Registro de paciente Información para el paciente Primer Nombre

Apellido

MI

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado

Zip

Compruebe su Teléfono principal: Otro nombre(s)

Teléfono de casa

Género M Estado civil

SSN

Número de teléfono durante el día

Teléfono celular

Dirección de E-Mail Licencia de conductor.

Estado del problema

F

Casado Solo Divorciado Separados Viudos

Contacto preferido

Origen étnico

Mail Hispano/Latino Teléfono de casa No hispano Número de teléfono durante el día Teléfono celular Correo electrónico

Raza Los Indios americanos o nativos de Alaska Negro o africano americano Nativos de Hawai y otras islas del Pacífico Asian Blanco Otro _________________

Responsable (garante) Mismo como paciente Primer Nombre Apellido

MI

Fecha de nacimiento

Dirección

Estado

Zip

Compruebe su Teléfono principal: SSN

Ciudad Teléfono de casa

Número de teléfono durante el día

Relación al paciente

Licencia de conductor.

Información sobre seguros Compañía de seguros

Las reclamaciones médicas Número de teléfono

Dirección

Cantidad Co-Payment

Grupo #

Directiva #

El seguro secundario (si es aplicable) Compañía de seguros Grupo #

Teléfono celular

Las reclamaciones médicas Número de teléfono

Directiva #

Tomador

Contacto de emergencia (por hijo menor de edad, esta sección puede utilizarse para otros padres) Primer Nombre Apellido MI Número de teléfono

Relación al paciente

Fecha de nacimiento

Licencia de conductor.

Yo/nosotros autorizo el pago directamente a la oficina de Pastor Healthcare. Cualquier beneficios de Seguro de Salud pagaderas Pero a mí no supere el saldo adeudado para cargos regulares para el tratamiento. Entiendo que soy responsable financieramente a la oficina De Pastor Healthcare de los cargos no cubiertos por esta autorización y reclamaciones de seguros que son negadas por el asegurador. Autorizo también mi médico para liberar toda la información necesaria para tramitar las reclamaciones. Firma del paciente

Fecha

Registro de paciente Información de farmacia Farmacia preferida

Dirección

Teléfono

Fax

Medications-List todos los medicamentos que tomas actualmente, medicamentos bajo receta y sin receta, y las dosificaciones No tome ningún medicamento Nombre del medicamento Posología

Alergias a medicamentos y alimentos- lista todas las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, animales, etc.). No alergias conocidas

Historial médico- Verificar si alguna vez has experimentado las siguientes condiciones, y el año de inicio Condición Año Condición Ninguno Glaucoma o cataratas Las alergias Hepatitis C La anemia La hiperlipidemia (colesterol alto) La angina de pecho Hipertensión (presión sanguínea alta) Ansiedad Insomnio Artritis La enfermedad del intestino irritable El asma Enfermedad hepática Fibrilación auricular Las migrañas La hipertrofia prostática benigna Infarto de miocardio (ataque cardíaco) Los coágulos de sangre Obesidad Cancer- Tipo: La osteoartritis Tipo: La Osteoporosis Tipo: La Úlcera péptica Accidente cerebrovascular/Golpe/TIA La neumonía y la tuberculosis Enfermedad de la Arteria Coronaria/CHF Los problemas de la próstata/ED Epoc Enfermedad renal o enfermedad renal Enfermedad de Crohn Trastorno convulsivo La demencia y la enfermedad de Alzheimer Úlcera de estómago Depresión Enfermedad de la tiroides Diabetes: Tipo I o Tipo II Otros: Enfermedad de la Vesícula Biliar Otros: GERD (reflujo) Otros:

Año

Registro de paciente History-Check quirúrgica si han recibido los siguientes procedimientos y año realiza Procedimiento quirúrgico Año Procedimiento quirúrgico Ninguno *Sólo* macho Angioplastia Biopsia de próstata La angioplastia con stent La RTUP (Trans-Urethral resección de próstata) La apendicectomía Vasectomía Artroscopia de rodilla Otros: Cirugía de Espalda Otros: CAGB (bypass del corazón) La liberación del túnel carpiano *Sólo* femenino Extracción de catarata Mamoplastia de aumento Colecistectomía Ligadura tubaria bilateral La colectomía Biopsia de mama Colostomía Cesárea Bypass gástrico D&C La reparación de la Hernia Histerectomía El reemplazo de cadera Mastectomía Reemplazo de rodilla Miomectomía LASIK La mamoplastia de reducción Biopsia del hígado TAH/BSO Marcapasos Otros: Resección de intestino delgado Otros: Tiroidectomía La amigdalectomía Salud Maintenance-Check si ha recibido la siguiente, y la fecha del examen más reciente Exam Fecha Anormal? Exam Fecha Ninguno Examen de ginecología Examen de mama La vacuna contra la gripe (anual) Prueba de estrés cardíaco Panel de lípidos Colonoscopia Mamografía DEXA/Prueba de Densidad Ósea Frotis de Pap Ecocardiograma Examen físico EKG Pheumovax (65+/cada 5 años). Examen de los ojos Prueba de la función pulmonar Tarjeta de heces (FOBT para sangre oculta) Sigmoidoscopia Examen de los pies Vacuna contra el tétanos Familia History-Check si algún miembro de la familia(s) ha tenido cualquiera de las condiciones siguientes Aprobado Diagnóstico Madre Padre Hno. Hermana Otros El alcoholismo Las alergias La enfermedad de Alzheimer El asma Enfermedad de la sangre CAD (ataque cardíaco) Cancer- Tipo: Acv (accidente cerebrovascular) Depresión

Año

Anormal?

Otros

Registro de paciente Familia History-Continued Diagnóstico Retraso del desarrollo La diabetes Deficiencia auditiva La hiperlipidemia (colesterol alto) Hipertensión (presión sanguínea alta) Síndrome del intestino irritable. Discapacidad de aprendizaje Las enfermedades mentales La Tuberculosis Obesidad La osteoartritis La Osteoporosis PVD Enfermedad Renal Otros Otros La historia social para paciente adulto. Empleador ¿Tiene hijos? El uso del tabaco no

Sí

Madre

Padre

Hno.

Hermana

Otros

Ocupación

No ¿Cuántos? Diario menos semanal Ex/año salir: Moderado sedentarios vigorosa Ejercer la actividad Días/semana: Diario menos semanal El uso de la cafeína Ex/año salir: no Para paciente pediátrico Residen pacientes Principal Madre padre con: Secundaria Madre Padre

Hembra(s) No utilice alcohol

Macho(s) Diario menos semanal Ex/año salir:

El patrón de sueño: Los cambios Sin cambios Café: /día Soda: /DÍA Té: /DÍA ambos otros:

padres

Promedio de horas de sueño

Por la noche:

otros:

Ocupación de la madre Ocupación del padre Relación de los padres Casado solo

Otros

Guarderías Madre abuelo(s) Divorciados separados Padre Nanny Viudos Daycare otros: Información adicional- explicar cualquier información médica adicional aquí

La exposición al tabaco Fumadores en el hogar

Sí No hay Sí No hay

Revisado por (iniciales).

Shepherd Healthcare Tim Shepherd, MD La regla de privacidad HIPAA la recepción del aviso de prácticas de privacidad Formulario de Acuse de recibo por escrito

(Nombre del paciente) comprender que, como parte de mi salud, esta planta procede y mantiene los registros de salud describiendo mi historial médico, síntomas, examen y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento y cualquier plan para su cuidado o tratamiento futuro. He de reconocer que me han entregado y entender este mecanismo de Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona una descripción completa de los usos y las revelaciones de mi información de salud. Entiendo que: Tengo el derecho de revisar este mecanismo de Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este reconocimiento. Este servicio se reserva el derecho a cambiar sus prácticas de confidencialidad y previas a la ejecución de esta le enviará por correo una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado si lo solicita. Firma del representante legal/individuales: Nombre impreso de individuo/Representante Legal: Fecha (Este formulario es bueno para 1 año desde la fecha de la firma)

Para usar en la oficina OnlyWe intentó obtener acuse de recibo escrito de nuestro Aviso de Prácticas de privacidad, pero no se pudo obtener porque:o

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Fecha