zMEB Mgmt EPO 5000-100

Duración de la

póliza: del 04/01/2013 al 03/31/2014 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios

Cobertura de: Individuo | Tipo de plan: PPO

Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.azblue.com o llamando al 1-877-475-8440. Preguntas importantes

Respuestas

¿Por qué es importante?

¿Qué es el deducible general?

$5,000 por miembro

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Su deducible se basa en un año calendario y comienza cada 1 de enero. Consulte el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Salvo que se muestre un copago, arancel o porcentaje diferente, el porcentaje de coseguro de la cantidad aprobada que usted pagará por la mayoría de los servicios, después de alcanzar cualquier deducible aplicable, es de 0%. Los copagos de las visitas al consultorio del proveedor, los medicamentos, las visitas a la sala de emergencias, los aranceles de acceso, los saldos de facturación, los cargos por servicios no cubiertos y los cargos de precertificación no se toman en cuenta para el deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No.

Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.

Sí. $0/miembro

El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted podría pagar durante un año calendario por la parte que le corresponde de los costos de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si tiene fondos en una cuenta de reembolsos médicos (HRA) o en un acuerdo de gastos flexibles (FSA), usted puede usar esos fondos para cubrir su gasto del bolsillo.

¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?

La primas, los deducibles, los copagos, los aranceles de acceso, los Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de cargos de precertificación, los saldos ¿Cuáles son las expensas que no de facturación, los costos de atención gastos del bolsillo. Usted debe seguir pagándolos incluso si ha alcanzado su límite de gastos del bolsillo. cuentan para el límite médica que no cubre este plan, el coseguro de los alimentos con fines de gastos del bolsillo? médicos y partes de las estadías en Preguntas: Llame al 1-877-475-8440 o visite www.azblue.com. algunos centros hospitalarios. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-877-475-8440 y pida una copia. N.º de grupo[000000]

¿Hay un límite anual general para lo que paga No. el plan?

El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas.

¿Tiene este plan una red Sí. Visite www.azblue.com o llame al 1-877-475-8440 para obtener la lista de proveedores? de los proveedores de la red.

Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Este plan no cubre servicios de proveedores fuera de la red, excepto en circunstancias muy limitadas. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.

¿Necesito un referido para ver a un especialista?

No. No necesita un referido para ver un especialista.

Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.

¿Hay algún servicio que el plan no cubra?

Sí.

Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 8. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.

• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $35) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. • Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho

servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. • El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). • Este plan requiere que usted use proveedores de la red, quienes normalmente aceptan la cantidad aprobada del plan. Este plan no cubre los servicios proporcionados por proveedores fuera de la red, excepto para emergencias y cuando se usan con una autorización previa. Eventos médicos comunes

Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida

$25 de copago por visita

Consulta con un especialista

$50 de copago por visita

Consulta con otro proveedor de la salud

Sin cargo después del deducible

Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones no participantes

Sin cobertura

El copago de especialista se aplica a la mayoría de los servicios quiroprácticos. El plan no cubre la acupuntura ni los servicios proporcionados por naturópatas y homeópatas. Los exámenes oftalmológicos de rutina están limitados a 1 por año calendario; sujeto a $25 de copago. 2 de 11

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones no participantes

Sin cargo

Sin cobertura

Sin cargo, no se aplica el deducible

Sin cobertura

Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Si tiene que hacerse un examen Imágenes (CT/PET scan, MRI)

Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, visite azblue.com/Medicatio ns/Prescription-DrugCoverage.aspx o ingrese al portal de miembros de BCBSAZ en azblue.com/Rx. Si le hacen una cirugía ambulatoria

Medicamentos recetados del nivel 1

Medicamentos recetados del nivel 2

Medicamentos recetados del nivel 3

Medicamentos especializados autoinyectables Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano

Copagos: Venta minorista: $10 Pedido por correo: $20 Copagos: Venta minorista: $35 Sin cobertura Pedido por correo: $70 Copagos: Venta minorista: $65 Pedido por correo: $130 Copagos: Nivel A: $30 Nivel B: $60 Sin cobertura Nivel C: $90 Nivel D: $120 Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

El diagnóstico del proveedor y los códigos de los procedimientos determinan si un servicio es preventivo. No se aplica el costo compartido si solo se reciben servicios de laboratorio durante la visita al consultorio médico y se usan laboratorios clínicos independientes. El costo compartido varía según el lugar en que se proporcione el servicio y el tipo de proveedor(es). Los servicios profesionales de radiólogos, patólogos y dermohistopatólogos siempre están sujetos a deducible y coseguro. Algunos medicamentos requieren precertificación y no tendrán cobertura sin ella. Los copagos de venta minorista cubren un suministro de hasta 30 días. Los copagos de los pedidos por correo cubren un suministro de hasta 90 días. Se aplican copagos cada vez que surte un suministro de medicamentos recetados. No tiene cobertura sin precertificación. No tiene cobertura sin precertificación. Arancel de acceso adicional de $1,000 para todas las cirugías bariátricas. 3 de 11

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Servicios de la sala de emergencias Si necesita atención inmediata

Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano

Si lo admiten al hospital

Atención a largo plazo para enfermos agudos

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones no participantes

Sin cargo después Sin cargo después del del deducible y saldo de deducible facturación Sin cargo $50 de copago por visita

Sin cobertura

Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Sin cargo después del deducible para los días 1 a 100 y 50% de Sin cobertura coseguro para los días 101 a 365

Ninguno No se aplica el deducible El copago se aplica únicamente a los centros contratados específicamente para proveer cuidado urgente. Se requiere precertificación y se aplica un cargo de $300 si no se obtiene. Arancel de acceso adicional de $1,000 para todas las cirugías bariátricas. Se requiere precertificación. Los servicios no se cubren sin precertificación. El límite del beneficio es de un total de 365 días de atención a largo plazo para enfermos agudos por miembro.

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Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta

Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias

Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados

Sus costos si usted usa proveedores participantes Copago de visita al consultorio médico para los servicios proporcionados en el consultorio del proveedor o en el

Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Si está embarazada Parto y todos los servicios de internación

Ninguna

hogar del miembro. Sin cargo después del deducible para todos los demás servicios ambulatorios. Sin cargo después del deducible Copago de visita al consultorio médico para los servicios proporcionados en el

Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias

Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones no participantes

Sin cobertura

consultorio del proveedor o en el

Ninguno

hogar del miembro. Sin cargo después del deducible para todos los demás servicios ambulatorios.

Se requiere precertificación para los ingresos que no son una emergencia; se aplica un cargo de $300 si no se obtiene la precertificación.

Sin cargo después del deducible Médico: Copago de visita al consultorio o sin cargo después del deducible Hospital: Sin cargo después del deducible

Se requiere precertificación para los ingresos que no son una emergencia; se aplica un cargo de $300 si no se obtiene la precertificación.

Sin cobertura

Además del copago inicial, no se aplica el costo compartido al arancel general del médico por el parto, pero se aplica a todos los demás servicios cubiertos. 5 de 11

Eventos médicos comunes

Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones no participantes

Cuidado de la salud en el hogar/terapia de infusión en el hogar

Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Servicios de rehabilitación EAR = Centro de rehabilitación activa extendida PT/OT/ST = Terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje

Sin cargo después del deducible para los días 1 a 60 y 50% de coseguro para los días 61 a 120 de estadía como paciente internado en un centro de rehabilitación activa extendida

Sin cobertura

Servicios de recuperación de las habilidades

Sin cobertura

Sin cobertura

Cuidado de enfermería especializado En un centro de enfermería especializado (SNF)

Sin cargo después del deducible para los días 1 a 90 y 50% de coseguro para los días 91 a 180

Sin cobertura

Equipo médico duradero

Sin cargo después del deducible

Sin cobertura

Cuidado de hospicio

Sin cargo

Sin cobertura

Limitado a 6 horas de atención por miembro, por día. Se excluye la atención de custodia. Ciertos medicamentos no se cubren sin precertificación. Se requiere precertificación para las estadías como paciente hospitalizado en un centro de rehabilitación activa extendida o los servicios no se cubrirán. El límite del beneficio es de 120 días por miembro, por año calendario, para las estadías como paciente hospitalizado en un centro de rehabilitación activa extendida. El plan no cubre la terapia física y ocupacional de grupo. Excluidos No tiene cobertura sin precertificación. El límite del beneficio es de 180 días por miembro, por año calendario. Los servicios de enfermería privados no están cubiertos. Los cargos por alquiler o reparaciones que excedan el precio de compra o los modelos de lujo que no sean necesarios por motivos médicos no están cubiertos. No se aplica el deducible

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Eventos médicos comunes

Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones no participantes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Examen de la vista

$25 de copago por visita Sin cargo para los miembros menores de 5 años

Sin cobertura

Anteojos Consulta dental

Sin cobertura Sin cobertura

Sin cobertura Sin cobertura

Los exámenes oftalmológicos de rutina están limitados a 1 por año calendario; sujeto a $25 de copago. Exámenes para miembros menores de 5 años cubiertos bajo “Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas”. Excluidos Excluidos

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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información). • • • • • • • • • • •

Acupuntura Atención que no es necesaria por motivos médicos Cirugía estética Atención dental, excepto accidentes dentales Tratamientos experimentales o de investigación Anteojos, excepto después de una cirugía de cataratas Atención para recuperar las habilidades Audífonos, con las excepciones que se establezcan en el plan de beneficios Tratamiento de la infertilidad y la fertilidad, incluidos los servicios reproductivos y genéticos Tratamiento de rehabilitación activa extendida para pacientes hospitalizados que supere los 120 días por año calendario Atención a largo plazo (excepto los 365 días de la atención para enfermos agudos a largo plazo)

• • • • • • • •

Terapia de masajes, aparte de la permitida por las pautas de cobertura médica Medicamentos recetados pedidos por correo y medicamentos especializados autoinyectables adquiridos fuera de la red Atención preventiva fuera de la red, excepto las mamografías y las vacunas para viajes al extranjero Servicios de enfermería privada Atención oftalmológica de rutina, excepto un examen por año calendario Cuidado de los pies de rutina Servicios de médicos naturópatas u homeópatas Los servicios de proveedores no contratados, excepto para emergencias y cuando se usen con una autorización previa

•

•

• •

Disfunción sexual, independientemente de la causa no relacionada a una enfermedad orgánica, y todos los medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual Programas, medicamentos, ayuda y dispositivos para dejar de fumar, con las excepciones que se establezcan en el plan de beneficios Tratamiento en un centro de enfermería especializado que supere los 180 días por año calendario Programas para adelgazar y subir de peso, con las excepciones que se establezcan en el plan de beneficios

Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.). • •

Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos

•

Atención que no sea de emergencia durante viajes fuera de los Estados Unidos

•

Atención de la vista de rutina

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Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde cobertura bajo el plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden brindar la protección que le permita mantener la cobertura médica. Todos estos derechos pueden ser limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. También pueden regir otras limitaciones en sus derechos a continuar su cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1-877-475-8440. También puede comunicarse con el departamento estatal de seguros al (602) 364-2499 o al (800) 325-2548, el Departamento del Trabajo de los Estados Unidos, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323, extensión 61565, o en www.cciio.cms.gov.

Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de reclamaciones de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con: 1-877-475-8440.

Servicios de acceso al idioma: Español (Spanish): Para obtener asistencia en Español, llame al 602-864-4884. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 602-864-4884. 中文 (Chinese): 如果需要中文的

帮助，请拨打这个号码 602-864-4884.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 602-864-4884.

––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.––––––––––––

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Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios médicos en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Ésta no es una herramient a de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos.

Nacimiento

Control de la diabetes tipo 2

(parto normal)

 El proveedor cobra: $7,540  El plan paga: $2,320  Usted paga: $5,220 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atención de rutina del obstetra El costo del hospital (bebe) Anestesia Análisis de laboratorio Medicamentos recetados Radiografías Vacunas y otros servicios preventivos Total Usted paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

(control rutinario de la enfermedad)

 El proveedor cobra: $5,400  El plan paga: $3,930  Usted paga: $1,470 $2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $7,540

Ejemplos de los costos: Medicamentos recetados Equipo médico e insumos Visitas al consultorio y procedimientos médicos Educación Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios preventivos Total

$5,400

$5,000 $70 $0 $150 $5,220

Usted paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$140 $1,250 $0 $80 $1,470

$40

Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente.

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$2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? • •

• • • • •

Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.

¿Contempla el ejemplo mis propias necesidades?

 No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta afección tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?

 No. Los ejemplos de cobertura no son

herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.

¿Puedo usar los ejemplos para comparar los planes?

Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes?

Sí. Un gasto importante es lo que paga de

prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.

Preguntas: Llame al 1-877-475-8440 o visite www.azblue.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-877-475-8440 y pida una copia.

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