Unified School District #210

Unified School District #210. 304 East 6​th​ St. Hugoton, KS 67951. 620-544-4376. ​ School Health Office. 2018-2019 School Year. Hoja de Historia Clínica ...
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Unified School District #210 

304 East 6​th​ St. Hugoton, KS 67951  620-544-4376  ​ School Health Office 2018-2019 School Year 

Hoja de Historia Clínica ​(Esta hoja se archivara en la oficina de la enfermería para que en caso necesario sea utilizada por la enfermera y el Personal Medico de Emergencia.

Nombre: ______________________ Escuela: _____ Grado: ____ Fecha de Nacimiento: _______ Padres/Tutores: _______________________________ Núm. de Tel: _______________________ Padres/Tutores: _______________________________ Núm. de Tel: _______________________ Indique todos los medicamentos o vitaminas tomadas por su hijo:_________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ​Incluya cualquier alergia que su hijo tenga​:__________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Por favor marque cualquier condición médica que su hijo tenga o haya tenido en el pasado: ( ) ADHD/ADD

( ) Depresión

( ) Lesiones graves

( ) Asma

( ) Diabetes

( ) Convulsiones

( ) Defectos de nacimiento

( ) Dolor de cabeza

( ) Problemas estomacales

( ) Dificultades auditivas

( ) Huesos/problemas

( ) Presión alta en las articulaciones

( ) Fiebre reumática

( ) Ansiedad

( ) Historia quirúrgica

( ) Anemia falciforme

( ) Problemas de visión

( ) Anemia

( ) Problemas de la piel

( ) Defectos cardiacos

( ) Constipación

( ) Infecciones del oído

( ) Problemas para orinar

( ) Dolor en la pierna

Por favor, explique las condiciones médicas marcadas o cualquier otra cosa más sobre la salud de su niño que usted piense es importante para nosotros saber: ___________________________________________​______________________________________

______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Padres/Tutores Firma_______________________________________ Fecha________________