos realizados:

Taller Regional Sobre “Cambio Climático y sus Efectos en la Salud de las Américas: Preparación de un Plan de Acción”, realizado en la Representación de la OPS/OMS, Brasilia, Brasil – 9-11 abril de 2008 con la participación de delegados de los siguientes países: Ecuador, Guyana, Brasil, Bolivia, Barbados, Costa Rica, Argentina y Panamá. Los países presentaran sus perfiles sobre Cambio Climático y Salud y prepararan la propuesta para el Plan regional sobre Cambio Climático y Salud para América Latina & Caribe. Congreso Médico Pan-Amazónico: Durante el Congreso realizado en Belem, Pará, Brasil de 27 al 30 de abril de 2008, fueran realizados dos actividades, el 1r Taller Pan Amazónico de Salud Ambiental, organizado por OTCA y OPS y el Painel sobre Cambio Climático y Salud Ambiental; Entre las recomendaciones de los dos eventos sigue:

• Resaltar la necesidad de una sostenida articulación entre los países amazónicos, para que promuevan acciones conjuntas transfronterizas, la armonización de normas, el intercambio de informaciones y de experiencias que contribuyan a la solución de problemas comunes, que traerá beneficios mutuos, en sus respectivos países. • Establecer estrategias intersectoriales e interinstitucionales de acciones entre países, especialmente entre fronteras. • Elaborar una agenda de cooperación científica y tecnológica, para la ejecución de proyectos de beneficio compartido, con especial énfasis en la atención de las demandas sociales de la región amazónica, 46

• Solicitar, a la OPS/OMS y OTCA, la cooperación estructurante en salud ambiental y en cambio climático y salud, necesaria para el cumplimiento de acciones estratégicas, coordinadas entre países, apoyando sus instituciones y recursos humanos. Taller nacional y sub-regional sobre Cambio Climático y Salud (Brasil, MERCOSUR, OTCA) con asesores de CGVAM/SVS, realizado en Belem/Pará, entre los días 1-3 octubre de 2008, contó con la participación de representantes de: Brasil, Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Surinam y Venezuela. Entre los objetivos del taller se buscó revisar el documento generado en el 48 consejo directivo de la OPS/ OMS (documento CD 48/16 sobre cambio climático y salud), a fin de establecer un plan de trabajo en la Región Amazónica. Como recomendaciones del grupo amazónico sigues:

• Fortalecer los sistemas de información y de gestión del conocimiento, con el fin de reducir la vulnerabilidad frente a los riesgos ambientales y ecosistémicos. • Establecer instancias o mecanismos de trabajo articulado con otros sectores como el de Ambiente, Agricultura, Educación, entre los principales. • Crear conciencia acerca de los efectos del cambio climático sobre la salud, tanto en el público en general como en diferentes sectores, donde se encuentra personal sanitario, promoviendo la comunicación y la difusión de información con enfoque multidisciplinario. Sobre el tema de investigaciones operativas:

• Llevar a cabo evaluaciones cuantitativas y cualitativas de los efectos del cambio climático sobre la salud. • Establecer redes de expertos e instituciones para intercambiar información sobre el cambio climático y sus efectos sobre la salud, que contribuyan a la integración regional de las actividades de adaptación y mitigación • Fortalecer los programas de intercambio con otros países que tengan una visión de salud y ambiente • Trabajo en articulación y otras redes latinoamericanas. incorporar el tema ambiental en la salud publica • Incorporar el cambio climático en los planes de gestión de riesgos y de preparación y respuesta ante situaciones de emergencia y desastres

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Con respecto a la comunidad:

• Crear y fortalecer los sistemas de vigilancia en salud • Usar y difundir el documento de Geo Health y el de Geo Amazonía en actual proceso. • Realizar el geo salud de la amazonia • Promover educación a distancia elaborando material y contenido para diferentes sectores y actores • Trabajar con los currículo de los sistemas educativos de universidades y otras disciplinas • Realizar trabajos articulados con las Universidades en la Amazonia (programas internacionales) para tener una cátedra o un programa que genere recursos humanos orientado al trabajo ambiental Con respecto al intercambio de informaciones

• Elaborar una publicación sobre cambio climático en la amazonia periódicamente • Generar una red de medios de comunicación amazónicos • Fortalecer los sistemas de información de los países • Difundir la información generada por las redes de comunicación, como las páginas web y la biblioteca virtual. • Fortalecer Proyectos de Cooperación técnica entre países TCC III Encuentro Internacional de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud – Quito/Ecuador, en 21 y 22 de agosto, donde los países formaran la alianza, resultando en la estructuración del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan Amazónica de CT&IS. Ese grupo se comprometió en desarrollar proyectos de cooperación, triangulados por OPS/OMS y OTCA, en el área, así como en sistematizar la información técnico-científica relevante en la BVS Pan-Amazónica de CT&IS en lo que se refiere al tema de Salud y Ambiente.

3. Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud Esta iniciativa ocurrió en el marco de las discusiones nacionales relacionadas a preparación de la 1 ª Conferencia Nacional de Salud & Ambiente (CNSA) "Salud Ambiental en la Ciudad, en el Campo y el Bosque: construyendo ciudadanía, calidad de vida y territorios sostenibles". Ministerio de Salud de Brasil realizó en Belém un seminario nacional para dar a conocer los temas de salud ambiental en la floresta en términos de la sociedad, discutir el tema con las organizaciones no guber-

namentales y tratar de establecer asociaciones para la difusión y discusión durante las conferencias estatales y la etapa nacional que se realizará en diciembre de 2009. Participaran del seminario cerca de 100 representantes de organizaciones no gubernamentales, de universidades y de las instituciones de salud y de medio ambiente de los gobiernos estatales e locales de la región Amazónica de Brasil. En esta oportunidad la Red Pan amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud, con el apoyo de la Organización Pan-Americana de Salude/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), invitó a los representantes de los países amazónicos que participan del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de dicha Red para discutir e sistematizar las recomendaciones del bloc subregional de la Amazonía Continental acerca del tema de salud & ambiente en los bosques amazónicos, como un aporte de los países para la 1ª CNSA.

4. Objetivo del Taller Internacional Discutir y preparar una agenda de salud ambiental para la región de la Amazonia Continental que sea un apoyo al desarrollo de la salud ambiental en los países, así como una contribución de los países vecinos a la 1ª CNSA.

5. Participantes: • Representantes de los Ministerios de Salud de Venezuela, Perú, Guyana y Brasil que actúan en de los programas nacionales de salud y ambiente. • Asesores de las oficinas de OPS/OMS en Brasil, Colombia, Guyana y Venezuela; • Instituto Leonidas y Maria Deane/ FIOCRUZ-Manaus (Unidad Ejecutiva de la Red Pan-Amazónica de CT&IS). • Representante de la Asociación de Universidades Amazónicas (UNAMAZ).

6. Metodología: El primer día los participantes del taller internacional participaran inicialmente de la agenda amplia y de las presentaciones de los organizadores de la 1a CNSA. En la tarde y durante todo el día siguiente se reunió el grupo de trabajo de la Red Pan para preparar sus recomendaciones en un documento preliminar de posición subregional.

7. Recomendaciones del taller Internacional de Belem, agosto de 2009

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• Fortalecer la estructura local en la frontera y sistema de información y la comunicación entre los países

• Los problemas más graves de la salud ambiental - la ausencia de saneamiento, contaminación química, contaminación por mercurio, metales, hidrocarburos, explotación forestal, incendios forestales, agua potable, las enfermedades transmitidas por el agua, enfermedades endémicas (malaria, dengue, la fiebre amarilla), las enfermedades sensibles al clima, inundaciones y los eventos extremos (catástrofes naturales y antropogénicos)

• estructuras de saneamiento que se construyó en las zonas indígenas con proyectos insostenibles e inadecuados a las características de la población.

• Fomentar la aplicación de las normas internacionales y convenios internacionales relativos al sector de la salud (productos químicos, cambio climático, la biodiversidad, tratados, etc.)

• Ampliar y revisar los programas de agua y saneamiento para las comunidades indígenas

• Énfasis en las evaluaciones de la vulnerabilidad y la adaptación de cambio climático

• Identificar posibles recursos financieros para apoyar las acciones de sobre cambio climático y salud propuestas por la OPS / OMS

• Apoyar los países de la región para aplicar el plan de la OPS / OMS sobre el Cambio Climático y Salud

• Evaluar las estrategias de seguridad alimentaría para las poblaciones vulnerables de la región y los programas de intercambio y experiencias para mejorar la calidad de los alimentos de la población indígena

• Fortalecer los programas de nutrición para las poblaciones vulnerables en la región (indígenas, ribereñas, quilombolas, tradicionales)

• Desarrollar y / o aplicar programas de SA destinados poblaciones vulnerables

• Promover acciones de educación ambiental con enfoque intercultural (idiomas, identidades, culturas, conocimientos tradicionales, etc)

• Las enfermedades emergentes en el bosque que llega a la población costera - Guyana el 90% de la población reside en el 10% del territorio - la zona costera por ej.)

• El cambio climático e una amenaza para la vida de la población vulnerable indígenas y quilombolas (que sobrevive de la caza y la pesca que se ha disminuido en la región)

• Desarrollar programas de SA para la integración entre los países, y armonizar los procedimientos para las enfermedades relacionadas con el ambiente.

• La desnutrición crónica en las comunidades indígenas los más vulnerables de la región

• Proponer leyes y funcionamiento de un modelo armonizado en la salud ambiental con estrategias de integración entre los países.

• Promover el intercambio de un modelo de vigilancia de la salud ambiental

• Apoyar estudios sobre los impactos del medio ambiente en la salud a través de os institutos de investigación y universidades en la región.

• Identificar socios y contrapartes necesarias en cada país

• Proponer acciones de asociaciones regionales y locales de los países (directrices nacionales y las acciones locales)

• Establecer políticas y estrategias diferentes para la frontera con un enfoque interdisciplinario (por ejemplo, la metodología de evaluación del impacto en salud ambiental, los TCC, las comisiones bilaterales, los mecanismos de integración bilateral, las redes de las cooperaciones

EJE 1

SUGERENCIAS DEL GRUPO

• Problemas de salud ambiental en la frontera son similares en todos los países y en cada país son distintos de los problemas de otras regiones en el mismo país.

CONTEXTO (ASUNTOS / PROCESOS/ PROBLEMAS)

Cuadro 1 - Recomendaciones del Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud

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• Poca articulación de políticas de salud ambiental (SA) entre los países de la región

• Uso indebido de los recursos naturales

• Grandes obras que causan la degradación del medio ambiente y reducen la calidad de vida de la población, especialmente las más vulnerables

• Las estructuras de gobierno son frágiles, tanto en el sector de la salud como en otros sectores (medio ambiente, agricultura, turismo)

CONTEXTO (ASUNTOS / PROCESOS/ PROBLEMAS)

• Elaborar directrices regionales para una política armonizada en SA

• Recomendar los OI y las ONG para intensificar el apoyo a los países de la región en la Política de Salud Ambiental

• Fortalecer los foros de discusión sobre SA (por ejemplo la Red Pan amazónica en CT & IS , otras redes intergubernamentales, las estructuras de integración regional, etc.)

• Favorecer el intercambio de experiencias entre países en SA

• Promover el desarrollo de los planes de seguridad de agua ( PSA)

• Promover la organización de las cadenas de producción de manera sostenible

• Adoptar e implementar el programa de ambientes saludables

• Mejorar el acceso y los servicios de salud dirigidos a población vulnerable

• Incorporar en las políticas / programas nacionales la evaluación del medio ambiente un componente de salud ambiental y involucrar la participación del sector en la expedición de la licencia de trabajo.

• Capacitar al sector de salud para realizar estudios y informes sobre las obras y permisos ambientales.

• Desarrollar la metodología de comunicación de riesgos para el sector salud y los responsables políticos acerca de los impactos sobre la salud humana

• Proponer metodologías para la evaluación ambiental de los impactos sobre la salud humana

• Proponer estrategias para vigilar y evaluar la ejecución de proyectos de grandes empresas que actúan en la región con acciones de degradación del medio ambiente

• Crear una comisión de los países amazónicos en la salud ambiental

• Desarrollar proyectos regionales encaminados a fortalecer la capacidad de acción en las actividades de salud ambiental y el medio ambiente

• Fortalecer la integración regional y bilateral para el fortalecimiento de las estructuras de gobierno

• Ampliar la formación de recursos humanos a nivel regional en ciencias de la salud ambiental, ingeniería ambiental, medio ambiente, salud de la comunidad.

• Fortalecer las iniciativas de trabajo en el tema de entornos y comunidades saludables y capacitar el nivel local para el diagnóstico y gestión de la salud ambiental.

• Identificar los puntos focales (dirigentes de la SA)

• Fortalecer el desarrollo del proyecto de estructuración de la VSA coordinado por OTCA/ BID

• La necesidad de reafirmar y la importancia del proyecto de VSA de la OTCA/BID

SUGERENCIAS DEL GRUPO

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• Implementar estrategias de formación integral de los recursos humanos en salud ambiental en “lato y stricto sensu” para los profesionales de la región amazónica

• Aplicar estrategias y creación de capacidad en el servicio para los administradores, los responsables políticos y técnicos en salud ambiental

• Preparar un estudio de los servicios e iniciativas existentes en los países de la región amazónica sobre capacitación en temas de ambiente y ciencias de la salud

• Preparar estrategias para una comunicación más eficaz entre los condados o estados, provincias, países y regiones de la línea fronteriza

• Establecer estrategias para políticas intersectoriales integradas, la armonización de normas y de modelos para mejorar la gestión local

• Fortalecer los sistemas de información, de indicadores comparables, y los observatorios nacionales en salud ambiental

• Fomentar estudios e investigaciones en salud ambiental en las universidades e instituciones de investigación de la región

• Preparar un levantamiento de los estudios, proyectos, iniciativas y grupos de investigación y las acciones regionales en Salud Ambiental en América del Sur

EJE 3

• Establecer estrategias locales para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio (por ejemplo, la iniciativa de OPS/OMS de rostros, voces y lugares)

• Revisar el modelo de desarrollo para el bioma amazónico

• Ampliar el enfoque de medio ambiente saludable en su totalidad (vivienda, escuela, trabajo, ocio , consumo)

• Fomentar la discusión del tema de SA en los consejos de salud.

• Aprovechar las fechas como el Día Mundial del Agua 2009 (aguas transfronterizas) para la armonización de la calidad del agua para el consumo humano

• Reconocer las especificidades regionales y culturales en el proceso de elaboración y aplicación de políticas de salud pública

• Fortalecer las estructuras regionales como la UNAMAZ, la Red PAN, Red BVS, instituciones de investigación en la región.

• Ampliar la participación de los actores sociales en la CNSA, considerando esto como un foro privilegiado para la discusión de temas de la SA

• Identificar y conocer la red / grupos / individuos sociales organizados en diferentes países para apoyar la estructuración y fortalecimiento regional

• Preparar una agenda de cooperación técnica en salud ambiental entre los países

• Modelo de desarrollo de las zonas urbanas y industriales son antagónicos al desarrollo sostenible

• Debilidad del tema de salud ambiental en la región.

EJE 2

8. Agenda

biental en los países, así como una contribución de los países amazónicos a la 1ª CNSA.

19 de agosto de 2009

14h00 - 18h00 Plenaria Presentación de los resultados de los distintos grupos del seminario Informe de taller internacional

9h00 - 12h30 Apertura Presentación de los participantes

Conferencia: Salud Ambiental: concepto y relación con el tema de la 1ªCNSA

Clausura

Presentacion: 1ª Conferencia Nacional de Salud Ambiental: Fundamentos y actividades para a realização da 1ªCNSA

Brasil Guilheme Franco Netto – SVS/MSALUD Andre Fenner – SVS/MSALUD Roberto Senna – FIOCRUZ/Manaus Carlos Corvalan – OPS/OMS Bernardino Vitoy – OPS/OMS Haroldo Bezerra – OPS/OMS Mara Oliveira – OPS/OMS

14h00 - 18h00 - Taller internacional • Presentación de los países participantes • Antecedentes – Recomendaciones de los eventos realizados en 2008 y los objetivos de la reunión internacional: • Informaciones sobre las acciones de la Red Pan Amazónica de Ciencia Tecnología e Innovación en salud y posibilidades de identificar puntos focales para el desarrollo del tema de salud ambiental. • Discusión de los Ejes: –– Desarrollo y sustentabilidad socio-ambiental en el campo, en la ciudad y en la foresta. –– Trabajo, ambiente y salud: desafíos de los procesos de producción y consumo en los territorios. –– Democracia, Educação, Saúde e Ambiente: políticas para la construcción de territórios sustentables. 20 de agosto de 2009 8h00 - 12h30 Preparación de la agenda de salud ambiental para la región que sea un apoyo al desarrollo de salud am-

9. Lista de participantes

Colombia Teofilo Monteiro – OPS/OMS Guyana Bissoon, Mr Devindranauth - OPS/OMS Ashok Sookdeo – MSalud Peru Percy Cárdenas Claudio, Director de Salud Ambiental de la Dirección Regional de Salud de Loreto UNAMAZ Rosa Carmina de Sena Couto Venezuela Ing. José Rincón, Coordinador Nacional de Sustancias y Materiales/MinSalud Mayira Sojo -Milano – OPS/OMS

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Impreso en Papel Reciclado

ISBN 978-85-87943-95-8

9 788587 943958