PN V4 - Autorizacion Fatca 11-02-2015.cdr

... quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA. PN / VERSIÓN 6 - RV ABRIL 15/2015. NIT. 860.079.981 - 0.
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NIT. 860.079.981 - 0

AUTORIZACIÓN REPORTE LEY FATCA PERSONA NATURAL

AUTORIZACIÓN

Yo __________________________________________________, Identificado con ____________________________ No_______________________________ expedida en __________________, de nacionalidad ____________________, como aparece al pie de mi firma declaro:

1.

Que soy ciudadano obligado a tributar con el Gobierno de los Estados Unidos y conozco la ley de cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras, por sus siglas en inglés FATCA (Foreing Accont Tax Compliance Act), establecida por el Congreso de los Estados Unidos.

2. Que autorizo por medio de esta a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que recolecte y entregue toda la información de portafolio de inversión que requiera el Gobierno de los Estados Unidos en desarrollo de la regulación FATCA, aplicada según la ley a partir del año 2014.

3. Declaro libre de cualquier responsabilidad a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, por los informes que deba realizar o entregar al Gobierno de los Estados Unidos, quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA. La presente autorización se firma en la ciudad de ___________________________________ a los _________ días del mes de _______________ de 20___.

Atentamente,

Firma Tipo Identificación: C.C.

PN / VERSIÓN 6 - RV ABRIL 15/2015

C.E.

Pasaporte

No. ___________________ de _____________________