ISSN 0717-9987
en foco
Eficacia y efectividad en la atención de niños entre 0 y 4 años Paula Bedregal
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Eficacia y efectividad en la atención de niños entre 0 y 4 años
Introducción
La mayor parte de los gobiernos de los países, incluido el chileno, definen como prioridad la promoción del desarrollo integral de los niños y niñas desde temprana edad. La relevancia política que los países otorgan a la atención o cuidados en preescolares está dada por tres aspectos: incrementar el empleo femenino y, por lo tanto, otorgar cuidados a los hijos de familias trabajadoras; preparar a los niños para que tengan un buen desempeño escolar y promover la salud biopsicosocial (desarrollo) de los niños, a la vez de pesquisar en forma precoz y oportuna los problemas que puedan tener, de manera que puedan tratarse y recuperarse. La relevancia política que los países otorgan a la La integración de estas perspecatención o cuidados en preescolares está dada por tivas en políticas globales de infancia tres aspectos: incrementar el empleo femenino y, es un tema más reciente, el cual se ha visto fuertemente amparado por la por lo tanto, otorgar cuidados a los hijos de familias Convención de los Derechos de los trabajadoras; preparar a los niños para que tengan Niños y Niñas. un buen desempeño escolar y promover la salud Al igual que en otros países, en biopsicosocial (desarrollo) de los niños (...) Chile también se discute cómo articular de manera efectiva, eficiente y sostenible la oferta que existe en el ámbito preescolar en relación a las demandas de las familias y de los niños (incorporando las prácticas beneficiosas y evitando las que no han mostrado resultados). En este esfuerzo de elaboración de políticas y programas para la infancia, una de las fuentes de información esenciales respecto de la provisión de servicios es la que surge del análisis crítico de la evidencia científica. Esta información permite establecer aquellas prácticas que muestran claros beneficios, alertar respecto de potenciales riesgos, como también identificar aquellos aspectos de incertidumbre científica. En la actualidad se reconoce que las políticas, más que estar basadas en evidencias científicas, deberían ser políticas “informadas”. Esto implica que quienes toman las decisiones conozcan las fortalezas y debilidades de la información científica, de manera que puedan ponderar sus alcances. Hoy existen grupos que trabajan en el perfeccionamiento de metodologías para la evaluación crítica de la investigación científica como son la Colaboración
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Cochrane, en el área de salud, y la Colaboración Campbell, en el ámbito de las ciencias sociales. Gracias a su trabajo, actualmente se dispone de criterios que permiten analizar en profundidad los resultados de las investigaciones. El presente documento se basa en este esquema metodológico. Con el propósito de aportar información para la formulación de políticas públicas en el área del desarrollo infantil(1), en este documento se realiza una revisión sistemática de la investigación científica publicada entre 1998 a 2005(2). Sobre esta base, se intenta responder a la pregunta: ¿Cuál es la eficacia o efectividad que tienen las diversas intervenciones de atención diurna infantil para el desarrollo de niños entre 0 y 4 años?
Diseños de eficacia y de efectividad
En términos de política es importante diferenciar dos tipos de diseño relevantes: los que evalúan la eficacia y los que miden la efectividad(3). a) Los diseños de eficacia se caprincipalmente por tratarse En términos de política es importante diferenciar racterizan de estudios experimentales. En ellos dos tipos de diseño relevantes: los que evalúan la se evalúa si una intervención (teceficacia y los que miden la efectividad. nología, tratamiento, procedimiento, servicio o programa) produce efectos positivos más que negativos en situaciones de óptima implementación, controladas por los investigadores. Los resultados de estos estudios proveen información de la eficacia de una intervención en una población específica, lo que reduce la generalización de los resultados y, por lo tanto, su validez externa. Debido a esta situación la toma de decisiones en base a diseños de eficacia se presenta con incertidumbre, ya que no hay garantías de que los resultados sean los mismos si se los extiende a nivel poblacional con los recursos y contextos disponibles. Desde el punto de vista de políticas públicas, su utilidad más importante es que (1) Este documento se basa en parte del proyecto BID-UNICEF-ASESORIAS PARA EL DESARROLLO, CHILE “Estudio Sobre Alternativas de Atención Integral a la Niñez Menor de 4 años”. COMPONENTE: Revisión sistemática. (2) Dada su relevancia para comprender investigaciones posteriores, se consideran algunos estudios publicados antes de 1998. (3) Society for Prevention Research. Standards of Evidence (2005). Criteria for efficacy, effectiveness and dissemination. Document supported by funding from the NIH and the Robert Wood Johnson Foundation. En: www.pre ventionresearch.org
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ayuda a establecer los criterios centrales de las intervenciones (su calidad), así como la forma más adecuada de medir los resultados, además de orientarlos hacia la causalidad del fenómeno en estudio. En este marco, especialmente relevantes resultan las revisiones sistemáticas con metaanálisis de estudios experimentales, ya que proveen mayor certidumbre respecto de la validez externa de los resultados obtenidos. b) Los diseños de efectividad son estudios que evalúan una intervención en un contexto natural. Permiten conocer en quiénes se producen efectos y bajo qué condiciones de implementación de la intervención. En ellos interesa el impacto poblacional que se observa, dada la cobertura alcanzada; el grado de implementación o calidad de la intervención (esto se relaciona con la adhesión a buenas prácticas, tanto de parte de quienes ejecutan la intervención como de los sujetos que la reciben) y de la intervención/programa/política, en un marco específico (socioeconómico o legal, entre otros). Los estudios más interesantes en esta línea son los de seguimiento o longitudinales o los estudios de series temporales. Idealmente estos estudios deberían realizarse en una segunda fase después de un diseño experimental en el que previamente se ha probado la relación que existe entre la intervención y los potenciales resultados. Además, deben considerar una muy buena descripción de las prácticas de los ejecutores y del contexto.
Estudios de eficacia: características generales
De los estudios de eficacia disponibles y seleccionados, un 54% de ellos corresponden a investigaciones experimentales, cuasi experimentales y revisiones sistemáticas (Tabla 1). Seis revisiones sistemáticas contienen metaanálisis. El 70% de ellas son muy buenas o buenas. Tabla 1 Calidad según tipo de diseño Diseño
Muy bueno
Bueno
Deficiente
TOTAL
Descriptivo
0
0
1
1
Asociación
0
7
2
9
Cohortes
1
13
1
15
Cuasi-experimentales
0
6
3
9
Experimentales
5
3
7
15
Revisiones sistemáticas
1
5
3
9
3
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En general, en la investigación sobre el cuidado infantil es posible diferenciar tres grupos. •
Uno fuertemente influido por la teoría del apego y la preocupación por el efecto de la separación del binomio madre-hijo en el desarrollo infantil. Un segundo grupo que reconoce la diversidad de los ambientes de cuidado infantil y analiza cómo su calidad afecta el desarrollo. Un tercer segmento (más reciente) que analiza la relación que existe entre las características familiares y los ambientes de cuidado, y el desarrollo infantil.
• •
Un grupo menor de investigaciones, por último, centra su atención en la importancia que la red de apoyo social tiene para el desarrollo de los primeros años (Melhuish, 2001). En este sentido, no hay evidencias que permitan sostener cuál es el mejor modelo de articulación de las redes de servicios para este grupo de edad. Ver más información sobre esto en Anexo al final del documento.
Investigaciones nacionales
Las escasas investigaciones nacionales disponibles sobre esta materia se han enfocado en el estudio de los niños mayores de 4 años, la mayoría de ellas correspondientes a evaluaciones realizadas a los programas de las instituciones proveedoras de servicios de atención En este caso, se trata de estuLas escasas investigaciones nacionales disponibles infantil. dios de efectividad. sobre esta materia se han enfocado en el estudio Una investigación especialmente de los niños mayores de 4 años, la mayoría de ellas interesante es la de Reveco & Mella (2002). Esta analiza los factores que correspondientes a evaluaciones realizadas a los explican la efectividad pedagógica inprogramas de las instituciones proveedoras de sermediata en niños que asisten a progravicios de atención infantil. En este caso, se trata de mas JUNJI (Junta Nacional de Jardines estudios de efectividad. Infantiles) en modalidad clásica, jardín infantil familiar y programas de atención a párvulos en comunidades indígenas. Este estudio considera 8.172 niños entre 2 y 5 años de edad de todo el país y analiza, sobre la base de un instrumento de evaluación de prácticas pedagógicas validado, qué porcentaje de los aprendizajes que JUNJI considera cruciales se han logrado efectivamente en las diversas
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modalidades. De acuerdo a este estudio, el porcentaje promedio de logro regional es de más del 67%, siendo especialmente bajo el sector “Lengua Materna” (51%) y mejor el de “Manejo de la Corporalidad”. Al comparar modalidades, en Estos estudios también muestran que hay un efectanto, se observó que aquellos jardines to en el tiempo de permanencia en el jardín, como lo familiares obtienen resultados más baseñala la investigación internacional, contexto en el jos que los clásicos. El área deficitaria común fue “Lengua Materna” mientras cual es significativo si el niño está dos o más años en que “Corporalidad” y “Autonomía” (vael establecimiento. lerse por sí mismo y toma de decisiones) fueron las áreas mejor evaluadas. Estos estudios también muestran que hay un efecto en el tiempo de permanencia en el jardín, como lo señala la investigación internacional, contexto en el cual es significativo si el niño está dos o más años en el establecimiento. En todas las áreas los niños de zonas rurales tienen una más baja evaluación. Sin embargo, al no disponer de un grupo control (que no asista a ninguna modalidad), es difícil establecer cuánto del efecto se debe a las características propias de estos niños o a sus rezagos previos. Otra evaluación interesante es la que realizó el “Programa Interdisciplinario de Investigaciones en Educación”, parte el Programa de Mejoramiento a la Infancia (PMI) del Ministerio de Educación, el año 2001 para niños entre 2 y 5 años. Mediante un diseño cuasi-experimental se comparó a un total de 238 niños asistentes a programas PMI versus programas formales convencionales versus no asistentes a programas formales. El estudio muestra una gradiente: mejores resultados en TEPSI en niños con modalidad convencional (93% normal en motricidad, 79% en lenguaje y 83% en coordinación), seguidos de modalidad PMI (81% motricidad normal, 66% lenguaje y 69% coordinación) y sin atención (69% motricidad, 33% lenguaje y 41% coordinación). En sociabilidad, los resultados mostraron normalidad en el 62,1% de los niños PMI, 57,8% en niños sin programas y 50% en menores con programas. El costo estimado por niño PMI fue de US$ 521 (aproximado). El análisis no controla por potenciales contundentes, por lo que los resultados no necesariamente se pueden atribuir a la modalidad de atención. El estudio realizado por CEDEP (2003) para evaluar los cambios producidos en jardines experimentales de INTEGRA, en los cuales la jornada diaria se estructura de una manera diferente –mediante la implementación de las Bases
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Curriculares y el uso de nuevos materiales y orientaciones–, es el único programa que incorpora claramente las variables de calidad y proceso. En él se comparó a 14 establecimientos experimentales (151 niños) con 14 de control (123 niños), luego de lo cual ambos grupos arrojaron resultados similares. A nivel individual, tanto el lenguaje como las funciones se mantuvieron dentro de El único estudio disponible sobre la relación que existe cognitivas la normalidad (similar al grupo sin entre el tipo de cuidador y el desarrollo psicomotor en proyecto). Sin embargo, el bienestar menores de 2 años (Lira & Contreras, 1999) muestra socioemocional obtuvo un mejor resultado en el grupo experimental, aunque –mediante el test EEDP– que de 90 lactantes de sectoambos puntajes se situaron en el rango res pobres que asisten a centros de salud de la Región de normalidad. Metropolitana (...) el grupo que parte con mayor proporEl único estudio disponible sobre ción de niños en riesgo es el que asiste a sala cuna. la relación que existe entre el tipo de cuidador y el desarrollo psicomotor en menores de 2 años (Lira & Contreras, 1999) muestra –mediante el test EEDP– que de 90 lactantes de sectores pobres que asisten a centros de salud de la Región Metropolitana (32 con madre como cuidador principal; 37 en sala cuna y 21 con la abuela o tía), el grupo que parte con mayor proporción de niños en riesgo es el que asiste a sala cuna. Durante el seguimiento, los niños que al inicio se encontraban con déficit, después de 6 meses continuaban igual. En todos los grupos, el rendimiento fue inferior 6 meses después. Este antecedente es muy interesante, ya que plantea la existencia de un entorno (contexto) que, en general, es desfavorable para el desarrollo en lactantes independiente del cuidador. Es así como los resultados son altamente sugerentes de la importancia de macrodeterminantes sociales, pese a las restricciones que tiene un estudio pequeño como este, el cual no analiza las características de la sala cuna y el entorno de cuidado familiar. Con relación a las visitas domiciliarias, un estudio cuasi-experimental de costo-efectividad que compara atención tradicional a adolescentes embarazadas versus atención habitual, además de visitas domiciliarias realizadas por monitoras entrenadas de la comunidad y supervisadas por enfermeras-matronas de centros de salud primaria (Aracena, Krause, Pérez, et al., 2006), muestra beneficios en la salud mental de la embarazada y sugiere mejorías en el puntaje de lenguaje. Se encuentra que por cada US$ 13,5 invertidos por adolescente, por un período de 15 meses, mejora en 1 punto el puntaje Goldberg de salud mental.
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En síntesis, la información nacional disponible permite establecer la importancia de la educación parvularia en los niños de 2 a 4 años. Los estudios se centran fundamentalmente en la evaluación de diversas modalidades de intervención y se enfatizan poco aspectos de calidad y características parentales. En este sentido, falta información sobre estos aspectos y acerca de modelos de atención integrados (con visitas, con apoyo de servicios sociales y con estrategias de participación parental diversas). La información nacional disponible para los menores de 2 años es claramente insuficiente y urge contar con ella.
Conclusiones de los estudios de eficacia
De los mejores estudios de eficacia y las investigaciones nacionales disponibles es posible sostener lo siguiente: 1.
2.
3.
Existe un claro beneficio de la educación preescolar en niños entre 3 y 4 años en situación de desventaja familiar. Este se reporta en mejorías en el desarrollo infantil (todas las áreas, particularmente en cognición y lenguaje) y en preparación escolar. Mientras más precoz su inicio, mejor. No es claro el mayor beneficio que conlleva una jornada completa respecto de media de ella. Los beneficios se extienden hasta la adolescencia, aunque suele reducir su impacto si el contexto familiar y social es muy desfavorable. Para Existe un claro beneficio de la educación preescolar niños sin desventaja social el efecen niños entre 3 y 4 años en situación de desventaja to también es menor. familiar. Este se reporta en mejorías en el desarrollo Todos los programas que reporinfantil (todas las áreas, particularmente en cognitan beneficios para el grupo de 3 a 4 años se caracterizan por prestar ción y lenguaje) y en preparación escolar. atención en centros de cuidado de calidad y abiertos hacia las familias. La calidad fundamentalmente se resguarda por el número de educadores por alumnos, la cantidad de alumnos que asistan al centro, la presencia de currículo educativo en él, la capacitación continua y la coordinación con otros servicios, en particular salud. En este grupo no queda justificada la visita domiciliaria. El beneficio para los niños menores de 2 años depende de su contexto. En situaciones de carencia tendría un efecto positivo, en particular, si el cuidado infantil se asocia con visitas domiciliarias. Ambas intervenciones
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tienen diferentes objetivos. El cuidado se centra en el desarrollo de las habilidades del niño y la visita, en el apoyo a los padres. 4. La visita domiciliaria en menores de 2 años se centra y produce efectos en los estilos de crianza (literacidad, disciplina, prevención y reducción conflictos) en hijos de padres en desventaja social y con riesgo biomédico (prematuros). No queda claro cuál es el contenido ideal e intensidad que debe tener la visita domiciliaria. El personal a cargo debe depender de la situación. Tampoco existen diferencias entre técnicos-profesionales y miembros de la comunidad con capacitación técnica, responsables de obtener resultados en percepción de apoyo familiar y estilos de crianza. Pese a esto, en grupos de riesgo biomédico (prematuros, déficit de desarrollo u otros) se requiere de personal profesional o técnico de nivel superior entrenado específicamente en desarrollo y aspectos de salud. La investigación internacional muestra que para lograr los objetivos trazados por las visitas domiciliarias, es necesario que estas estén bien gestionadas, que tengan objetivos claros y enfocados a resultados, que cuenten con personal entrenado, así como con supervisión de la calidad de su práctica. 5. Existe controversia respecto del momento de inicio del cuidado en menores de 2 años. Investigaciones específicas en apego permiten plantear que hay un período especialmente crítico para la separación del niño de la madre o adulto significativo. Lamb et al. (1992) en un metaanálisis mostró que la tasa de apego inseguro fue mayor en aquellos niños que comenzaron a asistir a centros de cuidado infantil entre los 7 y 12 meses de edad que aquellos que partieron antes. En todo la investigación al respecto no es La mala calidad del cuidado infantil es un factor de caso, concluyente, ya que presenta problemas riesgo de apego inseguro y de problemas socioemociometodológicos. Al ajustar por la calidad nales, especialmente en el menor de 2 años. Esta comde la atención entregada, parece ser que prima más este aspecto y la calidad de binación se hace explosiva si, además, se le asocia una las interacciones en el ambiente del cenmala calidad del cuidado en el hogar y si hay problemas tro. Este tema está aun en discusión. de sensibilidad del adulto significativos hacia el niño. 6. La mala calidad del cuidado infantil es un factor de riesgo de apego inseguro y de problemas socioemocionales, especialmente en el menor de 2 años. Esta combinación se hace explosiva si, además, se le asocia una
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mala calidad del cuidado en el hogar y si hay problemas de sensibilidad del adulto significativos hacia el niño.
Los estudios internacionales de efectividad
Evaluaciones de entidades de gobierno u organismos internacionales entregan la descripción más interesante sobre efectividad de programas en curso. Por su solidez destacan las elaboradas por la OECD. De estas evaluaciones destaca el contexto de implementación de políticas (ver tabla anexa). Los instrumentos de política que se utilizan en los diversos países tienen la estructura de programas de servicios y se asientan en contextos legales e históricos de provisión de servicios muy diversos hacia la infancia, como lo muestra el estudio de la OECD. La evidencia apunta a que quienes proveen los servicios pueden ser entidades públicas o privadas. Así, el rol del Estado está más bien en generar estándares(4), resguardar aspectos de transferencia y uso de recursos y dar cuenta pública sobre estos (modelo implementado en el Reino Unido y EE.UU.). El nivel de descentralización no es homogéneo y las experiencias descritas apuntan a la desconcentración en algunos casos (Reino Unido) y a la descentralización en otros. Hoy no existe una estrategia resuelta respecto a cuál es la institucionalidad adecuada para los servicios en lactantes y preescolares. En el caso del Reino Unido (Melhuish E., 2004), la regulación de las formas de cuidado en preescolares históricamente se ha divido entre los departamentos de gobierno de salud (responsables de los niños entre 0 y 3 años) y educación (niños mayores). Actualmente, la responsabilidad de todas las edades recae en la Unidad de Sure Start, del Departamento de Educación y Habilidades. Esta es responsable de diseñar la política y los estándares con relación a la regulación e inspección de los centros de cuidado y educación preescolar. Además, tiene a su cargo supervisar que los servicios de atención infantil sean inclusivos y con garantía de calidad. Este último aspecto es clave en la (4) En el caso de EE.UU. es posible encontrarlos en el Department of Health and Human Services, Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, 2002 http://aspe.hhs.gov/hsp/ccquality-ind02. En American Academy of Pediatrics se encuentra disponible un resumen de salud. Policy Statement (2005) “Quality early education and child care from birth to kindergarten”. Pediatrics 115: 187-191.
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gestión y política del Departamento de Estado. En otros países, la situación es diversa (ver Tabla 2). En ellos, el nivel local juega un papel importante, aunque también suele ser el origen de fallas en la gestión y en la ejecución de calidad. La integración de servicios (que son los que tienen mayor efecto) se ejecuta en proyectos financiados por entidades externas que realizan e invierten recursos en aspectos de coordinación y complementación. La experiencia de Head Start en este sentido es única, ya que, en un contexto no experimental, se ha podido ver que el dinero que entrega el Estado para inversión de servicios de esta naturaleza a nivel local obtiene mejores resultados. Resulta importante, eso sí, especificar los mecanismos de traspaso y la estructura de decisión que aquí opera, aspecto que se debe indagar de manera dirigida. Del análisis de la recopilación de políticas de 20 países(5) destaca el modelo que se aplica en Suecia (prototipo nórdico, denominado Nórdico Social-Democrático), el que se caracteriza por tener un alto nivel de inversión en primera infancia, presencia de un subsidio al reposo postnatal que protege el primer año de vida del niño, apoyo al trabajo compartido entre hombres y mujeres, acceso universal a centros de atención de párvulos, en los cuales participan las familias y sus hijos a contar de los 3 años, y apoyo bajo modalidades subsidiadas para el grupo de menores entre 1 y 2 años. Si bien la modalidad de los centros es variable, se aseguran estándares de en indicadores claros (número Del análisis de la recopilación de políticas de 20 calidad de educadores por niño y calificación países destaca el modelo que se aplica en Suecia de los educadores) y remuneraciones (...), el que se caracteriza por tener un alto nivel de apropiadas. En este marco, los problemas inversión en primera infancia. más frecuentes en los países son: falta de coordinación intersectorial e interinstitucional, falta de apoyo político y de gestión del nivel local (municipal) y falencias en los sistemas de acreditación, supervisión y monitoreo de los centros. Hay políticas incipientes con relación a grupos de inmigrantes y existe escasa evaluación de los programas de inclusión a niños con necesidades especiales, así como de los centros que los asisten junto con sus padres. (5) Australia, Austria, Bélgica (francesa y flaminga), Canadá, República Checa, Dinamarca, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Alemania, Irlanda, Hungría, Corea, Italia, México, Holanda, Portugal, Reino Unido y Suecia.
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Conclusiones y recomendaciones de política •
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•
• •
Se recomienda la atención infantil para los niños mayores de dos años. La evidencia es consistente respecto de los beneficios tanto para su desarrollo como su desempeño escolar. El efecto se logra con, al menos, una jornada parcial y, a mayor tiempo (meses) de participación en los centros de cuidado infantil, se obtienen mejores resultados, especialmente en los grupos vulnerables. La evidencia internacional indica que los centros integrados y las guarderías de los colegios son más efectivas que aquellas vinculadas a servicios sociales. Los efectos son dependientes de la alta calidad de los servicios. Una atención de mala calidad puede producir déficit en el desarrollo cognitivo y del lenguaje, así como en aspectos socioemocionales. Existe bastante acuerdo internacional respecto de los criterios de calidad en la atención infantil. Estos se centran en la relación adulto/niño, tamaño del grupo, ambiente físico apropiado y seguro; personal seleccionado, motivado y con adecuado nivel de entrenamiento y capacitación continua; presencia de un currículum y procedimientos de evaluación claros. En los niños menores de 2 años se ha demostrado que la intensidad en la atención infantil puede aumentar el riesgo de desarrollar conductas antisociales, especialmente si el cuidado que se entrega es de mala calidad. Por el contrario, el cuidado provisto por familiares (o un adulto significativo) mejora el desarrollo social del menor. La evidencia también apunta a que el trabajo materno, especialmente durante el primer año de vida, puede producir efectos negativos en el desarrollo cognitivo y social. La integración de la atención infantil asociada con visitas domiciliarias otorga más beneficios, en particular, para los menores de 2 años. Tanto el desarrollo cognitivo como el desarrollo social son básicos para el éxito en la etapa escolar. Especialmente importantes son la adquisición de autoestima, habilidades sociales y motivación para reducir la demanda de educación especial, fracasos escolares y mejorar el desempeño en la educación superior. Esto tiene efectos en el empleo, la integración social y, a veces, reduce la criminalidad en aquellas poblaciones en que el problema es endémico.
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En Chile, los resultados apuntan a un déficit importante en el área de lenguaje. La evidencia disponible demuestra que esto reduce las posibilidades de un óptimo desarrollo cognitivo e integración sociocultural de los niños.
Un llamado de alerta sobre los resultados a largo plazo
Los resultados a largo plazo de las intervenciones en preescolares dependen de un conjunto de factores ambientales. Los más relevantes son: -
La familia (dinámica familiar y aspectos sociodemográficos). La adquisición de habilidades cognitivas tempranas en los niños (que se asocia con estilos de crianza tempranos y características biológicas del menor). Su desarrollo posterior en el cual el entorno del sistema educacional de Enseñanza Básica es importante.
En grupos especialmente en desventaja, el contexto social deficiente influye en que los efectos no se sostengan en el tiempo. La magnitud de las ganancias que se observan a través de estas estrategias, tanto en el Reino Unido como en EE.UU. y otros países, no ha permitido resolver la brecha existente entre los grupos de ingresos altos y bajos. Si se permite un acceso universal a los centros de cuidado infantil entre los 2 a 3 años de edad (Loeb et al., 2005), se observan mejorías más sustantivas, esfuerzo que debería hacerse particularmente en los grupos vulnerables. Sin embargo, la reducción de brechas pasa por la integración de los sistemas educativos a lo largo de la vida y por esfuerzos políticos en otros macrodeterminantes (como el nivel de ingreso y la reducción de la (...) de acuerdo a la evidencia científica que se disposegregación social). ne de calidad, es recomendable establecer políticas Por lo tanto, de acuerdo a la de cuidado infantil temprano, enfocadas a la provievidencia científica que se dispone de sión de servicios integrados y de calidad. calidad, es recomendable establecer políticas de cuidado infantil temprano, enfocadas a la provisión de servicios integrados y de calidad. En particular, este resguardo debe tomarse en sectores de riesgo sociodemográfico en los que la mala calidad puede asociarse a un mayor deterioro en el desarrollo, con sus consecuencias futuras. El impacto deseable a corto plazo depende de la intervención
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dirigida al lactante, al preescolar y su familia. Para prolongar sus efectos, en tanto, se requiere un sistema escolar que desarrolle y potencie las capacidades adquiridas y un entorno familiar favorable, sin violencia intrafamiliar y con la (...) urgen investigaciones nacionales que analicen en participación de los padres. profundidad el efecto de la calidad de los servicios y En este sentido, urgen investilos tipos de familias en los resultados del ingreso al gaciones nacionales que analicen en mundo escolar. profundidad el efecto de la calidad de los servicios y los tipos de familias en los resultados del ingreso al mundo escolar. También se necesita investigar los efectos de la asistencia de los niños a sala cuna en sus diversas modalidades en nuestro medio. No tenemos información sobre esto. Del mismo modo, no hay estudios disponibles que analicen los mecanismos más apropiados de coordinación entre servicios, cuál mezcla de servicios es la más apropiada para nuestro contexto y cuáles son los mejores sistemas de participación de los padres. Tabla 2 Contexto de aplicación de políticas de cuidado infantil. Países OECD seleccionados. Contexto Gasto en atención preescolares (% GDP) Mujeres entre 25 -34 años en fuerza laboral (%) Permiso postnatal
Grupos con especial atención
Australia
Holanda
Portugal
Suecia
0.1
0.4
0.2
0.6
67.9
77.3
80.3
81.5
52 semanas sin derecho a sueldo, con contrato de 12 meses duración previa. Se puede compartir entre padre y madre.
16 semanas postnatal con derecho a sueldo y un adicional hasta los 6 meses sin derecho a sueldo. Hay políticas amigas de los padres en entornos laborales.
120 días de permiso, 90 postnacimiento, se extienden 30 días más si es parto múltiple. Permiso especial hasta 6 años y padre hasta 2 años.
Niños con discapacidad, bajo línea pobreza (12,6%), grupos étnicos (2% y concentran pobreza).
Niños con discapacidad política de inclusión aunque persisten centros exclusivos. Grupos pobres (7.7%) y étnicos (15%).
Política inclusión; Niños en pobreza 24%. Se buscan estrategias para inmigrantes.
360 días de permiso con goce del 80% del sueldo. Flexible si se toma a tiempo completo o parcial. Beneficio adicional prenatal para madres que no puedan trabajar 60 a 11 días antes del parto. 30 días de descanso postnatal y 10 al momento del parto. Política de inclusión y prioridad en la atención. Pobreza 2.4%18% inmigrantes.
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Financiamiento provisión de servicios
Mixta. A través de centros de cuidado.
Subsidios y tipos
Pago de padres con subsidio según ingreso (Comprehensive Child Care Benefit).
Servicios para 0-1 años
Predominio cuidado paterno e informal. 4% asisten a centros.
Servicios para 1-4 años
Indice niño/ educador (0-2 años) Indice niño/ educador (2-4 años) Calidad entrenamiento
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Privada pero cofinanciamiento público. Existen tres círculos de provisión: a) Provisión general para niños entre 0 y 6 años; b) Provisión para niños con necesidades especiales c) Intervenciones para familias que requieren especial atención. Por el estado y el empleador. Pago usuario es del 40%.
Mixta.
Mixta, la mayoría pública, privada el 13%. Por ley todos los niños hijos de padres que trabajen o estudien tienen el derecho a atención. Provisión en su mayoría en centros municipales; 12% son centros familiares en zonas fundamentalmente rurales.
Padres reciben gratis el servicio si tienen ciertas condiciones sociales. Además tienen beneficio por descuento de impuestos y apoyo en la alimentación, salud y recreación. 905 niños al cuidado de sus padres o atención informal.
Pago por padres (2 al 20% de sus sueldos) y subsidios del estado.
Sólo 20% hasta los 4 años. Son centros de cuidado. Centros familiares sólo para mayores de 4 años. 22% en centros. Sólo 20% desde los 0 3-4 años, 60% 58% privados con años. Entre 2 y 4 años asisten a centros. fines de lucro, 23% lo más popular son los comunitarios sin playgroups (50-70%, fines de lucro y mayoría fundaciones). 12% familiares sin Pueden ir 2 a tres veces fines de lucro. al día a programas 98% usa subsidio específicos. para pago. 5.00
8.00 Muy variable.
0-1: 4; 1-2: 5
2-3: 8; 3-4: 10 Variable.
Ninguno, están con sus padres.
64% tiempo completo en centros y un 11% en centros familiares.
No hay cifras. 20-25, con un apoyo de auxiliar por cada dos grupos. Educadores de nivel universitario.
5-6 por adulto desde los 15 meses 98% entrenado para atender niños. 60% educadoras profesionales, 38% personal de apoyo que tiene estudios secundarios y formación técnica en atención de niños. Similar formación para el caso de centros familiares (nivel técnico).
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Problemas
Bajos sueldos, bajo nivel de entrenamiento. Problemas de coordinación.
Bajo estatus y nivel de entrenamiento. Problemas de descoordinación.
Instucionalidad
FACS (Servicios sociales federales; acreditación).
Responsabilidad compartida entre nivel nacional (legislación, leyes, normas), provincial y local. Descentralización a nivel local en progreso.
Bajo nivel de supervisión en los menores de 3 años. Falta coordinación.
Grado de compromiso de los municipios en el funcionamiento de los centros. Mantener centros familiares pero con mejoras en su supervisión y apoyo técnico. Ministerio de Ministerio de Educación y Educación plantea Ciencia, es responsable de criterios de calidad la política, estándares y dar y responsable de el marco financiero. financiar desde los 3 años. Ministerio de Seguridad Social y Trabajo provee apoyo a familias y financia actividades recreativas y fuera del hogar.
Fuente: OECD. Country profiles.
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Anexo Los estudios de eficacia, experimentales y emblemáticos 1. • •
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Programa experimental Abecedarian (Ramey & Campell, 1984) Población: 111 niños pertenecientes a población afroamericana de Carolina del Norte, EE.UU., con madres de bajo CI y nivel socioeconómico. Década 1960. Intervención: Se compara la atención en centros de cuidado diurnos con visitas domiciliarias que se inician a los 3 meses de edad y que continúan hasta que el niño ingresa al colegio versus atención habitual (servicios sociales, apoyo familiar, atención pediátrica de bajo costo o gratis, apoyo nutricional y atención al niño dado por los servicios locales o por los padres). - Características del centro: Un educador calificado por tres niños (hasta los 3 años) y uno por cada seis párvulos, en el caso de los mayores de 3 años. § Abierto ocho horas al día, cinco días a la semana, 50 semanas del año. § Se provee transporte si es necesario. § Capacitación permanente al equipo y bajo recambio. § Currículo diseñado para estimular el desarrollo en todas las áreas. § Alimentación en el centro. § Entrega de pañales (también durante el control) Duración: desde los 3 meses a los 5 años. Evaluaciones: - Corto plazo 3-9 meses: Sin efecto - Corto plazo 12-54 meses: Mejor cognición y lenguaje, mejor conducta prosocial y adaptativa. - Mediano a largo plazo (Kinder-12 años): Mejor lectura y conocimientos matemáticos. - Largo plazo (21 años): Mejor trabajo, más educación superior y retraso en el inicio de la paternidad. Sin efectos en la criminalidad ni en el uso de marihuana. - Beneficios para la madre de los niños en el programa: mejoría en educación y empleo.
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A mayor inversión de tiempo en el programa y más participación parental, mejor. Problema: Población altamente seleccionada con intervención intensiva. No recomendable para todas las personas. Proyecto experimental CARE (Ramey & Campell, 1982) Población: 83 niños de 0 a 5 años de familias afroamericanas de nivel socioeconómico bajo. Década 1970. Intervención: Se compara atención en centros con visita domiciliaria versus visita domiciliaria mensual focalizada en la educación para la familia o solo en suplementos nutricionales. Duración: Después el nacimiento del niño hasta que cumple 5 años. Evaluaciones: - 12 a 54 meses: Se observa un mayor efecto en desarrollo cognitivo únicamente en los programas que combinan centro + visita. En la modalidad visita y suplemento tiene un efecto similar. Solo el trabajo en los centros tiene resultados sobre el desarrollo infantil. Proyecto experimental Perry Preschool (Schweinhart et al. 1993) Población: 123 niños pertenecientes a población afroamericana urbana de extrema carencia socioeconómica en Michigan, EE.UU. Niños con CI < 90. Década 1960. Intervención: Atención diurna en centros, al menos durante media jornada, los cinco días de la semana, dirigido a niños entre 3 y 5 años. Costo US$ 7.800 por niño/año. - Centros: Utilización de currículo High Scope por personal bien entrenado, aplicado al menos por 2 horas y media al día. - Se complementa con visitas semanales a domicilio de 90 minutos de duración. Objetivo: Apoyo a la crianza. Duración: Desde los 3 a los 5 años Evaluaciones: - A mediano plazo (5 años de edad): Aumenta el coeficiente intelectual en las mujeres y los niños requieren menor educación especial.
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- A largo plazo (27 y 40 años edad): Menos arrestos en hombres. Mayor escolaridad y nivel educacional, mejores ingresos y menor uso de beneficios sociales solo en el caso de las mujeres. Problema: por el tipo de población tiene poca validez externa. Infant Health Development Program (experimental) Población: 985 niños prematuros de < 2.500 gramos al nacer. Multicéntrico (ocho lugares en EE.UU. durante 1990). Intervención: Apoyo educacional y educación para padres junto con atención infantil y acceso a servicios de salud versus seguimiento médico. (Costo estimado por niño/año US$ 15.146). - Seguimiento médico desde el nacimiento para ambos grupos. - Entre los 12 y 36 meses se otorga atención en centros de cuidado diurno, con un mínimo de cinco horas al día, cinco días a la semana. Gratis para padres. Centro abierto a la participación y presencia de los padres. Relación: un educador a tres niños entre los 12 y 23 meses; 1:4 entre 24 y 36 meses. Personal del centro: Director educacional (mínimo con magíster), asistente del director, equipo (visitadores domiciliarios y profesores, mínimo con bachillerato en educación parvularia y dos años de experiencia previa y asistentes, mínimo Enseñanza Media y un año de trabajo previo con párvulos). Personal con mayores ingresos que la media nacional. Programa: Según la recomendación nacional. Provisión a niños de almuerzo y dos colaciones. Apoyo de transporte para los padres. - Participación de las madres en talleres sobre estilos de crianza. - Visitas domiciliarias de los profesionales a los niños de 0 a 3 años; semanales, durante el primer año, y cada 15 días con posterioridad. Duración: desde el nacimiento hasta los 5 años. Evaluaciones: - A corto plazo: (a los 3 años de edad): Mejor desarrollo cognitivo y lenguaje, especialmente en recién nacidos entre 2.000 y 2.500 gramos y menos claro en aquellos más pequeños. Los efectos son más importantes en los niños que se consideran de temperamento difícil.
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Problema: Población de alto riesgo biomédico. Reingreso laboral temprano de la madre reduce el impacto de la intervención e incrementa los problemas conductuales (Lee K, 2005). Early Head Start (experimental) Población: 3.000 embarazadas de bajos ingresos y sus familias que eligen una modalidad de atención. Multicéntrico (17 lugares EE.UU. durante 1990). Intervención: Se compara solo a centros de alta calidad de atención diurna versus visitas domiciliarias versus ambas versus control. Duración: Desde el embarazo hasta los 3 años. Evaluaciones: - Corto plazo (2 años): Mayor cognición y lenguaje y mejores resultados en la conducta agresiva. Mejoran prácticas parentales, literacidad, disciplina, prevención y reducción de conflictos. - Corto plazo (3 años): Mejor cognición y lenguaje, problemas conductuales. - Mejor efecto si los padres ingresan en período prenatal. - La atención en centros diurnos tiene más efecto en el desarrollo infantil, la visita domiciliaria tendría efectos en prácticas parentales y la intervención mixta demuestra mejores resultados en general. Problemas: Tamaños de los efectos del 10%-20%. La variabilidad se explica por los tipos de padres: Mayor efecto en afroamericanos y con riesgo moderado, es decir, tener tres de cinco factores de riesgo demográficos, entre ellos, pertenencia a grupo étnico minoritario, edad materna, nivel educacional, madre jefa de hogar y nivel de ingreso. Los de más alto riesgo fueron impermeables a la intervención.
6. Head Start (evaluaciones cuasi-experimentales). Este programa se puede analizar desde la perspectiva de la efectividad en términos generales • •
Población: Niños de bajo nivel socioeconómico en EE.UU. Intervención: Atención diurna infantil entre los 3 y 5 años. Puede incluir visitas domiciliarias u otros servicios como apoyo para padres, salud y servicios sociales. Esto ha dificultado la evaluación por su heterogeneidad.
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Su implementación se inició en la década de 1960 como un programa de verano para preescolares. Incluye a 800.000 niños (el costo estimado por niño/año es de US$ 5.400). Duración: 3 a 5 años Evaluaciones: - A corto plazo (ingreso a Kinder): Mejor efecto en desarrollo cognitivo y lenguaje, mientras más precoz es el ingreso, reduce el uso de educación especial y la repitencia. - A mediano plazo: Los efectos se pierden a los 2 años. Mayores efectos en aquellos grupos en desventaja social. - Largo plazo: Incremento en el nivel de educación e ingresos en blancos. Menos arrestos en afroamericanos. Sin otros efectos. En general, mejores resultados a mayor calidad del programa. Problema: Mucha investigación, pero poco control de efectos. En las últimas investigaciones al controlar se observa que la magnitud del efecto depende mucho del contexto y de la población a la que ayuda. El mejor estudio es el FACES (Family and Child Experiences Survey) que compara 3.200 familias elegidas aleatoriamente entre 40 tipos de programas. Este es un estudio de efectividad y arroja resultados en similar dirección.
Otros estudios cuasi-experimentales en EE.UU. y en el mundo Entre estos destacan el Chicago Child Parent, también diseñado para evaluar servicios de cuidado para niños entre 3 y 9 años provenientes de familias afroamericanas pobres, de 25 lugares (multicéntrico). La evaluación se realizó en 1.539 niños y el grupo intervenido se diferencia del de control porque cuenta con educación preescolar hasta los 5 años. Estos estudios arrojan efectos a corto plazo en el desarrollo cognitivo, rendimiento, deserción escolar y uso de servicios de educación especial (mayor en el caso de los hombres). También evidenciaron reducción en las tasas de abuso infantil. A largo plazo (20 años), los efectos son similares a los que se encuentran en los otros estudios. Otras investigaciones como Syracuse Project Brookline, cuya población objetivo son niños desde el nacimiento hasta su ingreso al colegio, muestran efectos similares en grupos en desventaja. Con posterioridad, otros estudios como el de Evangelou M & Sylvia K (2001) en el Reino Unido, que evalúa la intervención PEEP en una población de 159 niños de una zona de escasos
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recursos de Oxford, encuentran una mejoría en vocabulario, comprensión del lenguaje, comprensión de lectura y material impreso, comprensión de conceptos numéricos y autoestima. En los padres, por su parte, identifican efectos en la percepción de competencia en aspectos cognitivos y físicos de sus hijos. PEEP tiene como objetivo mejorar la alfabetización de niños desde el nacimiento hasta los 5 años. Se trata de la atención en centros, los cuales tienen un currículo estructurado de acuerdo a cada edad de desarrollo del niño. Estos se basan específicamente en: escuchar, hablar, numerar y autoestima. Hay un currículo para los padres adjunto al del centro. Se realizan sesiones de grupo con los padres y los niños en los jardines. El seguimiento de 2.800 niños entre 3-7 años que asisten a diversas modalidades de atención infantil en el Reino Unido muestra hallazgos similares a los que encuentra Head Start. Otros estudios europeos, en tanto, tienen fallas metodológicas importantes, por lo que no aportan sustantivamente en los resultados.
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Autora Paula Bedregal
Médico-cirujano Universidad Católica, especialista en Salud Pública y Medicina Familiar. Magíster en Salud Pública (Epidemiología) Universidad de Chile. DIC Health Systems Management y Research Fellow en Health Policy Imperial College Management School, London University. Actualmente en doctorado de Psicología de la Universidad de Chile y Profesora de la Escuela de Medicina de la PUC.
© 2006 Expansiva La serie en foco recoge las investigaciones de Expansiva que tienen por objeto promover un debate amplio sobre los temas fundamentales de la sociedad actual. Este documento es parte de un proyecto de la Corporación que tuvo por objeto analizar la importancia de la educación preescolar en Chile. Esta iniciativa contó con el apoyo del Banco Mundial y fue coordinada por Gregory Elacqua. Estos documentos, así como el quehacer de Expansiva, se encuentran disponibles en www.expansiva.cl Se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que su fuente sea citada.
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