Shenandoah Valley United, Inc. Solicitud de Ayuda Financiera Todas las solicitudes para ayuda financiera serán revisadas por el comité y serán mantenidas confidencialmente. Cualquier solicitante aprobado para ayuda financiera en el pasado TENDRA que aplicar cada año, con la información completa y actualizada. Sea consiente que la cantidad de la ayuda financiera no puede exceder el 50% de la cuota de inscripción. La ayuda financiera no se podrá ofrecer para los uniformes.

**Mande solicitud por correo electrónico a [email protected] o por correo a: Shenandoah Valley United 54 East Market Street Harrisonburg, VA 22801**

Por Favor Imprimir. Use una solicitud por jugador. Temporada/Programa: Primavera Otoño Cantidad de ayuda financiera solicitada: _______________ Información del Jugador #1: Apellido: ______________________ Primer Nombre: _________________ Segundo nombre: _______ Fecha de Nacimiento: _______________ ¿Necesita un nuevo uniforme? (Marque uno) Sí No Talla (Marque Uno): YXS YS YM YL AS AM AL AXL Alergias/ Condiciones Físicas: ___________________________________________________________ Locación de Practica Preferida: (Todos los Jugadores tendrán los partidos en Smithland Soccer Complex) _______ Smithland Soccer Complex ______John C Myers Elementary _____ Oakdale Park ______Montevideo Middle School Información del Jugador #2: Apellido: ______________________ Primer Nombre: _________________ Segundo nombre: _______ Fecha de Nacimiento: _______________ ¿Necesita un nuevo uniforme? (Marque uno) Sí No Talla (Marque Uno): YXS YS YM YL AS AM AL AXL Alergias/ Condiciones Físicas: ___________________________________________________________ Locación de Practica Preferida: (Todos los Jugadores tendrán los partidos en Smithland Soccer Complex) _______ Smithland Soccer Complex ______John C Myers Elementary _____ Oakdale Park ______Montevideo Middle School Información del Jugador #3: Apellido: ______________________ Primer Nombre: _________________ Segundo nombre: _______ Fecha de Nacimiento: _______________ ¿Necesita un nuevo uniforme? (Marque uno) Sí No Talla (Marque Uno): YXS YS YM YL AS AM AL AXL Alergias/ Condiciones Físicas: ___________________________________________________________ Locación de Practica Preferida: (Todos los Jugadores tendrán los partidos en Smithland Soccer Complex) _______ Smithland Soccer Complex ______John C Myers Elementary _____ Oakdale Park ______Montevideo Middle School

Información Primaria de los Padres/Guardianes: Apellido: ______________________ Primer Nombre: _________________ Segundo nombre: _______ Calle: _______________________ Ciudad: ____________________ Código Postal: ______________ Número Telefónico / (Celular):______________ Correo Electrónico: ____________________________ ¿Este Padre/Guardián vive con el jugador? Sí No Información secundaria de los Padres/Guardianes: Apellido: ______________________ Primer Nombre: _________________ Segundo nombre: _______ Calle: _______________________ Ciudad: ____________________ Código Postal: ______________ Número Telefónico / (Celular):______________ Correo Electrónico: ____________________________ ¿Este Padre/Guardián vive con el jugador? Sí No Información Financiera Marque uno: ______ Propietario

______ Rentar _____Vivienda Pública

Hipoteca/Pago de la Renta: $__________ Tamaño del hogar (número de familiares inmediatos viviendo con el jugador) _________________ ¿La familia del jugador recibe beneficios/Ayuda estatal? (Marque todos los programa que apliquen) Medicaid

SNAP

TANF

WIC

Si marcó “Sí”, la prueba se tendrá que proveer.

Ocupación del Padre: _________________________________________________ Empleador: _______________________________ Ingreso: $_________/por mes Ocupación de la Madre: _________________________________________________ Empleador: _______________________________ Ingreso: $_________/por mes Firmando esto, estoy declarando que toda la información es verdadera. Reconozco que cualquier ayuda financiera concedida bajo esta aplicación va hacer perdida, en el evento que se determine que la información aquí sea falsa.

Firma del Padre: ______________________________ Fecha: _________________ Firma de la Madre: ______________________________ Fecha: _________________

**=========================FOR OFFICE USE ONLY ================================** Approved By: _________________________________ Date Approved: __________________ Amount of Aid Approved: ________________________ Date Family Notified: ______________  Paid in Full: (check one) Yes  Deposit $_________________  Balance: $________________

No Date: __________________ Staff:___________________ Scheduled Date: _______________ Staff:___________________

 Day/Time Option provided OR confirmed to practice:  Day: Monday Tuesday Wednesday  Time: 5PM 5:30PM 6PM  Location: _______ Smithland Soccer Complex ______John C Myers Elementary _______ Oakdale Park ______Montevideo Middle School  Coach Name: ____________________________________________

Thursday 6:30PM