SOLICITUD DE ADMISION COMO COMERCIANTE ... AWS

SOLICITUD DE ADMISION COMO COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CONTRATO. NIKKEN PANAMA, INC. R.U.C.#: 250096-1-403016 D.V.52. Galerías Obarrio, Primer Alto, Local 52, Vía España y Vía. Brasil. Panamá, República de Panamá. Información del Solicitante. NOMBRE DEL C. I. TITULAR (Apellido paterno, ...
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SOLICITUD DE ADMISION COMO COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CONTRATO No.

NIKKEN PANAMA, INC. R.U.C.#: 250096-1-403016 D.V.52 Galerías Obarrio, Primer Alto, Local 52, Vía España y Vía Brasil Panamá, República de Panamá

Información del Solicitante

NUMERO DE CONTRATO PARA USO EXCLUSIVO DE NIKKEN

No. DE ORDEN

FAVOR DE LLENAR CON TINTA NEGRA Y LETRAS MAYUSCULAS

NOMBRE DEL C. I. TITULAR (Apellido paterno, materno y nombre)

NOMBRE DEL C. I. TITULAR (Apellido paterno, materno y nombre)

DOMICILIO Y REFERENCIA

APARTADO POSTAL

ZONA

CIUDAD/MUNICIPALIDAD

TELEFONO CASA

PROVINCIA

TELEFONO OFICINA

TELEFONO CELULAR

EMAIL / CORREO ELECTRONICO

Información del Patrocinador

NUMERO C.I.

TEL:

NOMBRE

Información de Pago del Registro

MASTERCARD

VISA

EFECTIVO FIRMA

NUMERO TARJETA

VENCIMIENTO

NOMBRE SOBRE LA TARJETA

FIRMA TITULAR ACEPTO QUE HE LEIDO, ENTENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO EN LOS TERMINOS DE LA SOLICITUD Y DEL CONTRATO QUE SE ENCUENTRA AL REVERSO DE ESTA HOJA.

C

NIKKEN 2001

FIRMA COTITULAR

RUC / CEDULA

RUC / CEDULA

NIKKEN

REV. 09/01

FORMA 9050-PAN