UTAH COUNTY MSA: PROVO-OREM, UT COMMUNITY DEVELOPMENT BLOCK GRANT INCOME VERIFICATION STATEMENT ____

____________

Applicant

Co-Applicant _

Address

City

Telephone No.

Housing Composition (List each person who lives in dwelling.) Family Member Name 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Age

Sex

Relationship

(List additional members on back of form.) 1) Name of individual in program: 2) Is anyone in the household age 65 or older? 3) Please check on the table below the appropriate Race and Ethnicity category that applies to you. RACE: (SELECT ONE OR MORE)

ETHNICITY: (ONE)

White

Hispanic or Latino

Asian

Not Hispanic or Latino

American Indian/Alaska Native Black/African American Native Hawaiian/Other Pacific Islander 4) Is applicant a female single head of household?

Yes 

No 

5) Is anyone in the household physically or mentally handicapped or is anyone learning disabled? Yes  If so, please explain:

No 

In order to qualify for Block Grant Funding, we need to determine income eligibility based upon family size and total family income. First, circle the total number of family members. Second, circle the income range to the right that most reflects your total family income:

In some cases, you may be required to attach a copy of your Federal income Tax form from last year or a copy of a current paycheck stub or other acceptable Income Verification. All information given on this form will be kept in COMPLETE CONFIDENCE and used only for reporting general statistics to the Department of Housing and Urban Development (HUD). I/We understand that the information provided on this document may be verified for accuracy and confirmation of eligibility to participate in this Community Development Block Grant (CDBG) program. I/We certify that to the best of my/our knowledge this information is accurate and correct. The Administrators of this program may rely upon this information as confirmation of my/our family’s eligibility to participate.

____________ DATE

APPLICANT SIGNATURE

UTAH COUNTY MSA: PROVO-OREM, UT Beca Para el Desarrolló de la Comunidad (CDBG) Verificación de Ingresos _____ Solicitante

Co-Solicitante _____

Domicilio

Ciudad

______ Teléfono

Enliste todas las personas que viven en el hogar NOMBRE 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

EDAD

SEXO

PARENTEZCO

(SI NECESITA MÁS ESPACIO USE LA PARTE DE ATRÁS DEL FORMULARIO)

1) Nombre de la persona(s) en el programa:

__

2)¿Hay alguien en el hogar de 65 años de edad ó mayor?

_______________

3)Marque en la gráfica la categoría apropiada de Raza y Grupo Étnico que corresponde a la persona que firmará este formulario

RAZA: (ESCOJA UNA O MÁS)

GRUPO ÉTNICO: (UNO)

Blanco

Hispano o Latino

Asiático

__

No es Hispano o Latino

Indo Americano/Natural de Alaska Negro/Africano Americano Natural de Hawaii/Otro Grupo de las Islas Pacíficas 4.)¿Es la solicitante madre soltera?

Si 

No 

5.)¿Hay alguien en el hogar discapacitado física o mentalmente?

Si 

No 

Favor de explicar si la respuesta es afirmativa

_______

Para poder calificar para recibir la beca, necesitamos determinar si es elegible basado en el tamaño de la familia y sueldo total. Primero circule el número total de los miembros de la familia, Entonces circule el rango de ingreso que mejor describe el ingreso total de su familia.

Le puede ser requerido anexar una copia de su Declaración de Impuestos Federales (Federal Income Tax) del año anterior o una copia del talón de cheque de su trabajo u otro documento que pueda verificar sus ingresos. TODA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONE ES CONFIDENCIAL Y SE UTILIZA ÚNICAMENTE PARA REPORTAR ESTADÍSTICAS GENERALES AL DEPARTMENTO DE DESARROLLO URBANO Y DE LA VIVIENDA (HUD). ENTIENDO O ENTENDEMOS QUE LA INFORMACIÓN PROVISTA EN ESTE DOCUMENTO PUEDE SER VERIFICADA PARA ESTABLECER VERACIDAD Y PARA CONFIRMAR ELEGIBILIDAD PARA PARTICIPAR EN DICHA BECA (CDBG). CERTIFICO o CERTIFICAMOS QUE ESTA INFORMACIÓN ES COMPLETA Y CORRECTA HASTA DONDE MI CONOCIMENTO LO INDICA, LOS ADMINISTRADORES DE ESTE PROGRAMA PUEDEN BASARSE EN ELLA PARA CONFIRMAR LA ELEGIBILIDAD DE NUESTRA PARTICIPACIÓN EN EL MISMO.

__________ FECHA

______________ FIRMA