5 sept. 2017 - Enfermedad de la Arteria Coronaria/CHF. Insomnio. La enfermedad del intestino irritable. Los coágulos de sangre. La hipertrofia prostática ...
Registro de paciente Información para el paciente Primer Nombre
Apellido
MI
Fecha de nacimiento
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Ciudad
Estado
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Compruebe su Teléfono principal: Otro nombre(s)
Teléfono de casa
Género M Estado civil
SSN
Número de teléfono durante el día
Teléfono celular
Dirección de E-Mail Licencia de conductor.
Estado del problema
F
Casado Solo Divorciado Separados Viudos
Contacto preferido
Origen étnico
Mail Hispano/Latino Teléfono de casa No hispano Número de teléfono durante el día Teléfono celular Correo electrónico
Raza Los Indios americanos o nativos de Alaska Negro o africano americano Nativos de Hawai y otras islas del Pacífico Asian Blanco Otro _________________
Responsable (garante) Mismo como paciente Primer Nombre Apellido
MI
Fecha de nacimiento
Dirección
Estado
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Compruebe su Teléfono principal: SSN
Ciudad Teléfono de casa
Número de teléfono durante el día
Relación al paciente
Licencia de conductor.
Información sobre seguros Compañía de seguros
Las reclamaciones médicas Número de teléfono
Dirección
Cantidad Co-Payment
Grupo #
Directiva #
El seguro secundario (si es aplicable) Compañía de seguros Grupo #
Teléfono celular
Las reclamaciones médicas Número de teléfono
Directiva #
Tomador
Contacto de emergencia (por hijo menor de edad, esta sección puede utilizarse para otros padres) Primer Nombre Apellido MI Número de teléfono
Relación al paciente
Fecha de nacimiento
Licencia de conductor.
Yo/nosotros autorizo el pago directamente a la oficina de Pastor Healthcare. Cualquier beneficios de Seguro de Salud pagaderas Pero a mí no supere el saldo adeudado para cargos regulares para el tratamiento. Entiendo que soy responsable financieramente a la oficina De Pastor Healthcare de los cargos no cubiertos por esta autorización y reclamaciones de seguros que son negadas por el asegurador. Autorizo también mi médico para liberar toda la información necesaria para tramitar las reclamaciones. Firma del paciente
Fecha
Registro de paciente Información de farmacia Farmacia preferida
Dirección
Teléfono
Fax
Medications-List todos los medicamentos que tomas actualmente, medicamentos bajo receta y sin receta, y las dosificaciones No tome ningún medicamento Nombre del medicamento Posología
Alergias a medicamentos y alimentos- lista todas las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, animales, etc.). No alergias conocidas
Historial médico- Verificar si alguna vez has experimentado las siguientes condiciones, y el año de inicio Condición Año Condición Ninguno Glaucoma o cataratas Las alergias Hepatitis C La anemia La hiperlipidemia (colesterol alto) La angina de pecho Hipertensión (presión sanguínea alta) Ansiedad Insomnio Artritis La enfermedad del intestino irritable El asma Enfermedad hepática Fibrilación auricular Las migrañas La hipertrofia prostática benigna Infarto de miocardio (ataque cardíaco) Los coágulos de sangre Obesidad Cancer- Tipo: La osteoartritis Tipo: La Osteoporosis Tipo: La Úlcera péptica Accidente cerebrovascular/Golpe/TIA La neumonía y la tuberculosis Enfermedad de la Arteria Coronaria/CHF Los problemas de la próstata/ED Epoc Enfermedad renal o enfermedad renal Enfermedad de Crohn Trastorno convulsivo La demencia y la enfermedad de Alzheimer Úlcera de estómago Depresión Enfermedad de la tiroides Diabetes: Tipo I o Tipo II Otros: Enfermedad de la Vesícula Biliar Otros: GERD (reflujo) Otros:
Año
Registro de paciente History-Check quirúrgica si han recibido los siguientes procedimientos y año realiza Procedimiento quirúrgico Año Procedimiento quirúrgico Ninguno *Sólo* macho Angioplastia Biopsia de próstata La angioplastia con stent La RTUP (Trans-Urethral resección de próstata) La apendicectomía Vasectomía Artroscopia de rodilla Otros: Cirugía de Espalda Otros: CAGB (bypass del corazón) La liberación del túnel carpiano *Sólo* femenino Extracción de catarata Mamoplastia de aumento Colecistectomía Ligadura tubaria bilateral La colectomía Biopsia de mama Colostomía Cesárea Bypass gástrico D&C La reparación de la Hernia Histerectomía El reemplazo de cadera Mastectomía Reemplazo de rodilla Miomectomía LASIK La mamoplastia de reducción Biopsia del hígado TAH/BSO Marcapasos Otros: Resección de intestino delgado Otros: Tiroidectomía La amigdalectomía Salud Maintenance-Check si ha recibido la siguiente, y la fecha del examen más reciente Exam Fecha Anormal? Exam Fecha Ninguno Examen de ginecología Examen de mama La vacuna contra la gripe (anual) Prueba de estrés cardíaco Panel de lípidos Colonoscopia Mamografía DEXA/Prueba de Densidad Ósea Frotis de Pap Ecocardiograma Examen físico EKG Pheumovax (65+/cada 5 años). Examen de los ojos Prueba de la función pulmonar Tarjeta de heces (FOBT para sangre oculta) Sigmoidoscopia Examen de los pies Vacuna contra el tétanos Familia History-Check si algún miembro de la familia(s) ha tenido cualquiera de las condiciones siguientes Aprobado Diagnóstico Madre Padre Hno. Hermana Otros El alcoholismo Las alergias La enfermedad de Alzheimer El asma Enfermedad de la sangre CAD (ataque cardíaco) Cancer- Tipo: Acv (accidente cerebrovascular) Depresión
Año
Anormal?
Otros
Registro de paciente Familia History-Continued Diagnóstico Retraso del desarrollo La diabetes Deficiencia auditiva La hiperlipidemia (colesterol alto) Hipertensión (presión sanguínea alta) Síndrome del intestino irritable. Discapacidad de aprendizaje Las enfermedades mentales La Tuberculosis Obesidad La osteoartritis La Osteoporosis PVD Enfermedad Renal Otros Otros La historia social para paciente adulto. Empleador ¿Tiene hijos? El uso del tabaco no
Sí
Madre
Padre
Hno.
Hermana
Otros
Ocupación
No ¿Cuántos? Diario menos semanal Ex/año salir: Moderado sedentarios vigorosa Ejercer la actividad Días/semana: Diario menos semanal El uso de la cafeína Ex/año salir: no Para paciente pediátrico Residen pacientes Principal Madre padre con: Secundaria Madre Padre
Hembra(s) No utilice alcohol
Macho(s) Diario menos semanal Ex/año salir:
El patrón de sueño: Los cambios Sin cambios Café: /día Soda: /DÍA Té: /DÍA ambos otros:
padres
Promedio de horas de sueño
Por la noche:
otros:
Ocupación de la madre Ocupación del padre Relación de los padres Casado solo
Otros
Guarderías Madre abuelo(s) Divorciados separados Padre Nanny Viudos Daycare otros: Información adicional- explicar cualquier información médica adicional aquí
La exposición al tabaco Fumadores en el hogar
Sí No hay Sí No hay
Revisado por (iniciales).
Shepherd Healthcare Tim Shepherd, MD La regla de privacidad HIPAA la recepción del aviso de prácticas de privacidad Formulario de Acuse de recibo por escrito
(Nombre del paciente) comprender que, como parte de mi salud, esta planta procede y mantiene los registros de salud describiendo mi historial médico, síntomas, examen y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento y cualquier plan para su cuidado o tratamiento futuro. He de reconocer que me han entregado y entender este mecanismo de Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona una descripción completa de los usos y las revelaciones de mi información de salud. Entiendo que: Tengo el derecho de revisar este mecanismo de Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este reconocimiento. Este servicio se reserva el derecho a cambiar sus prácticas de confidencialidad y previas a la ejecución de esta le enviará por correo una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado si lo solicita. Firma del representante legal/individuales: Nombre impreso de individuo/Representante Legal: Fecha (Este formulario es bueno para 1 año desde la fecha de la firma)
Para usar en la oficina OnlyWe intentó obtener acuse de recibo escrito de nuestro Aviso de Prácticas de privacidad, pero no se pudo obtener porque:o
individuo se negó a signO barrera de comunicación prohibida la obtención del reconocimiento de una situación de emergencia nos impidió obtener acknowledgmentO Otros (especifique):___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
Medications-List todos los medicamentos que tomas actualmente, medicamentos bajo receta y sin receta, y las dosificaciones. Alergias a ... Examen de los pies.
15 Thomas P, Evans C. An identity crisis? Aspects of patient misidentification. Clinical Risk, 2004,. 10:18–22. 16 2006 National Patient Safety Goals. Oakbrook ...
Nombre del médico. Teléfono y fax. Cardiología. Neumología. Salud mental. Otra. Revisión de síntomas: Marque todos los síntomas que siente frecuentemente.
cultura de la seguridad del paciente, que permita motivar frente a acciones seguras. ® Sensibilizar al recurso humano institucional, sobre la importancia de la seguridad del paciente, que repercuten en mejor ambiente laboral, disminución de estrés, y
Además, de un año para otro el número de pacientes aguardando cirugía ha aumentado en 3.000 ... los tiempos son traumatología, neurocirugía y cirugía vascular. El plan de choque de 80 ..... angiología y cirugía vascular. Concluyendo, al ...
Center | Owl Creek School Based Health Center | Prairie Grove School Based Health Center | Siloam Springs School Based Health Center. Apellido. Nombre.
mano bajo el brazo del otro al entrar, le ayudó a sentarse en una silla con una ternura ..... a varias millas al norte de Oporto. La acción judicial contra el botones ...
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria precoz (hombres ..... Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria,. Sociedad ...