PA Leadership Charter School Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) Annual Notice for Disclosure of School Directory Information Elementary/Middle School Dear Parent/Guardian: The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) is a federal law that requires the school district, with certain exceptions, to obtain your written consent prior to the disclosure of personally identifiable information from your child’s educational records. Sometimes our school or district may disclose some student information without written consent when the information is designated “directory information” unless you have advised the school or district to the contrary in accordance with district procedures. The primary purpose of directory information is to allow us to include some types of information in certain school publications and is generally not considered harmful or an invasion of privacy if released. Examples of school publications are: · · · ·
a playbill or program showing your child’s role in a school production honor roll or other recognition lists published at school or in newspapers school/student directory school or district website
Directory Information can also be disclosed to outside organizations without a parent’s prior written consent. Outside organizations include, but are not limited to: · other schools the student is seeking to attend (student records, etc.) · state or federal authorities auditing, evaluating programs or enforcing state or federal laws · a court by order of a subpoena Our school district has designated the following as directory information: Student name
Dates of attendance
Telephone number
Grade level
Photograph
Awards or recognition received
Participation in school activities
Weight and height of athletic team members
If you do not want our school or district to disclose directory information about your child without your prior written consent, you must complete the attached form “Parent Request for Non-Disclosure of School Directory Information” by _____________ 10/01/2016 to let us know which type of directory information you wish to deny release or request prior written consent prior to release. We ask that you complete one form for each child and return the form(s) to your child’s school. If you have any questions or concerns, please let us know.
Valerie Harris Name
Supervisor of Federal Programs Title
610-701-3333 x1149 Telephone Number
[email protected] Email Address
00NCLB-I5-A (Rev. 04/04 US)
Page 1 of 2
© 2003 TransACT Communications, Inc. 5356749
PA Leadership Charter School Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) Parent Request for Non-Disclosure of School Directory Information Elementary/Middle School
Name of Student: __________________________________________________ Date: _____________________________________ 07/21/2016 Name of Parent: ___________________________________________________ School: ____________________________________ Use a separate form for each child you are requesting nondisclosure of school directory information. Please return this form to: School Name:
__________________________________________
Attn:
__________________________________________
Address:
__________________________________________
City, State ZIP:
__________________________________________
Parent/Guardian: Please complete the section below and return the entire form to your child’s school. Parent: Select either 1, 2 or 3 from the list below I am requesting that my child’s school take one of the following actions regarding the release of school directory information. 1. or 2.
❒
Do not release ANY information about my child, including name, telephone number, grade level, etc.
❒
Do not release the following information about my child (select one or more): ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
or 3.
Student name grade level dates of attendance participation in school activities ____________________________
❒ ❒ ❒ ❒ ❒
telephone number awards or school recognition photograph weight and height of athletic team members ___________________________________
❒ Notify me for my prior written consent before any directory information is disclosed or released about my child.
Signature of Parent/Guardian: ___________________________________________________________________________________ Address: _______________________________________ City: ____________________ State: ________ Zip: _________________ Telephone: _____________________________________ Email Address:________________________________________________ Preferred method for school to communicate with parent:
❒
telephone
❒
email
OFFICE USE ONLY Student ID #
Date Distributed
00NCLB-I5-A (Rev. 04/04 US)
Date Received
Page 2 of 2
© 2003 TransACT Communications, Inc. 5356749
Spanish Annual Notice for Disclosure of School Directory Information Elementary/Middle School
PA Leadership Charter School Ley de derechos educativos y privacidad de la familia (FERPA) Aviso anual sobre divulgación de información del directorio escolar Educación primaria/intermedia Estimado padre/madre/apoderado:
La ley de derechos educativos y privacidad de la familia (Family Educational Rights and Privacy Act, FERPA) es una ley federal que exige que el distrito escolar, con ciertas excepciones, obtenga su consentimiento por escrito antes de divulgar información de identificación personal incluida en los antecedentes educativos de su hijo/a. A veces, la escuela o el distrito pueden divulgar algunos datos de los estudiantes sin un consentimiento por escrito cuando se trate de “información de directorio” a menos que usted le haya solicitado a la escuela o al distrito lo contrario según los procedimientos pertinentes establecidos. El principal propósito de la información de directorio es permitirnos incluir algunos tipos de información en ciertas publicaciones escolares. Por lo general la divulgación de esta información no se considera dañina ni una invasión de la privacidad. A continuación se indican algunos ejemplos de publicaciones escolares: · · · ·
un folleto o programa, en el que se indica el papel de su hijo(a) en una producción escolar una lista de honores o de otros reconocimientos publicada en la escuela o en la prensa directorio escolar/estudiantil sitio Web de la escuela o el distrito
La información de directorio también puede divulgarse a organizaciones externas sin el consentimiento previo por escrito de los padres. Las organizaciones externas incluyen: · otras escuelas a las que pretenda asistir el estudiante (antecedentes del estudiante, etc.) · autoridades estatales o federales que realicen auditorías, evaluaciones de programas o supervisen el cumplimiento de las leyes federales · un tribunal mediante una citación judicial Nuestro distrito escolar ha designado a los siguientes datos como información de directorio: Nombre del estudiante
Fechas de asistencia
Número telefónico
Grado escolar
Fotografía
Galardones o reconocimientos recibidos
Participación en actividades escolares
Peso y estatura de miembros de equipos deportivos
Si no desea que la escuela o el distrito divulguen información de directorio sobre su hijo(a) sin su consentimiento previo por escrito, debe completar el formulario adjunto “Solicitud de los padres para que no se divulgue información escolar de directorio” a más tardar el _____________ 10/01/2016 a fin de hacernos saber qué tipo de información de directorio no desea que se divulgue o para la cual desea que se le solicite su consentimiento previo por escrito. Le pedimos que complete un formulario para cada hijo(a) y que lo regrese a la escuela correspondiente. Si tiene alguna consulta o inquietud, le rogamos que nos la haga saber.
Valerie Harris Nombre
Supervisor of Federal Programs Título
610-701-3333 x1149 Número telefónico
[email protected] Dirección de correo electrónico
01NCLB-I5-A (Rev. 04/04 US)
Page 1 of 2
© 2005 TransACT Communications, Inc.
Spanish Parent Request for Non-Disclosure of School Directory Information Elementary/Middle School
PA Leadership Charter School
Ley de derechos educativos y privacidad de la familia (FERPA) Solicitud de los padres para que no se divulgue información escolar de directorio Educación primaria/intermedia
Nombre del estudiante:______________________________________________ Fecha: ____________________________________ 07/21/2016 Nombre de padre/madre: ____________________________________________ Escuela: __________________________________ Use un formulario distinto por cada menor para el cual solicita que no se divulgue información de directorio. Por favor devuelva este formulario a: Nombre de la escuela:
__________________________________________
Atención:
__________________________________________
Dirección:
__________________________________________
Ciudad, Estado Código postal:
__________________________________________
Padre/madre/apoderado: Por favor llene la siguiente sección y devuelva todo el formulario al maestro de su hijo/a. Padres: Seleccionar ya sea 1, 2 ó 3 de la siguiente lista Solicito que la escuela de mi hijo(a) tome una de las siguiente medidas sobre la divulgación de información escolar de directorio. 1. ❒ o bien 2. ❒
No se divulgue NINGUNA información sobre mi hijo(a), incluyendo su nombre, número telefónico, grado escolar, etc. No se divulgue la siguiente información sobre mi hijo(a) (seleccione una o más opciones): ❒ ❒ ❒ ❒ ❒
Nombre del estudiante grado escolar fechas de asistencia participación en actividades escolares ____________________________
❒ ❒ ❒ ❒ ❒
número telefónico galardones o reconocimientos escolares fotografía peso y altura de miembros de equipos deportivos ___________________________________
o bien 3. ❒ Que se solicite mi consentimiento previo por escrito antes de divulgar cualquier información de directorio sobre mi hijo(a).
Firma de padre/madre/apoderado: ________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad:__________________ Estado: _____ Código postal: __________ Teléfono:_______________________________________ Dirección de correo electrónico: __________________________________ Método preferido para que la escuela se comunique con los padres:
❒
teléfono
❒
correo electrónico
OFFICE USE ONLY Student ID #
Date Distributed
01NCLB-I5-A (Rev. 04/04 US)
Date Received
Page 2 of 2
© 2005 TransACT Communications, Inc.
