UNIVERSITY PEDIATRIC DENTISTRY ASSOCIATES Hospital para Niños Riley IU Health [Salud] | Análisis COR | Odontología Pediátrica 705 Riley Hospital Drive, Consultorio #4205 Indianápolis, IN 46202-5109 317.944.3865 office | 317.944.9653 fax Iuhealth.org/riley/pediatric-dentistry

FECHA DE NACIMIENTO:

REGISTRO DE FECHA DEL EVENTO:

DIRECCIÓN: LC:

FECHA:

INFORMACIÓN DE REGISTRO DE PACIENTE GRACIAS por su confianza al elegir University Pediatric Dentistry Associates para brindar atención de salud bucal para su hijo. Realmente apreciamos la oportunidad de ayudarlo . Cuéntenos acerca de su hijo…

Nombre del paciente:_________________________________________  Fecha de nacimiento:_________________________________________  Dirección del paciente: ________________________________________  Sexo    Femenino  Masculino      

Raza:_________________________ 

Dirección del paciente: ________________________________________  Idioma preferido: ___________________________________________  Ciudad: ____________________________________________________  Estudiante Sí  No      

Escuela: _______________________ 

Estado:_________________________C.P.________________________  Información de Cobertura de Seguro  ¿Con quién vive el paciente?___________________________________  Nombre de la aseguradora: ___________________________________  Brindar información y elegir uno como su elección preferida para co‐ municarse  con  el paciente.

Nombre del empleador:_______________________________________  Nombre del afiliado:_________________________________________ 

  Teléfono de la  casa :_________________________________  Relación con el paciente:    Padre  o El paciente mismo     Cónyuge    Teléfono celular :____________________________________  Nro. de identificación de grupo de seguro:________________________   Otro teléfono :______________________________________  Nro. de identificación de afiliado: _______________________________  Coméntenos sobre la familia de su hijo…

Nombre del tutor:____________________________________________  Relación con el paciente:_____________________________  Dirección:__________________________________________________  Sexo:   

Fecha de nacimiento:____________ 

 Femenino    Masculino  Dirección:__________________________________________________  Estado civil:  Divorciado       Casado       Soltero       Viudo  Ciudad: ____________________________________________________  Idioma preferido:__________________  __________________________  Estado: __________________________  CP.:____________________ 

Correo electrónico:__________________________________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

Brindar información y elegir uno como su elección preferida para comu‐ nicarse  con  el paciente. 

Brindar información acerca de los padres, tutores legales y hermanos.  

  Teléfono de la  casa :_________________________________    Tutor (es)     Nombre :_____________________________________    Teléfono celular :____________________________________   Hermano(s)   Nombre :_____________________________________    Otro teléfono :______________________________________     Otro               Nombre :____________________________________   

 

 

 

 

 

Reconocimiento: Nuestra oficina exige que todos los tutores legales estén presentes en todas las consultas.  Reconocimiento: La responsabilidad económica total por todos los servicios que nuestra oficina brinde será asignada al tutor legal que traiga al  paciente para la primera consulta y que firme nuestro Consentimiento de Paciente en Oficina.  Firma de tutor: _______________________________________________________________Fecha:____________Hora:_____________________ 

 

Formulario #UPDDR215 Rev .12/2013

U Y S T C Y E R T S R T A R T S E A C V T O D N N YP S TY CD YA ES RY TE SIIIT RIIIC TR AT RS TR ST ER AT CIIIA VE TIIIS OC DIIIA NT UN NIIIV PEEED DEEEN ASSSSSSO Hospital para Niños Riley IU Health [Salud] | Análisis COR | Odontología Pediátrica 705 Riley Hospital Drive, Consultorio #4205 Indianápolis, IN 46202-5109 Oficina 317.944.3865 | Fax 317.944.9653 Iuhealth.org/riley/pediatric-dentistry

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REGISTRO DE FECHA DEL EVENTO:

DIRECCIÓN: LC:

FECHA:

POLÍTICA DEL CONSULTORIO GRACIAS por su confianza al elegir University Pediatric Dentistry Associates para brindar atención de salud bucal para su hijo. Realmente apreciamos la oportunidad de ayudarlo. A continuación se enumera información acerca de nuestro departamento y de nuestras políticas. Políticas de Citas • Solo se recibirá a aquellos pacientes que tuvieran una cita. Las citas se reservan para asegurar que el tiempo concedido es el apropiado para brindarle a su hijo el mejor cuidado y resultado posibles. La cancelación de las citas debe realizarse con no menos de 24 horas de anticipación. Esto nos brindará la oportunidad de ofrecer este tiempo a otro niño que necesite asistencia. No se brindarán citas adicionales en el caso de que se cancelen o pierdan citas en exceso. • Uno de los padres o un tutor legal deben acompañar a los pacientes a cada visita. El padre/madre o tutor permanecerá en el área de espera durante la cita del paciente hasta que el tratamiento se haya completado y el doctor haya despedido al paciente. Los niños que no estuvieran acompañados por un tutor legal no podrán recibir el cuidado planificado para ellos. • Se prohíbe comer, beber y fumar en la sala de espera y en cualquier otro sector de las propiedades de IU Health, con excepción de las áreas designadas. Le pedimos que coopere en el cumplimiento de las regulaciones del hospital evitando tales actividades. Políticas Financieras • El pago debe realizarse en el momento en que se brinda el servicio. Esto incluye copagos, servicios no cubiertos, y se aplican balances debidos luego de tasas razonables y habituales. Para su conveniencia, aceptaremos efectivo, cheques y la mayoría de las tarjetas de crédito. • RESPONSABILIDAD FINANCIERA: LA RESPONSABILIDAD FINAL POR LOS PAGOS YACE EN EL PADRE/MADRE/TUTOR QUE FIRME LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA A CONTINUACIÓN. Nuestro consultorio no cobrará a personas adicionales por servicios brindados sin importar los acuerdos paternales que existieran. • DECLARACIONES: Lo notificaremos mediante una declaración si tuviera un balance impago. El monto total adeudado deberá completarse dentro de los 30 días seguidos a la fecha de su declaración. • SEGURO DENTAL: Debido al constante cambio en las regulaciones, beneficios y niveles deducibles del seguro, solo podemos proporcionarle una aproximación de sus beneficios del seguro. Nuestro consultorio no es un prestador participante con todas las políticas. En caso de tener preguntas acerca de cobertura específica, contacte directamente a su compañía aseguradora. • RECLAMOS AL SEGURO DENTAL: Nos complace asistirlo al momento de presentar sus reclamos al seguro dental; sin embargo, solo podemos brindarle asistencia limitada al momento de presentar reclamos a seguros médicos. En cada visita se deben presentar las credenciales actuales del seguro dental para asegurar que la presentación del reclamo sea adecuada y rápida. • PLANES MEDICAID [Seguro Médico Subvencionado] Y DE ASISTENCIA MÉDICA ESPECIAL DE NIÑOS: Aceptamos los Planes de Asistencia Médica de Indiana (Medicaid, Hoosier Healthwise) y planes dentales de Asistencia Médica Especial de Niños. En cada visita debe presentarse una copia de la credencial del asociado o una autorización previa para asegurar que la facturación sea precisa. Aquellos asociados que no brinden prueba de cobertura, no obtengan una autorización anterior adecuada, y/o que no fueran elegibles para obtener beneficios a la fecha del servicio, deberán abonar el tratamiento recibido. Los planes de asociados que incluyen un gasto deducible se cobrarán basados en las regulaciones de Medicaid y en las limitaciones de cobertura. Los asociados elegibles que elijan recibir tratamiento no cubierto abonarán el total de los servicios no cubiertos en la fecha en que se lleve a cabo el servicio. De acuerdo con las regulaciones de Medicaid, no se cobrará a los asociados elegibles por los servicios cubiertos/elegibles que el IHCP (Institute for Health and Consumer Protection) [Instituto de Salud y Protección al Consumidor] no hubiera pagado en su totalidad. • CUENTAS VENCIDAS: A menos que se hayan celebrado acuerdos anteriores con nuestros departamentos de facturación, los balances completos por los servicios prestados son pagaderos dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su declaración. Los balances que no se hubieran pagado después de 31 días se consideran vencidos. Es posible que a las cuentas vencidas se les facturen

honorarios administrativos y/o sean remitidos a una agencia de recaudación. Para que podamos mantener su cuenta o recaudar cualquier monto adeudado, lo contactaremos telefónicamente en cualquier número de teléfono asociado a su cuenta, lo que incluye teléfonos inalámbricos, que podría resultar en gastos para usted. Es posible que también lo contactemos a través de mensajes de texto o correo electrónico, mediante el uso de cualquier dirección de correo electrónico que usted nos haya proporcionado. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pre grabados/artificiales, servicios de discado automático, correo, correo electrónico, mensajes de texto y/o contacto personal. HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) [Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud] Y PRIVACIDAD DEL PACIENTE: Nuestro consultorio cumple con todas las regulaciones de la HIPAA, HITECH y de la Privacidad del Paciente. Para obtener información relacionada a los artículos incluidos en tales regulaciones, remítase al IU Health Patient Rights Notice [Comunicado sobre los Derechos del Paciente de IU Health]. Tal comunicado se encuentra disponible en nuestro consultorio. AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO GENERAL ACEPTACIÓN DE RESPONSABILIDAD Afirmo que soy tutor o representante legal del paciente nombrado en el presente formulario. Afirmo que la información que he proporcionado es correcta conforme a mi leal saber y entender. Se tratará con confidencialidad y es mi responsabilidad informar a este consultorio los cambios en el estado médico de mi hijo/a, el estado del tutor y/o la información residencial. Reconozco que me han brindado la oportunidad de revisar la Privacidad y los Derechos del Paciente. Autorizo al personal dental a llevar cabo todo tratamiento dental que mi hijo/a pudiera necesitar. Entiendo que el tratamiento puede ser brindado por un residente dental con licencia de la Indiana University School of Dentistry [Escuela de Odontología de la Universidad de Indiana]. Autorizo el uso de cualquier registro de tratamiento, rayos x o fotografías orientadas a la educación, investigación o publicación científica. Autorizo la publicación de toda información necesaria para asegurar los beneficios que de lo contrario tendría que abonar. Entiendo que soy responsable por el balance total de la cuenta sin importar mis beneficios dentales a menos que las regulaciones de los Planes de Cobertura de Asistencia Médica de Indiana (Indiana Medicaid) lo cubran por ser considerado asociado elegible. En caso de incumplimiento, acepto pagar todos los costos y honorarios razonables asociados a la recaudación del balance de la cuenta, lo que incluye pero no se limita a honorarios de recaudación de terceros, honorarios de presentación al tribunal y honorarios de abogados. Declaro que mi firma representa mi acuerdo con todas las cláusulas arriba mencionadas.

Nombre Impreso del Tutor Legal

Relación con el Paciente

Firma del Tutor Legal

Fecha / Hora

Testigo

Fecha / Hora

Formulario #UPDDR216 Rev. 12/2013

U Y S T C Y E R T S R T A R T S E A C V T O D N N YP S TY CD YA ES RY TE SIIIT RIIIC TR AT RS TR ST ER AT CIIIA VE TIIIS OC DIIIA NT UN NIIIV PEEED DEEEN ASSSSSSO

FECHA DE NACIMIENTO:

Hospital para Niños Riley IU Health [Salud] | Análisis COR | Odontología Pediátrica 705 Riley Hospital Drive, Consultorio #4205 Indianápolis, IN 46202-5109 Oficina 317.944.3865 | Fax 317.944.9653 Iuhealth.org/riley/pediatric-dentistry

REGISTRO DE FECHA DEL EVENTO:

DIRECCIÓN: LC:

FECHA:

HISTORIA MÉDICA / ODONTOLÓGICA Nombre del Paciente: Ciudad y estado de nacimiento__________________ Médico de Cabecera:___ Dirección médico: Teléfono médico: Fecha de último examen médico:

Fecha Nac.: Raza: Dentista anterior: Teléfono dentista: Última visita odontológica: Última radiografía dental:

Sexo: Altura:

Fem.

Masc. Peso:

Historia odontológica: ¿Cuál es la razón principal de su consulta de hoy? ¿El paciente sufre dolor? SÍ NO Explicar: ¿Tuvo el paciente una lesión en la boca, dientes o mandíbula? SÍ NO Explicar: Cuál es la Fuente principal de agua del paciente:  Pozo privado  Agua de la ciudad. Nombre de la ciudad: Otro: Se le dio al paciente  el pecho  mamadera ¿Hasta qué edad? Dio el pecho: Mamadera: ¿Cada cuánto se lava los dientes el paciente? Con ayuda Sin ayuda ¿Cada cuánto utiliza el paciente hilo dental? El paciente… Sí / No Yes / No Yes / No   Se chupa el pulgar/los dedos   Muerde/Mastica uñas de los dedos   Aprieta/Rechina los dientes   Usa chupete   Tiene problemas de habla   Respira por la boca Historia médica: ¿Se encuentra el paciente bajo cuidado de un médico? ¿Sufre el paciente de alergias¡ ¿Toma el paciente medicamentos?

SÍ SÍ SÍ

NO NO NO

Explicar: Explicar: Indicar los medicamentos y remedies naturales. Podrá usarse el reverse de la hoja para detallar más remedios.

Nombre del medicamento:

Dosis:

Frecuencia de uso:

¿Fue el paciente sometido a una cirugía o fue hospitalizado? Hospital:

SÍ NO Cuándo:

Motivo:

Tiene / o tuvo el paciente alguno de los siguientes: Sí / No   Defecto/Enfermedad Coronaria Congénita   Cirugía de corazón   Soplo cardíaco   Hipertensión arterial   Fiebre reumática   Asma/Problemas respiratorios   Parálisis cerebral   Ataques/Convulsiones/Epilepsia   Problemas de aprendizaje/para comunicarse   Autismo   TDAH/ADHA/ADD

          

          

Sí / No Impedimento visual/Auditivo Problemas de sangrado anormal Anemia falciforme Hemofilia/Anemia Problemas de riñón Problemas de hígado Diabetes Problemas Musc./Articulares/Óseos Problemas de Tiroides/Glandulares Problemas en la piel / Urticarias / Aftas Déficit de crecimiento

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Sí / No Desórdenes alimenticios Nació prematuramente Inmunizaciones Hepatitis A, B, C Transfusión de sangre/Hemoderivados VIH/SIDA Vacuna contra Varicela / Varicela MRSA TB / Tuberculosis Movilidad limitada Otro:

Declaro que la información brindada anteriormente es correcta a mi leal saber y entender. Es confidencial y es mi responsabilidad informar a esta oficina en caso de que existiera algún cambio en la historia médica de este paciente. Autorizo a divulgar esta información a otros proveedores de servicios de salud cuando sea necesario para el tratamiento odontológico de este paciente. Firma del Tutor: Firma del residente:

Relación con paciente: Fecha:

Hora:

Formulario #UPDDR217 Rev. 12/2013