Mark Westerburg Superintendent

Board of Trustees

Willits Unified School District 2019-2020 Application for Bus Transportation Aplicación Para Transporte De Autobús

Alex Bowlds Robert Chavez Robert Colvig Jeanne King Paula Nuñez

A new application must be submitted each year

One Application Per Family—Please Print Clearly Una Aplicación Por Familia—Por Favor Imprima Claramente Kindergarten Students: Parent/Guardian must be at bus stop unless written permission is on file. Estudiantes de Kinder: Padre de Cuidado de Día debe estar en la parada del autobús a menos que permiso escrito está en archivo. Student Name(s) Nombres de Estudiantes

School of Attendance Escuela de Asistencia

Parent Name / Nombre de padre/madre

Residence Address / Domicilio-Residencia

Cell Phone/Teléfono celular Home Telephone/Teléfono del Hogar Work Telephone/Teléfono del Empleo Emergency Contact / Contacto para Emergencia

Telephone / Teléfono

Emergency Contact / Contacto para Emergencia

Telephone / Teléfono

When will the Student ride?/ Cuándo viajará el estudiante? AM Bus#

Stop

PM Bus#

Stop

 AM

 PM

 Both

Additional/ Medical Information/ Información adicional / médica

1277 Blosser Lane • Willits, CA 95490 • (707)459-5314 • Fax: (707) 459-7862

504

IEP

Mark Westerburg Superintendent

Board of Trustees Alex Bowlds Robert Chavez Robert Colvig Jeanne King Paula Nuñez

Willits Unified School District Please use this box only for Alternative Pick-up or Drop-off Utilice este cuadro solo para la recogida o devolución alternativa

Name of alternative Care Provider/ Nombre del proveedor de cuidado alternativo

Address

Phone

AM/ Pick-up Location- Please Circle Days needed at this address:

M

T

W

TH

F

M

T

W

TH

F

AM / Lugar de recogida: por favor circule los días necesarios en esta dirección PM/ Drop-off Location- Please Circle Days needed at this address:

Ubicación de la tarde / entrega: por favor circule los días necesarios en esta dirección

Waiver for Kindergarten Student to walk home from School Bus stop with Sibling Renuncia para estudiantes de kindergarten a caminar a casa desde la parada del autobús escolar con un hermano My child, _________________________________________has permission to walk Child Name

with_________________________________________ home from the school bus stop without a parent or Sibling Name & Age

guardian. Mi hijo, _________________________________________ tiene permiso para caminar con Nombre de niño

_________________________________________ en casa desde la parada del autobús escolar sin un Nombre y edad del hermano

padre o tutor.

2018-2019: No Fees / No hay Tarifas

My signature indicates that I certify all of the information on this form is true and correct. School Officials will verify the information on the application as necessary. All information is confidential. Mi firma indica que yo certifico que toda la información en esta forma es verdadera y correcta. Ofíciales de la escuela verificaran la información en la aplicación como sea necesario. Toda información es confidencial. Signature / Firma

Date / Fecha

1277 Blosser Lane • Willits, CA 95490 • (707)459-5314 • Fax: (707) 459-7862