NIT. 860.079.981 - 0

DECLARACIÓN JURAMENTADA LEY FATCA PERSONA NATURAL

DECLARACIÓN

Yo _____________________________________, Identificado con _________________ No ____________________ expedida en ________________________, de nacionalidad ______________________; como aparece al pie de mi firma declaro:

1. Que no estoy obligado a tributar con el Gobierno de los Estados Unidos y conozco la ley de cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras, por sus siglas en inglés FATCA (Foreing Accont Tax Compliance Act), establecida por el Congreso de los Estados Unidos.

2.

Declaro libre de cualquier responsabilidad a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, por los informes que deba realizar o entregar al Gobierno de los Estados Unidos, en el evento de encontrar inexactitud en los datos suministrados, quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA.

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información entregada a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, es veraz y puede ser confirmada en el momento que lo crea conveniente la Firma Comisionista, lo mismo realizar los reportes o entregar información al Gobierno de los Estados Unidos concerniente a la Ley FATCA

Para constancia se firma en la ciudad de __________________ a los ______ días del mes de ___________________ de 20___.

Atentamente,

Firma Tipo Identificación: C.C.

PN / VERSIÓN 6 - RV ABRIL 15/2015

C.E.

Pasaporte

No. ___________________ de _____________________