Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA Ó Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Hospital Regional Universitario CARLOS HAYA Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD

Estandarización de Cuidados

Autor o Autores: Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos Haya Diseño & Maquetación: www.multiser.es • Antonio Terroba Rueda • Andrés Fernández Molina Impresión: www.multiser.es Depósito Legal: MA-1757-2005 Málaga, Enero de 2006.

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Ó PRESENTACION Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería suponen una herramienta muy útil para nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la formación para el desarrollo profesional y se facilita la aplicación del Proceso Enfermero en su aplicación y registro; llevándonos, todo ello, a una mejor práctica de los cuidados y a la adaptación de un modelo conceptual para su sistematización. El presente libro recoge este proceso de estandarización: homogenizando y unificando criterios, a partir del consenso y experiencia de muchos profesionales de enfermería de nuestro hospital. Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermería, pues es el fruto de sus propios conocimientos y evidencias. Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo. Cipriano Viñas Vera Director de Enfermería

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PROLOGO Ó Si manejamos la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2005) y buscamos la Primera Intervención Clasificada Alfabéticamente, en su página 131: “Acuerdo con el Paciente (4420)” . Si leemos su Definición y sus Actividades propuestas, las cuales operativizan cómo negociar y reforzar un cambio en las prácticas de salud del individuo. Y si asimilamos en nuestro contexto lo que hemos leído sólo en esa página, estaremos en el salto cualitativo de consensuar con el paciente sus objetivos de salud. Estos objetivos de salud y autonomía del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la Comisión Asesora en Planes de Cuidados como compañeros, en el viaje de contextualizar la Metodología Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboración de los Planes de Cuidados Estandarizados de este Hospital. Desde los inicios de la Comisión, al principio de esta década, han sido muchas las sensaciones y experiencias vividas hasta llegar a la consecución de este libro. Sensaciones de Ilusión, por desarrollar el proyecto más significativo de la Enfermería de este hospital en los últimos años. Sensaciones de Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto. Sensaciones de Inquietud y Expectación ante lo que supone una manera más autónoma de desarrollar nuestra profesión. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un folio en blanco. Sensación de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo. Pero también Sensación de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensación de Asombro cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las expectativas. Y por supuesto Alegría y Esperanza, cuando esta obra que tienes en tus manos, supone un nuevo comienzo. Todas estas y muchas más, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia Valiente por parte de la Enfermería del Hospital Carlos Haya. El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fácil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de los Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonomía de la Enfermera en el Equipo de Salud. La Enfermería como Disciplina Basada en la Práctica, su Objeto de Investigación es crear y desarrollar una sólida base de conocimiento científico en el que se apoye el desarrollo de la teoría y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generación y validación de conocimiento que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes. Esta Práctica basada en la Investigación es la característica fundamental de la Enfermería Profesional. La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto así lo hemos vivido. Comisión Asesora en Planes de Cuidados Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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ÍNDICE Resumen

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Introducción

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Objetivos

10

Material y Método

12

Resultados

18

Implicaciones para la práctica asistencial

20

Limitaciones

23

Bibliografía

25

Diagnósticos enfermeros

27

Problemas de colaboración

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Índice de autores y colaboradores

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RESUMEN Resumen • Introducción: El uso de taxonomías elaboradas en contextos ajenos al nuestro obliga a una validación preliminar que posibilite la adecuación de éstas a nuestra realidad asistencial. • Objetivos: Mejorar la organización de los cuidados en las unidades de hospitalización y desarrollar e implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes. • Metodología: El proyecto se desarrolla en dos fases: Formación para los profesionales que actuarán como dinamizadores del proyecto; y elaboración e implementación de planes de cuidados estandarizados mediante grupos de discusión y consenso entre 4-7 profesionales expertos en el cuidado de las patologías de mayor prevalencia en las unidades de hospitalización ámbito de estudio. • Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados estandarizados mediante la técnica del consenso y el uso de las taxonomías enfermeras son herramientas válidas para la homogeneización de cuidados y el desarrollo de la disciplina enfermera. Palabras clave: Taxonomías NANDA, NOC, NIC. Cuidados de enfermería.

Summary • Introduction: The use of taxonomies originally developed for context other than ours it makes necessary a preliminary validation to adequate them to our assistance reality. • Goals: To improve the management of nursing care in hospitalisation units and to develop working systems for the nursing personnel with coherent and efficient records. • Methodology: The project will be run in two phases: 1) Instruction for the professionals that will act as project leaders. 2) Elaboration and implementation of standard care plans by discussion groups integrated from 4 to 7 experts in the care of the most prevalent pathologies in the units collaborating in the study. • Conclusions: The elaboration of standardised care plans by the consensus technique and the use of nurse taxonomies are valid tools for the homogenisation of nursing care and the development of nursing discipline. Key words: NANDA Taxonomies, NOC, NIC, Nursing care.

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Introducción

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Material y Método

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Bibliografía

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Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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INTRODUCCION Ó • Los servicios sanitarios actualmente se orientan a la introducción de una filosofía y herramientas que propicien una mayor satisfacción de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos[1]. Este hecho traduce las dificultades de los sistemas de salud para dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo en las últimas décadas. En efecto, la satisfacción del paciente ha dejado de estar determinada por la cualificación científico-técnica de los profesionales proveedores de cuidados y, aunque continúa siendo importante, se incluyen otros factores en esta valoración, entre los que destacan: la participación en la toma de decisiones respecto a su salud, y la percepción de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una atención integral y continuada, determinado por los estilos de vida. En otras palabras, el paciente se convierte en sujeto y objeto del proceso de cuidar. • En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan suficientes evidencias respecto a cómo determina el éxito de un proyecto la participación y el conocimiento de los fines y objetivos por parte de los profesionales implicados[2]. • Por último recordemos que es responsabilidad de las administraciones garantizar la calidad de la atención y la optimización de los recursos. En este sentido, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante el Plan de Mejora de Calidad[3], establece el compromiso social de ofrecer unos servicios de calidad que respondan a las demandas y expectativas de los ciudadanos y profesionales. • Orientada por estos propósitos la Dirección de Enfermería del hospital, realiza un estudio[4] cuyo objetivo fundamental es la mejora de la organización de los cuidados y de las unidades de hospitalización. De éste se deducen algunas líneas de acción estratégicas entre las que destaca la que orienta el presente análisis: la necesidad de desarrollar e implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Bibliografía

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Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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OBJETIVOS • Dinamizar la disciplina enfermera mediante la implementación del proceso enfermero. • Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área independiente de las enfermeras y protocolizar las que corresponden al ámbito de colaboración con otros profesionales. • Definir la cartera de servicios de las unidades de hospitalización ámbito de estudio. • Proveer de una herramienta que propicie la satisfacción de los pacientes y profesionales. • Monitorizar la calidad en el proceso de cuidar. • Validar las taxonomías en nuestro entorno hospitalario.

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ÍNDICE Resumen

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Introducción

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Objetivos

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Material y Método

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Limitaciones

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Bibliografía

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Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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MATERIAL Y MÓ ETODO • El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, con un total de 1216 camas, organizado en tres pabellones: 1. Hospital General: Alberga especialidades médicas y quirúrgicas más complejas. 2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atención de mujeres y niños de la provincia de Málaga. 3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y cirugía mayor ambulatoria, así como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Geriatría y Salud Mental. • Se establecen dos fases bien definidas: 1. Formación / acción. 2. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Diagnósticos NANDA. 3. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e Intervenciones NIC.

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1ª FASE: FORMACIÓN/ACCIÓN DE MANDOS INTERMEDIOS • En el año 2001 se detecta la necesidad de formación en temas específicos: Gestión de proyectos, habilidades de comunicación, metodología y proceso enfermero[5], estableciéndose un programa docente con estos contenidos. • La priorización de los procesos asistenciales a estandarizar exigía que fueran fácilmente identificables y con una alta prevalencia. Por esta razón se eligieron los GRD (Grupos relacionados de diagnósticos) más frecuentes. • Se establecieron los criterios metodológicos para la elaboración de los planes de cuidados y los criterios de selección de profesionales que integrarían la Comisión Asesora para la Elaboración de Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son: dinamizar el proceso, y garantizar la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos. • Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientación interdisciplinar o de ayuda/ suplencia, que en cada caso tendrán sus acciones. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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2ª FASE: CONSENSO Y ELABORACION Ó DE PLANES DE CUIDADOS • La formación se desarrolla mediante talleres en las unidades de hospitalización. Se proporcionó bibliografía básica y se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero, las taxonomías enfermeras (NANDA[6], NIC[7], NOC[8]) y el modelo de enfermería de Virginia Henderson[5]. • Se diseñó y comunicó un circuito para la revisión y discusión de los planes de cuidados estandarizados elaborados. (Página siguiente). • La estandarización de los cuidados se realizó mediante el consenso en grupos de discusión, integrados por 4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada caso. • Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales o potenciales, así como las intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. A continuación se ordenan los problemas en tres grupos: de colaboración, de autonomía y diagnósticos de enfermería. • Definimos como problema de colaboración aquel que requiere la intervención de otro profesional para su resolución y los derivados de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. Se formulan como problemas de autonomía aquellos que expresan limitaciones en la autosatisfacción de las necesidades básicas de higiene, alimentación, eliminación y movilidad. Los problemas de competencia enfermera exclusivamente, se formulan como diagnóstico enfermero con taxonomía NANDA. La formulación debe incluir necesariamente la relación con las características definitorias y los factores relacionados. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION Ó DE LOS CUIDADOS Unidad de Hospitalización

Comisión Asesora PC*

Jefatura Bloque Calidad

Asesora Asesora Elabora plan plan de cuidados cuidados Revisa plan Revisa plan de cuidados cuidados Remite plan Remite de cuidados cuidados No

Incluye en base de datos y acceso en intranet

Se ajusta Se ajusta el el plan plan a los criterios establecidos Si

Revisa plan de cuidados

Codifica plan plan de de cuidados cuidadosyy problemas de colaboración colaboraciónyy de autonomía autonomía formulados formulados Valida plan plan de de cuidados

* La revisión de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisión abierta con los enfermeros que han participado en su elaboración.

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3ª FASE: ELABORACION Ó DE ALGORITMOS • Se establecen las características definitorias más consistentes para cada etiqueta diagnóstica, con la intención de que sean observables y distintas en cada caso. Las manifestaciones del diagnóstico sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo: manifestaciones de nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o sensación de amenaza sugieren respuestas que pueden influir en la percepción, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional. • Se han formulado exclusivamente como diagnósticos enfermeros los problemas, respuestas humanas, que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado, y que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen. • Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores relacionales propuestos y las características definitorias, seleccionando, en todos los casos, aquellos que son observables, medibles y realistas con la situación del paciente durante su ingreso hospitalario. • Tras la valoración, la evaluación de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la discriminación de la formulación de los problemas. • La selección de las actividades en cada intervención NIC se ha hecho conforme a los recursos disponibles y la situación real en el ámbito de estudio. • Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoración, los problemas de colaboración, de autonomía y los diagnósticos enfermeros, y que ha permitido la elaboración de los distintos planes a través de los resultados obtenidos en el proceso de estandarización de cuidados. • El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarización de cuidados y las taxonomías, y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad de los planes de cuidados durante el año en curso. Queda por delante una amplia fase de investigación que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomías enfermeras.

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ÍNDICE Resumen

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Introducción

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Objetivos

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Material y Método

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Limitaciones

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Bibliografía

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Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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RESULTADOS • El plan de formación ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy satisfactorio en el 70%. • En el año 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos de mayor prevalencia en nuestro entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuación de enfermería, todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados. • El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboración de los planes de cuidados y protocolos de enfermería ha sido del 100%. • La estandarización de los cuidados ha permitido establecer las características definitorias y los factores relacionados que con más frecuencia se asocian a los problemas formulados en los procesos estandarizados, así como las intervenciones realizadas en nuestra práctica asistencial y los resultados esperados. • Actualmente se está llevando a cabo la implementación de planes de cuidados en las unidades de hospitalización.

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ÍNDICE Resumen

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Introducción

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Objetivos

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Material y Método

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Limitaciones

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Bibliografía

25

Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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IMPLICACIONES PARA LA PRACTICA ASISTENCIAL Ó • El uso de las taxonomías enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado que los diagnósticos de enfermería formulan respuestas humanas a cambios en la situación de salud, determinadas socioculturalmente, cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigación en este sentido y obliga a incorporar en la estandarización de cuidados los hallazgos de investigaciones previas, la experiencia clínica, las preferencias y valores de los pacientes y el sentido común, que exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las circunstancias y recursos del contexto. • Las taxonomías enfermeras han sido confeccionadas con la participación de colectivos de profesionales del mundo anglosajón, y consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y resultados que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario, social y legal distinto. • El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen múltiples aspectos físicos, psíquicos, socioculturales y antropológicos que determinan los modos de interacción en los procesos de salud-enfermedad. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretación del modelo accesible, útil y factible, planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en la unidad, los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia. • Consideramos que la estandarización de cuidados refleja la línea de decisión y de actuación de las enfermeras, el uso de taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial, determinando el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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OTRAS IMPLICACIONES EN EL Ó AMBITO DE LA GESTION Ó • La revisión bibliográfica pone de manifiesto la asignación de tiempos directos de cuidados a las actividades de enfermería en distintas investigaciones (Signo II, PRN y Carlos Haya). • Los tiempos asignados a cada intervención enfermera han sido validados mediante técnica Delphi realizada en profesionales de enfermería de tres unidades diana del hospital. • La descripción de tiempos para cada actividad de cuidados permitirá la distribución del trabajo en función de las necesidades de cuidados de cada paciente.

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Introducción

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Objetivos

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Material y Método

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Limitaciones

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Bibliografía

25

Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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LIMITACIONES • Nos encontramos en un entorno sanitario caracterizado por un elevado índice de ocupación y de rotación, tendencia a la reducción de estancias medias y complejidad de procesos atendidos, que genera una elevada demanda de cuidados. • Ante esta realidad, la principal limitación es plasmar en la historia clínica del paciente el plan de cuidados íntegro (valoración, diagnóstico, planificación, evaluación e informe de continuidad de cuidados), utilizando las taxonomías enfermeras. Así como determinar la demanda de cuidados de cada paciente, proceso, o unidad. • Esperamos disponer en el futuro de sistemas de información eficaces, que permitan la gestión del conocimiento generado por la implementación de la metodología en el proceso de cuidar y la monitorización continua de la calidad y demanda de cuidados dados. Con el objeto de agilizar la recogida y el registro de información relevante en la historia del paciente se han diseñado planillas de registro de cuidados que incluyen: 1. Hoja de valoración inicial: En la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la observación participante y la entrevista al ingreso del paciente. Debe ser cumplimentada en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario. 2. Hoja de planificación de cuidados: Conforme a los datos recogidos en la valoración inicial, la enfermera responsable del paciente registra la planificación de cuidados precisa en cada caso. Durante la estancia del paciente se realizará en ella el seguimiento de los problemas abiertos y el registro de nuevos problemas si procede, así como la evaluación final al alta del paciente. 3. Hoja de observaciones de enfermería: En la que la enfermera recoge las incidencias y datos relevantes ocurridos durante el turno. 4. Hoja de registro de constantes vitales. 5. Hoja de control de tratamiento médico y farmacológico. 6. Hoja de Informe de Continuidad de cuidados. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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ÍNDICE Resumen

6

Introducción

8

Objetivos

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Material y Método

12

Resultados

18

Implicaciones para la práctica asistencial

20

Limitaciones

23

Bibliografía

25

Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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Índice de autores y colaboradores

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BIBLIOGRAFIA Ó 1. González Linares R.M., La estandarización de cuidados en la gestión del proceso asistencial. Rev Calidad Asistencial 1999;14:273-278. 2. Mora Martínez J.R. En: Guia Metodológica para la Gestión Clínica por Procesos. Aplicación en las organizaciones de enfermería. Ed Díaz de Santos. Madrid.2003. 3. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Dirección General de Organización de Procesos y Formación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001. 4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de mejora para la organización de los cuidados de enfermería. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. 2001. (no publicado). 5. Bonnemaison Sánchez A. Descripción del contexto de los mandos intermedios de enfermería previo a la implantación de estrategias de calidad total. V Diploma de Gestión Sanitaria. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. 2001. (no publicado). 6. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (2003-2004). Ed.Harcourt. 7. Joanne C. MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de Enfermería (CIE): Nursing Interventions Classification (NIC) . 4ª edición. Editorial Mosby. 2005. 8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 3ª Edición. Editorial Mosby. 2005. Bibliografía complementaria: 1. Duarte Climents G., Montesinos Alfonso N. El consenso como estrategia de implementación del diagnóstico enfermero, valoraciones estandarizadas y selección de etiquetas diagnósticas. Enfermería Clínica 1999. Vol 9 (4): 12-20. 2. Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El método PRN. ROL de enfermería.1988; XI (119-120): 41-46. 3. Ferrús L., Portella E., Mata R. Determinación de estándares sobre cuidados enfermeros. Rol de enfermería 1991. XIV (153): 37-42. 4. Ferrús L., Honrado G., Pintado D. GRD e intensidad de cuidados en enfermería: estudio descriptivo. Enf Clínica 2000. Vol 10 (5): 192-199. 5. Ferrús L., Tilquin C., Gil M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta complementaria a los GRD. Enf. Clínica Vol 9 (5): 213-216. 6. Jonson,M.; Bulechek, G.; McCloskey, J.; Maas, M.; Moorhead, S.;Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones (Interrelaciones NANDA, NOC, NIC). Ed. Harcourt. Barcelona.2002. 7. Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M.V.. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998.

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ÍNDICE Resumen

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Introducción

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Objetivos

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Material y Método

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Resultados

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Implicaciones para la práctica asistencial

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Limitaciones

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Bibliografía

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Diagnósticos enfermeros

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Problemas de colaboración

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Índice de autores y colaboradores

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ÍNDICE

DE

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 1

Diagnósticos de enfermería

Código NANDA

Página

Afrontamiento familiar comprometido

00074

29

Afrontamiento inefectivo

00069

31

Aislamiento social

00053

33

Ansiedad

00146

35

Ansiedad ante la muerte

00147

37

Baja autoestima situacional

00120

39

Cansancio del rol del cuidador

00061

41

Conducta desorganizada del lactante

00115

43

Confusión aguda

00128

45

Confusión crónica

00129

47

Conocimientos deficientes

00126

49

Déficit de actividades recreativas

00097

51

Desesperanza

00124

53

Deterioro de la comunicación verbal

00051

55

Deterioro de la integridad cutánea

00046

57

Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante

00116

59

Duelo anticipado

00136

61

Incontinencia funcional

00020

63

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ÍNDICE

DE

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2 Código NANDA

Página

Interrupción de la lactancia materna

00105

65

Interrupción de los procesos familiares

00060

67

Lactancia materna eficaz

00106

69

Lactancia materna ineficaz

00104

71

Limpieza ineficaz de la vía aérea

00031

73

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

00078

75

Patrón sexual inefectivo

00065

77

Riesgo de aspiración

00039

79

Riesgo de caídas

00155

81

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

00047

83

Riesgo de deterioro de la mucosa oral

00045

85

Riesgo de estreñimiento

00015

87

Riesgo de lesión

00035

89

Riesgo de síndrome de estrés del traslado

00149

91

Riesgo de soledad

00054

93

Riesgo de violencia autodirigida

00140

95

Riesgo de violencia dirigida a otros

00138

97

Sufrimiento espiritual

00066

99

Temor

00148

101

Trastorno de la imagen corporal

00118

103

Diagnósticos de enfermería

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Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Afrontamiento familiar comprometido 00074 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Expresiones de desbordamiento y preocupación de la familia La persona de referencia establece una relación personal limitada con el paciente en momentos de necesidad El familiar refiere una comprensión y conocimiento inadecuados que interfiere en la ayuda al enfermo El familiar muestra una conducta desproporcionada

FACTORES RELACIONADOS Prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia Desorganización familiar y cambio de roles Problemas mentales o emocionales de los miembros de la familia

Noc 2604 Normalización familiar INDICADORES 260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia 260403 Mantiene las rutinas habituales 260415 Utiliza recursos, incluyendo grupos de apoyo cuando es necesario

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado Puntuación>9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 29

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 7110: Fomento de la implicación familiar

7140: Apoyo a la familia ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las responsabilidades de cuidados continuos

Favorecer una relación de confianza con la familia

Observar la estructura familiar y sus roles

Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas.

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente

Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.

Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. Identificar los déficits de cuidados propios del paciente Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede

Identificar la disposición de la familia para implicarse con el paciente

Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia

Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible

Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.

Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones

Otras intervenciones a Considerar

Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y sucesos desencadenantes

7120 Movilización familiar 7130 Mantenimiento en procesos familiares 5240 Asesoramiento 5510 Educación sanitaria 7200 Fomentar la normalización familiar

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Estandarización de Cuidados • 30

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Afrontamiento inefectivo 00069 La persona manifiesta

CARACT .DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Tendencia al aislamiento Agresividad, tristeza, ansiedad FACTORES RELACIONADOS No toma de decisiones sobre su situación/estado No verbalización de sus temores y/o inquietudes Trastornos del sueño Conducta autolíticay/o heterolítica

Cambios en el estilo de vida

Noc 1302: Superación de problemas

Alteración de la imagen corporal

INDICADORES

Tratamiento quimioterápico y/o radioterápico

130203 Verbaliza sensación de control 130204 Refiere disminución del estrés

Sentimiento de amenaza 130205 Verbaliza aceptación de la situación Nivel inadecuado de autocontrol

Incapacidad para manejar el estrés

Crisis situacionales

Ansiedad

Déficit de conocimiento

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado

Verbaliza sentimientos de inseguridad personal

5= Constantemente demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 31

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5230: Aumentar el afrontamiento

5250: Apoyo en la toma de decisiones

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones

Remitir a grupo de apoyo, si procede Facilitar la toma de decisiones en colaboración

Valorar la comprensión del proceso de enfermedad

Proporcionar la información solicitada por el paciente

Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios

Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía

Otras intervenciones a considerar

Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles Alentar la manifestación de sentimientos y miedos Fomentar un dominio gradual de la situación Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores

5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento 5820 Disminución de la ansiedad 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5900 Distracción 1850 Mejorar el sueño

Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño

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Estandarización de Cuidados • 32

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Aislamiento social 00053 La persona manifiesta

CARACT .DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Intereses inadecuados o inmaduros para la edad

Noc 1504: Soporte social Expresión de sentimientos de rechazo y de soledad impuesta por otro

FACTORES RELACIONADOS INDICADORES Alteración del estado mental

Sentimiento de ser distinto a los demás Falta de personas de soporte significativas

Recursos personales inadecuados

150407 Refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo necesita

Valores no aceptados socialmente

150411 Refiere una red social estable 150412 Refiere ayuda ofrecida por los demás

Conducta culturalmente inaceptable en el hospital

1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 33

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5440: Aumentar los sistemas de apoyo

5100: Potenciación de la socialización

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el grado de apoyo familiar

Animar al paciente a desarrollar relaciones. Fomentar las habilidades sociales y comunitarias

Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas

Fomentar el respeto a los derechos de los demás

Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar los defectos y virtudes del paciente

Otras intervenciones a considerar 6480 Manejo ambiental

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Estandarización de Cuidados • 34

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Ansiedad 00146

La persona manifiesta

Posibles causas

CARACT .DEFINITORIAS

Identificable por

Insomnio Irritabilidad, mal carácter Nerviosismo, inquietud, agitación, desconcierto

FACTORES RELACIONADOS

Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales y consecuencias inespecíficas

Situación de estrés, hospitalización

Disminución de la habilidad para solucionar problemas, aprender y concentrarse

Desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso Ruptura de su rutina habitual, cambio de roles Cambio en el estado de salud Crisis situacionales

Aumento del estado de alerta

Amenaza de cambio en el rol

Respuestas autonómicas

Amenaza de muerte

Distrés, hormigueo de extremidades

INDICADORES 140204 Busca información para reducir la ansiedad. 140214 Refiere dormir de forma adecuada

Angustia, aprensión, incertidumbre

Mal contacto ocular

Noc 1402: Autocontrol de la ansiedad

140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado

Miedo a la separación Prescripción de aislamiento

5= Constantemente demostrado

Voz temblorosa Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 35

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5820: Disminución de la ansiedad

4920: Escucha activa

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Disponer un ambiente no amenazador.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo Reforzar el comportamiento, si procede Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación: Favorecer respiración lenta, profunda e intencionada, ofrecer líquidos calientes, frotar la espalda si procede Identificar los cambios en el nivel de ansiedad y reforzar el comportamiento Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos. Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas Proporcionar un chupete al bebé, si procede Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente. Coger al niño o bebé, si es el caso

Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 5880 Técnica de la relajación 5380 Potenciación de la seguridad 5270 Apoyo emocional 5340 Presencia 5460 Contacto 5900 Distracción 5230 Aumentar el afrontamiento 7560 Facilitar visitas 7040 Apoyo al cuidador principal

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Estandarización de Cuidados • 36

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

CARACT .DEFINITORIAS

Ansiedad ante la muerte 00147

Posibles causas

Identificable por

Tristeza profunda Miedo a la pérdida Miedo al proceso de morir

FACTORES RELACIONADOS Enfermedad terminal

Noc 1307: Muerte digna INDICADORES

Muerte o agonía

130714 Mantiene el sentido del control del tiempo que le resta 130715 Intercambia afecto con los demás 130723 Controla ingesta de alimento/bebida 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 37

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6482: Manejo ambiental: Confort

5260: Cuidados en la agonía

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.

Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena

Ajustar la temperatura ambiental Controlar o evitar ruidos excesivos

Observar si hay dolor Minimizar la incomodidad cuando sea posible Ayudar cuidado básicos si es necesario

Vigilar la piel por si hubiera signos de presión o irritación. Quedarse con el paciente atemorizado Respetar la necesidad de privacidad

Otras intervenciones a considerar

Respetar la necesidad de privacidad Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del paciente.

5420 Apoyo espiritual

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Estandarización de Cuidados • 38

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Baja autoestima situacional 00120 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Verbalizaciones autonegativas

Noc 1205: Autoestima

Expresiones de vergüenza/culpa Hostilidad, aislamiento Dificultad para tomar decisiones Evaluación de sí mismo como incapaz de manejar las situaciones/acontecimientos

FACTORES RELACIONADOS

INDICADORES

Pérdida o cambio en la salud 120514 Aceptación de críticas constructivas Cambio en su estilo de vida 120519 Sentimientos sobre su propia persona

Hospitalización

120502 Aceptación de las propias limitaciones

Cambio del rol social Cambio en su aspecto personal Posibles secuelas, invalidez

1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= En ocasiones positiva 4= Con frecuencia positiva 5= Constantemente positiva

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 39

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5400: Potenciación de la autoestima

5270: Apoyo emocional

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios

Animar al paciente a que exprese los sentimientos

Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente

Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa Proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de ansiedad

Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima

Comentar la experiencia emocional con el paciente

Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos

Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias

En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos

Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión

Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente

Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

Otras intervenciones a considerar 5220 Potenciación de la imagen corporal 5250 Apoyo en toma de decisiones 5240 Asesoramiento 4410 Establecimiento de objetivos comunes

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Estandarización de Cuidados • 40

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Cansancio en el desempeño del rol de cuidador 00061 La persona manifiesta Identificable por CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Afrontamiento individual deteriorado Sentimiento de depresión o nerviosismo creciente Ausencia de periodos de descanso Expresión de impotencia o agotamiento

Noc 2508: Bienestar del cuidador familiar

FACTORES RELACIONADOS

INDICADORES

Proceso de la enfermedad, complejidad de cuidados

250804 Satisfacción con la realización de los roles habituales

Hospitalización prolongada

250807 Satisfacción con el apoyo profesional

Progresión de la incapacidad

250809 Satisfacción con el rol de cuidador familiar

Información o comprensión inadecuada Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados Falta de descanso y distracción del cuidador

1= No del todo satisfecho 2= Algo satisfecho 3= Moderadamente satisfecho 4= Muy satisfecho 5= Completamente satisfecho

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 41

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 7040: Apoyo al cuidador principal

7110: Fomentar la implicación familiar

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle

Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las responsabilidades de cuidados continuos

Observar si hay indicios de estrés Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de impedimento (sordera, ceguera…) Explicar la finalidad de todos los procedimientos Determinar la aceptación del cuidador de su papel Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador

Observar la estructura familiar y sus roles Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal

Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad

Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible y si es preciso.

Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria

Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y sucesos desencadenantes

Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de este Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo

Otras intervenciones a considerar

Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles.

5370 Potenciación de roles

Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo

5240 Asesoramiento 7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional

Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios

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5230 Aumentar el afrontamiento

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Estandarización de Cuidados • 42

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Conducta desorganizada del lactante 00115 La persona manifiesta

Posibles causas

CARACT .DEFINITORIAS

Identificable por

Llanto incontrolado Agitación psicomotriz FACTORES RELACIONADOS

Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización

Procedimientos invasivos Pautas en el proceso quirúrgico

INDICADORES 130101 Agitación*

Separación de los padres

130110 Responde a la terapia de diversión 130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo

-

Considerar el diagnóstico si: 130101 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 47

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 7040: Apoyo al cuidador principal

6460: Manejo de la demencia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle

Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto

Observar si hay indicios de estrés

La comunicación con el paciente será: presentándonos, llamándolo por su nombre, hablando claro, despacio, de forma respetuosa y con órdenes simples.

Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de impedimento (sordera, ceguera…) Explicar la finalidad de todos los procedimientos Determinar la aceptación del cuidador de su papel Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de este

Establecer esquemas de comportamiento reglados (rutina diaria) que limiten el número de elecciones por parte del paciente, para que no le cause ansiedad. Evitar, en la medida de lo posible, cambios que generen tensión en el paciente: del personal cuidador, de habitación, de mobiliario.... Evitar su frustración con preguntas que no pueden ser contestadas.

Otras intervenciones a considerar

Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo 5240 Asesoramiento Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles. Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo

7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional

Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios

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Estandarización de Cuidados • 48

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Conocimientos deficientes 00126 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS Expresiones verbales y no verbales del suceso Comportamientos inapropiados Seguimiento inexacto de las instrucciones Demanda información del paciente y familias Reiteración de preguntas Ideas erróneas

Posibles causas

Identificable por

FACTORES RELACIONADOS Falta de información acerca de su proceso patológico Poca familiaridad con los recursos para obtener la información

Noc 1813: Conocimiento: Régimen terapéutico INDICADORES

Mala interpretación de la información 181305 Descripción de la dieta prescrita

Falta de exposición

181306 Descripción de la medicación prescrita

Edad avanzada

181307 Descripción de la actividad prescrita Limitación cognitiva 1= Ninguno 2= Escaso 3= Moderado 4= Sustancial Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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5= Extenso

Estandarización de Cuidados • 49

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5602: Enseñanza proceso enfermedad

5618: Enseñanza procedimiento o tratamiento

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad

Determinar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con procedimiento/tratamiento

Describir los signos y síntomas de enfermedad

Enseñar al paciente cómo ayudar en su recuperación

Proporcionar información a la familia acerca del proceso de enfermedad del paciente

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas

Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento Describir las posibles complicaciones Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios, si procede Instruir al paciente sobre cuales son los signos/ síntomas de los que debe acudir al servicio de urgencias Comentar los cambios en el estilo de vida. Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de cuidados Entregar informe de recomendaciones al alta

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Corregir las expectativas irreales del procedimiento Proporcionar distracción al niño para que desvíe su atención del procedimiento Informar al ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/ tratamiento y su duración, si procede Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento Obtener/ ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, siprocede Describir las valoraciones/ actividades posteriores al procedimiento/ tratamiento y el fundamento de las mismas. Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda

Otras intervenciones a considerar 7400 Guías del sistema sanitario

5614 Enseñanza: dieta prescrita

5606 Enseñanza: Individual 5520 Facilitar el aprendizaje

5612 Enseñanza: actividad

5616 Enseñanza

ejercicio prescrito

medicamentos prescritos

5610 Enseñanza: prequirúrgica

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Estandarización de Cuidados • 50

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

Déficit de actividades recreativas 00097*

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Manifestaciones de aburrimiento Ausencia de relaciones sociales

FACTORES RELACIONADOS

Excesiva inactividad

Aislamiento

Apatía Solicitud de actividades de entretenimiento

Entorno desprovisto de actividades recreativas Hospitalización

Noc 1604: Participación en actividades de ocio INDICADORES 160401 Participación en actividades

Trastorno emocional

160402 Expresión de satisfacción con las actividades de ocio

Estado de ánimo

160407 Identificación de opciones recreativas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

* Recomendado en pediatría y salud mental

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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 51

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

5360: Terapia de entretenimiento

4430: Terapia con juegos

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las capacidades sociales

Utilización intencionada de juguetes u otros equipos para ayudar al paciente a comunicar su percepción del mundo y ayudarle en su interacción con el ambiente

Ayudar a explorar el significado personal de las actividades favoritas Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en las actividades recreativas Proporcionar un equipo recreativo seguro Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad

Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado a su edad y situación Proporcionar un equipo que estimule juegos recreativos expresivos

Otras intervenciones a considerar 4330: Terapia artística 6040: Terapia relajación simple 4310: Terapia de actividad 4400: Terapia musical 4480: Facilitar la autoresponsabilidad

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Estandarización de Cuidados • 52

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Desesperanza 00124

Posibles causas

Identificable por

Nerviosismo Enfado

FACTORES RELACIONADOS

Pasividad

Patología grave o limitante

Negativismo

Estrés de larga duración

Falta de implicación en sus cuidados

Abandono social

Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120502 Aceptación de las propias limitaciones 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales

Sueño Alteración del apetito

120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal

Frustración Tristeza

1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= A veces positiva 4= Frecuentemente positiva 5= Siempre positiva Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 53

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5270: Apoyo emocional

5310: Dar esperanza

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira y tristeza.

Evitar disfrazar la verdad

Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad.

Dar esperanza mostrando la enfermedad como una faceta de la vida de la persona con valía Enseñar a reconocer la realidad haciendo planes para casos de emergencia Implicar al paciente activamente en sus cuidados

Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. Comentar la experiencia emocional con el paciente Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias

Otras intervenciones a considerar 5420 Apoyo espiritual 5340 Presencia 4640 Ayuda para control del enfado

Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Ayudar a que el paciente reconozca y exprese los sentimientos de miedo/ temor. Favorecer la identificación de los patrones de respuesta habituales a los miedos. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

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Estandarización de Cuidados • 54

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Deterioro de la comunicación verbal 00051 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Dificultad para hablar Negativa voluntaria a hablar

FACTORES RELACIONADOS

Barrera idiomática Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos Cerclaje, traqueotomía Habla o verbaliza con dificultad

Noc 0902: Comunicación

Barreras físicas Disminución de la circulación cerebral

INDICADORES

Condiciones emocionales Falta de fuerza

090202 Utiliza el lenguaje hablado

Déficit auditivo

090206 Reconocer los mensajes recibidos

Debilitamiento del sistema músculo -esquelético

090208 Intercambia mensajes con los demás 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 55

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 4976: Mejorar la comunicación: déficit del habla

4920: Escucha activa

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Utilizar frases cortas,palabras simples

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación

Abstenerse de gritar al paciente

Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes no verbales

Elaborar junto con el paciente un listado de frases escritas que el considere básico para relacionarse con ese entorno

Centrarse en la interacción eliminando prejuicios, preocupaciones, etc.

Determinar con el paciente un gesto o acción sonoro que él pueda realizar para llamar nuestra atención Informar a la familia el método de comunicación escrito que hemos elaborado conjuntamente

Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz Evitar barreras (minimizar sentimientos, soluciones sencillas, interrumpir) Mostrar interés en el paciente y favorecer la expresión de sentimientos.

Poner en práctica el método y verificar que es útil

Otras intervenciones a considerar 5520 Facilitar el aprendizaje 5340 Presencia 4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo 4978 Mejorar la comunicación: déficit visual

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Estandarización de Cuidados • 56

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Deterioro de la integridad cutánea 00046 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Invasión de las estructuras corporales Destrucción de las capas de la piel Alteración de la superficie de la piel

FACTORES RELACIONADOS Inmovilidad en la cama

Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Humedad INDICADORES

Edemas Medicamentos

110104 Hidratación

Desnutrición, deshidratación Edad avanzada

110111 Perfusión tisular 110113 Piel intacta

Incontinencia urinaria

1= Gravemente comprometido

Tratamiento de quimioterapia/radioterapia Alteración de la sensibilidad Collarín cervical, tracción mecánica...

2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Otros dispositivos mecánicos Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 57

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 3540: Prevención de las UPP

3520: Cuidados de las úlceras por presión ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante

Vigilar las fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas

Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación

Colocar colchón antiescaras Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas

Desbridar la úlcera, si es necesario

Aplicar protectores para los codos y talones

Aplicar tratamiento de la úlcera según protocolo del hospital

Enseñanza a la familia

Observar si hay signos y síntomas de infección

Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala EMINA) Utilizar camas y colchones especiales, si procede

Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración, drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria

Asegurar una ingesta dietética adecuada, verificando la ingesta de calorías y proteínas de alta calidad

Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel

Colocar dispositivos que alivien la presión de las zonas afectadas (almohadillados, taloneras...) Enseñar a la familia o cuidadores a vigilar si hay rotura de la piel

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Otras intervenciones a considerar 0840 Cambio de posición 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 3590 Vigilancia de la piel 3500 Manejo de presiones 1120 Terapia nutricional 4070 Precauciones circulatorias 7980 Informe de incidencias

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Estandarización de Cuidados • 58

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante 00116

La persona manifiesta

Posibles causas

CARACT. DEFINITORIAS

Identificable por

Estados de sueño/vigilancia definidos FACTORES RELACIONADOS Mediciones fisiológicas estables Procedimientos invasivos

Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización

Proceso quirúrgico INDICADORES

Separación de los padres Dolor

130101 Agitación

Hospitalización

130110 Respuesta a la terapia de diversión 130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo

(para 130110 y 130112)

(para 130101)

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado

5= Nunca demostrado

4= Frecuentemente demostrado

4= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 2= Frecuentemente demostrado

5= Siempre demostrado

1= Siempre demostrado

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Considerar el diagnóstico si: 1301016

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Estandarización de Cuidados • 59

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6820: Cuidados del lactante

1850: Mejorar el sueño

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Monitorizar la ingesta y eliminación, si procede

Ajustar el ambiente (luz, ruido cama, colchón, temperatura).

Cambiar los pañales, si procede

Observar/registrar el esquema sueño (nº de horas de sueño).

Monitorizar la seguridad del ambiente

Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo sueño/vigilia del paciente.

Proporcionar al bebé juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo. Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos. Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del bebé, si procede Explicar a los padres las razones del tratamiento, procedimientos Consolar al bebé después de un procedimiento doloroso. Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los periodos de sueño y por la noche, si procede

Observar circunstancias físicas (apneas, vías aéreas obstruidas, dolor, molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño. Disponer, llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.

Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5340 Presencia 5610 Enseñanza prequirúrgica a los padres 0840 Cambio de posición

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Estandarización de Cuidados • 60

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Duelo anticipado 00136 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Expresión de sufrimiento ante la pérdida FACTORES RELACIONADOS Negación de la pérdida potencial Culpa

Recaída y/o empeoramiento de los signos y síntomas en la enfermedad terminal.

Cólera

Noc 1304: Resolución de la aflicción INDICADORES

Pérdida potencial de un ser querido Alteración de las necesidades básicas y del autocuidado

130403 Verbaliza la realidad de la pérdida 130413 Mantiene el cuidado e higiene personal

Tristeza 130420 Progresa en las fases de la aflicción 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 61

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

5250: Apoyo en la toma de decisiones

5290: Facilitar el duelo

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Remitir a grupo de apoyo, si procede

Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida y escuchar las expresiones de duelo

Facilitar la toma de decisiones en colaboración. Proporcionar la información solicitada por el paciente. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.

Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la pérdida

Remitir a grupos de apoyo si procede. Determinar si hay diferencias entre el punto del vista del paciente y el punto de vista de los cuidados y sobre la condición del paciente

Otras intervenciones a considerar 5270: Apoyo emocional 5420: Apoyo espiritual 5260: Cuidados en la agonía 7140: Apoyo a la familia 6480: Manejo ambiental 5240: Asesoramiento

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Estandarización de Cuidados • 62

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Incontinencia funcional 00020 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Pérdidas de orina Infecciones urinarias Incapacidad para vaciar completamente la vejiga

FACTORES RELACIONADOS

Noc 0502: Continencia urinaria

Limitación neuromuscular Debilidad de la estructura pélvica de soporte Deterioro de la cognición

INDICADORES 050209 Vacía la vejiga completamente 050212 Ropa interior mojada durante el día 050213 Ropa interior o de la cama mojada durante la noche 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 63

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

0570: Entrenamiento de la vejiga urinaria

0620: Cuidados de la retención urinaria

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar

Proporcionar intimidad para la eliminación

Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en función del esquema de eliminación

Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo

Llevar al paciente al aseo y recordarle que orine

Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al baño

Insertar catéter urinario si procede Disponer maniobra de Credé: presión manual sobre vejiga

Proporcionar prendas protectoras si es preciso Limpiar zona genital a intervalos regulares Enseñar al paciente y familia a responder inmediatamente la urgencia de eliminar

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Otras intervenciones a considerar 0600 Entrenamiento del hábito urinario

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Estandarización de Cuidados • 64

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Interrupción de la lactancia materna 00105 La persona manifiesta

Posibles causas

CARACT. DEFINITORIAS

Identificable por

El niño no mama en una o más tomas FACTORES RELACIONADOS

Deseo materno de mantener la lactancia y proporcionar su leche para alimentar a su hijo

Enfermedad de la madre o el niño

Noc 1002: Mantenimiento de la lactancia materna

Separación madre-hijo INDICADORES 100204 Conocimiento familiar de los beneficios de la lactancia materna continuada 100205 Capacidad materna para recoger y almacenar de forma segura la leche materna cuando desee 100208 Reconocimiento de signos de disminución en el aporte de leche 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

5= Completamente adecuado

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Estandarización de Cuidados • 65

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5244: Asesoramiento en la lactancia

1052: Alimentación por biberón

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada.

Determinar el estado del bebé antes de iniciar la alimentación

Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho. Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.

Evaluar el efecto de la succión durante la alimentación Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina y el tamaño. Vigilar la capacidad del bebé para mamar

Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante.

Enseñar a la madre a observar como mama el bebé

Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho

Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión Animar a la madre a que no limite el tiempo de alimentación del bebé

Otras intervenciones a considerar

Coger al lactante durante la alimentación.

7110 Fomento de la implicación de la

Hacer eructar al lactante frecuentemente en mitad de la toma y después de la alimentación.

familia 5250 Apoyo en la toma de decisiones

Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el tamaño del orificio y el del biberón. Fomentar la succión estimulando el reflejo del instinto, si fuera preciso.

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Estandarización de Cuidados • 66

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Interrupción de los procesos familiares 00060 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Tristeza Referencias frecuentes de su familia

FACTORES RELACIONADOS

Noc 2604 Normalización de la familia

Aislamiento social Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia Hospitalización

INDICADORES 260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia 260403 Mantiene las rutinas habituales 260415 Utiliza recursos, incluidos grupos de apoyo cuando es necesario 1= Nunca demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Estandarización de Cuidados • 67

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 7140: Apoyo a la familia

5370: Potenciación de roles

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente

Ayudar al paciente en los cambios de roles específicos necesarios debido a la enfermedad o secuelas

Favorecer una relación de confianza con la familia

Ayudarle a identificar las conductas necesarias para el cambio de roles o roles nuevos

Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas. Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de papeles Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas

Otras intervenciones a considerar 7120 Movilización familiar 7130 Mantenimiento procesos familiares 5240 Asesoramiento 5510 Educación sanitaria

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Estandarización de Cuidados • 68

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS La madre es capaz de poner al niño al pecho para promover con éxito una respuesta de succión

Lactancia materna eficaz 00106

Posibles causas

FACTORES RELACIONADOS

El niño parece satisfecho tras la tetada

Conocimientos básicos sobre lactancia materna

Patrones de eliminación del niño adecuados

Confianza de la madre en sí misma

Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna INDICADORES 100001 Alineación y unión adecuadas

Estructuras de la mama y del niño normales

100009 Dos o más heces sueltas, amarillentas y grumosas 100011 Lactante satisfecho tras la lactación 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 69

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5244: Asesoramiento en la lactancia

1054: Ayuda en la lactancia materna

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada.

Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas siguientes al nacimiento

Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho. Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante. Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho

Otras intervenciones a considerar 6890 Monitorización del recién nacido 5568 Educación paterna niño 3590 Vigilancia de la piel

Vigilar la capacidad del bebé para mamar Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma Vigilar la postura y sujeción al pezón Controlar la integridad de la piel de los pezones Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé Animar a la madre a que beba líquidos abundantes Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo

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Estandarización de Cuidados • 70

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

Lactancia materna ineficaz 00104

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Insatisfacción con el proceso de amamantamiento Resistencia a “coger” el pecho

FACTORES RELACIONADOS

Signos de aporte inadecuado al lactante

Anomalías de la madre o el niño Historia previa de lactancia materna ineficaz

Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna: lactante INDICADORES 100001 Alineación y unión adecuadas

Prematuridad

100009 Heces sueltas, amarillentas y grumosas por día según la edad 100011 Lactante satisfecho tras la lactación 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 71

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5244: Asesoramiento en la lactancia

1054: Ayuda en la lactancia materna

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada.

Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas siguientes al nacimiento

Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho.

Vigilar la capacidad del bebé para mamar

Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante. Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho

Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación de la familia 6890 Monitorización del recién nacido 5568 Educación paterna: niño 5250 Apoyo en la toma de decisiones

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Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma Vigilar la postura y sujeción al pezón Controlar la integridad de la piel de los pezones Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé Animar a la madre a que beba líquidos abundantes Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo

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Estandarización de Cuidados • 72

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

Limpieza ineficaz de la vía aérea 00031

Posibles causas

CARACT. DEFINITORIAS Disnea o cianosis

FACTORES RELACIONADOS

Ausencia o inefectividad de la tos. Dolor a la movilización del cuello

Dolor

Identificable por Noc 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Sonidos respiratorios anormales Disfunción neuromuscular Informes de dificultad para eliminar las secreciones

INDICADORES

Infección respiratoria Disminución de la energía

041004 Frecuencia respiratoria

Deterioro músculo esquelético

041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias

Deterioro perceptivo o cognitivo Falta de habilidad para desarrollar la técnica (para 041004 y 041006)

(para 041007)

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno

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041007 Ruidos respiratorios patológicos

Considerar el diagnóstico si: Indicadores* >6 o si indicadores **>3

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Estandarización de Cuidados • 73

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 3140: Manejo de las vías aéreas

3250: Mejorar la tos

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar la permeabilidad de las vías aéreas, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas

Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humificadores

Colocar al paciente en la posición que permita el máximo potencial de ventilación posible. Eliminar las secreciones fomentando la tos Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos. Enseñar a toser de manera efectiva. Maniobra Clapping

Instruir/ayudar al paciente a adoptar una posición que facilite el ejercicio: incorporado en la cama, sentado en sillón Fomentar e instruir en el uso de espirometría Valorar la hidratación del paciente Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva. Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser Informar de que realice los ejercicios de tos y expectoración en los momentos de máxima analgesia

Otras intervenciones a considerar 3350 Monitorización respiratoria 3230 Fisioterapia respiratoria 3390 Ayuda a la ventilación 3160 Aspiración de las vías aéreas

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Estandarización de Cuidados • 74

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00078 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Descompensación hidrópica Verbalización de incapacidad de seguir el tratamiento Reagudización del proceso Desorientación Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del régimen terapéutico

FACTORES RELACIONADOS Complejidad y duración del régimen terapéutico Incapacidad para utilizar los recursos disponibles Conflicto en la toma de decisiones

Falta de confianza

Noc 1601: Conducta de cumplimiento INDICADORES 160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida 160103 Comunica seguir la pauta prescrita 160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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5= Siempre demostrado

Estandarización de Cuidados • 75

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 4360: Modificación de la conducta

4470: Ayuda en la modificación de sí mismo

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables

Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser cambiadas

Mantener una conducta coherente y motivadora por parte del personal Identificación de la conducta que ha de cambiarse Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas

Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta

Determinar la motivación al cambio del paciente

Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta

Animar al paciente a que examine su propia conducta

Ayudarle a identificar incluso los éxitos más pequeños

Ayudar al paciente a identificar su fortaleza Ofrecer refuerzo positivo ante los logros

Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación familiar 4350 Manejo de la conducta 7400 Guías del sistema sanitario 5510 Educación sanitaria 6610 Identificación de riesgos

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Estandarización de Cuidados • 76

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Patrón sexual inefectivo 00065 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

Verbalización del problema FACTORES RELACIONADOS Miedo a la impotencia que pueda resultar de la intervención quirúrgica Déficit de conocimientos o habilidades sobre alternativas Alteración de la estructura o función corporal

Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120502 Aceptación de las propias limitaciones 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales 120501 Verbalizaciones de autoaceptación

Miedo a transmisión de enfermedades 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= En ocasiones positiva 4= Con frecuencia positiva 5= Constantemente positiva Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 77

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

5248: Asesoramiento sexual

5230: Aumentar el afrontamiento

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones

Informar al paciente, que la enfermedad, los medicamentos y el estrés a menudo alteran la función sexual

Valorar la comprensión del proceso de enfermedad

Animar al paciente a manifestar normalmente los miedos y a hacer preguntas Disponer derivación/ consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si procede Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto (por tratarse de tema tabú para muchos hombres)

Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación. Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva. Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

Implicar a la pareja lo máximo posible, si es el caso Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles

Otras intervenciones a considerar

Alentar la manifestación de sentimientos y miedos. Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente

5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento

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Estandarización de Cuidados • 78

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de aspiración 00039

La persona manifiesta

Posibles causas

CARACT. DEFINITORIAS

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 1918: Prevención de la aspiración

Pérdida de conciencia INDICADORES

Deterioro de la deglución Alimentación por SNG

191802 Evita factores de riesgo

Cerclaje

191803 Se incorpora para comer y beber

Estados postanestésicos

191805 Se coloca de lado para comer y beber

Cirugía del cuello Aumento del volumen gástrico

1= Nunca demostrado

Incapacidad para colocarse en posición segura

2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado

Hipotonía lingual

5= Siempre demostrado

Presencia de tubo de traqueostomía Ausencia/ disminución reflejo nauseoso y tusígeno Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 79

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 3200: Precauciones para evitar la aspiración

1570: Manejo del vómito

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva del paciente

Reducir o eliminar factores personales que desencadene el vómito: ansiedad, miedo

Colocar al paciente vertical a 90º o lo más posible

Controlar factores ambientales que pueden evocar el vómito: olores, ruidos, visión desagradable

Instruir sobre la necesidad que permanezca incorporado durante 30 minutos después de la alimentación

Valorar color, frecuencia, duración del vómito

Dar alimentos en pequeñas cantidades

Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración

Trocear los alimentos en porciones pequeñas

Mantener las vías aéreas abiertas

Evitar líquidos y utilizar espesantes

Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudarle a inclinarse o sujetar la cabeza)

Romper o desenfundar cápsulas antes de su administración Mantener las vías aéreas permeables Disponer equipo de aspiración funcionante cerca del paciente

Otras intervenciones a considerar

Inflar el balón de la cánula antes de ingerir alimentos 1860 Terapia de deglución 5606 Enseñanza: Individual 3160 Aspiración de las vías aéreas 6650 Vigilancia 0840 Cambio de posición 3140 Manejo de vías aéreas

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Estandarización de Cuidados • 80

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de caídas 00155 La persona manifiesta Posibles causas

CARACT. DEFINITORIAS

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 1909: Conducta de prevención de caídas

Edad avanzada Hipotensión ortostática o mareos al mover el cuello

INDICADORES 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda

Uso de andador o bastón Estado postoperatorio

190916 Agitación e inquietud controladas

Dificultad auditiva/visual

190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas

Alteración del equilibrio Convulsiones

1= Nunca demostrado

Historia de caídas

2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado

Deterioro de la movilidad física Tratamientos con antidepresivos

5= Siempre demostrado

Desorientación Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 81

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6490: Prevención de caídas

6486: Manejo ambiental: Seguridad

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar el riesgo de caídas (suelo resbaladizo, cama sin barandillas…)

Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente Modificar en ambiente para minimizar los peligros y riesgos

Ayudar a la deambulación de la persona inestable Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva del paciente

Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente Mantener las barandillas subidas cuando no esté el cuidador presente

Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente

Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos secundarios de la medicación que contribuye a la posibilidad de caídas

Eliminar factores de peligro

Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre, luz, etc.) Orientar al paciente sobre el orden de la habitación Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, barras de apoyo) Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer esfuerzos Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes Registro de caídas, si procede

Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 4974 Mejora de la comunicación: déficit auditivo 4978 Mejora de la comunicación: déficit visual 2380 Manejo de la medicación 7980 Informe de incidencias

Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos.

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Estandarización de Cuidados • 82

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00047

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

FACTORES RELACIONADOS

Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Inmovilidad en la cama Humedad Edemas

INDICADORES

Medicamentos Desnutrición, deshidratación

110104 Hidratación

Edad avanzada

110111 Perfusión tisular

Incontinencia urinaria

110113 Piel intacta

Tratamiento quimioterapia/radioterapia 1= Gravemente comprometido Alteración de la sensibilidad Collarín cervical, tracción mecánica... Otros dispositivos mecánicos

2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 83

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

3540: Prevención de las UPP

3590: Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP

Evitar pliegues de mantas y sábanas

Registrar el estado de la piel al ingreso, y luego a diario

Vigilar temperatura de manta térmica en quirófano

Vigilar las fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas

Evitar puntos de presión y apoyo de cables

Colocar colchón antiescaras

Proteger con compresas los puntos de contacto

Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas

Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento, Inflamación..., sobre todo en los que usan pañales

Aplicar protectores para los codos y talones Enseñanza a la familia Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados

Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel Observar si hay fuentes de presión

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala EMINA)

Otras intervenciones a considerar

Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración, drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria

0840 Cambio de posición

Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel

0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 0200 Fomento del ejercicio 3500 Manejo de presiones 1120 Terapia nutricional 4070 Precauciones circulatorias 7980 Informe de incidencias

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Estandarización de Cuidados • 84

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de deterioro de la mucosa oral 00045

La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

Identificable por

FACTORES RELACIONADOS

Noc 1100: Salud bucal

Alteración de la circulación Alteración de la sensibilidad

INDICADORES

Inmunosupresión* Dieta absoluta más de 24 horas Desnutrición o deshidratación Quimioterapia*

110001 Aseo personal de la boca 110010 Humedad de la mucosa bucal y de la lengua 110012 Integridad de la mucosa oral

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

*Formular como mucositis si es problema de colaboración

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Puntuación< 9 considerar el diagnóstico*

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Estandarización de Cuidados • 85

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

1710: Mantenimiento de la salud bucal

1720: Fomentar la salud bucal

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Establecer rutina cuidados bucales

Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.

Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos

Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal.

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario. Consultar con el medico si persiste la sequedad, irritación y molestias bucales. Observar si hay signos, síntomas de glositis y estomatitis Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca

Explicar la necesidad del cuidado bucal diario.

Otras intervenciones a considerar 1400 Manejo del dolor 1703 Reestablecimiento de la salud bucal 1100 Manejo de la nutrición

Observar si persiste/aparece la sequedad, irritación y molestias bucales Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario Desalentar de fumar Enseñar al paciente a tomar chicles sin azúcar para aumentar la producción de saliva

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Estandarización de Cuidados • 86

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de estreñimiento 00015

La persona manifiesta

Posibles causas

CARACT. DEFINITORIAS

Identificable por

FACTORES RELACIONADOS

Noc 0501: Eliminación intestinal

Actividad física insuficiente Aporte insuficiente de líquidos

INDICADORES

Debilidad de los músculos abdominales

050101: Patrón de eliminación

Falta de intimidad

050102: Control de movimientos intestinales

Estrés emocional

050112: Facilidad de eliminación de las heces

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 87

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 0450: Manejo del estreñimiento/impactación

0440: Entrenamiento intestinal

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario

Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

Asegurar una ingesta adecuada de líquidos

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados

Favorecer e incentivar la actividad física del paciente

Disponer de intimidad

Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.

Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra

Masaje abdominales Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal

Otras intervenciones a considerar

Instruir al paciente/ familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento

0200 Fomento del ejercicio 0430 Manejo intestinal

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación. Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario. Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede. Administrar medicación prescrita Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está contraindicado, compresas frías y baños de asiento.

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Estandarización de Cuidados • 88

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de lesión 00035 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo*

Alteración del estado mental

INDICADORES

Incapacidad para proporcionarse su propia seguridad.

190201: Reconoce factores de riesgo

Destrucción ósea

190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas

Externos químicos Factores internos psicológicos

190208: Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

Etapa de desarrollo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado * Valorar el riesgo en pediatría

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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 89

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6480: Manejo ambiental

5460: Contacto

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Crear un ambiente seguro para el paciente.

Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional

Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede.

Animar a los padres a tocar al recién nacido o al niño enfermo Coger al bebé firme y cómodamente

Traer objetos familiares del hogar. Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente. Proporcionar una habitación individual si es posible

Otras intervenciones a considerar

Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.

6650 Vigilancia

Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente o la familia.

6654 Vigilancia: Seguridad 5510 Educación sanitaria 4974 Mejorar la comunicación:

Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responderá inmediatamente.

déficit auditivo 4978 Mejorar la comunicación:

Evitar ruidos. Mantener temperatura agradable en las estancias Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o procedimiento terapéutico se retrasa.

déficit visual 7980 Informe de incidencias 6580 Sujeción física 6610 Identificación de riesgos 6486 Manejo ambiental: seguridad

Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusión en el estado del paciente

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Estandarización de Cuidados • 90

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Riesgo de síndrome de estrés del traslado 00149 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 0312: Preparación para el alta: vivir con apoyo

Traslado temporal o permanente Traslado voluntario o involuntario Deterioro del estado de salud físico o psicosocial

INDICADORES 031201 Necesidad de soporte profesional 031203 Orientado con los cuidados en la nueva residencia 031204 Acepta el traslado a la nueva residencia

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 91

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5350: Disminución del estrés por traslado

7370: Planificación del alta

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos

Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta

Animar al individuo y a la familia a comentar las precauciones respecto al traslado

Colaborar con el médico, paciente, familiar, ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados

Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento Valorar la necesidad/ deseo del individuo de apoyo social

Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna

Fomentar la búsqueda de asesoramiento individual y/o familiar, si procede

Comunicar al paciente los planes de alta, si procede

Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés de traslado (p.ej.: anorexia, ansiedad, depresión, aumento de exigencias y desesperanza

Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarias por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta

Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación familiar 7140 Apoyo a la familia 7400 Guías del sistema sanitario

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Estandarización de Cuidados • 92

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Riesgo de soledad 00054*

Posibles causas

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 1203: Severidad de la soledad

Aislamiento físico y social Trastornos de la conducta

INDICADORES

Falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas

120301 Expresión de temor infundado 120312 Dificultad para establecer contactos con otras personas 121315 Demostración de fluctuaciones en el estado de ánimo

1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno * Recomendado en salud mental

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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 93

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

5330: Control del humor

5100: Potenciación de la socialización

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Administrar medicación prescrita y valorar sus efectos terapéuticos y

Animar al paciente a desarrollar relaciones. Fomentar las habilidades sociales y comunitarias

Estudiar el historial de alergias Informar sobre los medicamentos al paciente/ seres queridos

Fomentar el respeto a los derechos de los demás

Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente

Otras intervenciones a considerar

Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/ o dar oportunidad al paciente para hablar acerca de sus sentimientos

5360 Terapia de entretenimiento

Identificar el proceso depresivo diferenciándolo de posibles complicaciones patológicas de su enfermedad de base

5270 Apoyo emocional 4310 Terapia de actividad 5310 Dar esperanza 5460 Contacto 7560 Facilitar visitas 4920 Escucha activa 5340 Presencia

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Estandarización de Cuidados • 94

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

La persona manifiesta

Riesgo de violencia autodirigida 00140

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 1408: Autocontrol del impulso suicida

Trastorno psicótico Estado emocional o mental alterado

INDICADORES 140801 Expresa sentimientos 140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen 140805 Verbaliza control de impulsos

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 95

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6487: Manejo ambiental: Prevención de la violencia

4354: Manejo de la conducta autolesión

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes, cuerdas...)

Ayudar al paciente a que identifique las situaciones y/o sentimientos desencadenantes de la conducta lesiva

Controlar los artículos que traen las visitas

Ayudarle a que emplee estrategias de control

Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no permanezca solo

Anticiparse a los impulsos de autolesión y vigilar si éstos pueden progresar a pensamientos/gestos de tipo suicida

Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería

Comunicar el riesgo potencial a los demás cuidadores

Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas

Otras intervenciones a considerar

Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde 7110 Fomentar la implicación de familiar 4350 Manejo de la conducta 5380 Potenciación de la seguridad 4640 Ayuda para control del enfado 4380 Establecer límites 6580 Sujeción física

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Estandarización de Cuidados • 96

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de violencia dirigida a otros 00138 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS

Posibles causas

FACTORES RELACIONADOS

Identificable por Noc 1401: Control de la agresión

Trastorno psicótico Estado emocional o mental alterado

INDICADORES 140101 Se abstiene de arrebatos verbales 140102 Se abstiene de violar el espacio personal de los demás 140118 Autocontrola conductas agresivas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 97

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6487: Manejo ambiental: Prevención de la violencia

5380: Potenciación de la seguridad

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes, cuerdas...)

Disponer un ambiente no amenazador

Controlar los artículos que traen las visitas Instruir al resto del equipo y a las visitas y familiares sobre las medidas de prevención de la violencia Colocar al paciente en una habitación individual si es posible Cerrar las habitaciones de útiles y el almacén Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas

Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente

Otras intervenciones a considerar

Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde 7110 Fomentar la implicación familiar 4350 Manejo de la conducta 4640 Ayuda para control del enfado 4380 Establecer límites 6580 Sujeción física

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Estandarización de Cuidados • 98

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Sufrimiento espiritual 00066 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS Manifestaciones de conflictos internos Cambios de actitud y de humor Búsqueda de ayuda espiritual Labilidad emocional Expresiones de resentimiento y cólera

Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Separación de los vínculos culturales/religiosos Puesta a prueba de su sistema de creencias y valores, debido a un sufrimiento intenso y/o a las implicaciones morales/éticas del tratamiento

Identificable por Noc 2001: Salud espiritual INDICADORES 200101 Expresión de confianza 200105 Expresión de serenidad 200117 Relación con los demás para compartir sentimientos, experiencias y creencias 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 99

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

5420: Apoyo espiritual

5426: Facilitar el crecimiento espiritual

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Potenciar las visitas de personas identificadas como de soporte

Ayudar al paciente en relación a la curación del cuerpo, mente y espíritu

Proporcionar los objetos espirituales deseados de acuerdo con las preferencias del paciente Remitir al asesor espiritual de la elección del paciente Utilizar técnicas de clarificación de valores, para ayudar al paciente a clarificar sus creencias y valores

Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa/ contemplativa para la autorreflexión Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexión mente-cuerpo-espíritu según sea necesario

Escuchar los sentimientos del paciente, acerca de la enfermedad y la muerte

Otras intervenciones a considerar

Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada

5310 Dar esperanza 5820 Disminución de la ansiedad 5270 Apoyo emocional

Identificar la aparición de signos de sufrimiento espiritual Si el sufrimiento se debe a las complicaciones morales/ éticas de la terapia, brindar información precisa, clara y honesta sobre ella y las consecuencias de no seguir el tratamiento

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5340 Presencia

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Estandarización de Cuidados • 100

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Temor 00148

La persona manifiesta

Posibles causas

Identificable por

CARACT. DEFINITORIAS Verbalización del origen del temor Nerviosismo Inquietud Aumento del estado de alerta

FACTORES RELACIONADOS Desconocimiento del ambiente y procesos hospitalarios

140403 Busca información para reducir el miedo 140417 Controla la respuesta de miedo

El proceso patológico

140415 Mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo

Inseguridad

Intranquilidad Voz temblorosa Sequedad bucal. Aprensión

Falsas creencias sobre la intervención, anestesia, dolor y el despertar Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante.

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Falta de familiaridad

Transpiración

Sensación de muerte /pérdida de vida

Agresividad

Traslado

Llanto

Terapia agresiva

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INDICADORES

Desconocimiento del proceso de su enfermedad

Irritabilidad, mal carácter

Los estímulos se interpretan como una amenaza.

Noc 1404: Autocontrol del miedo

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 101

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5230: Aumentar el afrontamiento

5380: Potenciación de la seguridad

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones

Disponer un ambiente no amenazador.

Valorar la comprensión del proceso de enfermedad.

Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad.

Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.

Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.

Proporcionar un chupete al bebé, si procede

Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva. Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía.

Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario

Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente.

Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles

Coger al niño o bebé, si es el caso

Alentar la manifestación de sentimientos y miedos. Fomentar un dominio gradual de la situación Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores. Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente

Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento 4360 Modificación de la conducta 5510 Educación sanitaria 5820 Disminución de la ansiedad 5460 Contacto

Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.

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Estandarización de Cuidados • 102

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Trastorno de la imagen corporal 00118 La persona manifiesta

CARACT. DEFINITORIAS No mirar, no tocar una parte corporal Expresión de percepciones y sentimientos que reflejan alteración del propio cuerpo

Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Cambio en la apariencia física. Pérdida de una parte del cuerpo

Cambio en la estructura o funcionamiento del cuerpo

Identificable por Noc 1200: Imagen corporal INDICADORES 120001 Imagen interna de sí mismo 120002 Congruencia entre realidad corporal e imagen corporal 120012 Voluntad para utilizar estrategias para mejorar la función 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= A veces positiva 4= Frecuentemente positiva 5= Siempre positiva

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 103

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5220: Potenciación de la imagen corporal

5400: Potenciación de la autoestima

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente ante los cambios de imagen corporal que sean previsibles

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios

Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía

Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente

Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos

Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad

Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima

Identificar las estrategias de adaptación utilizadas Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración por medio de la ropa, pelucas o cosméticos, etc... Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la imagen corporal similares

Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima. Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente

Otras intervenciones a considerar 4920 Escucha activa 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento

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Estandarización de Cuidados • 104

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

ÍNDICE Resumen

6

Introducción

8

Objetivos

10

Material y Método

12

Resultados

18

Implicaciones para la práctica asistencial

20

Limitaciones

23

Bibliografía

25

Diagnósticos enfermeros

27

Problemas de colaboración

106

Índice de autores y colaboradores

169

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Estandarización de Cuidados • 105

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 1 Problema de Colaboración

Código

Página

Demencia senil

PC15

108

Depresión

PC30

110

Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico

PC19

112

Desnutrición

PC21

114

Diarrea

PC2

116

Dolor

PC4

118

Estreñimiento

PC1

120

Fatiga o anemia

PC25

122

Fiebre

PC20

124

Riesgo de hemorragia

PC18

126

Riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia

PC23

128

Riesgo de íleo paralítico

PC29

130

Insomnio

PC5

132

Insuficiencia cardio-pulmonar

PC22

134

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Estandarización de Cuidados • 106

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 2 Problema de Colaboración

Código

Página

PC16

136

PC3

138

Riesgo de complicación neurológica

PC27

140

Riesgo de infección

PC24

142

Riesgo de parada cardiorrespiratoria

PC26

144

Riesgo derivado de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos

PC11

146

Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Acceso venoso para diálisis

PC13

148

PC8

150

PC14

152

PC6

154

PC10

156

PC9

158

Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Sonda nasogástrica

PC12

160

Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Tracción mecánica

PC7

162

Riesgo de trastornos del ritmo cardiaco

PC28

164

Riesgo de tromboembolismo

PC17

166

Nauseas y/o vómitos Retención urinaria

Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter urinario Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter venoso central o periférico Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Drenaje Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Herida quirúrgica Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Intervención quirúrgica

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Estandarización de Cuidados • 107

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Demencia senil La persona manifiesta Posibles causas

Datos de valoración

Noc 0901: Orientación cognitiva

Desorientación Lenguaje incoherente Trastornos de memoria

Identificable por

Factores causales Edad avanzada

INDICADORES

Enfermedad Alzheimer

090101: Se autoidentifica

Hospitalización

090102: Identifica a los seres queridos 090103: Identifica el lugar dónde está 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 108

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6460: Manejo de la demencia

2300: Administración de medicación

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto.

Seguir los cinco principios de administración de medicación.

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.

Observar si existen posibles alergias, interacciones y complicaciones.

Hablar con un tono de voz claro, bajo y respetuoso.

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

Proporcionar pistas tales como sucesos actuales, estaciones del año, lugares y nombres para ayudar en la orientación.

Desarrollar la política y los procedimientos del centro para administración precisa y segura de medicamentos

Fomentar visitas por parte de familia / amigos relacionados con su entorno (amigos de la infancia, del trabajo...) para aumentar la estimulación de la memoria y la afectividad).

Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede. Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.

Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia

Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

5270 Apoyo emocional 4820 Orientación de la realidad

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Estandarización de Cuidados • 109

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Depresión La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Identificable por

Manifestaciones de tristeza, apatía, alteraciones del sueño y del apetito

Factores causales

Somatización

Enfermedad crónica

INDICADORES

Falta de recursos y apoyo

120801: Estado de ánimo deprimido

Conflicto de decisiones

120805: Expresión de culpa inapropiada o excesiva

Noc 1208: Nivel de Depresión*

120812: Pensamientos de muerte o suicidio 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno

*Considerar siempre el diagnóstico médico

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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico*

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Estandarización de Cuidados • 110

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 5400 Potenciación de la autoestima

5230 Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios

Valorar la comprensión del proceso de enfermedad

Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente

Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente

Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones

Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta

Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación

Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo

Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva

Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos

Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía

En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir límites con sus hijos

Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento

Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo

Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles Alentar la manifestación de sentimientos y miedos

Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación

Fomentar un dominio gradual de la situación

Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima

Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad

Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente

Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente

Otras intervenciones a considerar

Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño

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5270 Apoyo emocional 6650 Vigilancia

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Estandarización de Cuidados • 111

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico La persona manifiesta Posibles causas

Datos de valoración Antecedentes de riesgo

Noc 0601: Equilibrio hídrico

Factores causales

Edad avanzada

Traumatismo

Hipertensión

INDICADORES

Medicación Edemas

Identificable por

060107: Entradas y salidas diarias equilibradas

Sueroterapia

060109: Peso corporal estable

Ruidos respiratorios

Insuficiencia cardiaca/respiratoria

Aumento de peso

Ascitis

060112: Edema periférico Insuficiencia renal

Aumento de la PVC

(para 060107 y 060109)

(para 060112)

1= Gravemente comprometido

1= Grave

2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido

2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve

5= No comprometido

5= Ninguno

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Considerar el diagnóstico si: Indicadores* >6 o si indicadores **>3

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Estandarización de Cuidados • 112

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

4130 Monitorización de líquidos

4150: Regulación hemodinámica

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Control del peso y del perímetro abdominal

Reconocer alteraciones de la presión sanguínea

Control de la ingesta de líquidos

Observar pulsos, color y temperatura de la extremidad

Control de la diuresis

Vigilar ingesta y diuresis

Controlar TA, FC, FR

Otras intervenciones a considerar 4120 Manejo de líquidos 4180 Manejo de la hipovolemia 2000 Manejo de electrolitos 6650 Vigilancia 6680 Monitorización de signos vitales 4250 Manejo del shock

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Estandarización de Cuidados • 113

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Desnutrición La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Identificable por Noc 1004: Estado nutricional

Pérdida de peso Factores causales Disminución del apetito Ingesta de nutrientes insuficiente

INDICADORES 100402: Ingestión alimentaria 100411: Hidratación 100405: Relación peso/talla 1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 114

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 1056 Alimentación enteral por sonda

1100: Manejo de la nutrición

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Explicar procedimiento al paciente

Identificar junto con el paciente, los factores que impiden y/ o dificultan el aporte de nutrientes (cantidad y/ o calidad) necesarios para cubrir los requerimientos corporales

Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro sobre inserción de SNG y alimentación enteral Elevar el cabecero de la cama de 30º a 45º durante la alimentación, manteniéndole esta posición de 30 a 60 minutos tras la alimentación

Determinar las preferencias de comidas del paciente

Proporcionar al niño un chupete durante la alimentación, si procede

Determinar en colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación

Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora

Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hídrico

Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos, valorando la existencia de residuos

Proporcionar un ambiente adecuado, no interfiriendo con otras actividades el periodo de la comida

Desechar los recipientes y los equipos de administración cada 24 h. Controlar la ingesta/ excreción de líquidos

Recomendar descanso antes y después de las comidas así como medidas de confort (aflojar las ropas, ambiente tranquilo) Recomendar comidas ligeras, poca cantidad, tomas frecuentes, Variando alimentos y realizando un menú atractivo

Otras intervenciones a considerar 1260 Manejo del peso 4130 Monitorización de líquidos 1200 Administración de nutrición parenteral total 1160 Monitorización nutricional 5614 Enseñanza de la dieta prescrita 5246 Asesoramiento nutrición 1100 Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados

1120 Terapia nutricional 1240 Ayuda para ganar peso 1030 Manejo de los trastornos de la alimentación

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Controlar y valorar patrones de eliminación y complicaciones digestivas (vómitos, diarrea, estreñimiento...) y actuar según el caso Reconocer los logros y esfuerzos realizados Ofrecer complementos nutricionales, si procede

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Estandarización de Cuidados • 115

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Diarrea La persona manifiesta Posibles causas

Datos de valoración

Identificable por

Heces abundantes y líquidas Aumento de la frecuencia

Factores causales

Noc 0501: Eliminación intestinal

Estrés Patología

INDICADORES

Alimentación enteral

050101: Patrón de eliminación

Medicación

050102: Control de movimientos intestinales 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 6 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 116

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 0460: Manejo de la diarrea

2080: Manejo de líquidos-electrolitos

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir fibras de forma gradual

Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe posibilidad

Observar si hay signos y síntomas de diarrea

Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados, si procede

Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos, valorar efectos terapéuticos y adversos

Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo: PVC, PAM, PAP, PCPE, según disponibilidad

Estudiar el historial de alergias

Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenoso adecuado

Solicitar al paciente/ familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones y que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca

Proceder a restricción de líquidos si es oportuno Administrar líquidos si está indicado

Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea

Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones

Observar la turgencia de la piel regularmente

Vigilar los signos vitales, si procede

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos

Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico, si procede

Otras intervenciones a considerar

Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida o astringente)

1100 Manejo de la nutrición

Obtener una muestra de heces para cultivo si procede

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1160 Monitorización nutricional 0430 Manejo intestinal 1750 Cuidados perineales

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Estandarización de Cuidados • 117

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Dolor La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Dolor agudo o crónico

Identificable por Noc 1605: Control del dolor

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES

Patología

160501: Reconoce los factores causantes

Dispositivos mecánicos

160507: Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario

Inmovilización

160511: Refiere dolor controlado

1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 118

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 1400: Manejo del dolor

2210: Administración de analgésicos

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Colocar en postura antiálgica

Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito

Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor Realizar valoración exhaustiva del dolor Observar claves no verbales Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, relaciones, trabajo) Controlar los factores ambientales que influyan en las respuestas del paciente a las molestias, temperatura, iluminación, ruidos

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Comprobar el historial de alergias a medicamentos Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los analgésicos (estreñimiento, irritación gástrica, etc.)

Utilizar medidas de control antes que el dolor sea severo Administrar analgésicos, según prescripciones

Otras intervenciones a considerar

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga)

6482 Manejo ambiental: confort 2380 Manejo de la medicación 2300 Administración de medicación 5820 Disminución de la ansiedad 5900 Distracción 4044 Cuidados cardiacos: agudos

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Estandarización de Cuidados • 119

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Estreñimiento La persona manifiesta Posibles causas

Datos de valoración Heces escasas, secas o ausentes Historia previa de estreñimiento

Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal

Factores causales Inmovilidad

INDICADORES

Patología

050101: Patrón de eliminación

Falta de intimidad

050102: Control de movimientos intestinales

Medicación 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 6 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 120

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 0450: Manejo del estreñimiento/impactación

0440: Entrenamiento intestinal

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario

Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

Asegurar una ingesta adecuada de líquidos Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Disponer de intimidad

Favorecer e incentivar la actividad física del paciente

Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra

Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado Masajes abdominales Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal

Otras intervenciones a considerar

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento

0200 Fomento del ejercicio 0430 Manejo intestinal

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede Administrar medicación prescrita Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está contraindicado, compresas frías y baños de asiento

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Estandarización de Cuidados • 121

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Fatiga o anemia La persona manifiesta

Posibles causas

Datos de valoración

Identificable por

Incapacidad de realizar AVD Disnea Palidez

Factores causales

Noc 0005: Tolerancia de la actividad

Reagudización de proceso crónico Infección

INDICADORES

Estado postquirúrgico

000507: Color de piel 000502: Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad 000508: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 122

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 0180: Manejo de energía

5612: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar las limitaciones físicas del paciente

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente

Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones

Enseñar al paciente a controlar la tolerancia a la actividad

Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos)

Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en función del estado físico

Limitar los estímulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajación

Advertir al paciente de los peligros de sobreestimar sus posibilidades

Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, giros y cuidado personal), si resulta necesario

Enseñar al paciente los métodos de conservación de la energía

Instruir al paciente/ ser querido a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad

Enseñar una buena postura y mecánica corporal si procede Observar al paciente mientras realiza actividad

Ayudar al paciente/ ser querido a establecer metas realistas de actividades

Proporcionar información sobre dispositivos de ayuda si procede

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión de tiempo para evitar la fatiga

Remitir a fisioterapeuta si precisa

Incluir a la familia-ser querido si procede

Favorecer el reposo /limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso)

Otras intervenciones a considerar

Administrar medicación prescrita para la fatiga y valorar sus efectos

4030 Administración de productos sanguíneos 0200 Fomento del ejercicio 1100 Manejo de la nutrición 1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: confort 2300 Administración de medicación 1800 Ayuda al autocuidado

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Estandarización de Cuidados • 123

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Fiebre La persona presenta

Datos de valoración

Posibles causas

Infección Hipertermia

Identificable por Noc 0800: Termoregulación

Factores causales Traumatismo

INDICADORES

Intervención quirúrgica 080001:Temperatura cutánea aumentada Infección 080012:Frecuencia del pulso radial

Inmunosupresión

080013:Frecuencia respiratoria

Trastorno neurológico

Considerar el diagnóstico si: 080001>3 o si 080012 + 080013>6

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(para 080001)

(para 080012 y 080013)

1= Grave

1= Gravemente comprometido

2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve

2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido

5= Ninguno

5= No comprometido

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Estandarización de Cuidados • 124

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 3740 Tratamiento de la fiebre

3900: Regulación de la temperatura

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Aplicar bolsas de hielo

Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno

Cubrir al paciente con una sábana

Instaurar dispositivo de monitorización de la temperatura central continuo si es preciso

Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno Observar el color de la piel y la temperatura Ropa de cama y vestido ligero Procurar que el niño esté tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la excesiva entrada de visitas si procede

Controlar: presión sanguínea, pulso y respiración si procede Observar el color y temperatura de la piel Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia

Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal si procede

Vigilar por si hubiera actividad de ataques

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente

Administrar la medicación antipirética, si procede

Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado

Comprobar el historial de alergias a medicamentos Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier efecto adverso Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión

Otras intervenciones a considerar 2300 Administración de medicación 6650 Vigilancia 6680 Monitorización de los signos vitales

Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede

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Estandarización de Cuidados • 125

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de hemorragia La persona presenta Posibles causas

Datos de valoración Antecedentes de riesgo

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Traumatismo

INDICADORES

Tratamiento anticoagulante

190201: Reconoce el riesgo

Plaquetopenia

190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas

Intervención quirúrgica

190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 126

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 4160 Control de hemorragias

4010: Precauciones con hemorragias

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Aplicar vendaje compresivo si está indicado

Observar y valorar cantidad de hemorragia

Identificar la causa de la hemorragia

Avisar al facultativo si fuera necesario

Observar cantidad y naturaleza de la pérdida

Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias observando cambios de conducta, pérdida de conciencia, cefalea,...

Aplicar presión manual sobre la zona de sangrado Tomar nota de la hematimetría antes y después de la pérdida

Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes (comprobar las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca oculta)

Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada

Controlar los signos vitales ortoestáticos, incluyendo la presión sanguínea

Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones

Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa

Comprobar el funcionamiento neurológico

Evitar golpes e incrementar las medidas de seguridad, como barandillas

Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 6680 Monitorización de los signos vitales 4150 Regulación hemodinámica

Evitar inyección ( IV, IM o SC ) si procede y procesos invasivos; si fuera necesario, vigilar de cerca por si se produce hemorragia y presionar durante varios minutos en la zona de punción Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador) Actuar según protocolo de unidad en caso de extrema urgencia

4520 Manejo del shock Tomar constantes vitales Vigilar apósitos-colocar pesas o vendaje compresivo si procede Control del ritmo de lavado y permeabilidad de la sonda vesical

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Estandarización de Cuidados • 127

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia La persona presenta Posibles causas

Datos de valoración Fluctuaciones de la glucemia sanguínea

Identificable por Noc 2300: Nivel de glucemia

Factores causales Diabetes mellitus

INDICADORES

Nutrición parenteral total 230001: Concentración sanguínea de glucosa 230007: Glucosa en orina 1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal

Puntuación> 6 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 128

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

2130: Manejo de la hipoglucemia

2120: Manejo de la hiperglucemia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia

Vigilar los niveles de glucemia, si está indicado

Administrar glucosa vía oral o intravenosa si está indicado

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia

Mantener vía intravenosa si procede Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

Otras intervenciones a considerar

Vigilar los niveles de glucemia, si está indicado 5614 Enseñanza dieta prescrita 2210 Administración de medicación 4250 Manejo del shock

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Estandarización de Cuidados • 129

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de íleo paralítico La persona presenta

Datos de valoración

Posibles causas

Identificable por

Antecedentes o situación de riesgo

Noc 00501: Eliminación intestinal

Factores causales Cirugía reciente

INDICADORES

Edad avanzada 050101: Patrón de eliminación

Reposo/inmovilización

050102: Control de movimientos intestinales 050121: Eliminación fecal sin ayuda

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 130

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

1450 Manejo de la náusea

0430 Manejo intestinal

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración

Monitorizar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color

Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes

Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal: dieta rica en fibras, rica en vitamina C...

Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas

Instruir al paciente/ familia sobre el control intestinal

Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas

Informar acerca de cualquier aumento o disminución de frecuencia y/o sonidos intestinales

Identificar factores, medicación o procedimientos que puedan producir náuseas

Asegurar ingesta hídrica adecuada, si procede Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan producir náuseas

Instaurar un programa de fomento del ejercicio, si procede

Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir náuseas

Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz

Fomentar el descanso y sueño adecuado para facilitar el alivio de las náuseas Fomentar el descanso y utilizar antiemético prescrito

Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 2314 Administración de medicación: intravenosa 1570 Manejo del vómito 0200 Fomento del ejercicio

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Estandarización de Cuidados • 131

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Insomnio La persona manifiesta Posibles causas

Datos de valoración

Noc 0004: Sueño

Cansancio Dificultad para conciliar el sueño Nerviosismo

Identificable por

Factores causales Dolor

INDICADORES

Distorsiones ambientales (ruido, iluminación...) 000401: Horas de sueño Estrés 000404: Calidad del sueño Patología

000405: Eficiencia del sueño

Dispositivos mecánicos Inmovilización

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 132

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 1850: Mejorar el sueño

6482: Manejo ambiental: Confort

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente

Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares

Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama, alimentos y bebidas que interfieran en el sueño Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día, disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso Proporcionar una cama limpia, cómoda Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona

Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/ vigilia del paciente

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad

Administrar medicación prescrita según vía y valorar sus efectos terapéuticos y adversos

Otras intervenciones a considerar

Estudiar historia de alergias

2380 Manejo de la medicación

Establecer y respetar un horario para dormir

2300 Administración de medicación 2260 Manejo de la sedación 5820 Disminución de la ansiedad

Evitar permanecer demasiado tiempo en la cama fomentando actividades de ocio y recreo durante el día

5900 Distracción Proporcionar un entorno agradable y tranquilo Aconsejar medidas para inducir el sueño, ofreciendo facilitadores (infusiones no excitantes, leche caliente...) Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras posibilidades (ruido, horario de medicación, luces...)

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Estandarización de Cuidados • 133

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Insuficiencia cardiopulmonar La persona presenta

Datos de valoración

Posibles causas

Disnea Cianosis Edema

Identificable por Noc 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

Factores causales Patología cardiaca o respiratoria

Ruidos respiratorios

INDICADORES

Sepsis Estado postquirúrgico

040202: Facilidad de la respiración* 040203: Ausencia de disnea en reposo** 040206: Ausencia de cianosis**

Considerar el diagnóstico si: 040202>3 o si 040203 + 040206>6

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(para 040203)

(para 040202)

1= Grave

1= Gravemente comprometido

2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve

2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido

5= Ninguno

5= No comprometido

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Estandarización de Cuidados • 134

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 3320 Oxigenoterapia

3140: Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede

Colocar al paciente en la posición que permita la máxima ventilación posible

Preparar el equipo de Oxígeno Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prevista Aplicar protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación

Otras intervenciones a considerar 3230 Fisioterapia respiratoria 2311 Administración de medicación: inhalación 3350 Monitorización respiratoria 3390 Ayuda a la ventilación 7710 Colaboración con el medico en caso de drenaje torácico y/o abdominal 1872 Cuidados del drenaje torácico (si lo hubiese) 0840 Cambio de posición 2300 Administración de medicación 4030 Administración de productos sanguíneos 4040 Cuidados cardíacos

Eliminar secreciones fomentando la tos o succión Enseñar a toser de manera efectiva Auscultar sonidos respiratorios si procede Administrar medicación prescrita según vía, oxigenoterapia, aerosolterapia y valorar sus efectos Regular la ingesta de líquidos Proporcionar ambiente húmedo y confortable Actuar en caso de crisis según prescripción médica Instruir en el manejo de la ansiedad mediante técnicas de relajación Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible Realizar fisioterapia torácica, si procede Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede Administrar tratamiento con aerosol o broncodilatadores, si está indicado Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede

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Estandarización de Cuidados • 135

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Náuseas y/o vómitos La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Sensación nauseosa Aversión a los alimentos Aumento de la salivación

Identificable por Noc 1618: Control de náuseas y vómitos

Factores causales Irritación gástrica Malos olores o sabores

INDICADORES

Distensión gástrica

161805: Utiliza medidas preventivas 161808: Utiliza adecuadamente medicaciones antieméticas 161812: Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 136

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 1450: Manejo de la náusea

1570: Manejo del vómito

.ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes

Valorar color, consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas

Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruidos, estimulación visual desagradable)

Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas Identificar factores, medicación o procedimientos que puedan producir náuseas Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que puedan producir náuseas

Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración Mantener las vías aéreas abiertas Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz

Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir náuseas

Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor

Fomentar el descanso y sueño adecuado para facilitar el alivio de las náuseas

Identificar factores (medicación y procedimiento) que pueden causar o contribuir al vómito

Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas Utilizar antitémetico prescrito

Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las nauseas (ansiedad, miedo, fatiga, ausencia de conocimientos) Utilizar técnicas de distracción tales como juegos, leer cuentos, cantar o actividades rítmicas en función de la edad del niño

Otras intervenciones a considerar 2380 Manejo de la medicación 2300 Administración de medicación 6040 Terapia de relajación simple 6650 Vigilancia 5270 Apoyo emocional

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Estandarización de Cuidados • 137

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Retención urinaria La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Distensión vesical Anuria u oliguria Dolor abdominal

Identificable por Noc 0503: Eliminación urinaria

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES

Patología

050301: Patrón de eliminación

Falta de intimidad

050313: Vacía la vejiga completamente

Inmovilización 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 6 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 138

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

0620: Cuidados en la retención urinaria

0580: Sondaje vesical

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Proporcionar intimidad para la eliminación

Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención

Utilizar poder sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo

Reunir el equipo adecuado

Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen Disponer maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina) si es necesario Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión Incorporar o sentar al paciente en cama o levantarlo, si es posible

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Mantener una técnica aséptica estricta Aplicar protocolo de la unidad Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado

Otras intervenciones a considerar 1750 Cuidados perineales

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Estandarización de Cuidados • 139

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de complicación neurológica La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Identificable por Noc 0909: Estado neurológico

Factores causales Cirugía reciente

INDICADORES

Proceso invasivo en SNC

090908: Tamaño pupilar

Infección 090909: Reactividad pupilar

Traumatismo

090901: Conciencia

Inmovilización/fijación Fiebre

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 140

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 2680: Manejo de las convulsiones

6650: Vigilancia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Mantener vía aérea permeable

Vigilar sensación de atragantamiento

Guiar movimientos para evitar lesiones

Vigilar signos de disnea, cianosis y signos vitales

Registrar la duración del ataque

Vigilar retracciones musculares del cuello

Administrar anticonvulsionantes prescritos

Funcionamiento adecuado de drenajes

Vigilar signos vitales

Vigilar nivel de conciencia, somnolencia

Aplicación del protocolo de la unidad

Vigilar estridor Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo Vigilar esquema del comportamiento, orientación espacio temporal Comprobar estado neurológico. Escala de Glasgow Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente

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Estandarización de Cuidados • 141

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de infección La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales

INDICADORES

Inmunosupresión

190207: Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo 190201 Reconoce factores de riesgo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 142

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6540: Control de infecciones

6550: Protección contra las infecciones

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Seguir protocolos el hospital en la realización de técnicas

Obtener muestras para cultivo, si fuese necesario

Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección

Enseñar al lavado de manos mejorado al personal de cuidados

Fomentar ingesta nutricional adecuada

Instruir al paciente y la familia acerca de los signos síntomas de infecciones y cuando debe informarse de ello al cuidador

Monitorización de signos vitales Poner en práctica precauciones universales Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas invasivas, utilizando todo el material estéril Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección Vigilar proceso de curación en sitio de incisión

Poner en práctica las precauciones universales Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Seguir las precauciones propias de una neutropenia Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor, extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. Según protocolo Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías, catéteres, drenajes y sondas

Cambiar el equipo de cuidados del paciente. Equipo de ventilación respiratoria: tubuladuras, filtros, mascarillas, etc.; según protocolo de la unidad. Equipo de fluidoterapia: sistemas de suero, reguladores y llaves de tres pasos, cada 24h

Otras intervenciones a considerar

Limitar el número de visitas

6680 Monitorización de los signos vitales

Cuidados bucales cada 8h

6630 Aislamiento 2300 Administración de medicación

Administrar terapia de antibióticos si procede

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7820 Manejo de muestras

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Estandarización de Cuidados • 143

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de parada cardiorrespiratoria La persona manifiesta Posibles causas

Datos de valoración

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Trastorno del ritmo

INDICADORES

Isquemia 190204: Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

Proceso terminal Traumatismo

190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 144

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

4050: Precauciones cardíacas

6650: Vigilancia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Evitar situaciones emocionales intensas

Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede

Limitar estímulos ambientales

Vigilar signos vitales

Aplazar el baño, si está indicado

Colaborar con el médico

Restringir el fumar

Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales

Evitar discusiones Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio, si procede Determinar la disposición del paciente a modificar su estilo de vida Tratar las modificaciones de la actividad sexual con paciente y ser querido Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Instruir al paciente/familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco que indiquen la necesidad de reposo

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Otras intervenciones a considerar 6320 Resucitación 6200 Cuidados en la emergencia 3140 Manejo de las vías aéreas 6140 Manejo del código de urgencias 2300 Administración de medicación 0180 Manejo de la energía 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito

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Estandarización de Cuidados • 145

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos diagnósticos o terapéuticos: Paracentesis, drenaje torácico, punción lumbar, biopsia.... La persona manifiesta

Datos de valoración

Posibles causas

Procedimiento Falta de exposición

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Patología

INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 146

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6650: Vigilancia

7710: Colaboración con el médico

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Vigilar signos vitales

Seguir protocolo de la unidad

Funcionamiento adecuado de drenajes Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes

Otras intervenciones a considerar 6680 Monitorización de signos vitales

Vigilar esquema del comportamiento, orientación espacio temporal Comprobar estado neurológico. Escala de Glasgow Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente

7680 Ayuda en la exploración 1872 Cuidados del drenaje torácico 3440 Cuidados del sitio de incisión 2240 Manejo de la quimioterapia 2300 Administración de medicación

Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte Determinar los riesgos de salud del paciente si procede Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el médico, si procede

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Estandarización de Cuidados • 147

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Acceso para diálisis

La persona presenta

Posibles causas

Datos de valoración Acceso venoso para HD Catéter peritoneal

Identificable por Noc 1105: Integridad del acceso a hemodiálisis

Factores causales Insuficiencia renal

INDICADORES 110501 Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fístula 110517 Temperatura de la piel en el sitio de acceso 110510 Temperatura cutánea periférica distal 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 148

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 6540: Control de infecciones

2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Valoración continuada del paciente

Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados

Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección Monitorización de signos vitales

Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apósitos... Determinar el tipo de catéter venoso a colocar

Poner en práctica precauciones universales Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos

Mantener las precauciones universales

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados

Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre

Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas invasivas, utilizando todo el material estéril

Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo

Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección

Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías, si procede, realizar según protocolo

Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter

Vigilar proceso de curación en sitio de incisión Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos

Otras intervenciones a considerar

Aplicar antiséptico (si precisa) y cambiar apósito 6650 Vigilancia Realizar la cura de manera aséptica

7680 Ayuda en la exploración del paciente

Vigilar signos y síntomas de infección (calor, rubor, edema, dolor) Limpieza de la herida quirúrgica a las 24 horas de la implantación del M.P. Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada Administrar terapia de antibióticos si procede

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Estandarización de Cuidados • 149

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catéter urinario

La persona presenta

Posibles causas

Datos de valoración

Identificable por

Sonda vesical

Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES

Trastorno neurológico

190201: Reconoce factores de riesgo

Lesión músculo-esquelética Alteración anatómica

190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas

Coma

190217: Supervisa cambios en el estado de salud

Sedación 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 150

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

1876: Cuidados del catéter urinario

0580: Sondaje vesical

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterización vesical

Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado

Reunir el equipo adecuado

Mantener la permeabilidad de sistema del catéter urinario

Mantener una técnica aséptica estricta

Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares

Aplicar protocolo del hospital para realización de la técnica

Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares según protocolos

Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado

Anotar las características del líquido drenado Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario

Otras intervenciones a considerar

Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados

0620 Cuidados de la retención urinaria

Extraer el catéter urinario lo antes posible

0590 Manejo de la eliminación urinaria 6540 Control de infecciones

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Estandarización de Cuidados • 151

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catéter venoso central o periférico

La persona presenta

Datos de valoración

Posibles causas

Acceso venoso central o periférico

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Sueroterapia y tratamientos intravenosos

INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 152

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 4200: Terapia intravenosa

2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Verificar la orden de terapia intravenosa

Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados

Realizar una técnica aséptica

Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apósitos...

Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados

Determinar el tipo de catéter venoso a colocar Mantener las precauciones universales

Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de punción durante la infusión Realizar los cuidados del sitio IV según protocolo

Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías, si procede, realizar según protocolo Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter

Otras intervenciones a considerar 6540 Control de infecciones 7680 Ayuda a la exploración del paciente 3590 Vigilancia de la piel

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Estandarización de Cuidados • 153

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Drenaje La persona presenta

Datos de valoración

Posibles causas

Drenaje

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES

Abceso 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 154

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 3662: Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado 1870: Cuidado del drenaje ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Vaciar sistema de drenaje de heridas cerrado de acuerdo con el procedimiento

Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo

Registrar volumen y características del drenaje a intervalos adecuados

Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede

Obtener muestras si es necesario Comprobar la permeabilidad de la unidad Evitar acodar los tubos Numerar los dispositivos de recogida si hubiera más de uno

Mantener la permeabilidad del tubo Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado Fijar el tubo para evitar la presión y extracción accidental Vigilar periódicamente permeabilidad del catéter

Otras intervenciones a considerar

Observar cantidad, color del drenaje del tubo Vaciar el dispositivo de recogida, si procede

3584 Cuidados de la piel

Proporcionar un tubo lo suficientemente largo

1872 Cuidados del drenaje torácico 3440 Cuidados del sitio de incisión 3590 Vigilancia de la piel

Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede Conectar el tubo a aspiración, si procede

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Estandarización de Cuidados • 155

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Herida quirúrgica

La persona presenta

Posibles causas

Datos de valoración Herida quirúrgica

Identificable por Noc 1102: Curación de la herida por primera intención

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES 110201 Aproximación cutánea 110209 Edema perilesional 110210 Aumento de temperatura cutánea (para 110209 y 110210) (para 110201) 1= Extenso

1= Ninguna

2= Sustancial 3= Moderado 4= Escaso

2= Escasa 3= Moderada 4= Sustancial

5= Ninguno

5= Extensa

Considerar el diagnóstico si: 110201>3 o si 110209+110210>6

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Estandarización de Cuidados • 156

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

3440: Cuidados del sitio de incisión

3660: Cuidados de las heridas

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Inspeccionar el sitio de la incisión

Administrar medicación prescrita

Tomar nota de las características de cualquier drenaje

En cirugía maxilofacial no enjuagar la boca las primeras 24 horas, tomar alimentos blandos y no calientes, cepillar la boca o zona de puntos con suavidad y realizar enjuagues bucales después de las comidas con clorhexidina

Aplicar antiséptico según protocolo Retirar las suturas, grapas, si está indicado

Inspeccionar enrojecimiento, inflamación, signos de dehiscencia

Otras intervenciones a considerar

Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulación

3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado 6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones 3590 Vigilancia de la piel

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Estandarización de Cuidados • 157

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Intervención quirúrgica

La persona manifiesta

Datos de valoración Déficit de conocimientos sobre el procedimiento Sedación

Posibles causas

Identificable por Noc 0802: Signos vitales

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES

Anestesia general 080201: Temperatura corporal Anestesia local 080204: Frecuencia Respiratoria Anestesia epidural 080205: P.A. Sistólica

Falta de exposición

1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 158

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 2870: Cuidados postanestesia

5610: Enseñanza: prequirúrgica

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Extracción de pruebas cruzadas

Informar a la familia acerca de la fecha, hora y lugar de la intervención

Vigilar y registrar los signos vitales

Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano), si procede

Vigilar diuresis Vigilar estado neurológico Registrar la temperatura, color y movilidad del miembro Administrar oxigeno si procede Animar e informar a la familia a dar apoyo emocional

Asegurar que la familia está informada y quede reflejado con su firma en el impreso de consentimiento informado

Ponerse en contacto con el médico cuando proceda

Proporcionar información acerca de lo que se oirá, verá, y sentirá durante la intervención

Ajustar la cama según corresponda

Evaluar la ansiedad del paciente ante la cirugía

Disponer intimidad

Discutir las posibles medidas del control del dolor

Animar al paciente a que tosa y respire profundamente

Obtener un informe de enfermera de quirófano y del anestesista Vigilar la no aparición de complicaciones Colocar manta eléctrica, si procede

Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno

Comprobar zona de intervención

Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía

Aplicar protocolo de recepción paciente de quirófano

Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicio de piernas Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes

Otras intervenciones a considerar 2880 Coordinación preoperatoria 2930 Preparación quirúrgica 6650 Vigilancia

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Comprobar ayunas, higiene, retirada de alhajas, prótesis, gafas… Comprobar historia del paciente: pruebas diagnósticas y preoperatorias Preparación zona quirúrgica, según protocolo de la unidad

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Estandarización de Cuidados • 159

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Sonda nasogástrica La persona presenta Posibles causas

Datos de valoración Sonda

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Coma

INDICADORES

Intervención quirúrgica

190201: Reconoce el riesgo

Incapacidad para deglutir

190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 160

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal

6550: Vigilancia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar periódicamente cantidad, color y consistencia del contenido gástrico

Vigilar signos vitales

Conectar la sonda para que aspire, si procede

Vigilar sensación de atragantamiento

Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro

Vigilar signos de disnea, cianosis

Verificar su colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro

Funcionamiento adecuado de drenajes

Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente

Vigilar nivel de conciencia, somnolencia

Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al día, si precisa

Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes

Irrigar la sonda, si procede Extraer la sonda según se indique

Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente

Enseñar al paciente y/o la familia los cuidados si procede

Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente

Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción

Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos

Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos

Vigilar signos vitales, si procede Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte Determinar los riesgos de salud del paciente si procede Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el médico, si procede

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Estandarización de Cuidados • 161

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Tracción mecánica/inmovilización

La persona presenta

Datos de valoración

Posibles causas

Dispositivo de fijación Tracción

Identificable por Noc 1902: Control del riesgo

Factores causales Intervención quirúrgica

INDICADORES

Hemorragia Lesión músculo-esquelética

190201: Reconoce el riesgo

Fractura ósea

190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 162

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas

0940: Cuidados de tracción/inmovilización

6650: Vigilancia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Colocarlo en una correcta alineación corporal

Vigilar signos vitales

Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción

Vigilar retracciones musculares

Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas

Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente

Asegurarse de que las cuerdas de la tracción y de las poleas cuelgan libremente Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanecen a lo largo del eje del hueso fracturado Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente Mantener la tracción en todo momento Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada Realizar los cuidados de los sitios de inserción de los broches

Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte Determinar los riesgos de salud del paciente si procede Obtener información sobre la conducta y rutinas normales Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente

Otras intervenciones a considerar 3590 Vigilancia de la piel 6482: Manejo ambiental: Confort

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Estandarización de Cuidados • 163

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Trastornos del ritmo cardiaco La persona presenta

Datos de valoración

Identificable por

Posibles causas

Disritmia

Noc 0400: Efectividad de la bomba cardiaca

Factores causales Desequilibrio hidroelectrolítico Quemaduras

INDICADORES

Isquemia 040001 Presión sanguínea sistólica

Shock Cirugía

040002 Presión sanguínea diastólica

Estado infeccioso

040012 Angina

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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(para 040012)

(para 040001 y 040002)

1= Grave

1= Gravemente comprometido

2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve

2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido

5= Ninguno

5= No comprometido

Estandarización de Cuidados • 164

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 4040: Cuidados cardiacos

4090: Manejo de la disrritmia

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Observar los signos vitales con frecuencia

Vigilancia y control ECG en monitorización continua para detectar con prontitud las arritmias

Monitorizar el estado cardiovascular Observar si hay disrritmias cardiacas Controlar el funcionamiento del MP externo si lo hay Administrar medicación antiarrítmica según prescripción Mantener vía venosa permeable Instruir al paciente/familia sobre la limitación de actividades Controlar el equilibrio de líquidos Vigilar la respuesta del paciente a los antiarrítmicos Observar si hay fatiga, taquipnea u ortopnea Establecer relación de apoyo con el paciente/familia

Realizar ECG Establecer controles hemodinámicas frecuentes Estrechar límites de alarmas Valorar nivel de conciencia y signos asociados Comunicar al médico los cambios del ritmo Colaborar con el médico en la administración de medicamentos Valorar desequilibrios electrolíticos Asegurar vía respiratoria Asegurar vía venosa Tener preparado: desfibrilador, medicación, marcapasos externo, material para RCPA Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de arritmias

Otras intervenciones a considerar

Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede Determinar si el paciente, sufre dolor torácico o síncope asociado con las arritmias

6650 Vigilancia 2300 Administración de medicación 4044 Cuidados cardiacos: agudos

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Estandarización de Cuidados • 165

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Riesgo de complicación cardiovascular: Tromboembolismo, trombosis venosa profunda, ictus... La persona presenta

Datos de valoración Antecedentes o situación de riesgo cardiovascular

Posibles causas

Identificable por Noc 0401: Estado circulatorio

Factores causales Hipertensión

INDICADORES

Edad avanzada 040101 Presión arterial sistólica

Reposo/inmovilización

040139 Color de la piel 040122 Estado cognitivo

1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

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Estandarización de Cuidados • 166

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Intervenciones seleccionadas 4110 Precauciones en el embolismo

6680: Monitorización de los signos vitales

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea

Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis y/o antiplaquetaria

Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos

Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas

Controlar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente

Elevar el miembro afectado 20º Aplicar medidas antiembolia (medias elásticas) si corresponde Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo, si procede

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia

Otras intervenciones a considerar

Seguir pautas de movilidad del proceso Iniciar movilización activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas

6650 Vigilancia 4150 Regulación hemodinámica

Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsis No dar masajes

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Estandarización de Cuidados • 167

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

ÍNDICE Resumen

6

Introducción

8

Objetivos

10

Material y Método

12

Resultados

18

Implicaciones para la práctica asistencial

20

Limitaciones

23

Bibliografía

25

Diagnósticos enfermeros

27

Problemas de colaboración

106

Índice de autores y colaboradores

169

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Estandarización de Cuidados • 168

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

MIEMBROS DE LA COMISION A SESORA EN PLANES DE CUIDADOS Ó Ó Enfermeras Hospital Universitario Carlos Haya. Barreche BujalanceAmores, Hoyos, J. Bonnemaison Sánchez, Campos Rico, A. A. Bujalance Hoyos, Crossa Martín, E.J. CamposGarcía, Rico, A.R. Domingo Cañas Fuentes, M.A. Díaz González, Crossa Martín, E. Díaz González, D. Domingo De la TorreGarcía, Gálvez,R.I. Díaz González, M.A.

Díaz González, D. Martín, A. I. DeElena la Torre Gálvez, Fernández Camino, Elena Martín, A. F.

Mengíbar del Pino, M.V.

Guerrero Castillo, J.J.F. Fernández Camino, López Martín, M.C. Guerrero Castillo, J.J.

Palop González, R.

López López Beltrán, Martín, M.J. M.C. Mansilla Francisco, J.J. López Beltrán, M.J. Mansilla Francisco, J.J. Becaria

Nieto Aragón, E. Orozco Sáenz, F. Román Cereto, M. Soto Sánchez, M.J. Viñas Sánchez, Vera, C. A. Zamudio Zamudio Sánchez, A.

Becaria Luque Guirval, A. Luque Guirval, A. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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Estandarización de Cuidados • 195 169

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

ÍNDICE DE AUTORES Acosta Navas, Noelia. Adalid Fuentes, Antonio. Agüera Agüera Sánchez, Sánchez, Fuensanta. Fuensanta. Aguilar Gallardo, José I. Aguilar Gallardo, José I. Aguilar, Rafael. Aguilar, Rafael. Alarcón Acuña, Carmen. AlarcónCabezas, Acuña, Carmen. Alcántara Alejandro. AlexCabezas, Bueno, Ana. Alcántara Alejandro. Antúnez Mancebo, Mª del Mar. Alex Bueno, Ana. Aranda Salas, Josefa. Antúnez Mancebo, Mª del Mar. Arenas González, Francisca. Aranda Arrabal Salas, Téllez, Josefa. Ana B. Arenas Francisca. ArrabaliGonzález, Luque, Bienvenido. Arrabali Alcoholado, Mª Isabel. Arrabal Téllez, Ana B. ArrabalínLuque, Vega, Bienvenido. Ana Belén. Arrabali Artacho López, Juan Antonio. Arrabali Alcoholado, Mª Isabel. Ayllon Pérez, Ángeles. Artacho López, Juan Balebona Accino, Mª Antonio. Victoria. Ayllon Pérez, Ángeles. Barez Hernandez, Mª José. Barreche Amores, Balebona Accino, Mª José. Victoria. Barroso Ruiz, Antonia. Barez Hernandez, Mª José. Becerra Luque, José Mª. Barroso Ruiz, Antonia. Bellido Estévez, Victoria. Becerra José Mª. Bernard Luque, Cañadas, Elisa. Bellido Blanco Estévez, Sanchez,Victoria. Daniel. Bolivar Girón, Francisco. Bonill Bonill de de las las Nieves, Nieves, Candela. Candela. Bonnemaison Sánchez, Ana. Bueno Ibáñez, Rosario. Bravo Rivas, Sergio. Bueno Martín Ana, Victoria. Bueno Ibáñez, Rosario. Bueno Martín, Carlos. Bueno Martín Ana, Victoria. Bueno Martín, Carlos. Bujalance Hoyos, Jesús. BujalanceOtero, Hoyos,Manuela. Jesús. Bujalance Bujalance Otero, Manuela. Burgos Villanueva, Mercedes. Burgos Villanueva, Mercedes. Caballero Sánchez, Federico. Caballero Sánchez, Federico.

Cabanilles, Mª Jesús. Cabello Domínguez, Domínguez, Montserrat. Montserrat. Cabello Cabrera Ayala, Antonio. Cabrera Ayala, Antonio. Calvo Guerrero, Eva. Calvo Guerrero, Eva. Calvo Macías, Mª Ángeles. Calvo Macías, Mª Ángeles. Campanario Álvarez, Ascensión. CamposÁlvarez, Rico, Aurelio. Campanario Ascención. Cano, Susana. Cantero Martín, Silvia. Cantero Martín, Silvia. Capel Ruiz,María Carmen. Cañas Fuentes, Antonia. Casilari Floriano, José Carlos. Capel Ruiz, Carmen. Carrasco Sierra,Sonia. Adela. Castillo López, Casilari Floriano, Carlos. Castro Gómez,José Susana. Castellanos, Rosa. Cepeda Almagro, Mª José. Castilla, Rosario. Chacón Gómez, Castillo López,Alejandro. Sonia. Chamorro Siles, Susana. Antonio. Castro Gómez, Cepeda Almagro, José. Chavarino Molina,Mª Marte. Chacón Gómez, Alejandro. Climent Villanueva, Magdalena. Chamorro Siles, Antonio. Coll Carreño, Charo. Chavarino Molina, Marte. Conejo Sánchez, Ana. Climent Villanueva, Magdalena. Coarassa, Rosario. Corripio Mancera, Cristina. Coll Carreño, Crespo Riesco, Charo. Carmen. Conejo Sánchez, Ana. Cuartero Gómez, Pilar. Corripio Mancera, Cristina. Cuenca García, Juan Antonio. Crespo Riesco, Carmen. Cuevas, Luisa.Pilar. Cuartero Gómez, Cuenca García, Juan Antonio. Daza González, Carmen. Cuevas Jaime, Josefa. Díaz González, David. Cuevas, Luisa. Díaz González, Miguel Ángel. Daza González, Carmen. Díaz Francisca. Díaz Pérez, González, David. Díaz Miguel Ángel. DíazGonzález, Rodríguez, Francisco. Díaz Pérez, Francisca. Domingo García, Rosario. Díaz Rodríguez, Francisco. Elena Castillo, Domingo García,Carmen. Rosario.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Elena Martín, Ana. Dorado Jiménez, Purificación. Duque Sánchez, Antonia. Entrambasaguas Martín, Marta. Elena Castillo, Escudero Martín, Carmen. Francisco. Elena Martín, Ana. España Mesa,Martín, Carmen. Entrambasaguas Marta. Fernández Álvarez, Mª José. Escudero Martín, Francisco. Fernández Ángeles. EspañaDomínguez, Mesa, Carmen. Fernández Álvarez, MªCarmen. José. Fernández Domínguez, Fernández Francisco. Fernández Camino, Fernández, J. Luis. Fernández Domínguez, Ángeles. Fernández Sainz, Delia. Fernández Domínguez, Carmen. Fernández Vargas, Lourdes. Fernández Fernández, J. Luis. Ferrer Martos, Fernández Sainz,Irene. Delia. Fernández Vargas, Lourdes. Gálvez Martín, Concepción. Fernández Villalobos, Angelina. Garbi Orat, Mª Luisa. Ferrer Martos, Irene. García Alonso, Purificación. Flores González, Fernando. García Cano, Ana. Gálvez Martín, Concepción. García Fernández, Garbi Orat, MªInmaculada. Luisa. García Purificación. GarcíaAlonso, Fernández, Pilar. Ana.Javier. GarcíaGarcía López,Cano, Francisco García Castillo, Nieves. García Nortea, Mª Isabel. García Delgado, Mª Carmen. García Ramos, Inmaculada. Ana Mª. García Fernández, García Supervisora. GarcíaRuiz, Fernández, Pilar. GarcíaSánchez, Hornillo, Juan Antonio. Carlos. García García López, Francisco Javier. Garmendia Artola, Elena. GarcíaGarrido, Mendoza, Mª Rosa. Juan. García Montero, Rosa. Gasulla Pitarch, Eberilda. García Nortea, Mª Isabel. Genol Mercedes. GarcíaPrieto, Ramos, Ana Mª. García Ruiz, Supervisora. Gil martín Camara, Susana. García Enrique. GodoySalcedo, Verdú, Nieves. García Sánchez, Juan Gómez Carretero, MªAntonio. José. Garmendia Artola, Elena. Gómez Cruz, Emilio. Garrido, Juan.

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GómezPitarch, Gandul,Eberilda. Rosa. Gasulla GenolRomero Prieto, Mercedes. Gómez de Ávila, J.V. Gil martín GómezCamara, Santos, Susana. Ana. Godoy Verdú, Nieves. González Aneiros, Raquel. Gómez Carretero, Mª José. González Asunción. GómezBusto, Cruz, Emilio. González Castillo, José Antonio. Gómez Gandul, Rosa. Gómez Romero de Ávila, González Díaz, Coral.J.V. GómezEscobosa, Santos, Ana. González Ana C. González Aneiros, Raquel. González González, Aurora. González Busto, Asunción. GonzálezCastillo, Mesa, Francisco J. González José Antonio. González Montero, Isabel. González Díaz, Coral. González Escobosa, Ana C. Moreno, Josefina. González Aurora. GonzálezGonzález, Rosado, Isabel. González López, Josefa. González Sánchez, Ana B. González Lorca, Mª Rosa. González Mª Soledad. GonzálezSerrano, Mesa, Francisco J. Guarino Luque, MªIsabel. José. González Montero, González Moreno, Josefina. Guerrero Moncayo, Antonio. González Rosado, Guerrero Nieto,Isabel. N. González Sánchez, Ana B. Guevara Bastida, Francisca. González Serrano, Mª Soledad. Guirado Concepción. Gordillo Romero, López, José Manuel. GutiérrezLuque, López,Mª Teresa. Guarino José. Guerrero Moncayo, Antonio. Herrera Luna, Belén. Guerrero Nieto, N. Hevia Ceva, Nieves. Guevara Bastida, Francisca. Hubner, Katia. Guirado Romero, Concepción. Jimena GutiérrezBernal, López, María. Teresa. Jiménez Gutierrez, Francisco. Herrera Luna, Belén. Hevia Ceva, Nieves. Jiménez Mayorga, Isabel. Hinojo Prieto,Mª Isabel. Jiménez Valadez, Ángeles. Hubner, Jurado Oñate,Katia. Leovigilda. Jimena Bernal, María. Lara Timonet, Francisca. Jiménez Gutierrez, Francisco.

Estandarización de Cuidados • 197 170

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería Jiménez Isabel. Lerma Mayorga, Pérez, Isabel. Jiménez Valadez, Mª Ángeles. Linares Joaquín. Jurado Escudero, Oñate, Leovigilda. Liñan Jurado, Rocio. Lara Timonet, Francisca. Pérez, Isabel. LópezLerma Espinosa, Plaza Agustín. Linares Escudero, Joaquín. López López, Isabel. Liñan Jurado, Rocio. López Maria, Consuelo. López Cavas, Carmen. López Martínez, Julia. López Espinosa, Plaza Agustín. López Palenque, Josefa. López López, Isabel. López Maria, Consuelo. López, Teresa. López Martínez, Julia. Lozano, España. López Palenque, Josefa. Marassa Muñiz, Violeta. López, Teresa. Marín Moreno, Mª Isabel. Lozano, España. Marassa Muñiz,Victoriana. Violeta. Martín Jiménez, Marín MªJavier. Isabel. MartínMoreno, Martínez, Martín Jiménez, Victoriana. Martin Rojano, Mª Carmen. Martín Martínez, Javier. Martínez Carmen. MartínHernández, Meléndez, Mª Antonio. Martínez Salgado, Luisa. Martín Olea, Carolina. Martin Rojano, Mª Carmen. Martínez Villar, Ana. Martínez Hernández, Mª Carmen. Martínez Villar, Gracia. Martínez Salgado, Luisa. Mata Ruiz, Pilar. Martínez Villar, Ana. Mayorga Montiel, Fco. Manuel. Martínez Villar, Gracia. Mata Ruiz, Pilar. Medina Alcántara, Berni. Mayorga Montiel, Fco.Ana. Manuel. Medina Carmona, Medina Alcántara, Mendoza Fuentes, Berni. Luisa. Medina Carmona, Ana. Mendoza Mendoza Ortega, Fuentes,Justina. Luisa. Mercedes Santiago, Leiva. Mendoza Ortega, Justina. Mengíbar delMoral, Pino,José MaríaLuis. Victoria. Miguel Mercedes Leiva. Montañés,Santiago, Aranda Rosa. Miguel Moral, José Luis. Montero Bueno,Mª Concepción. Mir Puche, José. Montero García, Carmen. Montañés, Aranda Rosa. Montesinos Gálvez, Ana C. Montero Bueno, Concepción. Montero García, Carmen. Moral Alba, Dolores. Montesinos Gálvez, Ana C. Moreno Azuaga, Francisca. Moral Alba, Dolores. MorenoCuadros, Moreno,Araceli. Ana. Morales

MorenoRodríguez, Azuaga, Francisca. Morente Asunción. Moreno Cárdenas, María. Moya Palma, Francisco. Moreno Moreno, Ana. MuñozRodríguez, Gálvez, MªAsunción. José. Morente Moya Francisco. MuñozPalma, García, Antonia. Muñoz Serrano, Gálvez, Mª José. Muñoz Victoria. Muñoz García, Antonia. Murillo Fernández, Aurora. Muñoz Serrano, Victoria. Navarrete Navarrete,Aurora. Belén. Murillo Fernández, NavarroNavarrete, Gil, Francisca. Navarrete Belén. Navarro Álvarez, Gil, Francisca. Nogueira Angela. NogueiraContin, Álvarez, Angela. Oquiñena Auxiliadora. Nuevo Hurtado, Ascensión. Ortega Ramírez, Isabel. Oquiñena Contin, Auxiliadora. Ortigosa Jiménez, Isabel. Orduña Martín, Mª Ángeles. Orozco Sáenz, Francisco de Asís. Padial Mariscal, Dolores. Ortega Ramírez, Isabel. Padín López, Susana. Ortigosa Jiménez, Isabel. Pajariño Gallego, Belén. Padial Mariscal, Dolores. Palma Juan. PadínFernández, López, Susana. Palomino Rosa. Pajariño Contreras, Gallego, Belén. Palma Fernández, Juan. Panduro Jiménez, Rosa. Palomino Contreras, Rosa. Peñas Cárdenas, Eloisa. Palomo Sánchez, Juan José. Pérez Amores, Antonia. Palop González, R. Pérez Boluda, Maite. Panduro Jiménez, Rosa. Pelaez Cabra, Eloy. Pérez Iraola, Soledad. PeñasLedesma, Cárdenas,Cristina. Eloisa. Pérez Perea Frías, Mª Ángeles. Pérez Vicente, Alfonso. Pérez Amores, Antonia. Plaza Boluda, Martín, Silvia. Pérez Maite. Porras Elias, Antonio. Pérez Cabello, Rosario. Pérez Iraola, Pruneras Pardel,Soledad. Mª Jesús. Pérez Ledesma, Pumarejo Rosado,Cristina. Matilde. Pérez Vicente, Alfonso. Ramírez Jurado, Francisco Pernia Valdes, Juliana.José. Ramos PlazaGarcía, Martín, Estrella. Silvia. Porras Elias, Antonio. Recio Aragón, Enrique. Prados Cárdenas, Mª José. Reina Girona, Mª Victoria. Pruneras Pardel, Mª Jesús. Revilla Alcalá, Isabel. Pumarejo Rosado, Matilde. Rico Martínez, Esperanza. Ramírez Jurado, Francisco José.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Ramos Gálvez,Isabel. Antonia. Rico Serran, Ramos García, Estrella. Rincón Cuenca, Ramos Vera,Montserrat. Antonia. Ríos Macias, Dolores. Rando Rodríguez, Yolanda. Rios Sánches, Recio Aragón, Dolores. Enrique. Reina MªPedro. Victoria. Ríos Girona, Valencia, Revilla Alcalá, Isabel. Robles Roldán, José Antonio. Reyes Moreno, Guadalupe. Rodríguez Herrero, Concepción. Reyes Reyes, Ángeles. Rodríguez Moreno, Silvia. Rico Martínez, Esperanza. Rodríguez Plana, Remedios. Rico Serran, Isabel. Rincón Cuenca, Montserrat. Rodríguez Quesada, Pilar. Ríos Macias, Roldán Díaz, Dolores. Alicia. Rios Sánches, Dolores. Romero Gil, Gloria. Ríos Valencia, Pedro. Romero Picón, Lidia. Rivera Romero, Lidia. Romo García, Raquel. Robles Roldán, José Antonio. Rodríguez Antúnez, Francisca. Ros Tejada, Victoria. Rodríguez Herrero, Concepción. Ruiz Córdoba, Ana. Rodríguez Moreno, Silvia. Ruiz Gómez, Encarnación. Rodríguez Plana, Remedios. Ruiz Segovia, Rafael. Rodríguez Quesada, Pilar. Sáez Moleon, Rojas Ponce,Luisa. Eva. Roldán Díaz, Alicia. Salas Bruño, José Luis. Roldán Rodríguez, Antonia. Salinas de Frías, Carmen. Romero Gil, Gloria. Sanchez Cuñat, Elena. Romero Martín, Inmaculada. Sánchez Mejías, Ascensión. Romero Picón, Lidia. Sánchez RomoRamos, García, Margarita. Raquel. RosZumaquero, Tejada, Victoria. Sanchez Mª José. Ruiz Barranco, Manuel. Sanchez, Miguel. Ruiz Córdoba, Santiago Ganivet, Ana. Isabel. Ruiz Gómez, Encarnación. Santillana Cuevas, Carmen. Ruiz Segovia, Rafael. Santos Remedios. SáezSarria, Moleon, Luisa. Sepúlveda, Salas Bruño, Jurado. José Luis. Salinas Vilella, de Frías, Carmen. Serarols Montserrat. Sanchez Cuñat, Elena. Sevilla Vázquez, José. Sánchez Mejías, Ascensión. Soto Sánchez, Maria. Sánchez Ramos, Margarita. Suárez Batista, Jesús. Sanchez Rivas,Mª Margarita.

Hospital Regional Universitario CARLOS HAYA Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD

Sanchez Mª José. TorreZumaquero, Gálvez, Isabel. Sanchez, Miguel. Torres Echevarria, Nuria. Santiago Ganivet, Isabel. Valle García, Mª Dolores. Santiesteban Casado, Ana. Vallejo Ortega, Santillana Cuevas,Rocío. Carmen. Santos Sarria, Remedios. Vázquez Fernández, Juan. Sepúlveda, Jurado. Vázquez, Carmen. Serarols Vilella, Montserrat. Vertedor Hurtado, Victoria. Sevilla Vázquez, José. Vicentedel Merchán, Mª. Simón Campo,Ana Patricia. Vicente Peralta, Luz Inmaculada. Soto Sánchez, Maria. Suárez Batista, Mª Jesús. Viñas Heredia, Dolores. Tejera, Consuelo. Yañez Bravo, Concepción. Torre Gálvez, Isabel. Zamudio Sánchez, Antonio. Torres Echevarria, Nuria. Zorrilla Fernández, Gema. Valle García, Mª Dolores. Zurita Melero, Teresa. Vallejo Ortega, Rocío. Vázquez Fernández, Juan. Vázquez, Carmen. Vega Ruano, Rogelio. Vertedor Hurtado, Victoria. Vicente Merchán, Ana Mª. Vicente Peralta, Luz Inmaculada. Viñas Heredia, Dolores. Viñas Vera, Cipriano. Yañez Bravo, Concepción. Zamudio Sánchez, Antonio. Zorrilla Fernández, Gema. Zurita Melero, Teresa.

Estandarización de Cuidados • 198 171