MEB Mgmt. EPO Saver 3000-100 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los costos

Duración de la póliza: 04/01/2013-03/31/2014 Cobertura de: Individuo y familia | Tipo de plan: HSA-eligible EPO

Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.azblue.com o llamando al 1-877-475-8440. Preguntas importantes

Respuestas

¿Por qué es importante?

¿Qué es el deducible general?

$3,000/miembro y $6,000 por familia

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Su deducible se basa en un año calendario y comienza cada 1 de enero del año del plan. Consulte el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Salvo que se muestre un copago, arancel o porcentaje diferente, el porcentaje de coseguro de la cantidad aprobada que usted pagará por la mayoría de los servicios, después de alcanzar cualquier deducible aplicable, es de 0%. Los saldos de facturación, los cargos por servicios no cubiertos y los cargos de precertificación no se toman en cuenta para el deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No.

Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.

¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?

¿Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo?

Sí. $5,000/miembro y $10,000 por familia

La primas, los cargos de precertificación, los saldos de facturación, los costos de atención médica que no cubre este plan, el coseguro de los alimentos con fines médicos y partes de las estadías en algunos centros hospitalarios.

El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted podría pagar durante un año calendario por la parte que le corresponde de los costos de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si tiene fondos en una cuenta de reembolsos médicos (HSA) o en un acuerdo de gastos flexibles (FSA), usted puede usar esos fondos para cubrir su gasto del bolsillo.

Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Usted debe seguir pagándolos incluso si ha alcanzado su límite de gastos del bolsillo.

Preguntas: Llame al 1-866-595-5770 o visite www.azblue.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-877-475-8440 y pida una copia.

¿Hay un límite anual general para lo que paga No. el plan? ¿Tiene este plan una red de proveedores? Sí. Visite www.azblue.com o llame al 1-877-475-8440 para obtener la lista de los proveedores de la red.

El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.

¿Necesito un referido para ver un especialista?

No. No necesita un referido para ver un especialista.

Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.

¿Hay algún servicio(s) que el plan no cubra?

Sí.

Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 6. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.

• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $35) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. • Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho

servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. • El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). • El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole montos más bajos por sus costos compartidos cuando usa proveedores de la red, quienes normalmente aceptan la cantidad aprobada del plan. La mayoría de los proveedores fuera de la red pueden enviarle una factura por todos los cargos incurridos. Cuando visite a un proveedor no contratado fuera de la red, el plan le reembolsará sus reclamaciones cubiertas basándose en la cantidad aprobada del plan, menos su parte del costo. Eventos médicos comunes

Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico

Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud

Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red

Sin cobertura

Limitaciones y excepciones Se aplica el coseguro para servicios quiroprácticos dentro y fuera de la red. El plan no cubre la acupuntura ni los servicios proporcionados por naturópatas y homeópatas. Los exámenes oftalmológicos de rutina están limitados a 1 por año calendario; sujeto a 0% de coseguro. 2 de 9

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Servicios preventivos/evaluaciones

Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red

Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red

Sin cargo

Sin cobertura

Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Si tiene que hacerse un examen Imágenes (CT/PET scan, MRI)

Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, visite azblue.com/Medicatio ns/Prescription-DrugCoverage.aspx o ingrese al portal de miembros de BCBSAZ en azblue.com/Rx. Si le hacen una cirugía ambulatoria

Medicamentos recetados

Venta minorista y pedidos por correo: Sin cargo después del deducible

Medicamentos especializados autoinyectables

Sin cargo después del deducible

Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano

Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Limitaciones y excepciones El diagnóstico del proveedor y los códigos de los procedimientos determinan si un servicio es preventivo. No se aplica el costo compartido si solo se reciben servicios de laboratorio durante la visita al consultorio médico y se usan laboratorios clínicos independientes. El costo compartido varía según el lugar en que se proporcione el servicio y el tipo de proveedor(es). Los servicios profesionales de radiólogos, patólogos y dermohistopatólogos siempre están sujetos a deducible y coseguro. Algunos medicamentos requieren precertificación y no tendrán cobertura sin ella. Los copagos de venta minorista cubren un suministro de hasta 30 días. Los copagos de los pedidos por correo cubren un suministro de hasta 90 días. Se aplican copagos cada vez que surte un suministro de medicamentos recetados.

Sin cobertura

No tiene cobertura sin precertificación.

Sin cobertura

No tiene cobertura sin precertificación. Arancel de acceso adicional de $1,000 para todas las cirugías bariátricas.

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Eventos médicos comunes

Si necesita atención inmediata

Los servicios que podría necesitar

Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano

Si lo admiten al hospital

Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias

Si está embarazada

Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red

Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Sin cargo después Sin cargo después del del deducible y saldo de deducible facturación Sin cargo después del deducible Sin cargo después del Sin cobertura deducible Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Atención a largo plazo para enfermos agudos

Sin cargo después del deducible para los días 1 a 100 y 50% de Sin cobertura coseguro para los días 101 a 365

Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta

Sin cargo después del deducible

Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados

Sin cargo después del deducible

Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias

Sin cargo después del deducible

Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados

Sin cargo después del deducible

Cuidados prenatales y postparto

Médico y hospital: Sin cargo después del deducible

Parto y todos los servicios de internación

Limitaciones y excepciones

Ninguno Ninguno Ninguno Se requiere precertificación y se aplica un cargo de $300 si no se obtiene. Arancel de acceso adicional de $1,000 para todas las cirugías bariátricas. Se requiere precertificación. Los servicios no se cubren sin precertificación. El límite del beneficio es de un total de 365 días de atención a largo plazo para enfermos agudos por miembro. Ninguno

Sin cobertura

Se requiere precertificación para los ingresos que no son una emergencia; se aplica un cargo de $300 si no se obtiene la precertificación. Ninguno Se requiere precertificación para los ingresos que no son una emergencia; se aplica un cargo de $300 si no se obtiene la precertificación.

Sin cobertura

Ninguno

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Eventos médicos comunes

Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red

Cuidado de la salud en el hogar/terapia de infusión en el hogar

Sin cargo después del deducible

Servicios de rehabilitación EAR = Centro de rehabilitación activa extendida PT/OT/ST = Terapia física, ocupacional y del lenguaje

Sin cargo después del deducible, excepto un 50% de coseguro para los días 61 a 120 de estadía como Sin cobertura paciente hospitalizado en un centro de rehabilitación activa extendida

Servicios de recuperación de las habilidades

Sin cobertura

Cuidado de enfermería especializado En un centro de enfermería especializado (SNF)

Sin cargo después del deducible para los días 1 a 90 y 50% de coseguro para los días 91 a 180

Sin cobertura

Equipo médico duradero

Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Cuidado de hospicio Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red

Examen de la vista Anteojos

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo para los miembros menores de 5 años Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Limitaciones y excepciones Limitado a 6 horas de atención por miembro, por día. Se excluye la atención de custodia. Ciertos medicamentos no se cubren sin precertificación. Se requiere precertificación para las estadías como paciente hospitalizado en un centro de rehabilitación activa extendida o los servicios no se cubrirán. El límite del beneficio es de 120 días por miembro, por año calendario, para las estadías como paciente hospitalizado en un centro de rehabilitación activa extendida. El plan no cubre la terapia física y ocupacional de grupo. Excluidos No tiene cobertura sin precertificación. El límite del beneficio es de 180 días por miembro, por año calendario. Los servicios de enfermería privados no están cubiertos. Los cargos por alquiler o reparaciones que excedan el precio de compra o los modelos de lujo que no sean necesarios por motivos médicos no están cubiertos.

Sin cobertura

Ninguno

Sin cobertura

Los exámenes oftalmológicos de rutina están limitados a 1 por año calendario; sujeto a 0% de coseguro.

Sin cobertura

Excluidos 5 de 9

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar Consulta dental

Sus costos si usted usa proveedores dentro de la red Sin cobertura

Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Sin cobertura

Limitaciones y excepciones Excluidos

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) • • • • • • • • • • •

Acupuntura Atención que no es necesaria por motivos médicos Cirugía estética Atención dental, excepto accidentes dentales Tratamientos experimentales o de investigación Anteojos, excepto después de una cirugía de cataratas Atención para recuperar las habilidades Audífonos, con las excepciones que se establezcan en el plan de beneficios Tratamiento de la infertilidad y la fertilidad, incluidos los servicios reproductivos y genéticos Tratamiento de rehabilitación activa extendida para pacientes hospitalizados que supere los 120 días por año calendario Atención a largo plazo (excepto los 365 días de la atención para enfermos agudos a largo plazo)

• • • • • • • •

Terapia de masajes, aparte de la permitida por las pautas de cobertura médica Medicamentos recetados pedidos por correo y medicamentos especializados autoinyectables adquiridos fuera de la red Atención preventiva fuera de la red, excepto las mamografías y las vacunas para viajes al extranjero Servicios de enfermería privada Atención oftalmológica de rutina, excepto un examen por año calendario Cuidado de los pies de rutina Servicios de médicos naturópatas u homeópatas Los servicios de proveedores no contratados, excepto para emergencias y cuando se usen con una autorización previa

•

•

• •

Disfunción sexual, independientemente de la causa no relacionada a una enfermedad orgánica, y todos los medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual Programas, medicamentos, ayuda y dispositivos para dejar de fumar, con las excepciones que se establezcan en el plan de beneficios Tratamiento en un centro de enfermería especializado que supere los 180 días por año calendario Programas para adelgazar y subir de peso, con las excepciones que se establezcan en el plan de beneficios

Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) • •

Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos

•

Atención que no sea de emergencia durante viajes fuera de los Estados Unidos

•

Atención de la vista de rutina

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Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde cobertura bajo el plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden brindar la protección que le permita mantener la cobertura médica. Todos estos derechos pueden ser limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que se paga mientras está cubierto por el plan. También pueden regir otras limitaciones en sus derechos a continuar su cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1-877-475-8440. También puede comunicarse con el departamento estatal de seguros al (602) 364-2499 o al (800) 325-2548, el Departamento del Trabajo de los Estados Unidos, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323, extensión 61565, o en www.cciio.cms.gov.

Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con: 1-866-595-5770.

Servicios de acceso al idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 602-864-4884. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 602-864-4884. Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 602-864-4884. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 602-864-4884. –––––––––––––– Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––

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Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Esta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente.

Nacimiento

Control de la diabetes tipo 2

(parto normal)

(control rutinario de la enfermedad)  El proveedor cobra: $5,400  El plan paga: $2,320  Usted paga: $3,080

 El proveedor cobra: $7,540  El plan paga: $4,390  Usted paga: $3,150 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atención obstétrica de rutina El costo del hospital (bebe) Anestesia Análisis de laboratorio Medicamentos Radiografías Vacunas y otros servicios preventivos Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540 $3,000 $0 $0 $150 $3,150

Ejemplos de los costos: Medicamentos Equipo médico e insumos Visitas al consultorio y procedimientos médicos Educación Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios preventivos Total

$5,400

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$3,000 $0 $0 $80 $3,080

$2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100

Este ejemplo muestra el costo compartido de una póliza con cobertura solo para una persona. Si la póliza cubre al cónyuge y/o a los hijos, el costo compartido del miembro podría ser menor que el monto que se muestra, si los otros miembros hicieran un aporte o satisficieran el deducible familiar antes de que el plan reciba reclamaciones de ese miembro. 8 de 9

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? • •

• • • • •

Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.

¿Contempla el ejemplo mis propias necesidades?

 No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta afección tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?

 No. Los ejemplos de cobertura no son

herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de la atención de su afección específica. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.

Preguntas: Llame al 1-877-475-8440 o visite www.azblue.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-877-475-8440 y pida una copia.

¿Puedo usar los ejemplos para comparar los planes?

Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes?

Sí. Un gasto importante es lo que paga de

prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.

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